ry En CEM acest L-NOMBRE ¥ CODIGO: DESHIDRATACION E86 MLL. DEFINICION: Todo déficit de fluido excepto en circunstancias de pérdida de sangre, Causada principalmente por gastroenteritis" 1L2.- ETIOLOGIA: Causas de deshidratacion Gastrointestinal Obstruccién, peritonitis, hepatitis, insuficiencia hepatica, apendicitis, | estenosis pilérica, vélvulo, intususcepcién, errores innatos del ay metabolismo Drogas, |Ingestion, sobredosis, Endocrinas Crisis adisoniana, cetoacidosis diabetica, hipoplasia adrenal [enw Renales | Infecciosas | Gastroenteritis {Principal causa), peumonia, otis media aguas, | isinustis, sepsis, ginglvoestomatits, bronqulcllts, | | oO .- FISIOPATOLOGIA: Las principales causas de Ia deshidrataci6n son: a) Aumento de pérdidas de liquidos y electroitos por las evacuaciones liquidas y por los vomitos, b) Falta de aporte de liquidos por la hiporexia y c) Aumento de fas pes rotavirus 0 las insensibles. Los niflos con mayor riesgo para deshidratarse son los que tienen diarrea por oo rrea por enterotoxinas como E. coll enterotoxigénica o por ¥. cholerae. Por la diarrea se pierde agua, sodio, potasio y bicarbonato, en concentracién iso 0 hipoténica con relacion al plasma, Los vomitos, que casi siempre forman parte del sindrome dlarreico, contribuyen al deficit de ‘agua; en ocasiones constituyen un mecanismo de compensa la pérdida intestinal de bicarbonatos y por la disminucién de la excrecién renal de hidrogeniones. fa Ia acidosis metabélica ocasionada por En condiciones normales, la osmolalidad y el volumen del Iiquido contenido en el espacio extracelular se mantiene en limites muy estrechos, ain en condiciones de cambios sustanciales en la ingestion de Hiquidos, en la temperatura del medio ambiente o en la actividad fisica, Esta constancia del liquide extracelular y por cor yuiente del plasma, se mantiene gracias al efecto de 508. mecanismos reguladores que incluyen la sed, la liberacién de hormona antidiurética y tos mecanismos renales de ‘concentracién y dilucién de la orina: Rerman, Pediatrie Deison Making, Thitd Ed, Mosby 1996cr eo CSM esoreet ee Serene et ee OSMORECEPTORES 2 ‘ ies RENIN HORMONA BARORECEPTORES ieiormistia ANTIDIURETICA ne AQUA ALDOSTERONA LQ, AGUA Na Vulnerabitidad de pacientes pedidtricos para la deshidratacién: Recambio diario del agua extracelular 4 veces mayor que en el adulto. Alltos requerimientos metabélicos y de crecimiento, Pérdida basal de orina y de heces praporsionalmente mayores, ‘Area de superficie: masa corporal mayor. El sodio es el principal soluro responsable del mantenimiento del volumen extracelular; su concentracién es de 140mEQ/L y la intracelular de 10mEq/L. El aporte de sodio en el niffo varia entre 0.1 8 TomEq/kg./dfa cast siempre ascila entre 1 y 3mEq/kg/dia) y en la orina su concentracion puede ir de 1 a 150mEQ/L. Sin embargo, la dieta puede variar notablemente su contenido de sodio. Asi, un lactante de tres meses de edad sujeto a lactancia materna exclusiva (contenido de sodio en Ia leche materna a los tres ‘meses posparto: 13mEq/L), reeibe aproximadamente 1.4mEq/kg dla, en tanto que si se le alimenta con Teche de vaca en polvo (contenido de sodio entre 18 a 24mEg/L), esté ingiriendo aproximadamente 2.5 a SmBq/kg dla, En las heces, su concentracion varia entre 19 y 26mEa/L, con pérdida neta muy baja ya que el volumen de las heces no es mayor de 10mL/kg./at sin embargo, en casos de diarrea, estas pérdidas pueden ser considerables ya que su concentracién aumenta entre 32 y 48mEq/L (diarea no ccolérica) y el volumen de las heces puede Hlegar a 300mL/kg./dfa La variabilidad de las pérdidas de sodio, asi como otros factores inherentes al paciente, tales