Emlőrák kezelése

e l e k t r o n i k u s t a n a n y a g – o l v a s ó l e c ke

SZTE ÁOK Sebészeti Klinika

Jelen tananyag a Szegedi Tudományegyetemen készült az

Európai Unió támogatásával.
Projekt azonosító: EFOP-3.4.3-16-2016-00014
 2
A Z OLVASÓLECKE HA SZNÁLATA

• Az olvasóleckék a klinikai gondolkodás • Az információs jel a beteggel-, ill.

gyakorlati elsajátítását segítik, az adott esettel kapcsolatos anamnesist,
fejezethez kapcsolódó interaktív eset
feldolgozásokon keresztül.
eredményeket közöl
i
• A kérdőjellel jelölt oldalakon gondolja
• Kövesse az alábbi vázat át a lehetséges válaszokat
• Diagnosztika/ diff. diagnosztika
• Terápiás/műtéti terv
?
• A felkiáltójel a helyes döntést-,
• Postoperatív ellátás
valamint a szükséges egyéb
ismereteket jelöli
!
A kék kiemelés tagolást, hangsúlyozást jelent
A sárga kiemelés hangsúlyozás mellett a helyes választ mutathatja
 3
A N AMNESI S , HÁT TÉR

X.Y. 75 ÉVES NŐBETEG

• Panaszai:
• Bal emlőbimbó mögött fájdalmatlan
• Anamnesiséből kiemelendő:
csomót észlelt. • Gyermekkorában vakbél műtét
• A bal emlőbimbó fokozatosan befordult. • Magas vérnyomás miatt gyógyszeres
kezelés
• Családi anamnézis:
• Nagymamája emlőrákban hunyt el

i
 4
F I ZI KÁLI S V I ZSGÁLAT A L APVETŐ E L EMEI – I N S PEKC I Ó

• Inspekció: • Mik ezek az eltérések?

• Az emlők megtekintése derékig • bőrelszíneződés

levetkőzött betegen történik. A • bőrbehúzódás
megtekintés során elsősorban a
• duzzanat
rosszindulatú daganatokra jellemző
eltérések jelenlétét keressük: • kifekélyesedés
• oedema (narancshéjtünet)
• deformitás
• aszimmetria
• emlőbimbó-befordulás
• kóros vénás hálózat. i

INSPEKCIÓ

F I ZI KÁLI S V I ZSGÁLAT A L APVETŐ E L EMEI – TA P I NTÁS
• Tapintás:
• Hogyan történik az emlők fizikális
vizsgálata során a palpatio?
• Az emlők és a régiók áttapintásával:
• 1. Emlők:
• Az emlők vizsgálata a beteg fekvő
helyzetében mindkét kézzel, zárt ujjakkal
történik. Először a beteg karjai a törzse
mellett fekszenek, majd a beteg a kezeit a
feje alá teszi, és ismételten átvizsgáljuk
mindkét emlőt.
TAPINTÁS
5
• 2. Regiók:
• Az alábbi régiók a beteg ülő helyzetében
vizsgálhatóak a legjobban.
• A supra- és infraclavicularis régiót
érdemes megvizsgálni úgy is, hogy a
beteg mögé állunk.
• Az axillaris régiót a pectoralis izomzat
teljes relaxációja mellett lehet legjobban
átvizsgálni. Ennek egyik legjobb módja,
hogy a beteg karját egyik kezünkkel (bal)
megtartjuk, így ellazul a pectoralis
izomzat, közben a másik kezünkkel
(jobb) az axillát ujjaink hegyével finoman
áttapintjuk.
i
 6
F I ZI KÁLI S V I ZSGÁLAT A L APVETŐ E L EMEI – TA P I NTÁS

