12/4/2020

MỤC TIÊU
ĐIỀU TRỊ Nêu được 4 mục tiêu của điều trị rối loạn thái dương
hàm (RLTDH)
RỐI LOẠN THÁI DƯƠNG HÀM Nêu được phân loại các phương pháp điều trị
RLTDH
Trình bày được các phương pháp sử dụng trong
điều trị ban đầu đối với RLTDH
Trình bày được các phương pháp điều trị xâm lấn

ThS. ĐOÀN HỒNG PHƯỢNG

đối với RLTDH

Điều trị lập tức, hướng đến nguyên

nhân rõ ràng /loại bỏ TC
Đau cấp
RLTDH ĐA YẾU TỐ (Điều chỉnh phục hồi bị cộm, R trồi do mất R
đối diện gây cản trở ở tiếp xúc lui sau,..)

- Điều trị khó khăn, KH điều trị rộng hơn

ĐIỀU TRỊ RLTDH
TIẾP CẬN ĐA PHƯƠNG
DIỆN, ĐA CHUYÊN KHOA
- Sự hiện diện các YẾU TỐ DUY TRÌ,
Đau mãn không liên quan đến R (stress, rối loạn
giấc ngủ, trầm cảm, RL tâm lý,....)
(> 6 tháng)
Team approach (Nha sĩ, các chuyên
gia về VLTL, khớp, tâm lý trị liệu, y
tổng quát, phẫu thuật,...)

1
 12/4/2020

ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ YẾU TỐ YẾU TỐ TÂM

MỤC TIÊU: TẠI CHỖ TOÀN THÂN LÝ XÃ HỘI
(1) Làm /loại bỏ đau
• Chấn thương • Sức khỏe tổng • Lo lắng, sợ hãi
(2) Phục hồi chức năng thoải mái cho hàm quát kém
• Vi chấn • Trầm cảm
(3) Giảm thiểu nhu cầu điều trị trong tương lai thương: • Bệnh lý cơ • Rối loạn tâm lý
(4) Cải thiện chất lượng cuộc sống nghiến răng, khớp toàn • Rối loạn giấc
cản trở khớp thân: viêm ngủ,...
cắn, tư thế khớp dạng
• ∆ Các RL
Điều trị đầu ra trước thấp, viêm
cấu trúc: khớp Gout,...
triệu chứng • Nguồn đau
khớp, cơ, sâu → đau
+ CHẨN ĐOÁN ĐÚNG
khớp cắn chuyển vị
Kiểm soát PROBLEM LIST
• YT tại chỗ
nguyên • YT toàn thân
nhân • YT tâm lý XH

PHÂN LOẠI ĐIỀU TRỊ RLTDH

ĐT không xâm lấn: ĐT xâm lấn:
- Hướng dẫn tự - Mài điều chỉnh
chăm sóc khớp cắn
- Liệu pháp nhận - Phục hình
Kế hoạch điều trị được thiết kế
thức hành vi - Chỉnh hình riêng phù hợp với đặc điểm của
- Vật lý trị liệu - Phẫu thuật từng bệnh nhân
- Điều trị nội khoa
- Máng nhai

2
 12/4/2020

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU

Nhiều nghiên cứu cho thấy:
ĐIỀU TRỊ KHÔNG XÂM LẤN HAY
Đa số BN cải thiện triệu chứng với pp điều trị
ĐIỀU TRỊ XÂM LẤN?
không xâm lấn (hoặc có khi không điều trị).
Tỉ lệ thành công lâu dài tương tự nhau giữa các
loại điều trị không xâm lấn và xâm lấn (70-85%)
Nguyên nhân lúc đầu có thể khó xác định
Schiffman et al (2014), Okeson (2019)

Kiểm soát các yếu tố Thúc đẩy sự

DO ĐÓ NÊN ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VỚI
CÁC PP KHÔNG XÂM LẤN nguyên nhân giúp lành thương

Điều trị ban đầu bao gồm:

Điều trị triệu chứng: Làm ↓ đau & rối loạn chức
năng
• Hướng dẫn tự chăm sóc, thuốc, VLTL
• Khí cụ đặc hiệu: máng nhai
Kiểm soát/loại bỏ yếu tố nguyên nhân góp phần
• Liệu pháp nhận thức hành vi: trong trường hợp
có nghiến/siết chặt R, stress,...
• Kết hợp điều trị y khoa, tâm lý,....
Thói quen
cận chức Stress RL lo âu,
Gil-Martinez A. Et al. (2018), Abouelhuda AM et al. (2018),Okeson JP.
(2019), Kapos FP. et al (2020) năng trầm cảm

3
 12/4/2020

ĐỐI VỚI CÁC PP ĐIỀU TRỊ XÂM LẤN

NỘI DUNG TRÌNH BÀY
Điều chỉnh khớp cắn, Phục hình, Chỉnh hình, Phẫu A. Hướng dẫn tự chăm sóc
thuật chỉnh hình (Các can thiệp KC không hoàn nguyên): Self - Management
- Sau điều trị ban đầu B. Liệu pháp nhận thức hành vi
- BN có nhu cầu điều trị răng miệng: mất răng, răng cần Cognitive behavioral therapy
phục hồi, nhu cầu thẩm mỹ-chức năng, sai khớp cắn C. Điều trị nội khoa
trầm trọng
Pharmacologic therapy
- Có cản trở khớp cắn → khớp cắn không ổn định
D. Vật lý trị liệu
Phẫu thuật ở khớp TDH: Physical therapy
- Giai đoạn đầu không cải thiện TC ? Nếu nguồn E. Máng nhai
đau là khớp thì xem xét phẫu thuật Occlusal Splint
- Có thể là lựa chọn đầu tiên trong số ít trường hợp, Vd F. Điều chỉnh khớp cắn
khối u
Occlusal therapy

Gil-Martinez A. Et al. (2018), Abouelhuda AM et al. (2018),Okeson

G. Điều trị phẫu thuật
JP. (2019), Kapos FP. et al (2020) Surgery therapy

TỰ CHĂM SÓC
A. Hướng dẫn tự chăm sóc
(SELF-MANAGEMENT)
Giải thích tình trạng bệnh: Giải thích các pp điều trị
- Gắn liền với . Giải thích tình trạng bệnh, tại sao đau?
Hướng dẫn tự chăm sóc: hướng dẫn BN các
có tiếng kêu ở khớp? tiếng kêu kèm đau? Tiếng kêu
hành vi để tránh đau & làm tổn thương thêm các
thường xuyên và lớn hơn? Kẹt hàm? há hạn chế?...
cấu trúc của HT cơ xương khớp tạo điều kiện
- Liên hệ với các yếu tố nguyên nhân
cho mô lành thương:
- Tiên lượng, nói chung là thuận lợi: bệnh thường lành
tính, tự giới hạn, nhưng triệu chứng có thể dao động

- Các di chứng

4
 12/4/2020

A. Tự chăm sóc (SELF-MANAGEMENT) A. Tự chăm sóc

2.Tránh há miệng lớn: ngáp (phải
1. Thức ăn mềm.
dùng tay giữ), cắn mẩu thức ăn lớn,
Tránh: dai, cứng, nhai chewing-gum
điều trị Nha khoa lâu,...

A. Tự chăm sóc A. Tự chăm sóc

5. Tránh các thói quen R miệng gây căng trên
3. Nhai 2 bên hay đổi bên. khớp & cơ hàm: nghiến/siết chặt R, chạm các
Tránh nhai 1 bên. răng với nhau, cắn má/môi, đẩy lưỡi về phía
các răng, cắn lên các vật dụng ,...

4. Không thử đưa hàm quá mức để

xem có đau, độ vận động hay để gây
tiếng click theo thói quen.