como su ‘edad, estado nutricional o temperatura, y factores ambi de sodio en su alimentacién, determinan variaciones en cuanto a la concentracién de sodio sérico en el ntales como temperatura y humedad, o ef aporte paciente deshidratado, to que permite su diferenciacién en deshidratacién hiponatrémica, cuando el sodio sérico es inferior a 130mEQ/L, isonatrémica (la més frecuente) si esté entre 130 y 1S0mEq/L & hhipernatrémica cuando los niveles de sodio estén por arriba de 1S0mEq/L. Pathophysiology ofhody Nui in Oski's Pediatrics Principles and Prctce Fd. MeMillan J, DeAngelis C,Feigin Rand Wartha 1. Third Paton by Lippi Nias and Wikis. Philadelphia, Pennsyivania 199, 38No Magee Pee eee GEES El potasio es un catiGn esencialmente intracelular; su concentra n en las células es de 1SOmEq/L y en el jones normales la Gnica via de ingreso del potasio es a través suero varta entre 3.5 y 5.5mEq/L. En co de los alimentos. Cada dia ingresan al organismo aproximadamente S8mEq/m? (1 a 3 mEq/kg.), de los cuales 3 a 6mEq/in* se excretan en las heces y SO a SSmEq/m? a través de la orina, En lactantes con diarrea aguda la concentracién de potasio en heces puede sobre pasar tres a veinte veces la concentra que existe en el suero; las concentraciones promedio de potasio varian entre 32 a 48mEq/L., lo cual explica Ie deplecion de potssio que se observa en ellos. La deplecidn es mis acentuada en nifos con ‘vémitos, con diarrea prolongada o con desnutricion, La hipokalemia puede causar debilidad muscular, ileo paralitico, insuficiencia renal y paro cardiaco. El déficit de potas oral y con la alimentacién, dando ali se puede corregir utilizando suero entos ricos en potasio (papas, plétano, zanahoria, aguas de frutas frescas o agua de coco verde). La hipokalemia es mas peligrosa en pacientes desnutridos, quienes frecuentemente tienen deficit previo de potasi AA pesar del déficit de potasio que presentan los nits con diarren aguda, el nivel plasmatico se encuentra hhabitualmente normal y ain puede encontrarse elevado en las etapas iniciales de la enfermedad, a ‘expensas de la salida de potasio intracelular que se intercambia con sodio ¢ hidrégeno para amortiguar la acidosis metabélica. La acidosis metabélica se presenta cuando el pH y el bicarbonato plasmaticos estin bajos (pH menor de 7.35 y “HCO; menor de 20 mmol/L). Le diarrea provoea acidosis metabélica por tres mecanismos: 1) Aumento del catabolismo proteico, con ganancia neta de H’ en el liquide extracelular por el metabolismo celular anaerdbico, consecuencia de la hipoperfusién tisular, que se inerementa con el ayuno o la fiebre; 2) Pérdida exagerada de bases (HCO;) a través del intestino grueso, que absorbe grandes cantidades de loruro de sodio de! Iiquido intestinal secretado, y 3) Disminucién del flujo renal plasmatico debido a la hipovolemia, con compromiso renal para excretar la carga éeida y retener adecuadamente el bicarbonato, El estado de acidosis se corrige aumentando el volumen plasmético con la ratacién oral o con soluciones intravenosas." 114-EPIDEMIOLOGIA: La deshidratacién es una de las principales causas de morbimortalidad en nifios en todo el mundo. La enfermedad diarreica explica el 30% de las muertes entre lactantes y niffos de 1 a3 afios; 8000 nitios ‘menores de 5 alos mueren cada dia debido a gastroenteritis y deshidratactén, IIL.