English Script

Introduction:
Hello, my name is (...) from My Refractive Services and I’ll be performing your vision test today.

Patient's Name Verification:

Would you please confirm your full name?

(Welcoming Statement)

Begin refraction

Refraction instructions:
"Before we get started, we will be testing your vision without correction. You may notice some of the
letters on the chart are blurry or difficult to read, this is normal. It is important to make sure during
the test to keep your forehead gently pressed against the headrest. Please make sure not to squint.
Keep both eyes open during the entire vision test and blink normally."

Unaided visual acuity:

With your right eye, can you read or identify the letters on the chart without squinting, please?

Aided Visual Acuity:

Now, with your right eye one more time.

Lens selection:
I am going to show you a set of different lens choices, please tell me which lens makes the letters clearer
or if they are about the same.

New RX:
Can you read this chart? Remember not to squint!

Transition from New RX to Lens Selection OS:

"We will go back to choosing lenses now with your left eye"

Blur Balance: Double Vision:

Do you see double?
Note: If the patient says “No” you must use either one of the following: “Do you see double vision?” or “Do
you see two blurry charts at the end of the room?”.

Which chart can you read more letters on: top, bottom or do you read the same amount on both?
Follow up question: How about now? Or and now?

This line is intentionally blurry, can you read at least one letter?
Follow up question: How about now? Or and now?
I am going to show you two different lens choices. Please, tell me which one makes the letters look
clearer or if they are about the same.

Final RX:
Could you please read this chart? Remember not to squint!

Closure:
Mr/Mrs... We are finished. Thank you for your time. I am going to hand you back over to the Patient
Coordinator who will take you through the next steps. Have a nice day.

Near Vision (when applicable):

Now we will test your near vision.

Looking at the left column, please, read the third line down from the top beginning with the letter “A” as in
apple, without squinting please.

Tell me which of the following lenses make the letters clearer or if they look about the same.

Spanish version:
Presentacion:
Hola mi nombre es (...) de My Refractive Services y estaré realizando su examen visual el día de hoy.

Verificación del paciente:

¿Podría confirmarme su nombre completo?

Begin refraction

Instrucciones para iniciar el examen visual:

Para iniciar, vamos a examinar su visión sin ninguna corrección. Podría notar que algunas de las letras en
la lámina sean borrosas o difíciles de leer. Esto es normal.
Es importante asegurarse de colocar y presionar suavemente su frente sobre la barra para descansar.
Por favor asegúrese de no entrecerrar sus ojos. Mantenga ambos ojos abiertos y parpadee normalmente,
durante todo el examen visual.

Agudeza visual sin corrección:

Por favor, lea o trate de identificar las letras en la lámina que está frente a usted sin entrecerrar los ojos.

Agudeza visual con corrección:

Ahora, nuevamente con su ojo derecho.
Selección de lentes:
A Continuación, le mostraré una serie de lentes. Por favor escoja el lente que le ayude a leer con mayor
claridad, si son iguales por favor déjeme saber.
Nueva prescripción:
¿Podría leer esta lámina? Recuerde no entrecerrar los ojos.

Transición de Nueva Prescripción a Selección de Lentes - Ojo Izquierdo:

Prueba de equilibrio binocular:

¿Puede ver doble?
Nota: Si el paciente dice “No” por favor usar una de las siguientes preguntas de confirmación:
“¿Puede ver visión doble?” O “¿Puede ver dos láminas borrosas al fondo de la habitación?”

¿En cuál de las dos puede leer más letras? Arriba, abajo o puede leer la misma cantidad en ambas?
Preguntas de seguimiento: ¿Y qué tal ahora? O ¿Y ahora?

Esta línea está intencionalmente borrosa. ¿Puede leer al menos una letra?
Preguntas de seguimiento: ¿Y qué tal ahora? O ¿Y ahora?

Le mostraré dos lentes más, nuevamente escoja el que le ayude a ver con mayor claridad o por favor
indíqueme si son iguales.

Prescripción final:
¿Podría leer esta lámina por favor? Recuerde no entrecerrar los ojos.

Finalización del examen visual:

Sr/Sra.... Hemos terminado, gracias por su tiempo. Voy a entregar una copia al coordinador para que lo
guíe con los siguientes pasos.

Examen de visión cercana:

Ahora vamos a proceder con su examen de visión cercana.

Sin entrecerrar los ojos, viendo la columna izquierda, por favor lea la tercera línea de arriba hacia abajo
que comienza con la letra “A” de Ana.
Concéntrese en esa línea, voy a mostrarle dos opciones de lentes, nuevamente escoja el que le ayude a
ver con mayor claridad o dígame si son iguales.

