Medicine Safety

The complexmes of taking medications

One simple solution
 Clarity
 Reduced harm
 Increased effectiveness

Up to date medication list

 Doctor
 Pharmacist
 Dentist
 Nurse
 Specialist
 Family and friends

Medication error at admission

 41% clinically important
 22% potential of cause harm

Combine this with the fact that 2/3 of seniors are on five or more prescription drug, often
prescribed by different providers, and you can see board of opportunit four error. But also the
tremendous opportunity to prevent errors like this with a accurate, up to date please that moves
with the passion across The entire continuum of care . The passion there are issues even before
people start.

Announce of internal medicine 2014 by Dr. Robyn tamblyn found that 31% of the patients didn’t
even feel there prescription in the place. This is Quebec where they have a generous program of
govermant coverage for medication, especially for lower income people. You won’t think that
people with more severe illness, recent hospitalizations, or emergency visit would be more
likely toothache their medication to prevent this from happening in the first place, but this study
found the refers to be true.
Chronic disease silent ones where we don’t symptoms such as high blood pressure or high
cholesterol, about one out of every two People stop taking their medication after a year.

Medication compliance A kind of one-way street where The doctor tells You what to do, and if
you don’t comply you have failed. But this doesn’t get at partnership or The way we do or don’t
do Thing. For example maybe you aren’t Feeling the prescription for perfectly good readon,
maybe it’s too expensive, or you’ve thought About it and decided Zat dow dow side of the
medicine Outweigh the up side, are you one more informations before you take it. Or perhaps
you started the drug but stopped because you got better, are you DaveLoved A side effect.
Taking medication in the way they’re prescribe is critical . We your Honesty, better system for
monitoring and sharing informations, we also need To continue to improve the way we talk to
one other.
This Medication Lowers your Blood pressure, there are so many scenarios where poor
communication lead to serious problem. A patient is emberassed to tell us about their meds for
erectile dysfunction and without knowing that we prescribe another medication that diabetes
blood vessels, and a the patient blood pressure dropped drastically. Or a patient get a
prescription for an antidepressant but hasn’t told the prescribe they are already taking st johns
wort this can lead to every dangerous interaction. Or maybe The death of a diabetes medication
is increased by one Doctor Who doesn’t know that another dr. added a new pill last week and
patient’s blood sugar dropS. Medication list also need to include the stuff we don’t prescribe
allergy Mads, cough meds, vitamins, pain pill, herbals, chinese medicine.

All medicines in your body can call side affect or interact with you or another medicine,
medicines aren’t just pilss, they can be spray,mpuffers, patches, suppositories, medicate creams,
ointments.
healthcare provider may already have something , but to help keep a list must direct to some
easy to usw templates and apps that the end of this talk.

9 ways to medication safety

1. No the name and for falls of your medication
2. Keep a list of your medication
3. Know how to take your medication
 Know when your last injection was given
 Know how often you are given injection
 In from your doctor or nurse at every visit
4. Do not take more or less of your medication than prescribed
5. Do not crush or break your medication
6. Know where the stor you mrdications
7. Do not use expired medication
8. Do not use some one else medication
9. Keep your doctor or pharmacist inform if you have:
 Any allergies
 Side effects
 Stop your medication
 If your medication look different in anyway
Meningkatkan keamanan obat dengan Kewaspadaan tinggi
(Improv the Safety of haigh alert Medication)

Yaitu meningkat Keamanan obat obatan Yang harus di waspadai, dalam peraturan menteri
Kesehatan nomor 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien Disebutkan bahwa sasaran
keselamatan Ketiga adalah meningkatkan keamanan Obat obatan yang harus di waspadai Dan
fasilitas layanan kesehatan mengembangkan Pendekatan untuk memperbaiki

Obat obatan yang harus diwaspadai

Versi JCI, 2011 Internasional fashion vertigo yang Yang ketiga yaitu adalah meningkatkan
keamanan Obat obatan dengaaan yang tinggi, dalam peraturan menteri kesehatan nomor 11
tahun 2017 tentang Keselamatan pasien disebutkan Bahwa sasaran keselamatan ketiga ini
Meningkatkan keamanan obat obatan yang harus diwaspadai Dan fasilitas pelayanan kesehatan
mengembangka Pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat obatan yang harus diwaspadai

