3/8/2020

Trường Đại Học Duy Tân

Sử dụng thuốc điều trị loét dạ dày tá tràng
Mục tiêu
1. Trình bày được các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, mục
tiêu điều trị của bệnh loét dạ dày tá tràng.
2. Trình bày được các xét nghiệm tìm bằng chứng
H.Pylori.
3. Trình bày được các phác đồ điều trị dùng thuốc và lưu
ý khi lựa chọn thuốc trong điều trị loét dạ dày tá tràng
do H.Pylori

ThS Nguyễn Thị Cẩm Nhung

nguyencamnhung271090@gmail.com
0389904662
Thời gian: 120 phút
1 2

Mời các bạn xem video sau Nội dung

• https://www.youtube.com/watch?v=lnVjXuy
M6xk 1 Đại cương

2 Chẩn đoán

3 Điều trị

4 Case lâm sàng

3 4

1
 3/8/2020

1.Dịch tễ

• 10% dân số trên thế giới bị loét DD-TT

PHẦN 1: ĐẠI CƯƠNG
• Mỹ: chiếm 5-10% dân số; Anh: chiếm 5-9% dân số.
• Việt nam: 2-3% dân số Việt nam;
• Trước: nam gặp nhiều hơn nữ (2:1),
• Ngày nay: nam/nữ là tương đương
• Thường gặp tuổi: 30-50 tuổi.

5 6

2. Định nghĩa

➢ Loét dạ dày tá tràng (Peptic ulcer) là một

bệnh mạn tính, diễn biến có tính chu kỳ.
➢ Tổn thương là những ổ loét ở niêm mạc
dạ dày- tá tràng, ổ loét này có thể xâm
nhập sâu hơn qua lớp dưới niêm mạc;
➢ Vị trí ổ loét ở dạ dày hoặc ở hành tá
tràng.

7 8

2
 3/8/2020

Cấu tạo dạ dày

chức năng Sinh lý dạ dày

Chức Tế bào nhày

năng
tiết Tế bào thành

dịch
Tế bào chính

9 10

3.SỰ ĐIỀU HÒA TIẾT DỊCH VỊ DẠ DÀY 3.SỰ ĐIỀU HÒA TIẾT DỊCH VỊ DẠ DÀY
Phản xạ thần kinh
Ngửi, nhìn, nếm nghĩ đến
• Cơ chế thần kinh : thức ăn --> dịch vị bài tiết.
Cơ chế : phản xạ không
– Phản xạ có điều kiện : dịch vị tiết khi tín hiệu thức ăn xuất u điều kiện và có điều kiện
(dây X)
hiện ở não (qua giác quan, hoặc nghĩ tới, hoặc tưởng Các trạng thái tâm lý ảnh
tượng) hưởng rõ rệt đến bài tiết
Các tín hiệu kích thích từ
– Phản xạ không điều kiện (khi thức ăn chạm lưỡi): đường v dạ dày khởi động các phản
xạ dây X, phản xạ tại chỗ
dẫn truyền ly tâm là dây phế vị và các cơ chế phóng thích
• Cơ chế nội tiết : gastrin, histamin.
Cơ chế thần kinh +
– Khi thức ăn tiếp xúc với dạ dày gây tiết gastrin, histamin và cơ chế hormon
Thức ăn → ruột non →
dịch vị. Khi có lượng thừa acid sẽ có somatostatin kìm hãm w căng tá tràng, HCl và các
lại (điều hòa cho phù hợp với thời điểm ăn và chế độ ăn) sp tiêu hoá protein trong vị
trấp kích thích niêm mạc tá
tràng à gastrin. Gastrin
theo máu đến kích thích
các tuyến sinh acid của dd
bài tiết dịch vị.

11 12

3
 3/8/2020

3.SỰ ĐIỀU HÒA TIẾT DỊCH VỊ DẠ DÀY 4.CĂN NGUYÊN BỆNH

Yếu tố bảo vệ Yếu tố gây loét

- - Chất nhầy (tạo lớp - Helicobacter pylori (HP)
màng che chở niêm mạc)
- Acid HCl, pepsin
- TB biểu mô niêm mạc: tái
- Rượu, thuốc lá
tạo nhanh+ tiết NaHCO3
(trung hòa acid dịch vị) - Aspirin, NSAID, Corticoid
- Prostaglandin - Stress
- Sự tưới máu của hệ mao - Yếu tố nội tiết
mạch dạ dày tá tràng

13 14

5.Nguyên nhân 5. Nguyên nhân

• Nguyên nhân: 2 nguyên nhân chính
✓ Nhiễm H.pylori
✓ Phơi nhiễm các thuốc chống viêm Nsaids
✓ Các nguyên nhân khác có khả năng gây ra loét
Dạ dày - Tá tràng

