Bảng câu hỏi về Độ tuổi và

Giai đoạn: Hệ thống theo dõi sự phát triển

của trẻ do cha mẹ tự điền

22 THÁNG
21 tháng, 0 ngày đến 22 tháng, 30 ngày Bản dịch thí điểm tiếng Việt 3.3
Vietnamese Pilot Version 3.3

Xin hãy cung cấp những thông tin sau đây. Vui lòng chỉ dùng mực đen hoặc xanh và viết rõ ràng khi hoàn thành bảng hỏi.
Ngày hoàn thành bảng hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn:________________________________________________________

Thông tin về trẻ

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Ngày tháng năm sinh của trẻ: _________________________________________________________________________

Nếu trẻ bị sinh sớm nhiều hơn 3 tuần, làm ơn ghi số tuần thiếu: ______________________________________________

Giới tính của trẻ:  Con trai  Con gái

Thông tin về người điền bảng hỏi

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Quan hệ với trẻ:

 Bố/mẹ  Người giám hộ  Giáo viên  Người trông trẻ

 Ông/bà hoặc người thân trong gia đình  Bố mẹ nuôi  Lựa chọn khác

Địa chỉ: __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Số điện thoại nhà: ___________________________________ Số điện thoại khác: ______________________________

Địa chỉ thư điện tử (email): ___________________________________________________________________________

Tên người giúp bạn hoàn thành bảng hỏi này: ____________________________________________________________

Thông tin Chương trình:

Số đăng kí của trẻ: _________________________________________________________________________________

Tuổi của trẻ tính theo tháng và ngày: ___________________________________________________________________

Nếu sinh thiếu, tuổi của trẻ (tính theo tháng và ngày) sau khi được điều chỉnh là: ________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Số đăng kí của chương trình: _________________________________________________________________________

Tên chương trình: __________________________________________________________________________________

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 1
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG 21 THÁNG, 0 ngày đến 22 THÁNG, 30 ngày

Những trang sau đây là những câu hỏi về các hoạt động mà trẻ thực hiện. Trẻ của bạn có thể đã thực hiện một số các hoạt động
được mô tả sau đây, nhưng cũng có một số hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Với mỗi hoạt động, hãy đánh dấu vào ô thể hiện
trẻ của bạn CÓ (thường xuyên), THỈNH THOẢNG, hay VẪN CHƯA thực hiện hoạt động.

 Bạn cần để cho trẻ thực hiện thử mỗi hoạt động trước khi bạn đánh dấu vào ô.
 Hãy hoàn thành bảng câu hỏi này như một trò chơi vui vẻ đối với bạn và trẻ.
 Đảm bảo rằng trẻ được nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ và sẵn sàng để chơi .
 Xin gửi bảng câu hỏi này lại cho:………………………………………………

GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Communication
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1.Khi bạn chỉ vào hình một quả bóng (con mèo, cốc nước, chiếc nón, v.v)
và hỏi trẻ "Đây là cái gì?", trẻ có gọi tên chính xác ít nhất một hình không?
○ ○ ○ ___

If you point to a picture of a ball (kitty, cup, hat, etc.) and ask your child, “What is this?” does
your child correctly name at least one picture?

2. Không ra hiệu hoặc dùng cử chỉ điệu bộ nào cả , hãy yêu cầu các mệnh
lệnh sau và xem trẻ có thực hiện được không? ○ ○ ○ ___

 a. " Đặt đồ chơi lên bàn"  d. " Tìm áo khoác"

 b. "Đóng cửa lại"  e. "Nắm tay mẹ"
 c. "Đưa cho mẹ cái khăn"  f."Lấy quyển sách".

Trẻ có thực hiện được ít nhất 3 mệnh lệnh trong các mệnh lệnh này không?

Without your giving him clues by pointing or using gestures, can your child carry out at least
three of these kinds of directions? A. "Put the toy on the table." B."Close the door." C. "Bring
me a towel." D."Find your coat." E."Take my hand." F."Get your book."

3. Khi yêu cầu trẻ chỉ vào mũi, mắt, tóc, chân, tai, v.v, trẻ có chỉ đúng ít nhất
7 bộ phận trên cơ thể không? (Trẻ có thể chỉ lên bộ phận của trẻ, của bạn ○ ○ ○ ___
hoặc của búp bê) (Đánh dấu "thỉnh thoảng" nếu trẻ chỉ được ít nhất 3 bộ
phận trên cơ thể)

When you ask your child to point to her nose, eyes, hair, feet, ears, and so forth, does she
child correctly point to at least seven body parts? (She can point to parts of herself, you, or a
doll.) (Mark "sometimes" if she correctly points to at least three different body parts.)