5
 12/4/2020

A. Tự chăm sóc A. Tự chăm sóc

6. Thường xuyên duy trì hàm dưới ở tư thế 8. Tránh các tư thế gây tăng áp lực cho khớp &
nghỉ: cơ mặt & hàm thư dãn, lưỡi đặt lên vòm cơ hàm: tư thế đầu ra trước
miệng phía sau mặt trong các R cửa trên, các
R không tiếp xúc.

7. Tập thư dãn, thở bụng stress.

A. Tự chăm sóc
9. Viết nhật ký đau ghi nhận các hoạt động
làm xấu đi tình trạng đau và thay đổi hành vi
đó.

10. Chuẩn bị giấc ngủ tốt

6
 12/4/2020

B. Điều trị nhận thức hành vi C. Điều trị nội khoa

(Cognitive behavioral therapy: CBT)

TS. Trần Thị Nguyên Ny trình bày

2. Nhóm thuốc dãn cơ

3. Tricyclic &/hoặc giải lo âu
antidepressants, - Thuốc dãn cơ (Flexeryl,
Gabapentine myonal,...)
- Đau mãn tính - Dãn cơ + an thần + ↓
nghiến R ban đêm
ĐIỀU TRỊ ĐAU DO (Benzodiazepines)
RLTDH
1. Nhóm thuốc giảm đau
&/hoặc kháng viêm
- Acetaminophene
4. Nhóm thuốc hỗ trợ điều
- Salicylates
trị viêm khớp
- NSAIDs - Glucosamin hydrochloride,
- Corticosteroids chondroitin sulfat, collagen
- Giảm đau + opioids yếu hydrolysat.
- Thuốc bôi tại chỗ
- thuốc tiêm

7
 12/4/2020

Vật lý trị liệu

D. VẬT LÝ TRỊ LIỆU

1. CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ BẰNG VẬT LÝ:
- Giúp kiểm soát đau, phù nề & (1). CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU
- Để chuẩn bị cho mô mềm trước khi thực hiện các bài TRỊ BẰNG VẬT LÝ
tập VLTL
2. CÁC BÀI TẬP CHO HÀM:
- Giúp cải thiện sức mạnh (strength) & tính co dãn
(flexibility) của cơ & mô mềm hồi phục chức năng
bình thường cho hàm

Vật lý trị liệu Vật lý trị liệu

Chườm khăn nóng ẩm 10-15 phút Siêu âm: - nhiệt nóng sâu
Nhiệt nóng nông
- Tách rời các sợi
collagen
Xịt Fluoromethane lên vùng
Dãn mạch, tuần hoàn, dinh dưỡng & đào thải các đau ~ 5 giây (che chắn mắt,
chất gây viêm & đau Chườm lạnh (đá) lên vùng
mũi, tai).
Thư dãn mô cơ đau 2 – 4 phút hoặc đến khi
có cg tê thì ngưng, để cho Thực hiện duỗi cơ nhẹ
→Tác dụng: viêm, đau, thư dãn cơ nhàng
mô ấm dần lại. ± lặp lại.
± lặp lại nhiều lần.

8
 12/4/2020

Vật lý trị liệu Vật lý trị liệu

Kích thích dây TK bằng

dòng điện qua da: TENs
(Transcutaneous
electrical nerve
stimulation): máy thiết
kế nhỏ, gọn, có thể
mang theo khi làm việc

Iontophoresis

Đưa thuốc kháng viêm, giảm đau qua da nhờ

Sử dụng dòng điện kích thích đầu tận cùng TK cảm
dòng điện (Iontophoresis) hay sóng siêu âm giác (-) dẫn truyền đau ở các sợi TK nhỏ ↓ đau
(phonophoresis).

