DESH Energy project Chandpur 200MW Power Plant

工作许可证 PERMIT TO WORK

日期 Date: 锁箱编号 Lock Box No:

工作许可证编号 Permit to Work Number: 工作请求编号 Work Request Number:
1. 许可证内容 Permit Description:
工作位置 Location of Work:
系统/设备 System / Equipment ID:
工作描述
Description of Work:
计划完成时间 (approximate) 延期时间
Estimated Time of Completion: Delay Time:
是 YES 否 NO
是子许可证吗 母票许可证编号
If any Child Pemit Mother Permit No:

2. 检查表/附加许可要求 Checklist / Additional Permit requirement:

项目 Item 是 Yes 否 No 备注 Notes
需要隔离吗？ 如果是：则请填写表 3
If Isolation required? If Yes: Please filled up the table No.3
涉及热工序工作吗？ 如果是：则要求热工序工作许可证。
Is Hot Work Involved? If Yes: Hot Work Permit required
涉及受限空间工作吗？ 如果是：则要求受限空间许可证。
Is Confined Space Work Involved? If Yes: Confined Space Permit required.
涉及高空工作吗？ 如果是：请遵守高处作业方针
Is Height Space Work Involved? If Yes: Please refer to working ar Height Policy.
涉及挖掘工作吗？ 如果是：请遵守挖掘工作方针。
Is Excavation Work Involved? If Yes: Please refer to Excavation Work Policy.
涉及电气/化学工作吗？ 如果是：请参考电气/化学危险。
Is Electrical / Chemical Work Involved? If Yes: Please refer to Electrical/Chemical Hazard.
关键的和与安全有关的工作，要求通知总经理（运
通知总经理了吗（运行）？
行 ） Required to inform GM (Operation) for any
Informed to GM (Operation)?
critical.
要求跳闸抑制
Inhibit of Trip Required
要求用氮气吹扫
Purging With N2 Required
要求用空气吹扫
Air Purging Required
要求用特殊 PPE
Special PPE Required
3. 设备和系统加锁挂牌清单 List of All LOTO of the Equipment and the System:
标签号 被挂标签的设备描述 正常位置 挂标签位置 锁编号 备注
Tag # Description of Tagged Equipment Normal Position Tagged Position Lock # Remark

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锁定加标签续页 LOTO Continue Sheet

DESH Energy project Chandpur 200MW Power Plant

工作许可证 PERMIT TO WORK

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4. 工作授权（打印名与签名）Authorization to Work (Print Name with signature):
姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：
由（授权人员）隔离/挂锁
Insulated and Locked BY(Authorized Person):

由（授权人员）拉出断路器/附加安全接地 姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：

Breaker Racked Out By /Safety Grounds
Attached By (Authorized Person)
姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：
由（干练人员）核实状态/挂锁和挂标签 Status/Lucks
& Tags Verified By(Principal Craft Person)

姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：

高级授权人员批准
Approved by Senior Authorized Person
备注（值班控制工程师需要与干练人员讨论关于工具箱的谈话）
Remarks(SCE shall discuss with Craft person about the toolbox talk)
姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：
由（干练人员）接收
Accepted by(Principal Craft Person):

姓名 Name： 时间 Time：
试验证编号/部分交回许可证编号
SFT Number/Partial Release Permit Number:

姓名 Name： 时间 Time：
试验证交回/部分交回终结
SFT Released/Partial Release Closed:

姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：

由（干练人员）再次交回
Released 2nd by (Principal Craft Person):

姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：

高级授权人员批准:
Approved by Senior Authorized Person:

完成时间 干练人员
Time of Completion (approximate): Principal Craft Person
姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：
由（干练人员）再次交回
Released 2nd by (Principal Craft Person):

5. 工作结束 Completion:
姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：
由电厂工程师拆除锁和标签
Locks and Tags Removed By (Plant Engineer)

姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：

由（合格工程师）推入断路器/拆除接地线
in By/Safety Grounds Removed By (Qualified Engineer)

6. 设备恢复供运行使用 Equipment Restored for Operational Use:

姓名 Name： 签名 Initial： 日期 Date： 时间 Time：
高级授权人员
Senior Authorized Person:

7. 备注 Remarks:
维护部 Maintenance Department:

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运行部 Operation Department:

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