PENGKAJIAN WOUND CARE

Nama : No RM : Alergi :
Tanggal masuk : Penanggung Jawab : Aktivitas sehari-hari :
Pendidikan : Usia : Merokok : Ya/Tidak
Jenis Kelamin : Ya : berapa batang :
/hari
Suku : Terapi antikuagulan :
Pekerjaan : HbA1C : Ya/Tidak
Alamat : GDS : Sebutkan :
Phone : Kegiatan Keagamaan :
Tanda-tand vital Denyut nadi perifer dan sirkulasi :
TD : mmHg Nadi dorsal pedis : kaki kanan : [ ] kuat : [ ] lemah : [ ]
RR : x/mnt tidak ada
Nadi : x/mnt Nadi dorsal pedis : [ ] kaki kri : [ ] kuat : [ ] lemah : [ ]
Suhu Badan : oC tidak ada
Nadi posterrior tibia kanan : [ ] kuat : [ ] lemah : [ ] tidak
ada
Nadi posterrior tibia kiri : [ ] kuat : [ ] lemah : [ ] tidak
ada

Edema :
Tungkai kiri : [ ] + [ ] ++ [ ] +++ [ ] ++++
Tungkai kanan : [ ] + [ ] ++ [ ] +++ [ ] ++++
ABI kaki kanan : Pernah mengalami luka : Ya/Tidak
ABI kaki kiri : Bila Ya, yang keberapa kali :
TBPI kanan : Pernah amputasi : Ya/Tidak
TBPI kiri : Bila Ya jabarkan :

Pemeriksaan sensori perifer :

Sensori vibrasi : kaki kanan : Sensori vibrasi : kaki kiri: Ada/Tidak ada
Ada/Tidak ada Sensasi suhu : kaki kiri: Ada/Tidak ada
Sensasi suhu : kaki kanan:
Ada/Tidak ada
Anatomi lokasi luka

Tanggal muncul luka :

Jabarkan etiologi luka :
Diagnosa penyakit :
Obat yng didapat saat masuk :
Pemeriksaan sistem organ
Mata :
Telinga :
Jabarkan kondisi luka :
Pin prick : kaki kanan : noormal/abnormal, kaki kiri :
normal/abnormal
Ankle jerk : kaki kanan : noormal/abnormal, kaki kiri :
normal/abnormal
Diagnosa/tipe luka:
Hasil laboratorium saat masuk :
Jantung :
Pernafasan :
Hidung : Persyarfan :
Tenggorokan : Muskuloskeletal :
Liver : Endokrin :
Spleen :
Gstrointestinal :
Perkemihan :
Reproduksi :
Kulit :

No S ITEM Date
C Score
O
R
E
M Maceration
0 None
1 Thin at the edge and/or maceration ≤ 2 cm from the wound edge
2 > 2 cm from the wound edge andor expanded
U Undermining/tunnelling/sinus
0 None
1 ≤ 3 cm
2 >3 cm
N Necrotic tisuue type (black, white, yellow, grey, brown, green)
0 None
1 Soft slough and with ≥ 1 colour
2 Necrotic ; with spongy, soft and coloured skin
3 Necrotic ; hard, spongy or moist tissue nd skin with ≥ 1 colour
4 Necrotic ;dry, hrd, black and/or brownish
G Granultions tissue
0 Skin intake
1 Full granulation (100%)
2 Granulation of 50 % to < 100 %
3 Granulation of < 50 %
4 No granulation
S Other wound-related signs or symptoms
Wound edge : Round the skin wound : 0 None
[ ] red ring [ ] hyperpigmentation 1 One or two
[ ] hyperkeratonic [ ] induration 2 Three or
[ ] unattached [ ] hypopigmentation five
[ ] underfined [ ] erythema around the wound 3 More than
[ ] crust [ ] oedema five
[ ] pale [ ] purple
[ ] damage [ ] lesion
[ ] epibole
[ ] rolled/lining Granulation :
Wound infection or [ ] fragile granulation
inflammation : [ ] bright red
[ ] pain [ ] hypergranulation
[ ] pus [ ] senescent
[ ] odour [ ] pale
[ ] fever [ ] blackish
[ ] rising temperature/warm [ ] trauma
[ ] tissue compatible with a
biofilm

Total