Vật lý trị liệu Vật lý trị liệu

Massage nhẹ nhàng lên vùng cơ đau Châm cứu: được cho là làm giải phóng
có thể ức chế đau Endorphins (-) dẫn truyền đau

9
 12/4/2020

Vật lý trị liệu Vật lý trị liệu

(1) BT duỗi cơ có trợ giúp
(2). CÁC BÀI TẬP CHO HÀM
• TÁC DỤNG: Kéo dãn cấu
(Jaw exercises)
trúc mô mềm bị co ngắn
độ vận động hàm
GỒM: (1) BT duỗi cơ có trợ giúp • KỸ THUẬT:
(2) BT vận động chủ động - Há tối đa, đặt ngón cái &
(3) BT vận động có lực kháng ngón trỏ lên bờ cắn các R
cửa trên & dưới,
- Động tác (chậm) như mở
cái kéo
- Duy trì 15-30 giây

Vật lý trị liệu Vật lý trị liệu

(1) Duỗi cơ có trợ giúp (1) Duỗi cơ có trợ giúp

CHỈ ĐỊNH: CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
1. Há hạn chế do cơ 1. Viêm cấp tính, chấn thương, nhiễm trùng

2. Phòng ngừa các biến dạng cấu trúc, co rút trong hoặc quanh khớp

phần mềm do hạn chế tầm vận động khớp 2. Đau trong khi duỗi cơ
gây ra (sau phẫu thuật khớp TDH).

10
 12/4/2020

Vật lý trị liệu Vật lý trị liệu

(2) Vận động chủ động (2) Vận động chủ động
Có thể tiếp theo sau bài tập duỗi cơ có trợ giúp KỸ THUẬT:

TÁC DỤNG: Nhìn vào gương, há

Tái lặp chiều dài & CN bình thường của cơ chậm, cố gắng há
thẳng đến khi đau thì
Cải thiện sự phối hợp TK-cơ
ngưng (không cố gắng
Thư dãn cơ
há thẳng nếu lệch hàm
Kích thích sự bôi trơn ở khớp
do khớp)

Vật lý trị liệu Vật lý trị liệu

(2) Vận động chủ động (3) Vận động có
lực kháng
KỸ THUẬT: Giúp làm ↑ sức mạnh cơ

Vận động sang bên

Vận động ra trước

Há

Chú ý: vận động đến mức tối đa Đóng

không đau về vị trí khởi đầu (hàm
dưới trạng thái nghỉ) thư dãn Sang bên
lặp lại.

Ra trước

11
 12/4/2020

Vật lý trị liệu

(3) Vận động có lực kháng

LƯU Ý:

Không được gây đau.

Bài tập chỉ có ích nếu há hạn chế là do cơ.

Không sử dụng khi há hạn chế & đau do khớp

Máng nhai
MÁNG NHAI
E. MÁNG NHAI Can thiệp thay đổi khớp cắn có hoàn nguyên

Máng nhai là một khí cụ bằng nhựa đặt giữa hai

cung răng, được thực hiện với mục đích chẩn
đoán và điều trị rối loạn cắn khớp
3 loại máng nhai thường được sử dụng trong
Mặt phẳng cắn phía trước
thực hành cắn khớp: Máng ổn định
1. Máng ổn định
2. Máng nền trước
Máng định vị HD
3. Máng định vị hàm dưới ra trước
ra trước

12
 12/4/2020

Máng nhai Máng nhai

MÁNG ỔN ĐỊNH
Chỉ định của máng ổn định
STABILIZATION SPLINT

Tiếp xúc tất cả các R dưới ở 1. Điều trị các RL đau do cơ

TQTT (Vị trí ổn định về cơ- 2. Giảm áp lực lên mô khớp,

xương) khuyến khích sự lành thương

Cải thiện các TC ở cơ, khớp: (VD: viêm mô sau đĩa)

70-90% (Clark, 1984) 3. Bảo vệ mô răng, cơ, khớp

Làm ↓ sự tăng hoạt động cơ TDH trong trường hợp

(Clark, 1979 & 1982) nghiến răng

Máng nhai Máng nhai

MÁNG NỀN TRƯỚC MÁNG ĐỊNH VỊ HÀM DƯỚI RA TRƯỚC
ANTERIOR BITE PLANE ANTERIOR REPOSITION SPLINT

Chỉ tiếp xúc với các R trước Tiếp xúc với tất cả các R
dưới dưới, ở vị trí HD hơi ra
trước so với LMTĐ
Tác dụng: hủy chương trình
Vị trí ra trước vừa đủ để
cơ thư dãn cơ, đb cơ
hết đau/tiếng kêu
chân bướm ngoài bó dưới Điều trị đau do RL dời đĩa
điều trị đau cấp do rối ra trước, viêm mô sau đĩa
loạn cơ-khớp cắn mà không đáp ứng với
mang máng ổn định
Thời gian mang: vài ngày

