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鄒樂婷 11870000

導師評改作業（二）

學生姓名：鄒樂婷 Chau Lok Ting, Jocelyn

學生編號：11870000
導師姓名：葉鳳鳴 導師
呈交日期：28/1/2018

呈交此作業作為以下學科的部分成績評核

【NURS S212C 兒童及成人護理學（二）】

香港公開大學
科技學院 護理及健康學部

目錄
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鄒樂婷 11870000

問題一 P.3-4
2
問題二 P.5

問題三 P.6-7

問題四 P.8

問題五 P.9

問題六 P.10-11

參考資料 P.12

問題一 : 為譚先生鑑定兩個現存的護理診斷及護理目標，並描述相關的護理措施。
第一個護理診斷是急性痛(P),相關因素(E):與腎切除手術傷口有關,鑑定特徵
(S):證明有譚先生申訴手術傷口疼痛.

護理目標是譚先生表示手術傷口疼痛程度減輕.
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護理措施有五項.
1. 評估生命表徵及疼痛情況,包括病徵症狀、部位、持續時間,可使用疼痛量 3
表準確識別疼痛程度.
2. 觀察傷口有否水腫、發紅、出血或傷口裂開;周圍皮膚有否出現紅、腫、
熱、痛等徵狀.注意術後併發症,傷口感染會使疼痛程度上升.
3. 教導轉變體位方法,轉身或咳嗽時用手或枕頭輕按傷口以避免牽拉傷口引
致疼痛;身體保持成一直線,避免扭轉腰部.
4. 鼓勵使用非藥物方法,教導放鬆技巧,如進行緩慢及有規律呼吸、漸進式肌
肉放鬆運動,如緊握拳頭,再打開拳頭等.
5. 按醫囑給予止痛藥,觀察療效和副作用,如噁心等.評估用藥後疼痛程度和
用藥前疼痛程度作比對.

第二個護理診斷是焦慮(P),相關因素(E):與因腎癌進行手術切除有關,鑑定特
徵(S):證明有譚先生申訴非常擔憂日後的生活.

護理目標是譚先生能抒發其憂慮的感受,並表示焦慮程度減低.

護理措施有六項.
1. 評估焦慮程度、心理狀況及了解原因,有助計劃相關護理措施;鼓勵及協助
表達焦慮的感受及抒發不安情緒.
2. 提供正確信息,幫助消除不適當想法和誤解.安排與醫生會談,透過認知重
建協助積極面對日後生活,如解釋腎臟生理功能,告訴譚先生切除一個腎臟
後,餘下腎臟能負擔腎臟工作.

3. 教導放鬆技巧,舒緩焦慮情緒.黃珮玲、黃瑞媛(2012)指出多種不同減低焦
慮的治療型態,例如可透過呼吸運動、放鬆訓練法和反應預防法等.當中放
鬆訓練法較容易掌握.她們亦指出肌肉緊張與焦慮有關,如放鬆肌肉,焦慮
便可減低.
4. 使用分散治療,如音樂令人放鬆心情、分散注意力及減輕憂慮.
5. 鼓勵家人陪伴及聆聽,提供適當安慰給予支持,令譚先生明白患病不是獨自
面對,出現各種改變家人都在身邊協助.
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6. 轉介譚先生參與病人互助組織,如腎友聯或明愛互康腎友會等,與其他病友
分享分憂、互相扶持. 4

問題二: 描述膀胱灌洗的目的及其相關護理措施。
膀胱灌洗分為手動膀胱灌洗和連續膀胱灌洗.
手動膀胱灌洗目的是清除尿喉中凝塊以維持導尿管通暢,常見於長期使用尿
喉的護理對象,護理措施有五項.
1. 小心處理接受過膀胱手術或腎臟移植的護理對象;前列腺切除後 24 小時
的尿喉不能以手動灌洗.
2. 嚴格執行無菌技術,不接觸技術放置無菌物品、戴上無菌手套，用酒精紗
布抹拭導尿管與引流袋的接駁處,避免尿道和膀胱感染.
3. 用注射器在尿喉注入 50mL 生理鹽水,等一會並慢慢抽出,直至尿液清澈或
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凝塊清除為止,過程須保持無菌.
4. 記錄回流液的色、質、量,注意病人情況和反應. 5
5. 沖洗時避免把空氣灌入膀胱內,令膀胱膨脹造成不適.