 Medication error : Penyebab yang paling sering membahayakan pasien

 High alert drugs: Adalah obat obatan yang secara signifikan beresiko membahayakan
bila digunakan dengan salah satu pengobatan yang kurang tepat

Obat yang paling paling sering menyebabkan KTD Dan sentinel even
1. Insulin
2. Opium dan narkotik
3. Injeksi potasium kloride ( atau phospate) concencrate.
4. Intravenous anticoagulans (heparin)
5. Sodium chloride solutions > 0,9%

ELEMEN IPSG 3
1. Proses kolaborasi untuk mengembangkan Kebijakan dan prosedur menetapkan lokasi,
labelling, dan penyimpanan elektrolit konsentrasi tinggi
2. Elektrolit konsentrasi tidak ada di ruang ruang perawatan kecuali bila ada kebutuhan
secara klinis di area area tertentu dan tindakan pencegahan harus ditetapkan untuk
Kemungkinan kesalahan pemberian.

Tujuan dari meningkatkan keamanan obat obatan

 Mencegah kesalahan pemberian obat akibat nama obat yang membingungkan (look a
like and sound a like drugs). -> LASA/SALAD
 Mengurangi / menghilangkan kejadian kesalahan pemberian elektrolit konsentrat.
 Elektrolit hanya disimpan di bagian Farmasi, tidak di ruangan Rawat, kecuali pada
area tertentu sesuai kebutuhan.
 Mengurangi resiko Medication error akibat obat obatan atau cairan lain dalam
kontainer yang tidak ber label.
Kebijakan
 Menetapkan daftar obat yang Bentuknya mirip dan nama kedengaran mirip
(LASA/SALAD), Revue minimal setiap tahun
 Menetapkan tindakan pencegahan akibat kesalahan karena tertukar / salah penempatan
obat LASA/SALAD.
 Elektrolit intra tidak distok/Disimpan di ruang ruang Rawat kecuali, untuk kebutuhan
klinik Boleh di stok dalam jumlah Terbatas di area area tertentu misalnya kamar operasi,
Dialisis unit, IGD,ICU/ICCU, Penyimpanan dan pemberian harus sesuai dengan
persyaratan.
 Untuk memenuhi kebutuhan penggunan Elektrolit kosentrat Pasien di ruangan ruangan
Rawat Lain khususnya potasium chloride, Disiapkan langsung oleh staf bagian Farmasi
dalam bentuk sediaan yang sudah di ilusi.
 Obat dan cairan lainnya yang ditempatkan dalam kontainer harus diberi label termasuk
bila hanya ada satu jenis obat yang sedang digunakan.
 Label dituliskan nama obat, kekuatan obat, jumlah, tanggal kadaluwarsa (Bila tidak
digunakan dalam 24 jam, dan waktu kadaluwarsa terjadi dalam waktu <24 jam)
 Buang obat dan cairan bila ditemukan tidak berlabel.
 Vial/Ampul/Wadah obat atau cairan Jangan dibuang sampai prosedur atau tindakan
selesai, terutama di kamar operasi atau ruang prosedur
 Label pada kontainer steril harus dibuang pada setiap selesai satuan prosedur/ tindakan

KESIMPULAN
 Penggunaana dan pengelolaan “High Alert Medication” dengan tepat dapat mengurangi
medication error yang dapat mengakibatkan bahaya pada pasien bahkan sentinel event.
 Rs harus Mengembangkan kebijakan dan prosedur Terkait secara kolaborasi dan
koordinasi antar bagian, menyediakan fasilitas pendukung, Mengimplementasikannya ke
dalam praktek sehari-hari, memonitor kepatuhan staf terhadap SOP, Mengevaluasi, dan
Menindak lanjuti bersama jika ditemukan ketidaksesuaian dengan kebijakan dan prosedur
yang berlaku (siklus PDCA)
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR CARA PEMBERIAN “ 12 BENAR”

Cara menulis obat dengan benar

 Fase orientasi
1) Mencuci tangan
 Fase pra interaksi
1) Memberi salam
2) Menjelaskan tujuan tindakan
3) Meminta persetujuan
 Fase kerja
1) Benar pasien
2) Benar obat
3) Benar dosis
4) Benar cara pemberian
5) Benar waktu pemberian
6) Benar dokumentasi
7) Benar pendidikan kesehatan
8) Benar tidak expired
9) Benar pengkajian
10) Benar evaluasi
11) Benar reaksi terhadap makanan
12) Benar reaksi terhadap orang lain

HIS