MRS Script (French)

Introduction:

Opening: Bonjour, Je m’appelle (…), je travaille pour My refractive services et c’est moi qui vais procéder
à votre examen visuel aujourd’hui.
.
Begin refraction

Nous allons premièrement tester votre acuité visuelle sans correction. C’est donc normal si certaines
des lettres sur le tableau vous paraissent floues ou difficiles à voir.
Veuillez garder vos deux yeux ouverts durant toute la durée de l’examen, mais vous pouvez cligner de
l’œil au besoin.
C’est important de s’assurer pendant tout l’examen de presser gentiment votre front sur le repose-front.

Unaided Visual Acuity:

Say: Avec votre œil droit, sans plisser les yeux, veuillez lire la ligne sur le tableau en face de vous. (If
hesitant please say Vous pouvez essayer d'identifier les lettres, autant que vous ne plissez pas les
yeux.)

Current Rx:
Say: Veuillez lire ou identifier la ligne sur le tableau en face de vous, sans plisser les yeux.

Lens Selection
Say: Souvenez-vous de presser gentiment votre front sur le repose-front.

Say: Je vais maintenant vous proposer deux choix de lentilles. Merci de me dire avec laquelle vous
voyez les lettres le plus clairement ou si elles sont à peu près pareilles.

Say: Est-ce plus clair avec la lentille 1 ou avec la lentille 2?

Say: Voyez-vous mieux avec la lentille 1, la lentille 2 ou c’est à peu près pareil? (Option of same should be
offered every 4 to 5 lens choices)

New Rx:
Say: S’il vous plaît, veuillez lire la ligne sur le tableau en face de vous, sans plisser les yeux.

Blur Balance:
Say: Est-ce que vous voyez deux tableaux flous au fond de la salle? If patient needs clarification please
say: Voyez-vous double?

Say: Sur lequel des tableaux pouvez-vous lire le plus de lettres? Celui du haut? Celui du bas? Ou c’est à
peu près pareil?
Et maintenant? Celui du haut? Celui du bas? Ou pareil?

Say: Cette ligne est intentionnellement floue, pouvez-vous lire au moins un lettre?
IF YES: Et maintenant? Pouvez-vous encore lire au moins une lettre?
IF NO: Et maintenant? Pouvez-vous lire au moins une lettre ?

Say: Je vais maintenant vous proposer deux choix de lentilles. Merci de me dire avec laquelle vous
voyez les lettres le plus clairement ou si elles sont à peu près pareilles.

Est-ce plus clair avec la lentille 1, avec la lentille 2, ou c’est à peu près pareil?

For Final Rx
Say: S’il vous plaît, veuillez lire la ligne sur le tableau en face de vous, sans plisser les yeux.

Clôture:
Mr/Mme... Nous avons fini votre examen. Je vais terminer de saisir les résultats dans votre dossier.
Vous pouvez commencer à choisir vos montures ou adresser l'associé de ventes si vous en avez déjà
choisi. Notre coordonnateur des patients aura votre prescription prête avec les recommandations
d’opticien.

Near Vision test:

Maintenant, nous allons procéder à un test de vision rapprochée.

Say: Sans plisser les yeux, dans la colonne gauche, veuillez lire la troisième ligne à partir du haut qui
commence avec un A. (Dans certains cas, ça pourrait être un T.)

Say: En regardant cette ligne, merci de me dire avec laquelle des deux lentilles, vous voyez les lettres le
plus clairement. Est-ce plus clair avec la lentille 1, avec la lentille 2, ou c’est à peu près pareil?

MRS Script (German)

Introduccion:

Beginn: Hallo, mein Name ist (…) von “My refractive services” und ich werde Ihre Augenuntersuchung
heute durchführen.

Begin refraction

Bevor wir anfangen, werden wir Ihren Sehvermögen ohne Berichtigung testen. Von daher ist es nicht
schlimm, dessen einige Buchstaben auf dem Tafeln verschwommen aussehen oder wenn Sie nicht alles
richtig lesen können.Bitte halten Sie während des gesamten Sehtests beide Augen offen. Sie können so
oft blinken wie Sie es brauchen. „Es ist sehr wichtig, dass Sie Ihre Stirn sanft gegen die Stirnstütze
während der Untersuchung stützen.“

Unaided Visual Acuity:

Sag: Können Sie mit ihrem rechten Auge die Buchstaben von der Wand vorlesen, ohne dabei zu schielen?

Current Rx:

Sag: Können Sie die Buchstaben von der Wand vorlesen, ohne dabei zu schielen?

Lens Selection:

Sag: Bitte erinnern sich daran, Ihre Stirn gegen die Stirnstütze sanft zu stützen.

Sag: Ich werde Ihnen eine Reihe an unterschiedlichen Linsen zeigen. Bitte sagen Sie mir bescheid, welche
Linsen die Buchstaben deutlicher darstellen oder welche Linsen gar keinen Unterschied erzeugen.

