Dcronico

Analisis y Modificacion de Conducta, 2001, Vol. 27, N? 113 ACT (TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO) Y DOLOR CRONICO M. Carmen Luciano Soriano J. Carmelo Visdémine Lozano Olga Gutiérrez Martinez Francisco Montesinos Marin UNIVERSIDAD DE ALMERIA RESUMEN La Terapia de Aceptacién y Compromiso ha «ostrado su utilidad en multitud de trastornos psicolégicos. Aqui se presentan dos casos de dolor crénico con otras alteraciones conductuales concurrentes, alteraciones que a pesar de sus distintas etiquetas formales pueden ser incluidas en lo que se conoce como Trastorno de Evitacion Experiencial (TEE). Se hace una descripcién gruesa de los casos y un anilisis inicial de las peticiones de fas clientes. Después se entra pormenorizadamente en el problema, atendiendo no sdlo a las distintas categorias diagnésticas que se derivarian de los distintos catélogos clinicos formales, sino optando por la alternativa de definir dicho problema siguiendo un analisis funcional que posibilité una intervencién eficaz y personalizada. Se muestra igualmente cémo la terapia es planteada en el horizonte que suponen los valores vitales, limitados en parte por el control del dolor o las preocupaciones. Finalmente, se adjuntan los principales ejercicios y metatoras con los que se trabajé en sesion, organizados segun los distintos contextos verbales en los que se fueron desen- valviendo las sesiones Clinicas, y que podrian entenderse como Jos principales componentes de la terapia. Palabras clave: OOLOR CRONICO, TRASTORNO DE EVITACION EXPERIENCIAL (TEE), TERAPIA DE ACEPTACION Y COMPROMISO (ACT), PSICOTERAPIA ANALITICO FUN- CIONAL (FAP) Correspondencia: M.Carmen Luciano. Facultad de Humanidades y CC.EE, Departamento de Personalidad, Evaluacion y Tratamientos Psicoldgicos. Universidad de Almeria. 04120. €-mail: mluciano@ ual.es,474 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez ¥ F. Montesinos SUMMARY Acceptance and Commitment Therapy (ACT) has been very useful in the treatment of several psychological problems. We describe two chronic pain cases showing concurrently other behavioral problems, but however, all of it could be understood as examples of the same functional diagnostic category of Experiential Avoidance Disorder. A brief description and analysis of the clients problems was followed not only based on topography clinical syndromes, but mainly on a functional approach that let the therapist to make a workable, effective and personalized intervention focused on life values horinzon, limited by pain control. Finally, main exercises and metaphors used along the sessions are classified regarding the diferent verbal contexts or therapeutic components in which clinical sessions were evolving. Key words: CHRONIC PAIN, EXPERIENTIAL AVOIDANCE DISORDER, ACCEPTANCE AND COMMITMENT THERAPY (ACT), FUNCTIONAL ANALYTIC PSYCHOTHERAPY(FAP) A continuacion se presentan dos casos que podriamos ubicar Pprincipalmente en la categoria diagnéstica de dolor cronico, si bien Ias clientes informaron de otras alteraciones que se habian conformado como nuevas barreras en el camino hacia Sus valores, y que sin duda mostraron estar funcionalmente relacionadas con la primera demanda de consulta. El dolor ha sido definido normalmente como un sistema adaptativo mediante el que los organismos han podido sobrevivir gracias a que les ha permitido escapar de estimulos peligrosos para su vida. Una de las teorias mas invocadas en los textos especializados en el tema ha sido la Teoria de la Puerta de Melzack y Wall de 1965 (Ver Labrador y Vallejo, 1984) que se centra fundamentalmente en cémo estan organizados los sistemas de relevo de las aferencias de estimulacion somatica en general, y nocioceptiva en particular, al nivel de la médula. No obstante, hay cierto consenso en ta dificultad para establecer con precision las vias. neurofisiologicas especificas del dolor (Labrador y Vallejo, 1985), asi como a la hora de considerar la complejidad de este tipo de estimulacidn a dos niveles, por un lado respecto a Ja mas que constatada influencia de variables socioculturales en el establecimiento de los umbrales perceptivos que le son propios y a la tolerancia de los mismos (Sanchez, 1997), esto es, en torno al establecimiento de la discriminacién verbal de dolor y la direccién de otros comportamientos en relacién a dicha discriminacion verbal, y por otro respecto a cémo éstos dan lugar a trastornos de conducta relacionados con lo anterior. Sin embargo, a diferencia de lo que sucede con el dolor agudo o localizado y de etiologia reconocible, el dolor crénico se caracteriza por la imposibilidad de determinar agentes fisicos 0 bioldgicos (p.e. objetos punzantes o procesos pato- ldgicos organicos) como claros responsables del dolor informado, por lo que se le ACT y dolor erénico 475 suele dar la etiqueta de “dolor psicégeno” por exclusion, sin ser definido como tal desde el punto de vista psicologico (Penzo, 1989). Acaso sdlo aparecen descritas las dimensiones sensorial, afectiva y cognitiva (Comeche y Vallejo, 1998), haciendo especial incidencia en las caracteristicas fisiologicas de dichas dimensiones formales en relacion al dolor. Lo que si se muestra a todas luces como cierto es que el Unico conocimiento que podemos tener de la experiencia de dolor de alguien en determinadas condiciones, es lo que ese alguien nos informa (Comeche y Vallejo, 1998), en tanto podemos decir que se constituye como discriminacién verbal bajo control de estimulacién sutil (Skinner, 1945), enmarcada 0 relacionalmente condi- cional a ciertas claves contextuales (S.C. Hayes, 1994), como sucede de forma aun mas clara en el caso del dolor crénico. De ahi que dependiendo de !a estimulacion extero e interoceptiva, la zona corporal y el trastorno médico relacionado (si lo hubiere), la comunidad haya dado en discriminar con unos adjetivos u otros el dolor (ver Masedo y Esteve, 2000). De hecho, y desde una posicién analitico-funcional contextual merece la pena sefialar que el dolor ha de ser entendido como un evento “estrictamente psicolégico”, si bien esto no significa que no exista el fenémeno que comunmente llamamos “dolor”, sino que las caracteristicas que le son propias son de indole psicolégica o conductual, es decir, que dadas las propiedades del lenguaje de bidireccionalidad, combinacién y derivacién de funciones, y dados los contextos verbales especificos de evaluacion, dar razones y control de los eventos privados como si fueran causas (Hayes, Wilson y Strosahl, 1999), el fendmeno discriminado verbalmente como “dolor” se convierte entonces fundamentalmente en un fendmeno en buena parte de caracter psicoldgico, incluso cuando a la baSe se encuentre una funcidn bioldgica claramente afectada, en tanto cualquier evento en relacion mas 0 menos remota con estimulacion dolorosa dentro de un contexto verbal u otro puede derivarse a otros que se “viviran” como dolorosos. De aqui que el dolor haya de ser entendido, como cualquier fendmeno psicolégico, como un fendmeno indi- vidual o subjetivo que contempla a todo el organismo en unas condiciones presentes que no dejan de ser otra cosa que el producto directo y derivado de su historia interconductual (Bijou, 1976; Kantor, 1975; L.J. Hayes, 1992), en particular como organismo verbal dentro de una comunidad verbal concreta que provee contingencias y formulas para hablar y sentir el “dolor”. Queda por tanto, desde esta perspectiva, resuelto el problema de su objetividad, no asi cuando dicha objetividad es entendida y buscada desde el consenso, lo que supondria intentar obviar el proceso mismo de desarrollo historico del “dolor” como fendmeno conductual. Visto asi, puede considerarse que !a Ccaracteristica que le da verdadera relevancia clinica desde el punto de vista psicolégico al dolor crénico suele ser la presencia de problemas de invalidez, en el sentido de que llega a manifestarse harto evidente el fracaso de los recursos terapéuticos de los profesionales y del cliente mismo a la hora de solucionar el problema (Penzo, 1989), y en cuanto que, por lo tanto, llega a constituirse como una barrera entre el cliente y sus valores vitales personales, pues el dolor psicolégico, equivalente al dolor funcional o psicégeno, no se entiende sino como un evento privado con funcién aversiva que limitaria la vida de la persona al alterar las funciones de condiciones que podrian actuar como estimulos discriminativos para realizar acciones valiosas. Lo que ocurre por vivir en comunidades verbales que proveen lo que viene a denominarse como contextos verbales de evaluacion, de dar razones y de control a través de reglas del tipo “el476 M. C. Luciano / J. C, Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos dolor es malo”, “funciono muy bien sin dolor, pero si tengo dolor no puedo, he de quitarlo”, etc., tal que el dolor es ya de por si una razon suficiente para abandonar todo lo demas en aras a su control, es que la persona se hace insensible a las consecuencias a largo plazo de sus comportamientos de control, y muy sensible a fas contingencias inmediatas de alivio, potenciandose a su vez de esta manera los contextos de tener razén y de control como metas prioritarias, lo que acaba resultando en un trastorno de Evitacién Experiencial (Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Stroshal, 1996; Luciano y Hayes, 2001). Se trata, en definitiva, de como los demas nos hacen hablar de y sentir “dolor” en unas circunstancias y en otras, y como, en tanto llega a cumplir funciones aversivas derivadas, tal evento se convierte en una razén para hacer o dejar de hacer lo que corresponda. A esto hemos de anadir el variado cuadro de alteraciones parejas, Como por ejemplo