13
 12/4/2020

Máng nhai Máng nhai

Đĩa dời ra trước, lồi cầu tải lực

lên mô sau đĩa gây đau

Mang máng định vị HD ra trước

LC tựa lên đĩa khớp, giải
phóng mô sau đĩa ↓ đau

CR: tq trung tâm

AP: Vị trí hàm dưới ra Tháo máng ra. LC trở về vị trí

ổn định cơ-xương, tựa lên
trước mô sau đĩa đã sửa chữa,
thích ứng (xơ hóa) không
đau, nhưng còn tiếng kêu

ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN

F. ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN Giai đoạn đầu: can thiệp không xâm lấn (nếu có đau,
Các can thiệp làm thay đổi tình trạng khớp cắn, thông há hạn chế)
qua việc làm thay đổi kiểu tiếp xúc khớp cắn và/hoặc
thay đổi vị trí hàm dưới Giai đoạn sau, nếu:
Can thiệp không hoàn nguyên, bao gồm các thủ
thuật: Có cản trở khớp cắn rõ ràng
BN có nhu cầu điều trị răng miệng
MÀI ĐIỀU CHỈNH KC
Nhu cầu thẩm mỹ, chức năng
PHỤC HÌNH
CHỈNH HÌNH Sai khớp cắn trầm trọng
PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH
Điều chỉnh khớp cắn (Mài điều chỉnh, phục hồi
răng, chỉnh hình răng, phẫu thuật chỉnh hình)

14
 12/4/2020

Điều chỉnh khớp cắn Điều chỉnh khớp cắn

CÁC VÍ DỤ VỀ ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN

Tiếp xúc sớm trên R26 làm dịch chuyển hàm dưới
ra trước khi đóng hàm: mài TX sớm, tạo lại đường
cong Spee đúng + Phục hồi răng

Điều chỉnh khớp cắn Điều chỉnh khớp cắn

Cản trở phía trước làm dịch chuyển hàm dưới ra sau:
LMTĐ không ổn định do R26 trồi nhiều, R37 nghiêng gần
mài / thay bằng PH mới có giải phẫu mặt trong đúng
TX sớm trên R26: Lún R26; dựng trục R37; cầu R35-37,
tái tạo đường cong Spee

15
 12/4/2020

Điều chỉnh khớp cắn

Cản trở phía trước làm dịch chuyển hàm dưới ra sau

Dịch chuyển lồi cầu BLV ra sau trong vđ sang bên

LMTĐ SANG P

• BN có nhiều răng mòn & mất răng, có cản trở KC → CHỈNH HÌNH để cải thiện chức năng
Phục hồi sứ toàn hàm cải thiện thẩm mỹ và chức năng

Điều chỉnh khớp cắn Điều chỉnh khớp cắn

ĐIỀU CHỈNH KHỚP CẮN

NGUYÊN TẮC:

Lựa chọn pp tốt nhất sao cho mức thay đổi trên răng ít
nhất mà vẫn đáp ứng mục tiêu điều trị

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG:

Chi phí, thời gian, mức độ sai khớp cắn, tuổi tác, SKTQ,...

