3/8/2020

KHOA DƯỢC
Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng
MỤC TIÊU HỌC TẬP

SỬ DỤNG THUỐC TRONG 1. Trình bày được định nghĩa, nguyên nhân, cơ chế
bệnh sinh,đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán của

ĐIỀU TRỊ PARKINSON bệnh Parkinson

2. Trình bày được các nhóm thuốc dùng điều trị

bệnh Parkinson
Môn: Dược lâm sàng 2
GV: Nguyễn Thu Thảo 3. Vận dụng kiến thức học được vào phân tích ca
Email: nguyenthuthao@dtu.edu.vn lâm sàng
Thời gian: 120 phút
1 2

1 2

NỘI DUNG BÀI HỌC I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

1.1. HISTORY OF PARKINSON'S DISEASE

I ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

II ĐIỀU TRỊ PARKINSON

3 4

1
 3/8/2020

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

1.2. DỊCH TỄ BỆNH 1.3. ĐỊNH NGHĨA:

Chiếm từ 1% dân số từ 65 tuổi trở lên • Rối loạn thần kinh tiến triển chậm

2% ở những người trên 80 tuổi • Do rối loạn thoái hoá của hệ

thần kinh trung ương
Tần suất mắc bệnh tăng theo tuổi.
• Thiếu hụt chất dẫn truyền thần
Thường xảy ra ở nam (tỷ lệ 1,5:1).
kinh Dopamin

5 6

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

✓Run (tay, lưỡi, môi, cằm)

Dopamin Acetylcholin Dopamin Acetylcholin ✓Cứng cơ, khớp
✓Vận động chậm
Thoái hóa các tế bào sản sinh ra dopamin.
✓Tư thế không vững
→ Mất cân bằng giữa dopamin và acetylcholin. 7 8

7 8

2
 3/8/2020

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Run theo một nhịp đều đặn CỨNG KHỚP
• Run khi nghỉ ngơi Cơ bắp thường xuyên căng cứng
• Lúc mới mắc bệnh thường chỉ Cử động khó khăn
run 1 tay, sau vài tháng vài năm Dấu hiệu “bánh xe răng”
sẽ bị run ở cả 2 tay
• Run thường xuất hiện với tần số
4-8 chu kì/giây, biên độ hẹp.

9 10

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

GIẢM VẬN ĐỘNG TƯ THẾ KHÔNG VỮNG

Dáng di chúi xuống phía
• Cử động chậm hay khó khăn khi bắt đầu cử động
trước, chân bước ngắn và
• BN vận động từng động tác rời rạc, chứ không liên
nhanh, và tay ít đong đưa.
hoàn.
• Mặt ít biểu lộ cảm xúc

https://www.youtube.com/wat
ch?v=yhj1PktNA1c

11 12

3
 3/8/2020

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
CÁC TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH KHÁC CÁC TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH KHÁC

Mệt MCI Mất TrầmRối loạn Táo Vấn Sợ Mất Hạ Đau Vấn Khó Giả Đa tiết nước
mỏi ngủ cảm cảm xúc bón đề hãi trí huyế đề nuốt m bọt
TD lo t áp tiểu cân
lắng tiện
AH AH 1
AH ít
nhiều phần

mild cognitive impairment (MCI) = suy giảm nhận

thức mức độ nhẹ Sialorrhea = đa tiết nước bọt
13

13 14

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON
1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
MỘT SỐ THUỐC GÂY RA TRIỆU CHỨNG PARKINSON
• Run vô căn: tồn tại khi hoạt động, giảm khi nghỉ ngơi,
tăng khi lo âu, xúc cảm, có yếu tố gia đình
Thuốc an thần kinh điển • Chlorpromazine, Promethazine,…
• Chứng Parkinson gây ra do thuốc: cần xem lại lịch sử hình • Haloperidol
dùng thuốc của BN để lọai trừ chứng parkinson do • Sulpiride
thuốc gây nên. Thuốc chống nôn • Metoclopramide, Levosulpiride,
• Dạng khác là phản ứng loạn trương lực cơ cấp và …
Thuốc kháng histamin H1 • Flunarizine, Cinnarizine
lọan vận động trễ với các triệu chứng cau mặt và
miệng, chắc lưỡi, lưỡi cử động không cố ý và chân Thuốc tim mạch
• Trimetazidin
tay cử động không yên. 15

15 16

4
 3/8/2020

I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON I. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH PARKINSON

1.6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1.7. THỬ NGHIỆM DOPAMIN CẤP
MỘT SỐ THUỐC GÂY RA TRIỆU CHỨNG PARKINSON
Nếu nghi ngờ PD dựa trên bệnh sử và khám lâm sàng, bác
sĩ có thể cho làm thêm thử nghiệm levodopa để xác nhận
chẩn đóan.