Sag: Sieht es besser aus mit Linse 1 oder 2…?

Sag: Sieht es besser aus mit der Linse 2 oder ist es gleich? (Gleiche Optionen sollen jede 4. oder 5. Linse
angeboten werden).

New Rx:

Sag: Ohne zu schielen, lesen Sie bitte die Buchstaben an der Wand . (For New Rx).
Blur Balance:

Sag: Sehe Sie zwei verschwommene Tafeln am Ende des Raumes? Wenn der Patient eine weitere
Erklärung braucht, sag: Sehen Sie doppelt?

Sag: Von welches Tafeln können Sie am meisten Buchstaben erkennen? Die obere, die untere oder sehen
die etwa gleich aus?

Sag: Diese Zeile ist gezielt verschwommen. Können Sie mindestens einen Brief davon vorlesen?

WENN JA: Und jetzt? Können Sie immer noch mindestens einen Brief davon vorlesen?

WENN NEIN: Und jetzt? Können Sie mindestens einen Brief davon vorlesen?

Sag: Ich werde Ihnen zwei unterschiedliche Linsen zeigen. Bitte sagen Sie mir bescheid welche von den
beiden die Buchstaben das Tafeln erkennbarer macht oder ob die gleich bleiben.

For Final Rx

Sag: Können Sie bitte die Zeile ohne zu schielen vorlesen?

Closure:

(When applicable) Near Vision Test:

Wir werden jetzt Ihre Nahsicht untersuchen.

Sag: Auf der linken Spalte, lesen Sie bitte die dritte Zeile mit der Anfangsbuchstabe A wie bei „Apfel“.
Ohne zu schielen bitte.

(In einigen Fällen, könnte es ein „T“ sein).

Sag: Gucken Sie weiter die Zeile. Bitte sagen Sie mir bescheid, welche Linsen die Buchstaben deutlicher
darstellen und/oder welche Linsen gar keinen Unterschied erzeugen. Sieht es besser aus mit Linse 1 oder
2…oder ist es gleich?

MRS Script (Português)

Introduction:
Olá, O meu nome é (...) de "My Refractive Services" e vou fazer seu exame visual hoje.
Pode confirmar o seu nome completo?

Begin refraction
Para começar, vamos examinar a sua visão sem correção. Pode ser que algumas letras das lâminas
pareçam embaçadas ou difíceis de ler. É importante que durante o exame mantenha a testa pressionada
suavemente contra o apoia cabeça. Por favor, não force sua visão. E mantenha os olhos abertos durante
todo o exame.

Unaided Visual Acuity:

Dizer: Por favor, ler ou identificar as letras da lâmina diante de você.

Current Rx:
Dizer: Por favor, ler ou identificar as letras da lâmina diante sem forçar a vista.

Lens Selection:

Dizer: A continuação, vou lhe mostrar duas lentes. Por favor escolha a lente que permite ver mais claro,
se forem iguais deixe-me saber.

Dizer: É melhor a lente um ou dois?

Dizer: Da para ver mais claro com a lente 1, 2 ou é igual?

New Rx:

Dizer: Por favor, ler as letras da lâmina diante sem forçar a vista

Blur Balance:

1.- Vê o dobro?
2.- Está experimentando uma visão dupla?
3.- Da para ver duas lâminas embaçadas no fundo da sala?

Dizer: Em qual lâmina pode ler mais letras? Na lâmina de cima, de baixo ou são iguais?

Dizer: E agora? a cima, a baixo ou são iguais?

Dizer: A linha está intencionalmente embaçada. pode ler pelo menos uma letra?

Dizer: Vou lhe mostrar duas lentes. Por favor escolhe a lente que permite ver mais claro, se forem iguais
deixe-me saber. Lente 1, lente 2 ou são iguais?

Final Rx
Dizer: Por favor, leia as letras da lâmina diante sem forçar a vista.

Near Vision
Dizer: Agora, vamos realizar um exame de vista para perto.

Dizer: Sem forçar a vista, visualizando a coluna da esquerda, leia a terceira linha de cima para baixo
começando com a letra "A" (Em alguns casos, pode ser uma "T")

Dizer: Concentre-se nessa linha, vou lhe mostrar-duas opções de lentes, escolha novamente aquela que
permite ver mais claro.

Vê mais claro com a lente 1, 2 o igual?

Closure:

Sr/Sra... Temos finalizado, Obrigado por seu tempo, Vou passar para o coordenador de pacientes, Ele/Ela
vai continuar com seu processo. Bom dia.

SCRIPT Português - RESTARTING AN EXAM

"Senhor / senhora por favor me permite um momento para preparar e ter pronto a continuação do exame
visual. Vamos ler mais algumas lâminas e selecionar lentes, Agradecido(a) pela espera!"