Sai biệt lớn tq xương giữa 2 hàm PT chỉnh hình

16
 12/4/2020

G. ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

XÂM LẤN TỐI THIỂU XÂM LẤN
(Minimally invasive modalities) (Invasive modalities)

RỬA KHỚP PT NỘI SOI PT KHỚP MỞ

(Arthrocentesis) (Arthroscopy) (Arthrotomy)

CHỈ ĐỊNH CHỈ ĐỊNH

Đau & giới hạn vđ hàm TC ko với rửa & nội soi K
Dai dẳng với ĐT ko xâm lấn Cần can thiệp vào cấu trúc
PT nội soi: yêu cầu cải (PT nội soi ko thích hợp)
thiện cấu trúc bên trong

Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật

CHỌC RỬA KHỚP

Bơm nước muối sinh lý vào khoang khớp trên:

- Loại bỏ mảnh vụn mô + chất chuyển hóa gây viêm &

đau + mối dính kt bôi trơn khớp

- Khoang khớp được mở rộng một số trường hợp,

đĩa di chuyển lại phía sau (trong dời đĩa ra trước ko
hồi phục cấp)
Chọc rửa khớp

Tiêm a. hyaluronic/thuốc tê/kháng viêm/morphin vào

khoang khớp để đau.

17
 12/4/2020

Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật

PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP

Phẫu thuật nội soi
Giúp phát hiện & xử trí sớm viêm xương khớp
kéo đĩa khớp trở
Rửa, loại bỏ mảnh vụn mô, chất chuyển hóa
lại phía sau
Lấy đi các nang nhỏ, vật thể lỏng lẻo, mối dính

Điều chỉnh lại đường viền của xương & sụn

Điều trị viêm màng hoạt dịch

Sửa chữa nhỏ/tái định vị đĩa khớp bị trật ra

trước trong một số trường hợp

Điều trị phẫu thuật Điều trị phẫu thuật

PHẪU THUẬT KHỚP MỞ PHẪU THUẬT KHỚP MỞ

(Open surgery, Arthroplasty, Arthrotomy):
5. Thay thế khớp một phần: hõm khớp, đĩa khớp
1. Sửa chữa đĩa, hoặc đặt lại vị trí đĩa (Discoplasty)
hay lồi cầu
2. Cắt bỏ đĩa khớp (Discectomy)
6. Thay thế khớp toàn phần: hõm khớp & lồi cầu:
3. Tạo dạng lại đường viền xương của lồi khớp &
lồi cầu (Recontouring/Reshaping) • Trẻ còn đang tuổi phát triển: ghép xương tự
thân: sụn sườn thay thế cho lồi cầu
4. Interpositional arthroplasty: lấy đi khối xương gây
cứng khớp có chêm vật ở giữa • Người lớn qua tuổi phát triển: vật liệu nhân tạo

Vật liệu chêm: cân & cơ thái dương, mô mỡ

18

Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật khớp mở thay thế
lồi cầu bằng sụn sườn
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Abouelhuda AM., Khalifa AK, Kim YK., Hegazy SA.
(2018). Non-invasive different modalities of treatment for
temporomandibular disorders: review of literature
2. Kapos FP., Exposto FG., Oyarzo JF., Durham J. (2020).
Temporomandibular disorders: A review of current
concepts in aetiology, diagnosis and management.
3. Gil-Martinez A. Et al. (2018). Management of pain in
patients with TMDs: challenges and solutions
4. List T., Jensen RH. (2017). Temporomandibular disorders:
Old ideas and new concepts (Review)
5. Manfredini D.: Current concepts on temporomandibular
disorders. Quintessence Publishing Co. Ltd 2010.
12/4/2020
Điều trị phẫu thuật
Thay thế toàn bộ phức hợp
lồi cầu hõm khớp bằng
các phục hồi kim loại
TÀI LIỆU THAM KHẢO
6. Mock D. Et al. Guide for the diagnosis and management
of temporomandibular disorders and related
musculoskeletal disorders
7. Okeson JP. (2019). Management of temporomandibular
disorders and occlusion, 8ed, Elsevier Inc,
8. Schmid-Schwap M., Bristela M., Kundi M., Piehslinger
E. Treatment of patients with tempomandibular disorders
– a retrospective treatment comparison. J. Stomat. Occ.
Med. 2009; 2: 59-64.
9. Yuasa H. Et al (2013). Primary treatment of
temporomandibular disorders: The Japanese society for
TMJ evidence-based clinical practice guidelines, 2nd edition
19