Formule 5 BPJS Ketenagakerjaan BIS Ketenagakerjaan PENGAJUAN PEMBAYARAN JAMINAN HARI TUA oe After Per DIOE TAOITAOA 83 0003, nat ERUMATAA. BUM! Tage De VDAH | T Blox. c Ao. 25 |. nomore 08219189527 Hobungan dengan Pekerja (A tokera senain (nas C1 tsr/svami C5) rng Tua Bani wars tannya . AMOS MGURU DOE 72:710114 04 B3 0009 Peserta 10019918357 ‘ t / Tanggal lab Pal, 44 Apelt 1983 a. Nama ibu kandun EDITA.. “8: STUMORAMG, “ on adalah Pekerja Penerima Upah) | No] Tahun Masuk | Tahun Keluar | Nama Pemben Kea ‘Alarat Pemberi Kerja 7. Alamat Email Pemohon among dioeg@gmail -.Com = Dengan engin parmitaan aril Ha i ta = i [4] SEOAB KLAIM = DOKUMEN (PU) DOKUMEN (8PU) ‘DOKUMEN (Pra) [lffierespat esa se aha na3 638 Taal Ta aie [J meninggtan wyatt bag NA) 1.2,57,10,128 |} 2, 5/7, 10,1118 [CO] mesingeatkan wiayan (bagi WN) 4,2,5/7,11,18 4.2,5/7,11,18 2.2,11,18 [Eo] cocat Total setap 4,2,3,5,12,18 1,2,3,5,12,18 3.2,3,7,12,18 [E] meningest Ounia 1.3, 14,15, 16,27, 6 ||1,3,24,15, 16,17, 18 |]1,3, 14,25, 16,27, 18 [7] kevesertaan 10 tahun (pengambiian sebagatan 10%) 4,2,3,4/5,18 12,318 3, 2,3,28 [| kepesertaan 10 tahun (pengambilan sebagaian 30% 1,2,3,4/5,13,28 untuk Perumahan) [Ea] mengundurkan dir sebelum usia pensiun 4,2,3,5,18 1,2,3,5,18 3,2,3,7,18 Pal Doreen eee Kerja (PHK)/Kontrak/Pensiun 1, 2, 3, 7/8/9, 18. 1.2,3,7,18 omer perdokng is och peta BS Keergakran Nol ‘Nama Dokumen | [se ‘Nama Dokumen 7] Tf er eset 1 Keterogneroan asl | To] Fart jn Tiga Teas (TAS WNA denen asia Z| Fe KP (Wh Paspor (WHA) peserta dengan asia Ti Surat pernyataan tidak beterja indonesia agi WNAV7 = ing Deraln Kewarganegarsan (WN) 2 F | Fe torte Retuarga (WN) dengan asings Ta Surat hterangan caat total tetap dan doer | Fexeterangan masih at bekeria dar perusahaan 3]| Dokumen edie perumahan dengan astnya 3 | fe etergan Dre been pewshann Tal] Fe RTP (WN /Paspor (WNA) ai wars dengan asinya fengan ayo; Sta permyatoa tdsk puny aktivtas wsaha untuk BEV & | re: 5 heterangan Mercopai usa 56 Th dar perusahaan, 15] Fe: KK ahi waris (WN) dengan aslinya = dengan asinya F || Fe Peranian (Kortrat)weja/fe. Habis ontrak dengan asiya, ig atau teterangan PHK dari perwaklan Pemerintah RI/ Pelaksana penempatan/ perusahaan TK untuk PMI Fe, Ata keratin atau Ket. Meninggal dari Rumah SeKW7 Polisi/Kelurahan/Instans terkait dengan astinya 17] Fe. Keterangan abl waris dengan asinya Fe Penetapan PHK dari PHI [re sk Pensiun dengan asinya 18]| Fe. Buku Rekening I Reken mas Rekening — iin maka dengan ini saya menyatakan batwa PAIKAN OI ATAS DIBUAT DENGAN SEDENARNYA, ‘terdapat hal-hal yang tidak berir, balk mengen dokumen yang saya berikan serta Keterangan yang saya sampaikan, ballkan semua wang yang saya torima dari hak tersebut datas serta bersedla untuk dituntut secara hukury Paty, 08 Febuad 2021 foe