4. Ngoài "ba" và "mẹ" con bạn đã biết phát âm 15 từ khác (hoặc nhiều
hơn)? ○ ○ ○ ___

Does your child say 15 or more words in addition to “Mama” and “Dada”?

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 2
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Communication
Có Thỉnh Thoảng Chưa

5. Trẻ có sử dụng đúng ít nhất hai trong số các từ/cụm từ sau: "con", "mẹ",
"của con" không? ○ ○ ○ ___

Does your child correctly use at least two words like “me,” “I,” “mine,” and “you”?

6. Trẻ có nói hai hoặc ba từ biểu thị các ý tưởng khác nhau không? Ví dụ
như "Thấy chó", "Mẹ về rồi", Mèo đi rồi." (Không tính những từ ghép chỉ ○ ○ ○ ___
cùng một nghĩa, như là "Bái bai" "mất tiêu rồi" "Được rồi" hoặc "Cái gì đó?".
Vui lòng cho ví dụ những từ trẻ dùng cùng nhau.

Does your child say two or three words that represent different ideas together, such as “See
dog,” “Mommy come home,” or “Kitty gone”? (Don’t count word combinations that express one
idea, such as “Bye-bye,” “All gone,” “All right,” and “What’s that?”) Please give an example of
your child’s word combinations:

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 3
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Gross Motor
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Khi bạn hướng dẫn trẻ cách đá bóng, thì trẻ có cố

gắng đá bóng bằng cách đưa chân về phía trước hoặc ○ ○ ○ ___
đi về phía quả bóng không? (Nếu trẻ đã biết cách đá
bóng thì ghi "có" vào câu hỏi này.)

When you show your child how to kick a large ball, does he try to kick the ball by moving his
leg forward or by walking into it? (If your child already kicks a ball, mark “yes” for this item.)

2. Trẻ có thể chạy và có thể tự dừng lại mà không bị té

hoặc vấp ngã? ○ ○ ○ ___

Does your child run fairly well, stopping herself without bumping into things or falling?

3. Trẻ có tự đi xuống cầu thang nếu bạn dắt một tay trẻ không? Trẻ có thể
vịn vào tường hoặc tay vịn cầu thang (Bạn có thể quan sát trẻ trong bối ○ ○ ○ ___
cảnh ở cửa hiệu, ngoài sân chơi, hoặc ở nhà)

Does your child walk down stairs if you hold onto one of her hands? She may also hold onto
the railing or wall. (You can look for this at a store, on a playground, or at home.)

4. Trẻ có thể tự bước lên hoặc xuống ít nhất hai bậc

cầu thang không? Trẻ có thể vịn vào tường hoặc lan ○ ○ ○ ___
can cầu thang. (Bạn có thể quan sát trẻ ở cửa hàng,
sân chơi, hoặc ở nhà).

Does your child walk either up or down at least two steps by himself? He may hold onto the
railing or wall.

5. Trẻ có thể nhảy với hai chân rời khỏi mặt đất cùng
một lúc được không? ○ ○ ○ ___

Does your child jump with both feet leaving the floor at the same time?

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 4
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Gross Motor
Có Thỉnh Thoảng Chưa

6. Không cần phải vịn vào bất cứ điểm tựa nào, trẻ có
đá được quả bóng bằng cách vung chân về phía trước ○ ○ ○ ___
không?

Without holding onto anything for support, does your child kick a ball by swinging his leg
forward?

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG THÔ ___

Nếu câu số 6 Vận động thô trả lời “có” hoặc “thỉnh thoảng”,
trả lời câu số 1 Vận động thô là “có. ”

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 5
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

VẬN ĐỘNG TINH Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Fine Motor
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Trẻ có biết đưa muỗng/thìa vào miệng đúng chiều để thức ăn không rớt
ra ngoài? ○ ○ ○ ___

Does your child get a spoon into her mouth right side up so that the food usually doesn’t spill?