problemas de suefo, abuso y dependencia de psicofarmacos, deterioro de relaciones interpersonales, ete... (Penzo, 1989; Labrador y Vallejo, 1985, Barca, Vazquez y Fajardo, 1997), que como resultado aparece concurrentemente. Los casos que se presentan se ajustaban a patrones conductuales dirigidos a controlar el “dolor”, a lo que se unian distintas alteraciones de las mencionadas, si bien, como queda definido tanto en Hayes y Wilson (1995) como en Friman, Hayes y Wilson (1998), ni de unas ni de otras puede decirse que sean causas de otro tipo de eventos privados, en este caso del dolor, ni viceversa (que el dolor lo sea de aquellas), sino que antes bien todas las relaciones arbitrarias entre conductas habran de ser explicadas respecto a la historia de contingencias directas y derivadas de que son producto. Los casos descritos corresponden a dos mujeres jé6venes que tenian su vida centrada en buena parte hacia el dolor. En los dos casos concurrian otros problemas que, como se explicara, formaban parte del patron de evitacién de sus eventos privados, o lo que es lo mismo, se ubicaban en el contexto del Trastorno de Evitacion Experiencial, por lo que en ambos casos se hizo uso de ACT (Hayes et al., 1999), con las incursiones que a su vez se consideraron oportunas en el tratamiento de conductas Clinicas (Kohlenberg y Tsai, 1991), en tanto que eran funcionalmente equivalentes a las que se producian fuera de sesién como parte integrante del mismo patron de evitacién. En primer lugar se expone un caso con limitado seguimiento, y a continuacion un segundo caso con un seguimiento de dos anos que sirve para completar la perspectiva clinica del dolor crénico acometido desde la Terapia de Aceptacion y Compromiso. . CASO1 DESCRIPCION E HISTORIA DEL CASO La cliente, Paula J., de 23 afos, acude a consulta para resolver un problema que se remontaba a unas afios atras, cuando al finalizar su primer afio de estudios en otra ciudad, le sobrevino el primer episodio de dolor. Era de madrugada, y estando sola en su estudio, noté un fuerte dolor localizado en la zona del corazén que le oprimia el pecho, que le hizo asustarse y pensar que podia tratarse de un infarto; después, al persistir el dolor y encontrarse con dificultad para respirar cada vez mas, pareciéndole que se iba a ahogar, decidié ir al hospital por urgencias, ACT y dolor erénico 477 donde tras una breve entrevista diagnéstica le inyectaron un calmante, y recetaron un ansiolitico. Poco tiempo después regresé a su ciudad de residencia y preocupada acudié al médico, quien le realiz6 un electrocardiograma, varios tests de esfuerzo, radiografias, etc. sin llegar a encontrar nada relevante que fuera motivo de preocupacién. En aquellos meses tuvo varios ataques en los que decia que se “asfixiaba, no podia dormir, ni concentrarse”. Un psiquiatra le receté un amplio conjunto de tranquilizantes y antidepresivos, y acudio a terapia psicolégica varios meses dos 0 tres veces por semana. Ai no resultar efectivo recurrié a otra consulta psiquiatrica en la que le recetaron mas medicacion. Durante aquellos meses, acaso por la combinacién entre el alcohol y los distintos farmacos ansioliticos y antidepresivos, tuvo problemas urorrenales. Estos problemas propiciaron que dejara la medicacion en su mayor parte, aunque siguid tomandola intermitentemente en situaciones en que se encontraba mal o sin poder descansar, con una frecuencia de al menos 5 6 6 valiums o mas al mes. Una de sus preocupaciones era que decia ahogarse a la hora de comer y no podia tragar. Informé también de la existencia de varios problemas de articulacién en los hombros, y algunos otros en la espalda, y de que sus preocupaciones en temas de salud eran abundantes; hay que sumar a esto que su padre habia sido diag- nosticado de una enfermedad grave. La semana previa a la primera sesion se habia encontrado muy mal, con dolores continuos, problemas de suefio y muchas dificultades para comer. Su principal demanda terapéutica era “querer quitarse y controlar el dolor fisico”, principalmente para poder tragar ANALISIS DEL CASO Ademas de la informacién recogida en la entrevista, y a fin de relacionar el problema con un diagnéstico diferencial formal, se le pasaron a la cliente varios cuestionarios. Uno de ellos fue el “Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad” (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano, 1988), y otro fue el “Beck Depression Inventory” (BDI) (Beck, 1971). En la normalizacion de las puntuaciones directas obtenidas en el ISRA destaca una alta puntuacién en el polo de ansiedad severa respecto al factor IV, aquel que implica situaciones cotidianas de lo mas variadas, tales como dormir, situaciones de estudio y trabajo o nada en concreto, y también una alta puntuacion en el polo de ansiedad marcada en el factor II] de situaciones fobicas especificas, entre ellas los espacios cerrados, el dentista, etc. Respecto al triple sistema de clasificacién de topografias de respuesta, la cliente puntua con ansiedad moderada para el eje cognitivo y con ansiedad marcada para el fisiologico. Todo esto, junto a la evitacion de dichas situaciones, como cuando le realizaron una resonancia, y tuvieron que administrarle un Valium por la angustia que le generaba estar dentro del ttinel de resonancia, 0 como cuando decia despertarse a veces entre sudores y ahogos creyendo estar en una habitacion cerrada, levan- tando la persiana a continuacién, podria hacernos considerar que el diagndstico formal para los comportamientos descritos es el de Trastorno de Angustia con Agorafobia (F.40.01), en tanto cumple al menos cuatro de los criterios de la crisis de angustia (1, 2, 4, 5, 6,), los dos de la agorafobia, y ademas los criterios inclusivos del F.40.01, esto es, los ya mencionados, y preocupacién constante por la impli- cacién de fas crisis durante mas de un mes (APA, 1994).478 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos Ademas tendriamos un posible trastorno de sueno diferenciado aparentemente del de angustia, ya que éste se presenta sin relacién concreta a ninguna situacién, en cambio, a la hora de dormir, el insomnio de caracter primario © de inicio de sueno (Molina, 1997) se relaciona, no ya con Ia sintomatologia de! F.40.01, sino con preocupaciones y respuestas “sin finalidad” de distinto tipo. No obstante, no es menos cierto que a través del BDI (Beck et. al. 1971), la cliente manifesto a)sentirse bastante triste continuamente sin poder dejar de estarlo, b) no disfrutar tanto de las cosas como antes, c) no dormir tan bien como antes, y d) estar preocupada por problemas fisicos como dolores, molestias, etc. La demanda principal de la cliente, como ya se ha apuntado, era eliminar o controlar el dolor «fisico» que venia sufriendo desde hacia afios, asi como las disposiciones que relacionaba como precipitantes, entre las que se encontraban los estados de preocupacién y nerviosismo derivados de situaciones en las que la propia Cliente se planteaba su descanso nocturno como una necesidad inmediata para poder estar lista para el trabajo a la mafiana siguiente, o aquellas en las que la cliente se implicaba en multiples tareas al mismo tiempo, y otros momentos y situaciones en los que aparecian los dolores sin que la cliente supiera relacionarlo con nada en concreto; segun el Inventario de Indicadores de Tension y Ansiedad de Cautela y Upper (1976), los dolores de la cliente se localizaban en el pecho acompaniados de taquicardias frecuentes, y de sensaciones de ahogo. En efecto, las caracteristicas del caso se ajustan también al diagnéstico formal de «Trastorno Somatomorfo de Dolor» psicdgeno de caracter crénico (APA, 1994). Pero, aun cuando podriamos hablar del mismo como de un trastorno nuclear relacionado con distintas preocupaciones (incluso sobre la propia salud respecto a dichos dolores), al realizar un andlisis funcional pormenorizado de los distintos elementos del caso y de la impiicacion de los diferentes contextos verbales en el mismo, seria mas util con el fin de realizar una intervenci6n efectiva, hablar de un caso de «Evitacién Experiencial» (ver Luciano y Hayes, 2001), en la que juegan un papel fundamental los variados intentos deliberados de contro/ para eliminar las sensaciones locali- zadas 0 difusas de dolor, de tensién o preocupacién, en suma, parte de sus eventos privados que cumplian funciones aversivas. Aqui por tanto no se hace tanto pro- tagonista del problema a ese conjunto de sensaciones corporaies discriminadas por la cliente como “dolor” en determinadas condiciones y provenientes de su historia de contingencias directas y derivadas, como si a los intentos deliberados 0 cons- cientes, esto es, verbalmente regulados, por controlar dichas sensaciones y preocupaciones que terminaban por encerrar a la cliente en un circulo vicioso en el que cada vez los dolores se extendian mas, y el numero de estrategias de control era mayor; entre todas ellas cabe destacar las siguientes: consumo multiple de farmacos, Consulta a quiropracticos y fisioterapeutas, levantarse, darse golpecitos ypasear, dejando de comer cuando le sobrevenia dolor en el pecho y cuando tenia miedo de ahogarse, saltando y paseando para diluir el ahogo; discutir, infravalorar, dejar de hablar (cuando le molestaba la valoracién que el resto de su familia hiciera de ella); ver television, leer, ducharse, presionarse en el lugar del dolor, estirarse, beber mas alcohol y mas rapido cuando le sobrevenian los dolores al salir de marcha, relajacion, técnicas de orden y arreglo orientales, poner o cambiar de musica, razonar y buscarle el por qué a los dolores, y por ultimo acudir a consulta, ACT y dolor crénico 479 ala que podemos considerar