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Edad: < 6 mesos." Vémitos més de 6 veces por dia.” Diarrea mas de 8 veces por dia, Mots Hemnder , Darr Agoda Programa de /etutiaeion continua en pediarta, Hospital lanl de Mio, 2000 * Murphy MS. Guidelines fo managing acute gasuoenteris base on systematic review of Pablsher esearch, ADC 1998; 79 279-284 5 Armon K. An evidence and consensus based guldline for acute dlarvhea management, ADC 2001; 88: 152-142 39WEI Cer CoM sucha Lactancia Artificial Uso de biberén, de gérmenes patbgenos productores de enterotoxinas, Factores de riesgo de diarrea, IV CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO DE LA DESHIDRATACION. En nitios zeual es signo més confiable para diagnosticar grado de deshidratacign? El porcentaje de pérdida de peso sigue siendo 1 parimetro mis exacto para diagnosticar el grado de deshidratacién. En una revisién sistemética reciente, los signos clinicos indi luales més utiles en prede una deshidratacién del 5% son Hlenado capilar (LR, 4, 95% intervalo de confianza {IC],1.7-9.8), turgencia do pict alterada (LR, 2.5; 95% IC, 1.5-4.2), y pattén respiratorio anormal (LR, 2.0; 95% IC, 1.5-2.7).*® Mucosas secas, ausencia de ligrimas, aumento en el tiempo de lenado capilary alteraciones en el estado de conciencia, son las medidas con mayor probabil lidad diagnéstica. La presencin de 3 0 més de estos signos tionen una sensibilidad de 87% y una especificidad de 82% para detectar un déficit mayor al 5%6.7 ‘PARAMETROS ‘LEVE MODERADA ‘SEVERA Mucoras ‘NORMALES ‘SECAS SECAS Tlenado capilar WORMAL, NORMAL MAYOR 2 segundos Cigrimas NORMAL AUSENTE AUSENTE Estado de conclencla NORMAT NORMAL | ALTERACION SENSORIO ‘Tabla 3, Signos de deshidrataeién FExisten otros parimetros, instaurados por la Organizacién Mundial de Ja Salud, para le evaluscion de Ia deshidratacin en nites (Opinin de expertas) ‘Byaluacin del estado de hidrataci6n de un paciente con diarca [DEFINICION | Leve o inaparente Moderada o clinica Grave ; ers ig Taal oma *84* |peso 0 menos de 5% |50 2 100 ml/kg peso 6 6.0 9% del peso |!20 UKE peso o més (10% o mis dot Eiger 2 fsbo Los |e emacs Ten ate—_‘(ne fate» mss es a ex nlto Iya ee em Iecsmsenter [ima bes — Stcince Ml. shi ehld dohydate?, JAMA. 2006:291:2746.2758 SB ® Gorelick MU, Shaw KN, Murphy KO, Validity and reliblity of clinical signs inthe dignosis of dehyératiog eh Pedinres 1997;99:06. 40Peers apoaeon ee eee separa ee ag oe Pema noo ata [si PsensteteYensmnbebe con vier seen PES Ptkow cries [sekeetsl scractnamerecaave fees uy enamene> 2g Sitesedes misao de [ovimedasormis anode pose sinos de [ishdractoncujende ol menos. ashi, cpr menos JDECISION | picratacion lun signo destacado con *, hay jun signo destacado con *, hay Lesactn cna Leet gree ‘Tabla 4: Criterios OMS para valorar estado de hidratacion™* Duggan considera a cuatro de los seis signos propuestos por la OMS (presencia de pliegue cutineo, alteracién del estado neurolégico, ojos hundides y mucosa oral seca) como signos vilidos de deshidratacién, Plantea ademas la imposibilidad — e incluso nimiedad ~ de distinguir entre deshidratacién leve y moderada. V.- EXAMENES AUXILIARES: [En caso de deshidratacién severa se solicitard: urea, creatinina y electrolits, El dosaje de electrolitos se indicaré en caso de deshidratacién moderada o severa que requiera tratamiento endovenoso. El bicarbonato sérico normal puede ser util para descartar deshidratac VL- MANEJO: 1, La deshidratacién moderada debe ser tratada con SRO por un periodo de 4 a 6 horas hasta que se aleance un grado adecuado de hidratacién. Sales de Rehidratacién Oral (GRO) Una solucién de rehidratacién oral efectiva:”” ‘= Debe ser hipoténica (osmolaridad menor de 310 mOsm/L) En los nifios hespitalizados con diarrea, la SRO de osmolaridad reducida comparada con la SRO estindar de la OMS se asocia con menos infusiones no programadas de liquide intravenoso, menor yolumen de deposiciones después de la asignacién al azar y menos vémitos. No se detecté riesgo adicional de desarrollar hiponatremia comparado con la SRO estindar de la OMS." Anonymous. A manual for be treatment of diate. Geneva: World Health Organization, Programme for Conta of Diarhosa Diseases; 1990. Duggan C, Refit M, Hashem M, WolITM, Fayad | and Santosham, M, How valid we clinical signs of dshydraion in inf? edt GastoentrolNotr 1996: 22-5661 2 Cinciaats Children’s Uospital Medical Center. idence Based Cire Guideline for Children with Acute Gastritis Revo 2005. 