2. Trẻ có thể tự mình xếp chồng sáu khối hộp nhỏ hoặc nhiều đồ chơi lên
nhau không? (Bạn có thể dùng lõi cuộn chỉ, đồ chơi hoặc đồ vật kích cỡ ○ ○ ○ ___
khoảng 3cm).

Does your child stack six small blocks or toys on top of each other by himself? (You could also
use spools of thread, small boxes, or toys that are about 1 inch in size.)

3. Trẻ có biết vặn/xoay nắm cửa, vặn để mở hoặc đóng nút chai, hoặc lên
dây cót đồ chơi không? ○ ○ ○ ___

Does your child use a turning motion with her hand while trying to turn doorknobs, wind up
toys, twist tops, or screw lids on and off jars?

4. Trẻ có biết tự giở sách? (Trẻ có thể giở nhiều trang một lúc.)
○ ○ ○ ___
Does your child turn the pages of a book by himself? (He may turn more than one page at a
time.)

5. Trẻ có biết bật và tắt công tắc điện không?

○ ○ ○ ___
Does your child flip switches off and on?

6. Trẻ có biết xâu các đồ vật như hạt cườm, vòng nhựa
vào một sợi dây hoặc dây giày không? ○ ○ ○ ___

Can your child string small items such as beads, macaroni or pasta "wagon wheels", onto a
string or shoelace?

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG TINH ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 6
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Problem Solving
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Nếu bạn đưa cho trẻ bút màu hoặc bút chì, trẻ có biết vẽ nguệch ngoạc
mà không cần bạn hướng dẫn không? ○ ○ ○ ___

Without your showing him how, does your child scribble back and forth when you give him a
crayon (or pencil or pen)?

2. Cho trẻ quan sát bạn xếp 4 đồ vật như khối hộp
hoặc ô tô thành một hàng. Trẻ có biết bắt chước ○ ○ ○ ___
bạn xếp ít nhất 2 đồ vật cạnh nhau không? (Bạn có
thể dùng các loại đồ vật khác như lõi cuộn chỉ hoặc
hộp nhỏ nếu không có đồ chơi)

While your child watches, line up four objects like blocks or cars in a row. Does your child copy
or imitate you and line up at least two blocks side by side? (You can also use spools of thread,
small boxes, or other toys.)

3. Trẻ có tưởng tượng một vật này là một vật khác không? Ví dụ như trẻ để
cốc lên tai và giả vờ như chiếc cốc là điện thoại? Trẻ đặt một chiếc hộp lên ○ ○ ○ ___
đầu và giả vờ như đó là chiếc mũ (nón)? Trẻ có dùng một món đồ chơi nho
nhỏ để khuấy thức ăn (khi giả vờ chơi "đồ hàng")?

Does your child pretend objects are something else? For example, does your child hold a cup
to his ear, pretending it is a telephone? Does he put a box on his head, pretending it is a hat?
Does he use a block or small toy to stir food?

4. Sau khi trẻ quan sát bạn vẽ một đường thẳng từ

đầu trang xuống cuối trang giấy bằng bút màu (bút
“Được tính là có"
○ ○ ○ ___
chì hoặc bút mực thường), trẻ có biết bắt chước
bạn vẽ một đường liền không? (Đường thẳng này
có thể đi theo bất kì hướng nào). Đánh dấu "chưa"
nếu trẻ vẽ nguệch ngoạc lên xuống.

"Được tính là không"

After watching you draw a line from the top of the paper to the bottom with a crayon (or pencil
or pen), does your child copy you by drawing a single line on the paper in any direction? (Mark
“not yet’ if your child scribbles back and forth.)

5. Nếu một mẩu bánh vụn bị rớt vào trong một chai nhỏ và trong suốt, trẻ
có biết dốc ngược chai để mẩu bánh rớt ra ngoài không? Bạn không hướng ○ ○ ○ ___
dẫn cho trẻ cách làm.

After a crumb or Cheerio is dropped into a small, clear bottle, does your child turn the bottle
upside down to dump out the crumb or Cheerio? (Do not show her how.) (You can use a soda-
pop bottle or a baby bottle.)

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 7
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Problem Solving
Có Thỉnh Thoảng Chưa

6. Nếu bạn đưa cho trẻ cái muỗng (muôi hoặc thìa), cái chai, hoặc cái bút
trái chiều, trẻ có biết xoay nó lại để dùng đúng chiều không? ○ ○ ○ ___

If you give your child a bottle, spoon, or pencil upside down, does he turn it right side up so
that he can use it properly?