una estrategia mas que en su origen iba encaminada a la eliminacién y control de! dolor. De hecho, e! dolor como razon para dejar de hacer lo que era valioso para ella durante la 18 semana tenia una credibilidad del 77'5%, dato obtenido como media de las puntuaciones dadas en esa semana por la cliente en una escala de 0 a 100. Como necesaria contrapartida, la vida de Ia cliente estaba afectada relativamen- te en la mayor parte de sus valores; as/, en las relaciones familiares habia dejado de hablar con su hermano, apenas lo hacia con su padre, y discutia con gran frecuencia e infravaloraba a su madre, asi como hacia tiempo que no iba a visitar a su familia; en cuanto a sus amigas, la aparicion de tension o de dolores le limitaba en tanto declinaba salir con ellas, perdiendo asi el contacto con las mismas, y cuando estos dolores aparecian estando ya fuera, bebia mucho mas alcohol con la Unica finalidad de que los dolores desaparecieran, perdiendo asi la oportunidad de disfrutar junto a ellas; en cuanto a la salud, con frecuencia abandonaba las comidas a medias y el descanso se veia afectado; en el trabajo, le limitaba porque deseaba iniciar actividades nuevas y al sentirse mal no las emprendia, respecto al ocio, habia dejado de escribir, algo que antes hacia con frecuencia, y no dis- frutaba la musica ya que el tipo de musica que escuchaba dependia de su estado de Animo. Respecto a su educacién, abandond sus estudios a consecuencia de varias circunstancias, entre ellas el incremento de! numero y la intensidad de los dolores en los primeros momentos, y actualmente habia perdido todo contacto con las materias relacionadas, que le seguian interesando aunque en menor medida; por ultimo, respecto a las relaciones personales, los dolores le hacian ser distante y discutir con su novio de ese momento, hasta que decidié abandonar su relacion con él. No obstante, en general, el coste vital de las estrategias de control del «dolor», no llegaba a ser del todo inhabilitante, entre otras cosas, la relacién con su familia, aunque con tensiones, se mantenia, seguia acudiendo a su trabajo y mantenia ciertas relaciones interpersonales. La valoracién y prioridad asignada por la cliente a las distintas areas comentadas no era la misma, de hecho, la primera en prioridad era la de su salud, las segunda y tercera la de su familia y el trabajo, seguidas de la faceta de amistad, relaciones intimas y sus actividades de ocio, y en Ultimo lugar la faceta educativa. En cuanto a la posible historia responsable de las caracteristicas descritas en el caso de P.J., quizas haya de considerarse la presencia mas que probable a lo fargo de su vida de un contexto verbal en su familia bastante centrado en la descripcidn y relacion de enfermedades y sus caracteristicas (entre ellas las propiamente dolorosas) con unos u otros eventos corporales, y una preocupacion mas que considerable respecto a su control, y a sus implicaciones para la salud, lo que, como se apunto en la introduccion, dado el desarrollo progresivo del repertorio verbal o relacional, tiende a su derivacién a contextos nuevos, que en ausencia de correlatos bioldgicos claros, se viven sin embargo como igualmente «dolorosos», y sirven, por lo ya indicado en la introduccién acerca del contexto de dar razones, como razon o justificacién suficiente para ensombrecer las circunstancias presentes, de modo que no se viven de forma satisfactoria y da lugar a la evitacion de unas actividades y a la pérdida de satisfacci6n con otras.480 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos INTERVENCION Y RESULTADOS Sesiones 1a3 Tras una sesion general donde se evalua y recaba la informacién comentada en el apartado anterior, y una vez que se ha puesto un marco a la terapia que implica un ndmero minimo de sesiones y un trabajo conjunto entre cliente y terapeuta se recoge paso a paso la agenda de control y su utilidad a corto y largo plazo y el costo que le supone dicho controt en jas distintas facetas de su vida “", por lo que la desesperanza creativa inicial queda imbricada en todo momento en el contexto de los valores de la Cliente, y aun mas al establecer dichas conexiones con metaforas como la de las dos escalas (ver anexo 1). En las tres sesiones iniciales, la cliente da noticia insistente de como el dolor y las preocupaciones van extendiéndose a diferentes areas de su vida, entre ellas la de las comidas, cuando sus amigas le proponen salir y al intentar descansar, recurriendo a farmacos cuando necesita sentirse bien. , Estas sesiones se centran en la cuestiOn de si el problema es el dolor que nota 0 siente, 0 los intentos de control del mismo, en tanto la cliente manifiesta una gran incertidumbre respecto a la terapia y a la posibilidad de controlar finalmente el dolor. Asi, es de destacar por su probable relevancia clinica, sus estiramientos y presiones continuas en los hombros en sesi6n, incluso al rellenar el cuestionario de Cautela y Upper sobre dolor, o el hecho de intentar salirse con razones y argumentos de las metaforas del hoyo y del tigre, o el de la busqueda y discusién del origen de los dolores para poder “diluirlos”. - Aparte de ir estableciendo equivalencias clinicas entre lo anterior y e| dolor en su vida, y de ubicarlo en la agenda de control y Ia limitacién en sus valores, asi como la alternativa al control (con la metafora de las dos escalas, p.e.), se trabajan también los contextos verbales de las valoraciones relativas a la culpabilidad o responsabilidad de intentar controlar los pensamientos y las sensaciones, y fracasar en dicho intento. Se sitia con ejemplos, metaforas y paradojas la experiencia del contral de los pensamientos y sensaciones, la deliteralizacién y la discriminacion del yo contexto/contenido (p.e. «no pensar en 1, 2 y 3», «el control en el 95 y el 5%», «el Poligrafo», etc.). Finalmente, se inicia la dilucidacién de !o que puede y quiere cambiar y lo que no, como por ejemplo como oganizar su actividad, y como. ella quiere verse en su papel de hija, uno de los aspectos en los que insiste en mayor medida. Es en la tercera semana cuando empieza a dar los primeros pasos en relacion a lo que es importante para ella cuando se dan momentos de dolor y nerviosismo, en vez de intentar controlarlos, como se aprecia en la grafica (ver figura 1). te cv Aconsojamos al lector que se remita al «esquema-radiogratiay que se ha expuesto en ef caso smo en este mismo volumen, para obtener un resumon de los momentos fundamentates de la terapia y de su interretacién. ACT y dolor cronico 481 Sesiones 4a7 La cliente indica el impacto de la metafora de la escala, y como le ha hecho ver que el dolor lleva su vida, situandola por primera vez en otro punto de vista. No obstante, comenta preocuparse por SU salud cuando oye 0 lee noticias relacionadas y ademas dice haber experimentado mareos y una gran dificultad conduciendo, a lo que habria que afiadir la aparicion de dolores en la espalda, la tension del descanso nocturno y el dolor en las comidas. Esta interesada en conocer la procedencia de los mareos y la dificultad en la conduccion. Surgen planteamientos de la peligrosidad del coche, diferenciando que ciertas medidas de seguridad con el coche no estan refidas con la alternativa al control, es decir, que puede revisar lo basico det coche ante los viajes y estar abierta al resto de sensaciones, cuyo intento de control es familiar para ella en los resultados que obtiene. Se incorporan metaforas como la del tablero de ajedrez, y ejercicios como el del Yo-consciente, y el de “leche”, a fin de propiciar este cambio de contexto de las sensaciones preocupantes y dolorosas. En concreto, para algunos intentos infructuosos de la cliente de pensar en otra cosa para no sentir dolor, se retoma en parte el contexto de desesperanza previamente establecido respecto al control. Se da un episodio en el que la cliente discute con la terapeuta sobre !a relevancia de su problema para esta ultima y se enfrasca en una busqueda de razones para sus dolores, conducta clinica equivalente a las frecuentes discusiones con su madre respecto a ia relevancia de su papel en el trabajo, a su valor por sus actividades de ocio y la importancia de sus dolores y lesiones. Ante esto se realiza el ejercicio de buscar razones, y al final se revisa su utilidad y el coste que ha supuesto para la terapia, es decir, para qué ha servido la discusion mantenida sobre razones, si ha ayudado en algo respecto al trabajo a hacer en sesi6n, si ha movido el tablero (siguiendo la metafora del ajedrez), 0 si terapeuta y cliente se han enzarzado con las fichas, y si es parecido a lo que hace ella y a lo que otros hacen con ella, y si ha servido fuera y por qué entonces tendria que servir. Habria que decir que ademas se trabaja con numerosos ejemplos relacionados con la deliteralizacién del contexto de valoracién de lo “{acil/dificil” de estar abierta con ejercicios come el de cambiar “pero” por “y", el de intentar tocar vs. tocar, etc., sobre todo respecto al tema de una reaparicién en el consumo de pastillas cuando la cliente habia empezado a disminuir su uso. Se potencia la ruptura de la relacion entre pensar y hacer, cuando ésta no es Util a la larga, aunque pueda serlo de forma inmediata, no obstante, ella mantiene que tomar alguna pastilla de vez en cuando no habia sido ni era limitante en su vida. En el periodo de estas sesiones, la cliente afronta de una manera distinta las comidas, en las que las percepciones de dolor y ahogo son frecuentes, sin embargo, ya no las abandona (las comidas), 0 lo que es lo mismo dice empezar a dejar de controlar las sensaciones de ahogo, de manera que ya no se Jevanta ai anda para acabar con el ahogo. Asi mismo, deja