15 16

4
 3/8/2020

5. Nguyên nhân 5.1.Loét do Vi khuẩn HP

Đặc điểm Loét do H.pylori Loét do NSAiD Loét do stress ✓ Có lông ở đầu
Tình trạng Mạn tính Mạn tính Cấp tính ✓ Nằm sâu trong lớp
nhầy, trong môi
Vị trí tổn trường ít ôxy và axit
Tá tràng>Dạ dày Dạ dày>Tá tràng Dạ dày>Tá tràng
thương như dạ dày.
pH dịch dạ dày Phụ thuộc nhiều Ít phụ thuộc Ít phụ thuộc ✓ Sản xuất ra
Thường đau Thường không Không có triệu catalase, các chất
Triệu chứng ngoại độc.. (urease…)
thượng vị có triệu chứng chứng
✓ 80% không có triệu
Dạng tổn Đa phần tổn
Bề mặt Sâu chứng, 50% dân số
thương thương bề mặt nhiễm.
Ít nghiêm trọng, Nghiêm trọng Nghiêm trọng
Xuất huyết
gây bởi 1 mạch hơn, gây bởi 1 hơn, các mao
tiêu hóa
máu mạch máu mạch niêm mạc
17 18

Helicobacter Pylori ?

➢ Tại sao tỉ lệ nhiễm H.P cao ?

➢ Tại sao H.P nằm tại lớp nhầy không bị đào thải
vào lòng dạ dày ?

➢ Vì sao H.P lại sống được trong mội trường dạ

dày?

19 20

5
 3/8/2020

Các đường lây nhiễm HP

21 22

Lây nhiễm Hp trong gia đình

23 24

6
 3/8/2020

Cơ chế gây loét của HP Cơ chế gây loét của HP

Phá hủy lớp màng nhầy:
(a) Sản sinh 1 số loại enzyme:
urease, lipase, and protease
(b) Thâm nhập, và thể hiện độc lực
vi khuẩn H. pylori, giải
phóng yếu tố hoạt hoá tiểu cầu,
các chất tiền viêm, các chất
superoxyde, interleukin 1 và TNF

25 26

5.2. Nguyên nhân do thuốc NSAIDs 5.2. Nguyên nhân do thuốc NSAIDs

Cơ chế tác động: 2 cơ chế chính

• • Tác động trực tiếp, tại chỗ:

Do bản chất acid Đặc biệt là
Vai trò của các dạng bào
aspirin
chế bao tan trong ruột, và
aspirin pH8???
• • Tác động toàn thân: Ức chế
tổng hợp prostaglandin

27 28

7
 3/8/2020

Đăc điểm dược động học NSAIDs Tác dụng phụ của thuốc NSAIDs
Thuốc T1/2 Đào thải qua thận Liều dùng
(giờ) (dạng không đổi) ✓ kích thích niêm mạc dạ dày – tá tràng, loét, xuất huyết
Aspirin 0.25 < 2% 1200–1500 mg tiêu hóa, ăn không tiêu.
Celecoxib 11 27%3 100–200 mg
Diclofenac 1.1 < 1% 50–75 mg ✓Thay đổi lưu lượng máu qua
Diflunisal 13 3–9% 500 mg thận, sự lọc cầu thận, sự
Etodolac 6.5 < 1% 200–300 mg chuyển vận các ion trong ống
Fenoprofen 2.5 30% 600 mg thận=> gây phù, suy thận cấp
Ibuprofen 2 < 1% 600 mg và mạn tính.
Indomethacin 4–5 16% 50–70 mg ✓Rối loạn đông máu: chống
Ketoprofen 1.8 < 1% 70 mg kết tập tiểu cầu làm tăng thời
Ketorolac 4–10 58% 10 mg gian chảy máu
Meloxicam 20 - 7.5–15 mg
Naproxen 14 < 1% 375 mg
29 30

Yếu tố nguy cơ: Phối hợp NSAID với Aspirin

Nguy cơ xuất huyết % tỷ lệ loét

Tuồi > 60 Hút thuốc lá
Uống rượu tiêu hóa
Nhóm máu “O” Aspirin liều thấp 2,6 2,2 – 2,9
NSAIDs
NSAIDs + NSAIDs
Tiền sử loét dạ dày
+ CORTICOID Aspirin liều thấp 5,6 4,4 – 7,0
HP Liều cao Dài ngày + NSAIDs

31 32

8
 3/8/2020

NSAIDs và H.Pylori II. Chẩn đoán.

