miejscowość data

Imię i Nazwisko

ulica nr budynku/lokalu

kod miejscowość

nr telefonu

adres e-mailowy

Dziekan
Wydziału Medycyny i Stomatologii PUM

Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na przeniesienie z

…………………………………………………………………………………………………….…………………..
(pełna nazwa uczelni, z której student chce się przenieść)

z kierunku lekarskiego, forma studiów stacjonarne/niestacjonarne* na Pomorski Uniwersytet Medyczny

w Szczecinie na kierunek lekarski, forma studiów stacjonarne/niestacjonarne, na ………..rok studiów w roku
akademickim …………………/………………..

podpis studenta