க ொ ர ொ னொ க ொ ற ற ர ொய பொ பப ொ ணப படும

சமயத ல பல மர ததுவ ச சசசக ொ ன ச றபப

ஒப பு ல
படிவம

நான் (மகன் / மகள் / மனனவி/

கணவன் ) வயது, வசிக்கும்
முகவரி

னைக்கு ககார ாானாாா க ாாற் று உள் ள

ாாக இது வன கண்டறாியப்படவாிலா்னனா / நாான் ககாார ாானாாா
க ாாற் றாினாாிரா ந்து முழுவதுமாக குணம் அனடந்து விட்ரடன். ைந் சுகா
ாா த்துனறயாலும் ககாார ாானாாா க ாாறா்று காா ணமாகரவாா அல் னாது
ரவறா காா ணங் களா கா்காாகரவாா
வடா்டிரனாாா அலா்னாது மரா த்துவமனனாயாிரனாாா நாான்
னாாினமப் படுத் ப் படவில் னன னை னமப் பூர்வமாக உறு ாி அளிக்கிரறன்.

னைக்கு காய் ச்சல் , இருமல் மற் றும் ககார ாானாாா க ாாற் றினன குறிக்கும்

ரவறு ைந் வி மானா அறிகுறிகளும் இல் னன னை னமப் பூர்வமாக உறு

ாி அளிக்கிரறன்.

எனகக சி சசச அள ககும பல

மருததுவர ழக
ணடவறசற க ள ொவ விளக யுளொள ர

1.)அ ாாவது சிகிச்னச அளிக்கும் பல் மருத்துவருக்ரகா மற் றும்

மருத்துவமனன ஊழாியருகா்ரகாா ககாார ாானாாா க ாாறா்று க ாாடர்பாானா
நாினனாயாானா ரசாா னனா ைதா வும் ரமற் ககாள் ளப் படவில் னன னைவும்
அவர்களுக்குத் க ரிந் வன யில் இந் ரநாய் க ாாடர்பானா அறிகுறிகள்
ஏதுமில் னன .

2.)அ ாாவது ற் ரபாது பல் மருத்துவமனனயில் அவச சிகிச்னசகளானா பல்

னவி, அடிபட்ட காயங் கள் , சீழ் வடி ல் க ாாடர்பானா சிகிச்னசகள் மட்டும்
ரமற் ககாள் ளப் படும் . ரமம் பட்ட அவச சிகிச்னசகளுக்கு மருத்துவமனனயில்
அனும ாிக்கப் பட்டு சிகிச்னச அளிக்கப் படும் (அ) சிகிச்னசக்காக சிறப் பு
மருத்துவ நிபுணரிடம் பரிந் துன க்கப் படும் .
3.)நார்த் ாிவனனா உரா வாாககா்கா டிய சாிகாிசா்னசகள் ற் ரபாாது
ரமற் ககாாளா்ளபா்படாாதா . இதுரவ அவச சிகிச்னசகளுக்கு ர னவப்படும்
னைில் ரநாயாளி, சிகிச்னச அளிக்கா ம் பலா் மரா தா்துவரா ் மற் றா ம்
மரா த்துவமனனா ஊழாியர்களுகா்காானா முழு பாதுகாப்புடன் குனறந்
அளவில் ரமற் ககாள் ளப்படும் .

4.)ைங் கள் முழு கசயல் ாிறனனப் பயன்படுத் ாி க ாாற் று ைந் ஒரு

நபருக் கும் ப வாமனாாிருக்க மருத்துவமனனா வளாாகம் மற் றும் சிகாிச்னச
அளிக்கப்படும் பகு ாி சுத் ாிகரிக்கப் படுகிறது.

5.)ைந் ஒரா ரநாாயாாளாிக்கா ம் க ாாறா்று ப வாாமனாாிருகா்க

மரா த்தா வர்
/மருத்துவமனன ஊழியர் அவ் வப் ரபாது கசால் லும் முன்னகச்சரிக்னக
நடவடிக்னககள் மற் றும் பரிந்துன கனள முழு இணக்கத்துடன்
பின்பற் றுமாறு ரகட்டு ககாள் ளப் படுகிறது.

6.)ரநாாய் த் க ாாறா்று ப வாாமனாாிருகா்க சினா பல் மரா த்துவ

சாிகாிச்னசகள் வழக்கமாானா சாிகாிசா்னச மா னறகளாினாாிரா ந்து
மாாற் றாிஅனமக்கப்பட்டாிருகா்காிறதா .

7.)கீரழ ககாடுக்கப்பட்டுள் ள சிகிச்னச முனற குனறந் பட்ச அவச கானா

சிகிச்னச முனறயாக பரிந்துன க்கப்பட்ட ாாகும் . இச்சிகிச்னச முனற
ரநாயாளி, சிகிச்னச அளிக்கும் பல் மருத்துவர் மற் றும் சமூகத்துக்கு ரநாய்
க ாாற் று ப வும் ஆபத்ன க் ககாாண்டுள் ள ாால் மாற் றாி
அனமக்கப் படுகாிறது.

8.)சிகிச்னசயின் ரபார ாா அல் னாது சிகிச்னசக்குப் பிறரகா னவ ஸ் க

ாாற் று ப வினாாானரா அல் னாது ரவறு ஏர னும் பா ாிப் புகள் ரநாயாளிக்கு
ஏற் பட்டானரா மருத்துவமனன, ஊழியர்கள் மற் றும் மருத்துவமனனயின்
அனனத்து சார்பு ஊழியர்கள் யாரும் கபாறுப் பல் னா னை இந் ஆவணத்
ாின் மூனாமாக க ரிவிக்கப் படுகிறது.
DETAILS OF PROPOSED TREATMENT

நாான் ரமரனா ககாாடுக்கப் பட்டுள் ள ஆவணத் ாின் அனனாத்து உள் ளடக்கங் கனளப்
படித்து விட்டு சிகிச்னசக்கானா ைன் முழு னம சம் ம த்ன அளிக்கிரறன் .

ரநாயாளியின் / பாதுகானவர் (சிறார்களாக இருப்பின் )

கபயர் & னககயழுத்து

மருத்துவரின்

கபயர் & னககயழுத்து