Form No.

MMG-FM-001
GOLDEN ENERGY MINING SYSTEM Tanggal Berlaku. 16/12/2017

Revisi 0
FORM CATALOGUE ITEM REQUEST
Tanggal Efektif

To : Material Management Date :

Note : CIR No. :

1. DESCRIPTION OF ITEM 2. PARENT EQUIPMENT INFORMATION

Item Name : Eq.No :
Component :
Descriptions :
3. PART NUMBER INFORMATION
Manufacture : Part No :
R E Q U E S T O R

5. OTHERS INFORMATION 4. ITEM REQUIRED FOR

Colloquial Names : (A) Asset Material

(B) Chemical

(C) Spare Part

Annual Usage : Estimated Price : Req'd Warehouse (s) : (D) Office Supplies

(E) Factory Supplies

Unit Of Issue : (F) Service

(G) Other

6. CONTROL FACTORS
Criticality : Hazardous (?) : Special Inspection : Restricted To : Nice To Have :

7. ORIGINATING DEPARTEMENT DETAILS

Originator, Approved by,
NEW
CHANGE
Name Name OBSOLETE
ID No. ID No. DELETE
Date Date OTHER
8. VALUATION CLASS & PRICE CONTROL
Valuation Class Price Control

9. INVENTORY CONTROL & CATALOGUING INFORMATION

C A T A L O G U E R

INC : NATO : Item Name :

Group
Extended Group : Leadtime :
(days ) Clone Material Number :
Asset Number : Masterlist Number :

10. FINAL DESCRIPTION

Prepared by, Approved by,

11. MATERIAL NUMBER INFORMATION

Cataloguer Manager
C T U R E
I
P
 Form No. MMG-FM-001
GOLDEN ENERGY MINING SYSTEM Tanggal Berlaku. 16/12/2017

Revisi 0
FORM CATALOGUE ITEM REQUEST
Tanggal Efektif

To : Material Management Date : 26 April 2018

Note : CIR No. :

1. DESCRIPTION OF ITEM 2. PARENT EQUIPMENT INFORMATION

Item Name : LAPTOP,THINKPAD E470 Eq.No :
Component :
Descriptions : INTEL CORE i5 7200U;4GB DDR4;1TB HDD 5400RPM
14" IPS FHD MATE LED DISPLAY;INTEL HD GRAPHIC 620; 3CELL 4WH 3. PART NUMBER INFORMATION
HD WEB CAMERA;DUAL BAND WIFI;BLACK;WINDOWS 10 PRO Manufacture : Part No :
R E Q U E S T O R

LENOVO BAG;1 YEAR WARRANTY LENOVO 20H1-A06TIA

5. OTHERS INFORMATION 4. ITEM REQUIRED FOR
Colloquial Names : NOTEBOOK; KOMPUTER LAPTOP (A) Asset Material

(B) Chemical

(C) Spare Part

Annual Usage : Estimated Price : Req'd Warehouse (s) : (D) Office Supplies

Rp11,350,000 (E) Factory Supplies

Unit Of Issue : (F) Service

UN (G) Other

6. CONTROL FACTORS
Criticality : Hazardous (?) : Special Inspection : Restricted To : Nice To Have :
IT
7. ORIGINATING DEPARTEMENT DETAILS

C O NTOH PENGISI
Originator, Approved by,
NEW
CHANGE
Name Faiz Aisyah Name OBSOLETE
ID No. ID No. DELETE

AN
Date 26-Apr-18 Date OTHER
8. VALUATION CLASS & PRICE CONTROL
Valuation Class Price Control

9. INVENTORY CONTROL & CATALOGUING INFORMATION

C A T A L O G U E R

INC : NATO : Item Name :

Group
Extended Group : Leadtime :
(days ) Clone Material Number :
Asset Number : Masterlist Number :

10. FINAL DESCRIPTION

Prepared by, Approved by,

11. MATERIAL NUMBER INFORMATION

Cataloguer Manager
C T U R E
I
P
 BI & SIPM DEPARTMENT
IND
PRO
13 - Ju
PERNYATAA

DI ISI DENGAN HURUF BESAR

NAMA VENDOR :
KEGIATAN USAHA UTAMA :

ALAMAT SESUAI KTP :

Kel. & Kec. :

Kota & Provinsi :

Kode Pos :
TELEPON/HANDPHONE :
EMAIL :

BANK DETAIL :

Nama Bank :

Kantor Cabang :
Nama Pemilik Rekening :
Nomor Rekening Bank :

Mata Uang :

NOMOR NPWP (Penulisan sesuai dengan Kartu NPWP) :

1 Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan pemilik atau pejabat yang berwenang di Sinarmas Mining Group:
Ya / Tidak (pilih salah satu)

Apabila Ya, apa/jelaskan hubungan dengan Sinarmas Mining Group?