de controlar la tensién y los nervios que le produce un viaje que ha de hacer en coche, y empieza a actuar hacia el valor de su salud relacionado con Ja organizacion de su horario de suefio y al abandono de! control de la tensién por la noche a base de pastillas.482 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos Sesiones 8a 13 Aunque el dolor sigue estando presente en la vida de la cliente, ésta se focaliza ahora definitivamente en organizar sus periodos de descanso nocturno, detectan- dose el hecho de que duerme la siesta. Se Je plantea que podria no favorecer un estado disposicional para el descanso nocturno el hecho de haber descansado durante otros momentos del dia. Se retoma el valor de las discusiones con su madre y sus hermanos, la preocupacion por el estado del padre y las relativas a su salud, y la posibilidad de tener ciertas enfermedades. Todo ello se encaja en la escala que desea controlar, la de sensaciones y preocupaciones, algo que ya sabe donde conduce, siendo Ia alternativa el hecho de ver 0 notar esa escala y hacer lo que elijia en su vida. Para ello se trabaja el distanciamiento a través del ejercicio fisicalizante, y metaforas para discriminar el yo contexto y el yo contenido, el estar dispuesta a los eventos privados que surgan en el camino a sus valores (p.e., metafora del autobuis), y también se plantea a disyuntiva entre decidir y elegir respecto a la relacién con su familia, su labor en su trabajo y a ser responsable respecto a la comprobacién médica de si padece 0 no ciertas enfermedades y la valoracién de los demas, esto es, qué elige, alimentar esas preocupaciones y perder parte de su actividad, o vivir su vida notando la preocupacidn, y la necesidad de consultar; queda al margen la necesidad de ir a especialistas ante factores de riesgo. explicitos (p.e. fiebre, accidentes, etc.), En algunos momentos (p.e., sesidn 8), la cliente se queja del estémago y rapidamente se levanta y se afloja jos pantalones, interrumpiendo fa actividad clinica, ante lo que la terapeuta le pregunta si es util y para qué, y le propone que quizas lo podria tomar como una oportunidad mas para practicar y seguir en direccién a !o valioso en ese momento, Como es lo que estuviera haciendo, en este caso seguir con la sesidn; se le invita a “notarlo como venga” y a seguir con lo que estuviera haciendo, en el marco de “y si esa accion fuera una oportunidad para, estar abierta y abrazar to que le viniera’. Es entonces cuando se realizan varios ejercicios de distanciamiento y de estar dispuesta a lo que venga en sesién, como es el de mirarse a los ojos mientras observa sus pensamientos y sus sensaciones. Otro momento similar se da en la sesi6n 10, cuando P.J. se levanta antes de tiempo aduciendo dolores en !a espalda, siendo invitada nuevamente a notar el dolor y seguir, por el valor de lo que estaba haciendo, a Jo que Ia cliente asiente y se implica en la sesi6n hasta el final, prolongada debidamente a fin de propiciar mas oportunidades clinicas de exposicién a los eventos privados. En el transcurso de estas sesiones la cliente acta en relacion a su valor de amistad, saliendo con unas amigas que hacia tiempo que no veia a pesar de la tensi6n y el cansancio. Por otra parte, en relacién a su familia, las discusiones con su madre, antes justificadas por la tension que le generaba hablar de ciertos temas. con ella, decrecen y acttia en relacién a la misma, y ademas aumentan las veces y e! tiempo que pasa con su padre enfermo, aun y cuando le preocupa verlo en ese estado, e inicia charlas con sus hermanos, con quienes las tensiones eran frecuentes. Se mantienen la mayor parte de los logros en relacion al suefio y el descanso, y a las comidas, empieza a afrontar el trabajo abierta a las tensiones que le pueda generar, y emprende acciones de responsabilidad relacionadas con el mismo y con otras gestiones econémicas de la familia. ACT y dolor crénico 483 Por agravamiento de Ja enfermedad de su padre se pospone la siguiente sesién, dejando abierta fa posibilidad de estar dispuesta a una sesion de revisién cuando Jo considere oportuno. 8 \ ,= Peeybsyyh ve 16 14 Aawuacion 12 fntantos de control 10 Frecuencia Semanas (sesiones) ic _ Grafico de episodios de dolor, intentos de control y pasos hacia eoinioros elegidos por PJ., en la que igualmente aparecen marcadas con flechas en Ia parte superior, los episodios de preocupaciones, angustia y dolor mas relevantes informados por la cliente, pudiendo diferenciarse por su grosor en muy leves, leves, fuertes y muy fuertes Sesion 14 a una sesion de revision. Su padre ha fallecido, a cliente ha sido sustancial. Explica que y no enredarse tanto en las discusiones Dos meses después solicita ur tenor de lo que el cambio en la vida de la es capaz de ver los dolores y dejarlos pasar, con ou madre, asi como que su vida esta mas centrada en Otras cosas, en vez de en sus preocupaciones de salud; ha reiniciado la practica de algunes hobbies, anteriormente abandonada por el miedo a la aparicion de dolor ° a lesiol * Be Visitas a $u familia, y una relacién con un chico, cuando anteriormente va ia renunciado a seguir con una relacion previa a causa de la preocupacion gons ante sobre los dolores y las tensiones que ello generaba en la pareja. Se le propor, que siga practicando con lo que la vida le ofrezca, especialmente al respec oe sus valoraciones de otros y sus dolencias, que se aprecian como una pee Ci P . alin con cierta funcién aversiva, si bien ella menciona que no resulta limitante pai su vida.484 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos _En la figura puede observarse como a Io largo de las semanas fueron mante- niéndose siempre en un patron mas 0 menos irregular los episodios de dolor, a los que mas que a Su disminucidn en frecuencia hay que atender a la disminucién de su credibilidad como tales dolores o barreras en su vida (disminucién tal, que hacia que Ia cliente ni siquiera llegara a informar algunas veces de tales apariciones de dolor 0 tensidn como verdaderos episodios dignos de mencién, aunque en otras ocasiones si le hubieran limitado, si bien no en ese momento). Si disminuyeron los variados intentos de control que la cliente desplegaba, incluso cuando el calibre e importancia de las situaciones y momentos vividos eran considerables. En la figura se indican las distintas intensidades de tos episodios, si bien se marcan sdlo aquellos que la cliente consideré mas relevantes, teniendo en cuenta que hubo muchas otras situaciones en las que se preocupaba y notaba dolores o angustia de hecho, los episodios de las comidas pasaron pronto a un segundo plano. Se pudo observar también una disminucidn de los intentos de control aparecidos en sesion ante sensaciones de dolor o angustia. Ademas, segun el Cuestionario de Credibilidad de Razones de Zettle y Hayes (1986) modificado por Luciano y Gdmez (1999), se comprob6, ya en la 6" sesion, una disminuci6n al 42,6 % de credibilidad, y al 10 % en la sesion 14, cuando en la primera sesi6n el dolor contaba con una credibilidad de! 77°5%. Sin embargo, segtin el inventario de Cautela y Upper (1977) seguian manteniéndose fa tension en el pecho, la taquicardia y las sensaciones de ahogo, circunstancias ante las que ahora reaccionaba sin hacer nada especificamente por controlarlas. CASO 2 DESCRIPCION E HISTORIA DEL CASO Sara V. era una joven soltera de 24 aiios que vivia con sus padres. Termino la Diplomatura de Graduado Social un afio antes de acudir a consulta y de forma temporal trabajaba cuidando nifos pequefos. Acudié a consulta porque estaba muy preocupada por la creciente ansiedad y las frecuentes obsesiones relacionadas con e| miedo a estar enferma. Informaba que en los ultimos dos meses habia acudido al médico veinte veces, Habia sufrido varias crisis de ansiedad (en el pasado y recientemente) en las que “dejaba todo, su corazon palpitaba, no podia respirar, se mareaba, creia que se iba a caer, se sofocaba, no sabia qué hacer, se sentia fatal como si fuera a morir ...". Tenia dolores en la espalda, las rodillas, los oidos, la garganta, dolores musculares por todo el cuerpo, frecuentes resfriados y no podia dejar de pensar en su salud, en lo que le pasaba y lo que le podia pasar en el futuro. La cliente informaba que su problema parecia extenderse, no podia controlar las preocupaciones por las enfermedades que eran cada vez mas frecuentes y aparecian en cualquier situacién. Esto confluia en un deteriora de su vida social y laboral, ya que no podia disfrutar de la relacidn con su novio, estaba desorientada, no se implicaba en conversaciones y cuando Jo hacia hablaba constantemente de sus sintomas y se sentia incapaz de preparar unas oposiciones para conseguir un trabajo relacionado con sus estudios. Su objetivo era recibir ayuda para quitarse las preocupaciones sobre su salud de modo que “pudiera disfrutar de las cosas y sentirse segura de si misma”. ACT y dolor crénico 485 El inicio del problema podria ser situado cuatro afos antes de acudir a consulta, cuando la cliente experimenta {a primera crisis de ansiedad, coincidiendo con el paso del instituto a la universidad. Sara no pudo entrar en la carrera que siempre Je habia gustado y fue admitida en otra que no le motivaba en absolute. Se veia distinta al resto de sus compafieros que se esforzaban y estudiaban lo que querian y termino abandonando los estudios iniciados. Fue sintiéndose cada vez mas triste y “hundida’. Un dia “creia que se iba a morir” y acudié a Urgencias donde le recetaron Valiurn y la remitieron a Salud Mental, donde le diagnosticaron ansiedad y le prescribieron Tranquimazin. En el siguiente curso académico, cuando comenzo a estudiar Graduado Social y coincidiendo con