5faha 8, Kim ¥, Game P. Solus de rehidratsion oe de osmolaidad reducida para et wotamicota de Ie deshidraecido ira ageda en nlnos. Revisin Cochrane ahetda. La Bilioees Cochrane Pus 2008. Numera 4. Oxford 4Cat ar eee ‘© Debe toner suficiente sodio para reemplazar las pérdidas. © Debe reemplazar adecuadamente las pérdidas de potasio y bicarbonato (como bicarbonate 0 citrato) ‘+ _Debe tomar ventaja de la relacién equimolar del cotransportador Sodiio/Glucosa que es de 1/1 Fineal hasta una concentracién de 100 mmol/L. Para la diarrea no colérica, los indices Glucosa/Sodio 3/1 mmoVL. son efectivos en mantener Ia hidratacion, En el fio 2004, la OMS introdujo la formula Esta formulacién reduce el volumen de heces, de vomitos y la necesidad para terapia endovenosa y n hipoosmoiar de las SRO para ta diarrea no colérica, también ha mostrado ser segura y efectiva para nifios con célera.™™ SOLUCIONES DE REHIDRATACION ORAL, ‘Nombre _Descripcidn del CHO Ne K__ Osmolaridad CHO7Na™ Comercial producto £ pee Men mOsmi/L, — Soluciones Fraseox 1000mL. 25 45 20 270 34s comerciales: Sabores: fesa, ani, Electroral wa Pedistrico ® SRO OMS 20 90 20 30 an Esténdar ‘SRO OMS 15 60 30 24 14st Hipoosmolar SOLUCIONES NO APROPIADAS PARA REHIDRATACION SE LE Nombre CHO Ta KY Osmolaridad Comercial e Mee Mev Osm/L Cola 126 2 ou 750 Jugos 125 3 32 730 Gatorade 39 20 3 330 2. Criterios de ingreso de paciente @ Ja Unidad de Rehidratacién Oral (URO): * Deshidratacién modereda No deben ingresar a la URO: ‘© Pacientes con vomitos dinicamente ‘CHOICE Siody Group. Multicenter, Randomized, Double-Blind Clinical Til to Evaluate the Etiesey With Ave Watery DDiaren and Safely of Reticed Oemataity Oral Rehyaaton Sal's Solus in Chiles. Pediaics 2001,107:613-618 42Trastorno del sensorio # Pacientes con deshidratacién leve ‘+ Pacientes con enfermedades subyacentes + oo paatitica 3. Una vez que el paciente esté hidratado, Ia dieta normal puede ser reiniciada y se recomienda la reposicion de las pérdidas con SRO en una cantidad de 10mil/kg por cada vomito o deposicién, 4. En niflos con deshidratacién moderads, alertas y capaces de tolerar Ia via oral le terapia con SRO. hha demostrado ser una efectiva altemnativa a la rehidrataci6n endovenosa,”* ‘Cuando las pérdidas superan la ingesta de liquidos, Ia rehidratacién répida esti recomendada: idrataci6n por sonda naso gistrice con SRO (gastroclisis) 0 endovenosa. Para nifies con deshidratacién severa; la hidratacién endovenosa es la terapia recomendada, ‘Tratamiento endovenoso de Ia deshidratacién 1, Se debe usar hidrataci6n endovenose en 3-6 horas, con una sohucién que contenge minimo 60 tmmol Na, con reevaluaciones cada 2 horas 2, Se debe reiniciar la via oral lo mas pronto posible una vez alcanzado un adecuado grado de hidratacion 3. Es necesario que aquelios pacientes admitidos deben permanecer hosptalizados el menor tiempo posible. Nuestro objetivo en pacientes sin complicaciones debe ser el alta a las 23 horas o menos, CRITERIOS DE HOSPITALIZACION = No respuesta a hidratactén répida. = Flujo de heces > 10 miKg/h = Deshidratacién severa = Sodio sérico mayor de 150 mEq/L CRITERIOS DE ALTA = Mejora en Ia ganancia de peso de acuerdo al ingreso - No requerir fuidos endovenosos = Ingesta oral o mayor que las pérdidas = Adecuada capacitacién de los familiares = Posibilidad de seguimiento a través de consultorio externo » Santee PR, Alsisarni BA, Joffe MD, Losi, Sinn KN. Oral vers intravenous reyration of moderately dehy ltr: a randomized, controlled ial, Peulaties 2008, 115(2)295.301 4BPare eee alud | -Emergencias Pediatrics VIL.