Apa nama Group Keluarga Anda di Sinarmas Mining Group?

Nama :

Jabatan :

Departemen:

2 Dengan ini menyerahkan kelengkapan dokumen sebagai berikut:

Dokumen Prakualifikasi Ada Tidak Nomor Dokumen Legalitas Keterangan

KTP (Kartu Tanda Penduduk).

NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).

KK (Kartu Keluarga).

Cover Depan Rekening Tabungan.

Surat Rekomendasi dari Pemerintah Daerah setempat.

* Khusus untuk Projek CSR

Rekening Koran 3 bulan terakhir.

*Jika diperlukan

Sehubungan dengan apa yang telah saya nyatakan dan serahkan sebagaimana tesebut di atas, dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh salinan/fotokopi dokumen
yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan aslinya dan masih berlaku pada saat ditandatanganinya Pernyataan ini. Apabila salah satu/seluruh dokumen yang saya
serahkan dan/atau apa yang saya nyatakan dalam Pernyataan ini adalah tidak benar maka saya bersedia untuk bertanggung jawab secara hukum atas Pernyataan ini.

____________ , _________________

Meterai
Rp.6.000,-

___________________________
Nama :
Jabatan :
 Persyaratan Administrasi Vendor PT Berau Coal
Persyaratan Vendor Perorangan

No Dokumen Prakualifikasi
1 KTP (Kartu Tanda Penduduk).
2 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).
3 KK (Kartu Keluarga).
4 Cover Depan Rekening Tabungan.
Surat Rekomendasi dari Pemerintah Daerah setempat.
5 * Khusus untuk Projek CSR

Rekening Koran 3 bulan terakhir.

6
*Jika diperlukan

Persyaratan Vendor Lembaga

No Dokumen Prakualifikasi
Akta Perusahaan :
1 Akta Pendirian Perseroan dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang atas Anggaran Dasar. *
2 Akta penyesuaian PT sesuai dengan Undang-undang No. 40 tahun 2007 dan Pengesahan dari Instansi yang
berwenang atas Anggaran Dasar. *
3 Anggaran Dasar terakhir Perseroan / BNRI terakhir dan Pengesahan dari Instansi yang berwenang atas
Anggaran Dasar. *
4 Akta perubahan pengurus terakhir Perseroan dan Persetujuan/Penerimaan Pemberitahuan dari Instansi yang
berwenang. *
Perizinan:
5 Surat Keterangan Domisili / Surat Izin Tempat Usaha (SITU).
6 NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak).
7 SK Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (PKP).
8 SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan).
9 NIB (Nomor Induk Berusaha).
10 SKT (Surat Keterangan Terdaftar) Pajak.
11 TDP (Tanda Daftar Perusahaan).
12 Halaman depan buku tabungan/cek/giro
13 Ijin Usaha Khusus Lainnya dari Instansi yang berwenang.
14 (contoh : Izin Usaha Pelayaran, Izin Usaha Jasa Pertambangan, dll).
15 KTP semua Direksi & Komisaris yang masih berlaku sesuai Anggaran Perubahan Terakhir.
Dokumen Lain:
16 Company Profile.
Finiancial Report/ Annual Report 2-5 tahun terakhir.
17 * wajib dilampirkan untuk nilai kontrak >USD 2jt

* Note: Pengesahan Akta Perusahaan adalah sebagai berikut:

1. PT & CV : pengesahan/persetujuan/penerimaan pemberitahuan dari Departemen Hukum dan HAM RI
2. Koperasi : pengesahan dari Kanwil Koperasi setempat
3. Formulir ini wajib ditandatangani oleh DIREKTUR UTAMA atau yg Dikuasakannya