• Tapintás:
• Amennyiben a tapintás során az
emlő(k)ben elváltozást észlelünk, a
következő kérdésekre próbáljunk meg
választ keresni:
• 1. Lokalizáció?:
• Melyik kvadráns érintett (külső/belső;
felső/alsó; centrális)?
• 2. Egyszeri vagy multiplex elváltozás?:
• A multiplex léziók elsősorban cystákra,
illetve fibro-adenosisra jellemzőek.
• 3. Milyen az elváltozás érzékenysége,
konzisztenciája?:
• A fájdalmas elváltozás inkább gyulladásra,
illetve egyéb benignus elváltozásra (pl.
cysta, fibroadenoma) jellemző.
• A kemény, fájdalmatlan, irreguláris
elváltozás malignus folyamatot
valószínűsít.
i

TAPINTÁS
 7
F I ZI KÁLI S V I ZSGÁLAT A L APVETŐ E L EMEI – TA P I NTÁS

• Tapintás:
• Amennyiben a tapintás során az
emlő(k)ben elváltozást észlelünk, a
következő kérdésekre próbáljunk meg
választ keresni:
• 4. Az elváltozás rögzült-e a
mellkasfalhoz?
• A fixált elváltozás előrehaladott malignus
folyamatot támogat.
• 5. Észlelhető-e bőrbehúzódás az
elváltozás felett?
• Ha igen, ez rosszindulatú daganatra
jellemző. A bőrbehúzódást
legegyszerűbben úgy lehet provokálni,
hogy az elváltozást a mutató- és
hüvelykujjunkkal összefogjuk. Hasonló
segítség a fent már ismertetett pectoralis
manőver.

TAPINTÁS
 8
F I ZI KÁLI S V I ZSGÁLAT A L APVETŐ E L EMEI – TA P I NTÁS

• Tapintás: • 7. Tapintunk-e megnagyobbodott

• Amennyiben a tapintás során az
emlő(k)ben elváltozást észlelünk, a
következő kérdésekre próbáljunk meg
választ keresni:
nyirokcsomót? Az egyoldali,
fájdalmatlan, porckemény tapintatú
csomó carcinomára jellemző.

• 6. Emlőbimbó-retrakció: egyoldali,
fokozatosan kialakuló rosszindulatú
daganatra, valamint zsírnekrózisra lehet
jellemző. A kétoldali, alkati emlőbimbó
befordulás szintén jól ismert, csak
kozmetikai jelentősége van.

TAPINTÁS i
 9
DI AGN OSZTI KA

• Az előzetes adatok birtokában milyen

iránydiagnózisok merülnek fel?

• Dg. 1.: Emlőrák

• Dg. 2.: Paget kor
• Dg. 3.: Fibrodenoma

?
 10
DI AGN OSZTI KA – VÁ LASZ

• Az állapot megfelelhet (Dg.1. – emlő • Mi szól ellene? (???)

carcinomának mert: • Igen erős a gyanú emlőrákra!

• 1. Kemény fájdalmatlan elváltozás

• 2. Emlőbimbó-retrakció: egyoldali,
fokozatosan kialakuló
• 3. Posztmenopausalisan alakult ki
• 4. Pozitív családi anamnezis

DG.1.: EMLŐRÁK
 11
DI AGN OSZTI KA – VÁ LASZ

• Az állapot • Ellene szól fibroadenoma-nak, hogy:

megfelelhet fibroadenomának mert:
• Nem okoz emlőbimbó befordulást
• Sokszor fájdalmatlan csomó képében • Nem idős korban/postmenopausalisan
mutatkozik alakul ki

DG.2.: FIBROADENOMA

DI AGN OSZTI KA – VÁ LASZ
• Az állapot megfelelhet Paget
kórnak/ráknak, mert:
• 1. A bőrelváltozás mögött ritkán lehet
tapintható csomó is
• 2. Ritkán okozhat emlő behúzódást is.
DG.3.: PAGET KÓR
12
• Nem támasztja alá Paget kór/rák
diagnózisát, hogy:
• 1. Az emlő bimbó bőrén nincs Pagetoid
lésio,
• 2. A csomó és a bőrbehúzódás nem
hosszantartó emlőbimbó bőrelváltozást
követően alakult ki.
 13
DI AGN OSZTI KA – K É R DÉS

Milyen további képalkotó vizsgálatokat • Milyen további vizsgálatokat kérne?

kérne?