Quan sát tác dụng

THUỐC Phân liều
trên sự vận động
Levodopa 25/100 mg, 25/250 mg Xảy ra sau khi uống
/carbidopa Uống buổi sáng lúc bụng đói 30’ Tmax :15-25 phút

18

17 18

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
2.1 ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC A. Phục hồi dopamin thần kinh: levodopa
• Tập thể thao – vận động: B. Chất chủ vận dopamin: bromocriptin, pramipexol,

Tập các động tác cân bằng, mềm dẻo và sức mạnh ropinirol, rotigotin, apomorphin

• Dinh dưỡng: C. Kéo dài tác động của dopamin:

+ Ức chế MAO-B: Selegilin, rasagilin

- Giàu xơ (tránh táo bón do bệnh Parkinson)
- Tránh ăn nhiều chất béo
- Không cần quá hạn chế đạm (trừ trường hợp rối loạn
vận động do kém hấp thu levodopa)
+ Ức chế COMT: Entacapon, tolcapon
D. Giải phóng dopamin từ nơi dự trữ và ức chế tái hấp thu:
amantadin
E. Giảm hoạt tính cholinergic: benztropin, trihexyphenidyl

19 20

5
 3/8/2020

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON

2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

A. PHỤC HỒI DOPAMIN THẦN KINH: LEVODOPA
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC

• Tiền chất chuyển hóa của dopamine

• Qua được hàng rào máu não

• Người cao tuổi (>70t)

• Hiệu quả nhất – điều trị triệu chứng

• Đơn trị/+ carbidopa/ + benserazide

3-O-Methyldopa (3-OMD)
3,4-Dihydroxyphenylacetic acid (DOPAC) 3-methoxytyramine (3-MT)

21 22

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC 2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
A. PHỤC HỒI DOPAMIN THẦN KINH: LEVODOPA A. PHỤC HỒI DOPAMIN THẦN KINH: LEVODOPA
• Liều: 50 – 600 mg/ngày (uống sau ăn)

• TDKMM: Triệu chứng ngây ngất, giảm huyết áp thế

TDKMM: đứng, ác mông, rối loạn vận động (liều cao), buồn nôn,
Buồn nôn/nôn đau bụng, hồi hộp, đôi khi hoang tưởng
Loạn nhịp
• Tương tác thuốc: thuốc tâm thần, pyridoxine, kháng
Hạ huyết áp tư thế
acetylcholine, thuốc hạ huyết áp,…

23 24

6
 3/8/2020

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC 2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
B. CHẤT CHỦ VẬN DOPAMIN
B. CHẤT CHỦ VẬN DOPAMIN
• Ưu tiên cho những người trẻ tuổi < 50
Bromocriptin, pramipexol, ropinirol, rotigotin, apomorphin
• Không hiệu quả bằng Levodopa – carbidopa trong kiểm soát
triệu chứng
• Đơn trị/ + levodopa – carbidopa
• TDKMM: tương tự levodopa
Nguy cơ thấp: rối loạn vận động, hiện tượng on – off
Nguy cơ cao: buồn nôn, tâm thần như ảo giác thường
xuyên xảy ra hơn

25 26

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC 2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
B. CHẤT CHỦ VẬN DOPAMIN C. THUỐC KÉO DÀI TÁC ĐỘNG CỦA DOPAMIN
LIỀU • Ức chế MAO-B (Monoamine oxidase type B inhibitor)
TÊN THUỐC TĂNG LIỀU THEO LIỀU DUY LIỀU TỐI
ĐẦU
(mg) TUẦN (mg) TRÌ (mg) ĐA (mg) Tissue MAO-A % activity MAO-B %
(mg)
activity
Bromocriptin 1.25 1.25 - 5 2.5 -10 50 -60
Não <20% >80%
0.18 (2 tuần đầu) Tiêu hóa >80% <20%
Pramipexole 0.088 0.35 (tuần thứ 3) 0.35 – 0.7 3.5 - 5 Thận 25% 75%
0.18 (sau đó) Phổi 55% 45%
Tiểu cầu <5% >95%
Ropinirole 1 1.5 - 3 3-8 16 - 40
https://www.pharmacology2000.com/Central/Parkinson/Parkinson15.htm

27 28

7
 3/8/2020

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
C. THUỐC KÉO DÀI TÁC ĐỘNG CỦA DOPAMIN
• Ức chế MAO-B (Monoamine oxidase type B inhibitor)
- Selegilin (chất ức chế MAO-B chọn lọc), Rasagilin
- Selegilin - Có tác dụng chống trầm cảm
II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
C. THUỐC KÉO DÀI TÁC ĐỘNG CỦA DOPAMIN
• Ức chế MAO-B (Monoamine oxidase type B inhibitor)

- Liều: Selegilin 5-10mg/2 lần/ngày, Rasagilin 1-2mg/ngày

- Đơn trị/phối hợp levodopa
- ADR: hạ huyết áp thế đứng, ảo giác, mất ngủ, buồn
nôn, khô miệng, táo bón, loạn vận động,…

29 30

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
C. THUỐC KÉO DÀI TÁC ĐỘNG CỦA DOPAMIN
• Ức chế MAO-B (Monoamine oxidase type B inhibitor)
II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
C. THUỐC KÉO DÀI TÁC ĐỘNG CỦA DOPAMIN
• Ức chế COMT (Catechol-O-methyl-transferase inhibitors)
- Tolcapon, Entacapon
- Entacapon - Không sử dụng đơn trị liệu
- Entacapon + Levodopa/Carbidopa