la cocurrencia de un problema familiar, ocurrié la segunda crisis de panico. En Salud Mental le diagnosticaron depresion con ansiedad asociada y le recetaron Prozac y Trankimazin. Durante un periodo de tiempo informa que se hizo cargo, a pesar de su problema, de su casa cuando uno de sus progenitores enfermé y ella tuvo que trabajar, estudiar y ayudar en casa. Tres meses después de finalizar el tratamiento farmacologico, tuvo lugar la tercera crisis. Suspendio la mayor parte de las asignaturas, tenia problemas econdmicos, dificultades en las relaciones de pareja que iniciaba, se sentia muy triste, sin interés por nada y sus preocupaciones por la salud eran cada vez mayores, afirmaba que "sin el Prozac, ya no veia las cosas de color de rosa". Cuando termind la diplomatura, decidié continuar estudiando una licenciatura relacionada, pero de nuevo no fue admitida y esta circunstancia hizo resurgit tos sintomas de las crisis previas (nerviosismo y miedos repentinos, mareos, dolores, tristeza, ...). Los médicos le aseguraron que no tenia nada y la remitieron a un psicdlogo. Este le enseno técnicas de relajacion para controlar la ansiedad, pero la preocupacion y las obsesiones sobre la salud no desaparecieron. ANALISIS DEL CASO Los comportamientos mostrados por la cliente y etiquetados por los distintos especialistas consultados como ansiosos, depresivos, hipocondriacos, aunque formalmente diferenciados, muestran una equivalencia funcional en cuanto que la contingencia 0 el objetivo de lo que se hace es el mismo: la eliminacion o escape de eventos que la cliente rehtisa y de sus propias respuéstas a los mismos. De ese modo, todas las respuestas consideradas problematica’ pueden ser analizadas tomando la dimensién de evitacién experiencial como el factor funcional mas importante en su etiologia y mantenimiento. Sara durante afios intento acabar con la ansiedad, las obsesiones sobre la salud, particulares sensaciones dolorosas de su cuerpo ... y a tal fin, Mostré un amplio repertorio de respuestas en circunstancias multiples: visitar frecuentemente a médicos (2, 3 6 4 veces por semana), consultar libros de Medicina Natural y Salud y programas de television especializados para saber qué podia tener, hablar continuamente de enfermedades, llorar estando sola y en compafia de su novio, quien muchas veces también lloraba con ella, pensar constantemente en cémo resolver sus preocupaciones fo que llevaba a que la gente que la rodeaba la viera como una persona ensimismada, abandonar lo que estu- viese haciendo buscando un lugar tranquilo donde se le pasase el malestar y donde poder hablar del problema, no implicarse en actividades si no las tenia controladas,486 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos saber con quién iba a ir y qué iban a hacer, volver a casa si se encontraba mal después de haber salido, cancelar compromisos, etc. Todas estas estrategias, aunque permiten de forma inmediata una reduccidn de las experiencias privadas no aceptadas y las condiciones que las generan, sin embargo a la larga resultan claramente ineficaces, encontrandose la cliente con que la ansiedad, las preocupaciones, las obsesiones, son cada vez mayores de forma que se emplea todavia mas a fondo en intentar acabar con el malestar y las funciones aversivas, haciendo todo lo que cree que debe hacer, de acuerdo al contexto verbal tipico. El resultado es perjudicial y paraddjico, porque la cliente queda atrapada en Ia “espiral” de la relacién entre pensar, sentir y actuar, siendo la consecuencia una vida centrada en el malestar, las preocupaciones, las obsesiones y los intentos por controlarlos y “despegada” de los aspecios valiosos y fundamentales en sus condiciones de vida. Es justamente en el contexto de sus valores personales donde se ubica el costo de mantener un patron de evitacidn experiencial como el descrito; veamoslo mas detenidamente, analizando las facetas que eran importantes para Sara y cémo. éstas se veian afectadas: - Relaciones familiares: La mayor parte de las conversaciones con sus padres estaban limitadas a sus enfermedades. Cuando se sacaba cualquier tema en las reuniones familiares, Sara siempre acababa derivando hacia sus posibles enfermedades, de forma que la comunicaci6n entre ellos se limitaba practicamente a ese tema. Cuando se dirigian a ella muchas veces “desconectaba” y no les contestaba, pues estaba pensando en si deberia ir al médico o no, si tendria algo grave, ... - Relacion con su novio: Cuando estaba con su novio siempre acaba hablandole de sus enfermedades, confesandole todas sus preocupaciones y angustia. Con mucha frecuencia (aprox. una vez a la semana) !loraba delante de él. La relacion se fue deteriorando y cada vez disfrutaban menos juntos, ya que los temas de conversaci6n eran cada vez mas limitados, ella no le preguntaba por sus cosas. y le ofrecia pocas muestras de carifo, cada vez realizaban menos actividades (cine, cenas, pubs, ...) - Relacién con sus amigas: Con sus amigas cada vez se implicaba en menos conversaciones al estar pensando en su salud, También habia dejado de hacer actividades con ellas (tomar café, ir de compras, acudir a nataci6n, ...) - Trabajo y formacién académica: Aunque su proyecto profesional era preparar unas oposiciones para conseguir un trabajo relacionado con la carrera estudiada, no estudiaba porque cuando leia no se podia concentrar y dejar de pensar en lo que le pasaba, en cual seria su futuro con ese presente, ... Otro de sus proyectos en esta drea incluia aprender inglés. Aunque varias veces se habia propuesto ir a Inglaterra en verano, nunca lo habia hecho por miedo al avién. - Ocio y tiempo fibre: Su implicacién en actividades a este nivel cada vez era menor y Ia satisfaccién obtenida con ellas minima. - Salud: Habia dejado de realizar ejercicio y gimnasia. Otro de sus proyectos en esta drea era acudir a clases de Tai-Chi para mejorar su musculatura. La explicacién de este patrén tendria que remontarse a la infancia y adolescencia de Sara. El problema se relaciona con una historia en la que, desde los contextos verbales genéricos asi como desde los mas préximos a Sara, se establece una relaci6n de dependencia entre tener un dolor 0 una enfermedad y paralizar la actividad que estuviera haciendo o fuera a hacer. La cliente desde muy pequena ACT y dolor crénico 487 habia sido muy propensa a padecer infecciones de garganta y oidos. Sara recuerda que sus padres siempre han estado muy pendientes de su salud y ante el minimo sintoma la llevaban al médico, cosa que también hacian ellos mismos cuando les dolia algo. La forma de actuar de sus padres, para quienes “enfermedad” estaria en un marco de equivalencia a “dolor”, “negativo", “quitar’, “abandonar, parar” y en un marco de oposicién a “continuar la vida”, fue conformando en Sara una relacién de dependencia arbitraria entre tener determinada predisposicion corporal o sen- sacién dolorosa y abandonar lo que tuviera que hacer o fuera importante a largo plazo. Esto entronca directamente con una historia aparente de proteccién en la resolucién de conflictos por parte de sus progenitores, de forma que Sara no habria adquirido las habilidades necesarias para hacer frente a situaciones dificiles 0 de malestar de una forma adaptativa a la larga. Ese patron de funcionamiento centrado en los sentimientos, los pensamientos, los estados corporales, donde otros esta- blecieron relaciones conducta-conducta que llegaron a conformar una clase funcional definida por un tipo de contingencias, la evitacién de funciones verbales aversivas, resurge y se extiende, dada !a naturaleza bidireccional y combinatoria del lenguaje (ver Luciano y Hayes, 2001), cuando la cliente no es admitida en la carrera que le gusta y se dan otras dificullades en aquel momento de su vida (cambio de estudios, cambio de casa, cambio de amistades, ...). Ese evento adquiere una funcién aun mas aversiva por contraposicion al futuro verbal deseado y genera las condiciones en las que se produce la primera crisis de ansiedad. Desde ahi se va consolidando un patrén de evitacion experiencial definido por los intentos deliberados por acabar con determinadas preocupaciones, cierlas predisposiciones corporales, etc. en numerosas circunstancias, lo que resulta a largo plazo altamente inhabilitante para la cliente. Los objetivos de Ja intervencién se centraron en conseguir que Sara pudiera Hlevar la vida que elijiera, aceptando lo que no podia cambiar y el costo de vivir, y produciendo aquellos cambios efectivos hasta entonces evitados por el control del dolor, lo que conllevaba su afrontamiento, y lo que se traduce en llegar a ser una persona abierta a la vida. Esto supuso alterar la funcién de los eventos privados, esto es, alterar las relaciones entre pensar-sentir y actuar, de modo que se incrementara la sensibilidad a las contingencias relevantes derivadas de lo que era valioso e importante a fa larga en su vida, tal que independientemente de sus estados corporales, preocupaciones, ansiedad, etc. llegara a hacer lo que hubiera elegido hacer por su valor personal. INTERVENCION Y RESULTADOS Fase inicial Las tres primeras sesiones sirvieron para generar un marco terapéutico abierto @ iniciar una relacién interpersonal con la cliente, que facilitara la posterior intro- duccién de los componentes de ACT. Sara fue informada de que era necesario que proporcionara la maxima informacién sobre su problema para poder asi ajustar la intervencién a su caso particular. Durante estas sesiones se le sugirié que hiciera un diario donde indicara todas las veces en que se sentia ansiosa y preocupada por su salud, asi como todo lo que habia hecho y actualmente hacia cuando se488 M. C. Luciano / J. C. Visdomine / O. Gutiérrez y F. Montesinos sentia asi. Igualmente se le pidid que pensase © escribiese sobre aquello que pudiera estar relacionado con el problema y que pudiera ser de ulilidad para el trabajo que la terapeuta y ella tenian que hacer. Se administraron varios cuestionarios: Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA) (Miguel-Tobal y Cano, 1988) e Inventario de Indicadores de Tension y Ansiedad (Cautela y Upper, 1976), que fueron aplicados de nuevo en otros momentos del proceso terapéutico. En el curso de estas sesiones, que se prolongaron durante 21 dias debido a que la cliente canceiaba las sesiones para acudir a consuitas médicas (2 6 3 veces por semana en 21 dias) se observé que mantenia un discurso poco organizado, que se centraba en detalles irrelevantes y que con mucha frecuencia saltaba de unos temas a otros. Casi todas las secuencias clinicas concluian en contar algo relativo a enfermedades. Del andlisis de las interacciones terapéuticas y de los datos del diario se desprendia un nivel altamente recurrente de pensamientos sobre enfermedades, agobios, ... También se vislumbro que aunque Sara creja tener una vida controlada, el grado de desorganizacién era considerable. En este periodo la cliente sufrid dos crisis de ansiedad. Fase especifica de intervencién Se realizaron doce sesiones a lo largo de dieciseis semanas, con una duracién media de noventa minutos, La estructura general de una sesion implicaba comenzar con una revision del impacto de la ultima sesidn en la experiencia de la cliente, atendiendo a las reacciones a las metdaforas y los ejercicios utilizados y a la practica realizada de exposicién a los eventos privados aversivos y actuaciones en direc- ciones valiosas. Seguidamente, se introducian las tematicas terapéuticas, ajustan- dose los objetivos de cada sesién a la evolucidn observada. Las sesiones se concluian con la invitacion a implicarse en actuaciones que ella eligiese en direccién a sus valores a fin de poner en practica la exposicién a las funciones verbales aversivas. A continuacion, se describe fa intervencion lievada a cabo agrupando las sesiones Clinicas y resaltando unicamente los aspectos fundamentales trabajados en ellas. En el anexo 2, puede verse un resumen de las metdaforas, ejercicios y ejemplos utilizados en relacidn a los diferentes componentes terapéuticos y las sesiones correspondientes. El material incorporado en este cuadro no debe entenderse en ningun momento como una guia o protocolo a seguir. Su incorporacién responde fundamentalmente a la intencién de mostrar como las metaforas y ejercicios en ACT se utilizan de un modo flexible, ligadas a diferentes contextos verbales o componentes terapéuticos segun la funcién que se pretenda alterar en cada momento. A su vez, se vislumbra que las metaforas y ejercicios pueden ser diferentes a los que se indican en los manuales, siendo de extrema utilidad los ejemplos que los propios clientes aportan. Por tanto, la conclusién que se pretende situar es que ACT no consiste en recitar o contar metaforas como si de una historia se tratase, sino que es un quehacer clinico caracterizado por la flexibilidad y la necesaria individualidad del tratamiento, de forma que metaforas y ejercicios deben ser ajustados a las caracteristicas generales del cliente por sus estilos personales y a las caracteristicas funcionales de su problema ACT y dolor erénico 489 Sesiones 1a3 Estas sesiones fueron dirigidas a que Sara aprendiese a discernir lo que podia y no podia cambiar. Parte de estas sesiones se centraron en que llegara a discriminar aspectos, como la amplia desorganizacién que caracterizaba sus actividades diarias, que le generaban tension y malestar pero que eran sus- ceptibles de cambio, aunque no sin costo. Se trabajé con la metafora del Tren, para mostrarle que aunque ella quisiera ir a Barcelona y su ldgica le dijera que estaba en el tren que le conducia donde queria (oposiciones, estudio diario, trabajo, ...) realmente quizas estuviera tomando un tren que le Ilevaba a Sevilla, ciertamente creyendo que tomaba el tren correcto hacia Barcelona. En ese contexto Sara derivé la necesidad de realizar cambios en su organizacion diaria a fin de eludir aquella parte de desorientacién y angustia derivada de una inadecuada relacién entre el tiempo disponible y las actividades deseadas o requeridas. A su vez, parte de estas sesiones estuvieron dedicadas a generar la experiencia de desesperanza y a trabajar el control como problema, poniendo a Sara en contacto, a través de muchos ejemplos, con lo que queria y lo que realmente obtenia a corto y a largo plazo en el contexto de los aspectos valiosos en su vida. La cliente dio muestras de confusion, decia sentirse desorientada y decepcionada y aunque estaba informada de la posibilidad de que ello ocurriera, no lo entendia y le afectaba, lo cual fue situado como “estar en el buen camino” para un trabajo util Sesiones 4a 12 Estas sesiones estuvieron dirigidas en primer término a alterar la funcion verbal de sus multiples preocupaciones, sus dolores y sensaciones corporales En estas sesiones hubo momentos de desesperanza creativa al evidenciar el costo de Ja evitacién respecto de los aspectos valiosos en la vida de la cliente. A lo largo de estas sesiones se dispusieron de multiples oportunidades para que Sara pudiera clarificar la eleccién de los caminos valiosos, valorando las barreras que encontraba para actuar en la direccién encaminada a los mismos. En ese contexto de los valores de Ia cliente, se insertaron practicamente en todas las sesiones componentes dirigidos a romper la fusion respecto de las funciones verbales aversivas de los dolores y predisposiciones corporales, las preocupaciones por la salud, las respuestas de ansiedad, tanto a través de las estrategias de desliteralizacion como al fomentar la experiencia de ta perspectiva del yo. Para ello se utilizaron ejercicios, metaforas y ejemplos (ver tabla 3) dirigidos a: a) diferenciar la palabra y su funcion (Metafora del Chocolate, ...); b) reducir la funcién de elementos adversativos en el lenguaje (Ejercicio de Sustituir “pero” por “y”, ...); ©) reducir !a credibilidad del contexto de dar razones, fundamentalmente de aquellas referidas a la enfermedad y al dolor como impedimentos reales para la ejecucion de actividades. disponibles en los contextos verbales genéricos (TV, revistas, ...) y en los mas cercanos a Sara (padres y novio) (Ejercicio y ejemplos de Dar razones, ...); d) diferenciar la descripcién de la valoracién (gTe gusta ef estuche?, ...), €) diferencia entre elegir y decidir. Otro aspecto importante a destacar del proceso terapéutico es que desde el principio se planted ta importancia de actuar490 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos en direccion a actividades (al principio muy basicas y cada vez con mayor funcion aversiva) valiosas en la vida de la cliente pero que requerian algo de esfuerzo y malestar. Asi desde la cuarta sesiOn y a fin de acelerar la conse- cucién de resultados con la terapia (y de esa forma se le hizo explicito a la cliente) se le invité a implicarse en las acciones que ella e' se en direccién a sus valores a fin de poner en practica la exposicion a los eventos privados que de esta forma surgieran, incluso mas aun, se le invit6 a “ira por la angustia, el sufrimiento, fa ansiedad ...”, a fin de que experimentara lo que ocurria en ese contexto. En un primer momento, se le planted la posibilidad de contactar con los libros de Medicina para buscar la ansiedad, no se trataba de que se expusiera a esta situacion “aguantando” o con el objetivo de que la tensi6n y el malestar acabaran eliminandose, esto ya lo habia hecho otras veces y no habia funcionado (valor de fa ldgica vs. valor de la experiencia). La clave estaba en que fuera a esa situacion buscando la ansiedad, notando cada pensamiento y sensacion que viniera, intentando ponerse atin mas nerviosa para ver qué pasaba y asi flexibilizar el valor de las funciones aversivas. Hubo confusién en ello y demand6 que se le dijera qué iba a pasar, a lo que se respondid que s6lo ella podria comprobarlo y que era importante para el curso de la terapia. Posteriormente, la cliente informé que habia vivido la experiencia de forma diferente a otras veces y que “no habia pasado nada”. A partir de ese momento se le invit6 a practicar con todas las oportunidades que le diera la vida para notar su ansiedad y preocupaciores, cuantas mas mejor, en una disposicion abierta a que /a escala de la angustia subiera o bajara, mientras hacia lo que fuera importante hacer. Esta relacién supuso un cambio de contexto esencial para alterar el esquema de funcionamiento de la cliente en estas situaciones. Las oportunidades para practicar fueron muchas, especial impacto tuvieron situaciones como los comentarios que le hacia su madre sobre sus enfermedades y las limitaciones asociadas, ver programas de televisién sobre enfermedades en momentos en los que le dolia la garganta y los oidos, sentir dolor al conducir, acudir a reuniones con amigas en las que notaba que se ponia enferma, realizar actividades (ir a fiestas, excursiones, ...) en las que no tenia garantizado qué iba a ocurrir, diferentes situaciones relacionadas con la preparacién de un viaje en avion a Inglaterra y realizacién del mismo... En todas ellas Sara se centro en notar el agobio y malestar pero en sus propias palabras “no conseguia ponerse mas nerviosa y sin darse cuenta se veia haciendo las actividades que importaban en ese momento”, . Fase de Seguimiento Se realizaron sesiones de seguimiento a los tres meses, a los seis meses, al aio y a los dos ajios. En las primeras sesiones, al tiempo que se revisaba