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 8
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

CÁ NHÂN – XÃ HỘI Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ

Personal Social
Có Thỉnh Thoảng Chưa

1. Trẻ có bắt chước hành động của bạn không? Ví dụ như lau chùi chỗ
nước vương vãi, quét nhà, cạo râu, hoặc chải tóc? ○ ○ ○ ___

Does your child copy the activities you do, such as wipe up a spill, sweep, shave, or comb
hair?

2. Nếu bạn thực hiện các động tác sau, trẻ có bắt chước làm theo ít nhất
một động tác? ○ ○ ○ ___

 a. Há và ngậm miệng.  b. Nháy mắt.

 c. Kéo tai.  d. Vỗ nhẹ lên má.

If you do any of the following gestures, does your child copy at least one of them? a. Open
and close your mouth. b. Blink your eyes. c. Pull on your earlobe. d. Pat your cheek

3. Trẻ có biết ăn bằng thìa (muỗng) không?

○ ○ ○ ___
Does your child eat with a fork?

4. Trẻ có uống nước bằng cốc (chén, ly) rồi đặt cốc xuống mà làm rất ít
sóng sánh ra ngoài? ○ ○ ○ ___

Does your child drink from a cup or glass, putting it down again with little spilling?

5. Khi chơi với thú bông hoặc búp bê, trẻ có giả bộ ru em ngủ, cho em ăn,
thay tã cho em, hoặc đặt em vào giường .v.v. không? ○ ○ ○ ___

When playing with either a stuffed animal or doll, does your child pretend to rock it, feed it,
change its diapers, put it to bed, and so forth?

6. Trẻ có biết đẩy một toa xe, xe đẩy hoặc một món đồ chơi có bánh xe
không? Trẻ có biết lái món đồ vòng quanh đồ vật và biết cách lùi lại khi xe ○ ○ ○ ___
bị đẩy vào góc và không thể quay được?

Does your child push a little wagon, stroller or other toy on wheels, steering it around objects
and backing out of corners if he cannot turn?

7. (Câu hỏi thử nghiệm)

Experimental ○ ○ ○ ___
Mục này không tính điểm
7. Trẻ đã biết thử dùng đũa thử gắp thức ăn (mặc dù chỉ có thể chạm vào (Do Not Score this Item)
thức ăn mà không gắp được)?

Does your child use chopsticks to poke food?

TỔNG ĐIỂM PHẦN CÁ NHÂN- XÃ HỘI ___

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 9
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

TỔNG KẾT

Overall

Cha mẹ và người cung cấp bảng hỏi có thể sử dụng khoảng trống dưới mỗi câu hỏi để giải thích thêm.

1. Bạn có nghĩ rằng trẻ nghe tốt? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Do you think your child hears well? If no, explain:

2. Bạn có cho rằng trẻ biết nói bằng những trẻ cùng tuổi khác? Nếu không, vui lòng giải
thích: Có □ Không □

Do you think your child talks like other toddlers her age? If no, explain:

3. Bạn có hiểu phần lớn những gì trẻ nói? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Can you understand most of what your child says? If no, explain:

4. Bạn có nghĩ rằng trẻ đi, chạy và bò giống như các đứa trẻ khác cùng độ tuổi? Nếu
không, vui lòng giải thích: Có □ Không □

Do you think your child walks, runs, and climbs like other toddlers his age? If no, explain:

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 10
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
 22 THÁNG

TỔNG KẾT

Overall

5. Bên gia đình cha hoặc bên gia đình mẹ có tiểu sử về điếc bẩm sinh hoặc suy giảm
thính lực? Nếu có, vui lòng giải thích: Có □ Không □
Does either parent have a history of childhood deafness or hearing impairment? If yes, explain:

6. Bạn có lo lắng về khả năng nhìn của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Do you have concerns about your child’s vision? If yes, explain:

7. Trong vài tháng vừa qua trẻ có vấn đề y tế gì không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Has your child had any medical problems in the last several months? If yes, explain:

8. Bạn có bất kì lo lắng gì về các biểu hiện hành vi của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải
thích: Có □ Không □

Do you have any concerns about your child's behavior? If yes, explain:

9. Trẻ có bất kì biểu hiện nào khác làm bạn lo lắng không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does anything about your child worry you? If yes, explain:

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 11
V22 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.