連續膀胱灌洗目的是清除膀胱內容物和減少血塊形成,維持導尿管暢通和尿
液順暢流出,護理措施有六項.
1. 以無菌技術插入三個出口尿喉, 輸入暖和生理鹽水作連續灌洗, 過程保持
無菌, 收集排出液的袋低於膀胱, 防止引流液回流膀胱造成感染.
2. 接駁前用生理鹽水把喉管驅氣,避免令膀胱膨脹造成不適.
3. 必須確保尿喉出口暢通,暢順流出尿液.留意病人膀胱有否脹滿或申訴尿
急感覺、觀察尿道口有否滲血,可能有血塊阻塞導尿管而引致,需要時通知
醫生.
4. 可調校膀胱灌洗速度,最重要是尿液沒有血塊及淺色.
5. 觀察引流液有否血塊、黏液或膿液,記錄出入量和顏色,清楚計算進入膀胱
沖洗液和流出引流液,並計算小便量.
6. 經尿道前列腺切除手術後,醫生以膠布牽扯導尿管,要保持牽拉力,在術後
出血處施壓有止血作用.

問題三: 為林先生鑑定兩個現存的護理診斷及護理目標，並描述相關的護理措施。

第一個護理診斷是急性痛(P),相關因素(E):與手術傷口和胸腔引流有關,鑑定
特徵(S):證明有林先生申訴手術傷口疼痛.

護理目標是林先生表示疼痛得以舒緩,舒適感增加.

護理措施有六項.
1. 評估及記錄疼痛程度,鼓勵描述疼痛情況,包括部位、持續時間、強度和特
性.可使用疼痛量表以準確識別疼痛程度.
2. 評估生命表徵和清醒程度,監測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸速率、尿
量、需求止痛藥的數量等;有否出現併發症(如皮下氣腫),發現異常立即向
醫生報告.
3. 指導使用自控式止痛儀器方法.
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4. 按醫囑給止痛藥,監測使用自控式止痛儀器情況,評估及記錄止痛藥緩解疼
痛效果,及監測有否出現副作用,如嘔吐. 6
5. 使用非藥物方法,教導放鬆技巧,如進行緩慢及有規律的呼吸、漸進式肌肉
放鬆運動等;音樂治療,分散注意力減低痛楚.
6. 協助安排舒適體位和環境,促進術後休息.例如教導轉身或咳嗽時用手或枕
頭輕按傷口以避免牽拉傷口.

第二個護理診斷是低效性呼吸型態(P),相關因素(E):與手術時造成肺塌有關，
鑑定特徵(S):證明林先生有呼吸過速及淺的情況.

護理目標是林先生能恢復正常呼吸型態.

護理措施有七項.
1. 持續監察並記錄維生指數(血壓、心跳率、體溫、血含氧量)、呼吸型態
的改變,包括速率、深淺度、呼吸音變化,如有異常向醫生報告.
2. 監測有否出現易怒不安、神志混亂或嗜睡等情況.上述徵狀顯示呼吸困難
和血含氧量下降.
3. 觀察黏膜及皮膚顏色有否出現發紺,呼吸時有否使用輔助肌.
4. 按醫囑安排肺部 X 光檢查,監察肺部擴張情形.監察動脈血氣體分析,留意
有否出現低氧血症或呼吸性酸中毒等.
5. 協助採半坐臥姿勢,使橫膈膜下降,幫助呼吸.
6. 鼓勵咳嗽和深呼吸運動,每小時用自誘性呼吸訓練器使肺部擴張.
7. 胸腔引流護理:觀察胸腔引流及記錄引流液顏色、性質及量.保持引流系統
通暢,裝置放在腰以下,喉管勿扭結;輕微轉向患側,有助引流液排出.
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問題四: 描述插入胃食道球管後的注意事項。
插入胃食道球管後的注意事項有十項.