2.1. Biểu hiện trên lâm sàng
➢ Đau vùng thượng vị: đau liên quan tới bữa ăn
+ Cảm giác nóng bỏng
+ Giảm sau khi ăn
+ Sau ăn 2-3 giờ Thể điển
+ Đau về đêm hình
+ Đau lan ra sau lưng
➢ Nôn hoặc buồn nôn
➢ Đau ngực ➢ 20-25% không có triệu chứng
➢ Chán ăn, gầy sút cân
Lưu ý các biểu hiện của các biến chứng: xuất huyết
tiêu hóa, thủng dạ dày

33 34

II. Chẩn đoán. II. Chẩn đoán.

2.2. Cận lâm sàng 2.2.1 Nội soi dạ dày- tá tràng
• Các loại xét nghiệm tìm H.pylori:
• Test xâm lấn dựa trên nội soi:

+ Test urease nhanh

+ Mô bệnh học
+Nuôi cấy
• Test không xâm lấn:
+Test thở urease
+ Kháng thể kháng H.pylori
+ Tìm H.pylori trong phân
• Nội soi
• Chụp dạ dày sau khi uống thuốc cản quang

35 36

9
 3/8/2020

II. Chẩn đoán. II. Chẩn đoán.

2.2.1 Nội soi dạ dày- tá tràng Nội soi

• Nội soi: Chẩn đoán xác định, chính xác nhất để phát
hiện tổn thương đường tiêu hóa, loét dạ dày tá tràng
✓ Ðộ nhạy phụ thuộc vào: vị trí ổ loét, kinh nghiệm của
nhân viên nội soi
✓ Phân biệt loét dạ dày tá tràng với ung thư dạ dày
✓ Theo dõi ung thư dạ dày

37 38

II. Chẩn đoán. II. Chẩn đoán.

2.2.2. Chụp dạ dày có sử dụng thuốc cản quang: 2.2.3 . Xét nghiệm phát hiện HP

Hiện được sử dụng khá hạn chế, trong 1 số truờng hợp chống Test nhanh urease
chỉ định với nội soi
✓ Khi nội soi: dễ làm
✓ Đây là phương pháp
gián tiếp, độ tin cậy ✓ Độ nhạy: > 98%
không cao ✓ Độ đặc hiệu: 99%
✓ Dễ bỏ sót tổn thương nhỏ
không thấy được trên ✓ Âm tính giả khi có
phim. XHTH
✓ Sau điều trị độ nhạy
giảm

39 40

10
 3/8/2020

II. Chẩn đoán. II. Chẩn đoán.

2.2.3 . Xét nghiệm phát hiện HP 2.2.3 . Xét nghiệm phát hiện HP
• Nội soi: lấy mẫu niêm mạc mô bệnh học ổ loét Test thở C 13
• Nguyên lý: nhuộm màu và soi trên kính hiển vị tìm HP trực ✓ Độ nhạy: 95%
tiếp trên mẫu mô bệnh học
✓ Độ đặc hiệu: 96%
• Ðộ nhạy của xét nghiệm: 85 – 95%
• Ðộ đặc hiệu: 95 – 100%
Ưu điểm: là test không xâm lấn, kiểm tra
• ưu điểm: là phương pháp chuẩn, cung cấp đầy đủ thông tin về
hoạt động nhiễm khuẩn H.pylori, sử dụng
tình trạng và mức độ viêm, kiểm tra hoạt động nhiễm khuẩn
H.pylori đuợc truớc và sau θ.
• Nhược điểm: là xét nghiệm xâm lấn, khá đắt, kết quả không Nhược điểm: giá thành cao, có kết quả sau
cho ngay, không nên dùng cho chẩn đoán ban dầu
2 ngày, không đánh giá đuợc tình trạng viêm

41 42

II. Chẩn đoán. 2.2.3 . Xét nghiệm phát hiện HP

2.2.3 . Xét nghiệm phát hiện HP HUYẾT THANH HỌC
Xét nghiệm tìm kháng thể kháng H.P
➢ Nguyên lý:
+ xét nghiệm huyết thanh dựa trên việc tìm kháng thể IgG và IgA
chống lại H. Pylori.
+ Nồng độ kháng thể cao xuất hiện ngay khi mới bắt đầu hoặc đang
nhiễm H. Pylori
➢ Ðộ nhạy của xét nghiệm: 85%
➢ Ðộ đặc hiệu: 70 - 80%
➢ Ưu điểm: xét nghiệm không xâm lấn, không quá đắt.
➢ Nhược điểm: không có lợi khi theo dõi diệt trừ H pylori, không nên
sử dụng sau khi điều trị H.Pylori.
➢ Giá trị: có tác dụng trong nghiên cứu dịch tễ học, ít giá trị trong theo
dõi điều trị
43 44

11
 3/8/2020

Biến chứng Câu hỏi lượng giá

1. Liệt kê các test xét nghiệm H.P? Ưu và nhược điểm của các
test? Hiện test nào được sử dụng phổ biến?
2. Cơ chế gây loét DD-TT của vi khuẩn H.P?
3. Cơ chế gây loét DD-TT khi sử dụng thuốc NSAIDs?
4. Trình bày chức năng tiết dịch của dạ dày?
5. Liệt kê các xét nghiệm chẩn đoán loét DD-TT? Xét nghiệm nào
được ưu tiên sử dụng? Giải thích?

Hẹp môn vị

45 46

12