el curso de su vida, se presté especial atencién a las situaciones que habian generado preocupaciones, ansiedad, incomodidad ... a fin de detectar las barreras a estar abierta a funciones aversivas de cualquier indole y se je preguntaba por el valor de las acciones en direccién a los aspectos importantes en su vida a pesar de “los muchos charcos sucios que surgieran en el camino”. ACT y dolor cronico 491 Resultados La tabla 1 revela que las puntuaciones obtenidas con los diferentes cuestionarios utilizados a lo largo de Ja intervencién se mostraron sensibles al cambio terapéutico. Se puede constatar que ha habido una disminucién importante en las medidas de tensién corporal realizadas a través del Inventario de Indicadores de Tension y Ansiedad (Cautela y Upper, 1976) entre las sesiones iniciales y las finales, que se mantienen en el seguimiento. A su vez, el ISRA muestra importantes descensos en las inventarios cognitivo, fisioldgico y motor, situandose las tres puntuaciones, al final de la intervencion, en el nivel de ausencia de ansiedad o ansiedad minima, que de nuevo persisten en las medidas tomadas durante el seguimiento. También se observa como las puntuaciones obtenidas en los items referidos a situaciones fobicas (Factor Il) y de la vida cotidiana (Factor IV) pasaron de ser practicamente maximas (nivel de ansiedad severa) a situarse en un nivel de ausencia de ansiedad, asi como disminuciones significativas en el Factor /, relacionado con situaciones de evaluacion y responsabilidad. Tabla 1.- Puntuaciones obtenidas con los cuestionarios en diferentes momentos de la intervencion en el caso 2 Pret |Pe2[S2]7S4)/588)S7] Ss] s10 [s11[s12] Seg. (emests) CUESTIONARIOS | \ Factor | ‘55 > | 2 | i] - 5 8 5 5 5 5 laventanio Factor Il 10 a 10 5 ~ 5 S S. 5 Ss S Bitwaciones Factor il 96_[_- [vo as [=| 40 [a5 | “10 [10 [| s respuestas de | LastorW 95 |_- [es | 65 | = [20 [5 Ss 5 |S Ss insiedad E. Cognitive {70 | =| a0 | a5 T= | to | to | s 5 [os s (isra) E. Figiolégico | 90 | - [95 [40 [= is_| 10 [5 5 | 5 5 F. Motor 55, 20 | 20 Ey - 5 5 S 5 5 5S Invenianio de Indicadores de - 7 - 55 1S - 15, 15, 10 - 0 Tension y Ansiedad La figura 2 recoge los datos referidos a la frecuencia de 1) comportamientos de evitacién o de renuncias a aspectos importantes de su vida en el intento por acabar con las preocupaciones por su salud, los dolores, ... ; 2) las actuaciones encaminadas a los aspectos valiosos en la vida de Ia cliente. Las flechas indican la ocurrencia de oportunidades 0 momentos criticos que en el pasado le llevaban a renunciar a los aspectos valiosos en su vida. Hay que sefialar que cada flecha englobaria varias situaciones de este tipo. En la figura 3 se pueden observar los datos referidos a la ansiedad y preocupaciones de la cliente Cabe resaltar como datos mas significativos los que muestran a lo largo de las sesiones el curso de las actuaciones por parte de la cliente en direccién a objetivos de sus valores personales, en una disposicién abierta a los episodios que aun nota como molestos y los muchos que ya ni aprecia, ya que a la larga se produce una492 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos Fase Inicial Intervencion Seguimiento Sara V. ere Vibbbbddb id vv db | [intents decontrot ea Muchar ' aoe weeded ok kk Bosentes | ' nn Sesiones Sara V. Fase Inicial lntervencion Seguimento ves | g-g-aie coh WV Hl fares Avene, t : \ Ned) pt tveaes or a 8 Figura 2.- La grafica situada en la parte de arriba muestra: La valoracién cual la frecuencia de actividades en direccién a valores y de respuestas de evitacién o intentos de control del dolor y las preocupaciones en el caso 2. La frecuencia correspondiente a cada categoria es: Muchas veces: 6 o mas veces a la semana; Bastantes veces: 4 veces ala semana; A veces: 1 vez a la semana; Nada: 0. El asterisco del eje X corresponde ala frecuencia informada de las consultas médicas realizadas en los dos meses previos al inicio de la intervencién Las flechas de la parte superior indican la ocurrencia de los episodios mas criticos para la cliente. La grdfica situada en la parte inferior muestra: la valoracién cualitativa de la frecuencia de preocupaciones y episodios de ansiedad en el caso 2. La frecuencia correspondiente a cada categoria es: Muchas veces: 6 o mas veces a la semana; Bastantes veces: 4 veces ala semana A veces: 1 vez a la semana; Nada: 0. Las marcas indican las ocasiones en que la cliente informa de que se dan preocupaciones pero ya no le afectan y no interfieren el curso de su vida ACT y dolor crénico 493 disminucién en fa ansiedad y las preocupaciones, si bien esto ultimo no fue un objetivo terapeutico, pudiendo atribuirse al descenso en la credibilidad que la cliente le daba a sus experiencias privadas como barreras. Sara organiza su vida, retoma actividades (conducir, estudiar, ir a fiestas ...) e inicia otras nuevas (ir de excursidén, viajar en avion, ...). En relacién a sus valores relacionados con su pareja, realizan mas actividades juntos, sus temas de conversacidn son variados y ella se muestra mas carifosa hacia él e interesada por sus cosas. Describe que ahora puede apreciar detalles de esta relacion que antes no notaba, al estar constantemente “pegada” a sus preocupaciones y dolores y que su grado de satisfaccién se ha incrementado notablemente. En lo que tiene que ver con sus valores familiares, también se amplian los temas de conversacién con sus padres y la atencién e interés que ella muestra hacia ellos. En lo que toca a sus valores de ocio y tiempo libre, queda con sus amigas y realiza actividades sin tenerlas perfectamente pla- nificadas y controladas (ir a fiestas, hacer excursiones ...). En lo que tiene que ver con los valores relacionados con el trabajo y la formacién académica, se organiza diariamente para estudiar y hacer todo lo que esta en su mano para sacar las oposiciones. Ademéas, al finalizar la intervencién, Sara se marcha de viaje en avion a Inglaterra para aprender inglés. En distintos seguimientos (carta mandada desde Inglaterra a los 10 dias y sesion a los 3 meses) se ve que Sara daba un gran valor a esta experiencia, ya que tuvo muchas oportunidades de notar “a los pasajeros en pie, protestando, muy enfadados” y sin embargo se mantuvo caminando en la direccion valiosa en cada momento lo cual le permitid concluir su estancia y asi cubrir una etapa importante en su formacidn. Por ultimo, hay que destacar que como muestran las flechas que aparecen en la figura 2, los momentos de “crisis”, 0 “la angustia limpia” que a cada uno le da su vida, no se han eliminado pero se ha logrado alterar su funcién, de modo que ya no resultan barreras que impidan a Sara moverse en direccion a sus valores personales. Estos datos se mantienen en los seguimientos realizados a los 3 meses, a los seis meses, al afo y a los dos afos. DISCUSION Como para muchos otros problemas psicoldgicos, para el trastorno de dolor crénico se ha venido recomendando el uso de multiples estrategias de tratamiento que, como enumeran Labrador y Vallejo (1985), van desde los puramente quirtir- gicos hasta la hipnosis, pasando por terapia farmacologica a base de analgésicos de todo tipo, por estimulacién eléctrica de aquellas fibras aferentes que a través de las interneuronas medulares pertinentes inhiban la transmisién de informacion dolorosa (Snell, 1992), por biofeedback, relajacién y desensibilizacién sistematica, por técnicas denominadas de condicionamiento operante basadas en la mejora de la debilidad fisica, ampliacién de la gama de actividades del paciente, registradas a su vez por éste, y ensefiando por el manejo de contingencias a la familia del cliente, o por otras mas netamente cognitivas como la distraccidn imaginativa 0 la inoculaci6n al estrés. Otras veces se sugieren, amén de las comentadas, la reduc- cién de ta hiperreactividad emocional, la focalizacién atencional en sucesos exter- nos, la revaloracién del dolor, el habla interna, etc... (Comeche y Vallejo, 1998; Philips, 1988). Normalmente se proponen primero las técnicas orientadas a la494 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos consecucién de la analgesia, ora por relajacion progresiva, biofeedback, estimulacion eléctrica transcutdnea, acupuntura e hipnosis, para después poder emprender la desintoxicacion farmacolégica (en su caso), y una rehabilitacién del nivel de actividad del paciente y su readaptacidn social (Penzo, 1989). En todo caso, centran- donos en los episodios de dolor funcional, es decir, dolor psicoldgico, o sin correlatos con procesos patégenos que cursen inequivocamente con él, muchas de las estrategias mencionadas vendrian a fundir a la persona con sus sensaciones y valoraciones negativas de dolor y podrian cronificar el “dolor” como algo a eliminar para poder vivir. Estos casos de dolor cronico, como otros, vienen a mostrar que muchos de los remedios paliativos propuestos no suelen tener efectividad a largo plazo, si bien si pueden aliviar momentaneamente las sensaciones dolorosas. Es mas, de hecho pueden llegar a suponer un factor iatrogénico que, como en el caso de los psicofarmacos, potencien y cronifiquen la clase de evitacién, no sdlo en dolor crénico, sino probablemente también en otros casos que presenten caracteristicas propias de un trastorno de evitacién experiencial. Por lo tanto, estos remedios distan de ser una solucién para aquellas personas para las que el dolor y su evitacién se han convertido en el centro de su vida. Ateniéndonos a la extensa revision bibliografica realizada por Rodriguez, Esteve y Lopez (2000), ha de decirse que las técnicas mas eficaces con respecto al dolor crénico, considerandolo como un agente estresante, han sido las estrategias de