1. 置管時抬高床頭,在插管後胃氣囊充氣前,立刻安排胸部 X 光檢查確定管
子位置.
2. 固定胃食道球管於鼻樑時避免壓損鼻的周圍皮膚,用保護海綿塊在鼻下方
固定且包好管子減少壓迫.
3. 確保所有引流腔通暢.
4. 按醫囑每兩至四小時測量和記錄食道球之壓力,食道氣囊壓力用 mmHg 測
量.保持氣囊的壓力和容積,維持壓力為 25-40mmHg,不可超過 45mmHg;李
素貞、陳秀蓉、陳佩英、張惠甄、韓玉蘭(2014) 亦指出按預定時間放鬆
食道球 10 至 15 分鐘，可預防食道水腫和潰瘍.
5. 食道球不能作餵食用途,使用期間需禁食並給予口腔護理.
6. 需要時限制護理對象雙手活動防止管子移位.
7. 按醫囑管子裝置 1 磅(0.45kg)重量牽引拉力以維持胃球壓迫食道和賁門處,
具止血和預防球體移位功能等.
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8. 監測生命表徵有否出現血壓下降或心跳加快,留意有否呼吸困難、突然後
背和上腹痛等.出現上述症狀立即通知醫生. 8
9. 記錄胃液出入量、性質和顏色.若抽出藍色胃內液表示胃球已穿,食道球可
能移位,要立即通知醫生.
10. 在床邊放置備用剪刀,預防食道球突然移位並阻塞呼吸道時導致急性呼吸
窘迫.發生此情況應立即剪斷食道球讓管內空氣迅速排出,立刻通知醫生.

問題五:描述皮膚牽引的相關護理措施。
皮膚牽引有十項護理措施.
1. 注意身體排列姿位,牽引時採平臥姿勢,身體牽引部位應與牽引裝備保持一
直線,身體牽引部位下放置枕頭作承托.
2. 指導於床上維持正確姿勢.牽引時雙腳自然平放並保持適當距離,不可外
旋或內旋.需要時用足板來承托足部以防垂足.
3. 確認使用適當的重量,按醫囑增加或減少秤錘重量,否則不可隨意中斷牽引
或增減牽引的重量.
4. 觀察牽引功能,確保牽引裝置固定良好.確認牽引繩及滑輪適當地掛起,維
持牽引繩在滑輪軌道內,不可有打結現象,其拉力及重量只作用於骨折處的
軸心.所有牽引裝置均需遠離地面,不可附著任何物體(例如床緣、地面),以
免增加磨擦力影響牽引效果.
5. 進行牽引時監測自我照護能力,在護理對象身邊放置叫人鐘.
6. 監測身體牽引部位的血液循環、移動能力及感覺,與健肢比較.觀察牽引肢
體末稍血液循環,如有紅腫、麻痺及發紫等現象,立即通知醫生.
7. 監測皮膚及骨凸處有否出現任何皮膚受損.例如臀部、背部、腳跟等易受
壓處,觀察有無水泡、擦傷、水腫等.
8. 監測有否出現因固定不動所導致的併發症,例如褥瘡、肺炎等.協助護理對
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象每兩小時轉身及深呼吸,促進肺部擴張以預防肺炎,避免皮膚破損、褥瘡.
9. 移動護理對象時須支撐牽引的重量.需要時可提供床上懸掛的吊手棒，護 9
理對象可抓握抬高臀部減少受壓、訓練手部力量,並方便於床上移動(袁
光霞、林碧珠，2013).
10. 教導護理對象攝取足夠營養促進骨頭癒合,宜多食用高蛋白、高維他命、
高纖維食物等,攝取足夠水分預防便秘或尿道感染.

問題六: 描述接受石膏固定術的注意事項。
上石膏前,按醫生指示協助護理對象擺放正確姿勢,清潔並擦乾患肢檢視皮膚
情況.上石膏處的皮膚套上襪套或用棉卷包裹患肢作保護;預先告訴上石膏時皮膚會
有溫暖感覺,隨後會消失.使用熟石膏約 5 至 10 分鐘石膏會變硬,石膏需時 2 至 3 天才
完全乾透;使用合成石膏約 20 分鐘便完全乾透.

針對石膏護理, 注意事項有十項.