DDC = Dopadecarboxylase

31 32

8
 3/8/2020

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
C. THUỐC KÉO DÀI TÁC ĐỘNG CỦA DOPAMIN
• Ức chế COMT (Catechol-O-methyl-transferase inhibitors)
- Entacopon – giai đoạn đầu của bệnh
- Tolcapon ít được sử dụng – độc gan nặng
II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
D. GIẢI PHÓNG DOPAMINE TỪ NƠI DỰ TRỮ VÀ ỨC CHẾ
TÁI HẤP THU – Amantadine
• Dung nạp tốt với người trẻ - trì hoãn levodopa
• Cải thiện triệu chứng nhẹ đến vừa

- ADR: loạn vận động, đổi màu • Kiểm soát tốt loạn vận động hay run

nước tiểu, độc tính trên gan, • Đơn độc/+Levodopa

tiêu chảy,…

33 34

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON
2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC 2.2 ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
D. GIẢI PHÓNG DOPAMINE TỪ NƠI DỰ TRỮ VÀ ỨC E. GIẢM HOẠT TÍNH CHOLINERGIC
CHẾ TÁI HẤP THU – Amantadine (Anticholinergics)
• ADR: rối loạn nhận thức, mất ngủ, Benztropin, trihexyphenidyl
ảo giác, kích thích, livedo reticularis • Đơn trị/ +
(Mảng màu tím xanh ở chân)
• Kiểm soát run khi nghỉ và dystonia
• Liều hàng ngày: 100 – 300 mg,
(bất thường tư thế)
dùng 1 liều suy nhất vào buổi sáng
• ADR: Gây suy giảm nhận thức), mất
trí nhớ, lú lẫn (thận trọng người lớn
tuổi), táo bón, bí tiểu, khô miệng, buồn
35 36 ngủ, mờ mắt,

9
 3/8/2020

II. ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON II.PHÁC

ĐIỀUĐỒ
TRỊĐIỀU
BỆNH PARKINSON
TRỊ PARKINSON
2.3 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

2.4 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ

KIỂM SOÁT GIAO KIỂM SOÁT LOẠN
ĐỘNG TRONG VẬN VẬN ĐỘNG LÚC ĐẠT
ĐỘNG LIỀU ĐỈNH

38

37 38

YÊU CẦU SINH VIÊN THẢO LUẬN NHÓM YÊU CẦU SINH VIÊN THẢO LUẬN NHÓM

• BN Nguyễn Ngọc D, giới tính: Nam, tuổi: 69. Ông D đã
được bác sĩ P tại Khoa Thần kinh của bệnh viện chẩn đoán
bệnh Parkinson và được kê uống Madopar 125 (levodopa
100mg + benserazide 25 mg) để điều trị. Sau 1 tuần điều
trị, ông thấy khó chịu, mệt mỏi, ăn uống không được,
thường có cảm giác buồn nôn và nôn. Đến khi chuyển
nặng, gia đình đã đưa ông đến bệnh viện cấp cứu trong
tình trạng mất nước vì nôn mửa kéo dài.
• Kết quả khám lâm sàng sau khi Chiều cao: 169 cm, Cân
nặng: 58 kg, Mạch: 87, Nhiệt độ: 36,5 ⁰C, Huyết áp: 100/70
mmHg. Xét nghiệm huyết học bình thường. Xét nghiệm sinh
hóa: Na+ 152 mmol/L (137 – 145 mmol/L), K+ 3,1 mmol/L (3.6
-5.0 mmol/L), bicarbonate 29 mmol/L ( 22-30 MMOL/L), ure
7,3 mmol/L ( 2.5 – 7.5 mmol/L), Creatinin 60 micromol/L (62-
133 micromol/L), độ thanh thải của creatinin 85 ml/phút.
• Ông được đặt ống thông tĩnh mạch và bắt đầu bù nước điện
giả bằng Ringer lactat. Tiếp tục theo dõi và chờ hội chẩn với
thầy thuốc chuyên khoa thần kinh.

39 40

10

YÊU CẦU SINH VIÊN THẢO LUẬN NHÓM
• CÂU HỎI:
• Nguyên nhân gây nôn và buồn nôn của bệnh nhân D ?
Giải thích?
• Trình bày cơ chế tác dụng và vai trò của việc phối hợp
levodopa và benserazid, có tên thương mại là Madopar?
• Có thể sử dụng metoclopramide để kiểm soát tình trạng
nôn và buồn nôn cho bệnh nhân hay không?
41
3/8/2020
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hoàng Thị Kim Huyền (2015), "Dược lâm sàng: những
nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị", Tập 2:
Sử dụng thuốc trong điều trị, Nhà xuất bản Y học.
2. Vũ Anh Nhị (2011), "Cập nhật điều trị bệnh Parkinson", bài
giảng điều trị trong bệnh Parkinson, Đại học Y dược Thành
phố Hồ Chí Minh.
3. Lê Văn Nam (2010), "Điều trị bệnh Parkinson giai đoạn
muộn", Tham khảo thần kinh học, Đại học Y Dược Thành42
42
11