afrontamiento activas, que incluirian las centradas en el problema y no en la emocion (que solo servirian para aumentar el nivel de culpabilidad del paciente), las focalizadas. en el dolor, y las conductuales, en contraposicidn a estrategias como la distraccién de la atencion, ignorar o negar las sensaciones dolorosas, rezar Como respuesta de afrontamiento pasiva, y fantasear con pensamientos agradables, que se rela- cionan con una mejora si acaso en dolores agudos y a corto plazo, pero con un agravamiento del cuadro doloroso y animico en dolores crénicos tanto derivados de eniermedades cronicas como de otro tipo, asi como con incapacidad funcional y mayores periodos de hospitalizaciones. En cuanto a la efectividad de la hipnosis, Pérez Alvarez (1996) nos comenta que en su caso, dicha efectividad podria derivarse de cémo el contexto hipndtico dispone contingencias que demandan y refuerzan la tolerancia del sufrimiento, o de un verdadero autoengafo de no tener dolor, viniendo a ser en este sentido equivalente a las recuperaciones “milagrosas” descritas por Charcot (Ellenberger, 1976), y cuyos mecanismos podrian ubicarse en el andlisis de los distintos contextos verbales mencionados (Luciano, 2000). Estas revisiones se ven avaladas ademas por estudios controlados como el rea- lizado por Hayes, Bissett, Korn, Zettle, Rosenfarb, Cooper y Grundt (1999) en el que comparando tres grupos de sujetos, uno entrenado en la aceptacidn del dolor, otro en habilidades para el control, y uno placebo, encontraron que el primero era superior en la tolerancia al dolor a los otros dos, y puntuaba con menor credibilidad posterior al dolor como raz6n para hacer o para dejar de hacer cierlas cosas, si bien tanto el grupo del control como el de aceptacién informaron haber experimentado el mismo dolor. En e! mismo sentido podriamos retomar estudios de Pennebaker (1985) al respecto del “dolor” por traumas emocionales. Asi mismo, los datos aportados entre otros por Cioffi y Holloway (1993) han demostrado que las estrategias de supresién de dolor, respecto de otras de aceptacién, producen un tiempo ACT y dolor cronico 495 de recuperacion mayor de la sensacién de bienestar y derivaciones sustanciales de la sensacién de dolor a otros momentos como efecto rebote. He aqui la importancia de la aceptacidn activa de las sensaciones dolorosas en casos como los aqui expuestos, para que la vida de una persona no se vea limitada por los intentos de control de las mismas, en tanto la experiencia que se recoge de la vida de los clientes, de las revisiones y de los experimentos comentados nos dice que no es posible controlarlas a largo plazo, y que lo unico que a veces Consiguen los intentos por lograrlo, es hacer de la sensacidn de dolor un gran problema al suponer cada vez mas costo en su vida. Es por todo ello y por !a importancia de entender el dolor psicoldgico en relacién a acciones inhabilitantes como trastorno de evitacién experiencial, que se opté por hacer uso de ACT, contexto en el cual resultaron ser efectivas tanto el manejo de ciertas exposiciones Clinicas a eventos privados, como el empleo de numerosos ejemplos que pudieran alterar las funciones de la clase funcional problematica. Esto contemplé distintas interacciones a través de metaforas, ejercicios, paradojas y otros ejemplos que probabilizaron ta abstraccion del yo contexto del contenido de los pensamientos y sensaciones, permitiendo el distanciamiento de dichas funciones verbales y la ruptura de relaciones arbitrarias entre comportamientos, de modo que fas clientes pudieron actuar en una direccién valiosa para ellas. Es relevante igualmente, recordar que las recaidas en el patron de evitacion durante tratamiento y seguimiento se consideraron como oportunidades valiosas para reactivar el costo de la evitacién y situar a las clientes en contextos de contingencias aun mas criticas que incrementaban su efecto de transformacién de las funciones del evento doloroso respecto al estancamiento de sus respectivos valores vitales. En el caso de P-J. fue util trabajar la organizacion de aspectos como su descanso y su horario de sueno, de forma que se reorientara parte de tensi6n adicional que acababa repercutiendo en las sensaciones y preocupaciones por el dolor y su salud. Es en este punto en el que hay que aclarar que dicho caso quizas pudiera requerir tratamiento adicional en el futuro ante la sospecha de que no se encuentre recontextualizada la proporcién suficiente de su clase funcional de evitacion, si bien fue estableciéndose otra clase con reacciones muy diferentes ante eventos dolorosos que le permitia cierta perspectiva respecto a las funciones verbales aversivas de los mismos, de modo que ya no alteraban su vida, como ella vino a sefalar: “crei que esto iba a ser otra cosa y nos hemos centrado en las cosas importantes de mi vida y en escuchar el dolor’. No obstante, seria preciso un seguimiento similar al del caso 2 a fin de conocer cémo la cliente anda por su vida, especialmente con eventos funcionalmente equivalentes a los que se produjeron durante el tratamiento. En el caso de S.V., como resumen de la intervencién cabe sefalar que se aprecié un cambio temprano al hilo de ejemplos sobre la reorganizacién de su actividad, lo que probablemente hizo que el dolor se situara en una perspectiva diferente; a la transformacion de |as funciones aversivas del dolor y las preocupaciones quizas pudo contribuir también el hecho de proponerle la posibilidad de la aceptacién activa de los mismos desde fos primeros momentos, esto es, de ir en la busca de situaciones que le dieran la oportunidad para notar las preocupaciones y el dolor y seguir con lo valioso para ella en su vida, contactando con las contingencias directas de incrementar la ansiedad. El resultado fue experimentarse como una persona diferente que decia que “sabia donde iba, donde estaba, qué496 M. C. Luciano / J. C. Visdémine / O. Gutiérrez y F. Montesinos podia y qué no podia hacer’, hasta el punto de llegar a decir, tras abandonar la lucha como centro fundamental de su vida, “haber descubierto que los adoquines del suelo tenian unos dibujos muy bonitos” . Un aspecto a destacar de este caso es el amplio seguimiento con el que cuenta, lo que nos permite garantizar la transformacién de funciones habidas en su repertorio conductual respecto a los dolores y las preocupaciones y su papel como barreras en su vida, no ya por et amplio intervalo de tiempo transcurrido, sino por las multiples oportunidades a las. que se ha expuesto la cliente, durante las cuales, aunque sé ha visto “cayendo del caballo”, ha conseguido darse cuenta y retomar las riendas hacia el horizonte de sus valores. De todos modos, quizas, en ambos casos entendemos que se podria haber acelerado atin mas el proceso de la terapia si se hubieran combinado de forma mas intensa y dirigida estrategias clinicamente relevantes de FAP (ver Kohlenberg y Tsai, 1991), amén de las utilizadas, junto a las propias de ACT. En definitiva, cuando el dolor como evento privado cumple una funcidn aversiva y Ja persona ha centrado su vida en torno a su control y evitacion sistematica, habria dos opciones radicales: una es permanecer en “coma” como estado dptimo de felicidad para no sentir dolor alguno (Hayes et al. 1999; Wilson y Hayes, 2000), cuando vivir ES equivalente a felicidad, y felicidad ES igual a ausencia de dolor, y otra posibilidad es aprender a notar abiertamente ese dolor, siendo plenamente consciente de tales funciones verbales y caminando en la direccion valiosa, antes cortocircuitada por “no aceptar la sensacién de dolor’. El proceso para esta segunda opcion, como se ha descrito, no es sino alterar las funciones verbales aversivas del dolor por su relacion de oposicion con disfrutar de la vida haciendo lo que es importante para uno. Nos gustaria repetir que no es devocion por el masoquismo respecto al dolor, sino cuestidn de aceptar abiertamente esa funcién por el costo que supone no hacerlo, y que puede llevar a la persona a un circulo vicioso cada vez mas inhabilitante. El resultado global es un “cambio de perspectiva”, ya que los clientes se perciben a si mismos cambiados en muchos aspectos, lo que vendria a sefialar un cambio o alteracién en la funcién de los denominados esquemas cognitivos. BIBLIOGRAFIA American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington D.C.: A.P.A. (Barcelona: Masson) Barca, J., Vazquez, R. y Fajardo, B. (1997) Manejo del dolor cronico. Enfermeria cientifica, 188-189, 36-39 Beck, A. 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Montesinos 500 TTR TH EEE WORST ET O SSP aN. rer | Ty ET GE TT TAL OTTETT: SF ESTAS SUT 3 RAT HORETROSS TE RIS TROT OTL INT +} TTT TTT SOMO UTM TT IF OATES SOUR ROY TI FFARR TG TA SHOT RP OST TT SELDEN] + ae RIE TORII SST TUPAINS Hsp ORO TTT 7 SofsiaisTa A SO[AUINTS TY i I | ugisag (Sasojea sns eBjoey sepuy A opaiqy 4e}sq e OsIWo1dWOd ) ¥ {(sas0]eA) A (oplua}uoD, OA/O}X9]UOD OA) A ‘(Sesqejed se] ap pepljes9y!] e] AadwWoyY) 7 ‘(jo.,UO9 Ja Sa BWaqgoud |Z) 9 ‘(eaneeis ezueiadsasap euNn 4eJauad) q :0]9|9/a[a A esoyBJaW Epes UOD sopeleqeiy Soo!nadea} sajuaUodWOD so] UaveJedy “seuo|sas 10d sopinquisip ‘oorjnadesa} osacoid ja ua sopezyjiin (-[g) sojdwafa A (49/3) si Jala ‘(‘Jayy) sesoJEJeW Se] AP Z OseD Jap UaLNsaYy ZOXANV ay] ae | aol sx] 2 =| aria oisAIUOT IA | # isnsuy Ta PUD USEY PH ag ng a munetaa ap ata | F a | xf al = | Peceecceec =a a sf om past aed al asl b Tal pjoseaaa own Soe AOR Tap ar oug Te] OpGO] Sa JOT THIOL, epreson Fea 6 a890H Cu, 139 TT Fmd nd ag aay Snqoine inp souafisep ay | Tap me opa Ty ep sag spa TETAS AA amen, F AT SUDO A ay TPA [A NOIDVNNILNOO “| OXANY

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