1. 石膏未乾透時須小心處理避免過度觸摸引致石膏變形.擺放時用軟性枕頭作
承托,不要觸碰尖銳物品及避免重物壓迫.
2. 勿把任何物品放入石膏內,避免造成皮膚受損,引起細菌感染.
3. 觀察石膏邊緣及皮膚情況, 每天要清潔沒有被石膏包裹的患肢部分.
4. 清潔時不可弄濕石膏,避免石膏變形或變軟,洗澡可用塑膠套作保護.
5. 定時比較兩側肢體脈搏的強度,觀察上石膏患肢遠端血液循環、溫度、活動
及感覺.正常時皮膚呈粉紅色,摸起來有溫熱感覺,遠端手指或腳趾可活動自如.
6. 採用六「P」原則評估上石膏的併發症，分別疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻痹
(paralysis) 、 脈 搏 消 失 (pulseless) 、 感 覺 異 常 (paresthesia) 及 溫 度 改 變
(poikilothermia).
7. 每天檢查石膏有否出現任何異味或流出分泌物.
8. 留意石膏上有否出現裂痕、鬆脫或變軟等情況.如石膏有任何問題,立即回醫
院處理,不應自行拆除.
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9. 擺位及活動: 上肢上石膏者,指尖位置應高於心臟水平,下床活動時用手掛承托;
下肢上石膏者,臥床時以枕頭抬高,促進血液循環,減少肢體腫脹. 10
10. 定時活動肢體,骨科專科醫生林國基(2010)認為，「打石膏後肢體的活動受到
限制,但患者應經常墊高患處及進行適當的運動,以預防腔室併發症及肌肉萎
縮,亦有助肌肉及關節的康復.」因此定時活動身體其他部位、上石膏肢體的
上、下部位可促進血液循環減少腫脹.

移除石膏前先告知病人拆石膏時患肢不可亂動.醫生使用電動石膏鋸拆石膏,
之後用濕毛巾、溫和肥皂或清潔劑軟化及滋潤皮膚,然後沖洗乾淨及擦乾皮膚.石膏
移除後,多抬高肢體促進血液循環減少腫脹,漸進恢復肢體活動,需約一至四星期恢復
原本力量.
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11

參考資料

黃珮玲、黃瑞媛（2012）。＜行為治療與認知治療＞。王純娟、劉玉雲、戎瑾如、
黃瑞媛、廖肇安、連寶珠、蔡欣玲、湯麗玉、劉嘉逸、呂雀芬、楊慧玲、劉宜釗、
施欣欣、黃珮玲、林梅鳳、盧純華、王怡文、陳玉婷、賴佑銘、陳春蘭、曾錦花、
蕭妃秀、巫慧芳、張榮珍、李朝雄、鄒建萍、陳姝蓉、張秀如、李綿彪、李引玉、
梁玉雯、葉明莉、蘇淑芳編，《精神科護理概論－基本概念及臨床應用》（頁 249
－252）。台灣：華杏出版股份有限公司。

李素貞、陳秀蓉、陳佩英、張惠甄、韓玉蘭（2014）。＜消化系統病人的護理＞。
林貴滿、李滿梅、林惠娟、譚蓉瑩、李素貞、陳秀蓉、陳佩英、張惠甄、韓玉蘭、
蔡淑梅、曾錦瑋、洪麗珍、陳夏蓮、葉明珍、陳秋慧、顧家恬、古菊梅、鄧崇勵、
賴美信、張珠玲、謝玉蕙、袁光霞、吳依蘋、沈燕芬、廖怡珍、劉波兒編，《內外
科護理技術》（頁 156－159）。台灣：華杏出版股份有限公司。

袁光霞、林碧珠（2013)。＜骨骼、肌肉、關節疾病病人的護理＞。蔡秀鸞、陳敏
麗、 陳麗華、陳亭儒、燕翔、簡淑慧……王琤編，《最新實用內外科護理學（下
冊）》（頁 967-969）。台灣：永大書局有限公司。

骨科專科醫生林國基（2010)。《醫知健：骨有傷病：打石膏分兩種》。檢索日期
2017 年 12 月 11 日，網址 http://the-sun.on.cc/cnt/news/20101019/00410_004.html