- COMPLICACIONES: Las complicaciones mis frecuentes, observadas en nifios son: ~ Convulsiones, se presenta cuando la administracién de fluidos endovenosos son de una ‘composicién ipoténicos) - Hipokalemia, por el reemplazo inadecuado del potasio perdido durante la diarrea, Puede eausar debilidad muscular, ileo paralitico y arritmia cardiac adecuada (Liquides - Hipoglucemia, suele presentarse por agotamiento de las reservas de glucégeno y puede Dresentarse con gran rapidea, sobretodo en el nfo, Se manifiesta con estupor prolongado y convulsiones, ~ Sobre hidratacién, manifestéindose por edema generalizado, edema pulmonar, insuficienc cardiaca congestive, trastomo de la conciencia y aumento de peso superior al défict calculado al ‘momento del ingreso, ~ Insuficiencia renal aguda, sospechar insuficiencia renal si a pesar de haberse repuesto el déficit adecuadamente, el paciente no miceciona, Deshidratacién en el Nifio Desnutrido La deshidratacién tiende a ser sobrediagnosticada y su severidad sobreestimada en el nif desnutrido Severo, Esto se debe a que es dificil estimar el estado de deshidratact los signos clinicos. Se debe asumir que todo nifio con diarrea acuosa esté deshidratado?* en estos ninos usando solamente A pesar de tener un exceso de sodio corporal total, Jos nifios desnutridos son tipicamente hiponatrémicos debido a una ineficienle Bomba Nal/K+ ATPasa, Ademis ellos exeretan menos sales y agua como resultado de cambios en los mecanismos renales incluyendo filtracién glomerular disminuida y baja capacidad tubular para concentrar Ia orina. Las soluciones con altas concentraciones de Na", incluyendo las SRO OMS estindar pueden incrementar el sodio intracelular e incrementar el riesgo de sobrehidratacién ¢ insuficiencia cardiaca en niflos con marasmo. Los niftos desnutridos severos también tienen bajos depésitos de potasio que son agravados con la diarrea. La hipokalemia en nifios mal nutridos ‘con diarrea esté asociada con un mayor riesgo de muerte. Las SRO OMS estindar han demostrado corregir menos exitosamente los deficit de potasio en ciertos niftos con diarrea.™* La OMS recomienda el uso de as SRO ReSoMal (Na 45 mmol/L, K 40 mmoV/L, Cl 76 mmol/L, citrato 7 mmol/L, Mg 6 mmol/L, Zn 300 ImoV/L, Cu 45 Imol/L, glucosa 125 mmol/L, osmolaridad 300 mmol/L.) para nittos severamente desnutridos. Esta solucién tiene menos concentracién de sodio y una mayor concentracién de potasio que > WHO. Mansgerent of the child wih »grious afestion or severe malnutiton. Guidelines for cae atthe fie rere evel in oveloping counties, 2000, 5 admed 8M, slam MR, Kabir icacy ofr eehydration solution ncoecting ser poasivm dio hikdren wih antec in Bangladesh. "Top Pedi 19834287. 44Shor e cE cE ee las SRO OMS estindar, ademds de tener micro nutrientes. ReSomal® puede ser preparado diluyendo un sobre de la solucién esténdar recomendada por la OMS en dos litros de agua en lugar de un lito, atfadiendo 50 g de sacarosa (25 g por litro) y 40 ml (20m por litro) de una mezcia mineral En un estudio realizado comparando el ReSoMal y las SRO OMS esténdar en 130 niftos marasmaticos, se cobservé que no hubo una diferencia significativa en los que presentaron sobrehidratacion. El ReSoMAal 150 mmol/L, la hidratacion debe ser lenta (24 a 48 horas) 49