• Mammographia • Szövettani mintavétel

• Emlő UH
• Emlő MR • Labor
• PET CT
• Csontizotóp

?
 14
TA P I NTHATÓ E MLŐ E LVÁLTOZÁS/ C SOMÓ E S E TÉN T E E NDŐ:
Tapintható
csomó/tömöttség

• Jól körülhatárolt
• Nem jól körülhatárolt
• Aszimmetrikus
• Premenopauzális
• Postmenopauzális

Ismételt Klinikai
vizsgálat (6 hét múlva)
Sürgős
mammographia/UH
Értékelés Persistál
Szövettani minta
Megszűnt FNA, Core biopsia

Klinikai
nyomonkövetés
 15
DI AGN OSZTI KA – E R E DMÉNY

• A fizikális vizsgálat, az emlő UH és

mammographia, szövettani vizsgálat
egyértelműen igazolta invasiv
malignus tumor fennállását
• A nyirokrégióban kóros Diagnózis:
metasztázisra gyanús nyirokcsomó • Invasiv emlő carcimoa T1-T2 N0M0
nem volt kimutatható
• PET CT, Csontizotóp, Hasi UH, mRtg.
vizsgálatok távoli metasztázis
képződést nem igazoltak
i

INVASIV EMLŐ CARCIMOA T1-T2 N0M0

 16
K E ZELÉS

• Emlő onkoteam megbeszélés: • Onkoteam tagjai:

• Javasolt terápiás teendő? • Radiológus

• Onkológus,
• Pathológus
• Sebész
• Izotóp diagnoszta

?
 17
K E ZELÉS

• Emlő onkoteam megbeszélés: • A döntést befolyásoló tényezők:

• Javasolt terápiás teendő? • Diagnózis, a daganat szövettani típusa?

• Daganat elhelyezkedése
• Több gócú/ egy gócú
• A daganat klinikai stádiuma T?, N? M?
• Távoli metasztázis képződés?
• A beteg általános állapota?

?
 18
K E ZELÉS – ONKOTEAM

• Speciális sebészi szempontok: • A daganat elhelyezkedése?

Centrális i
• Ehhez hasonló kérdések merülnek fel az
onkoteam döntése során. • Emlőmegtartás lehetséges-e?
• Itt az alábbi kérdések játszanak szerepet Nem
a terápiás terv megválasztásában:
• Van-e hónalji metasztázis
Nincs
• Emlő pótlás szóba jön e?
Beteggel történő konzultáció
szükséges

K E ZELÉS – ONKOTEAM
• Emlő megtartás feltételei:
• Speciális sebészi megfontolások:
• A beteg számára igen fontos kérdés az
emlő megtartás lehetősége
• Ennek azonban feltételei vannak:
• Nem lehet alternatíva a prognózis rovására
emlő megtartó műtétet választani
EMLŐ MEGTARTÁS FELTÉTELEI - MEGFONTOLÁSOK
19
• Klinikailag I., II. stádiumú daganat
• Tumornagyság: solitaer daganat (T1,
T2<4-5 cm)
• (ép emlőszövet/daganatos arány fontos a
megfelelő kozmetikai eredményhez, nagy
daganatok esetén onkoplasztikai
beavatkozás segíthet).
• Nyirokcsomóstátus: N0, N1
• Nincs távoli metasztázis: M0 (relatív)
• Megfelelő sugárkezelés biztosított,
melyet a beteg elfogad
• Megfelelő felvilágosítást követően az
emlőmegtartó műtétet és annak
feltételeit a beteg elfogadja
!

K E ZELÉS – ONKOTEAM
• Emlő megtartás kontraindikációi:
• Centrális emlőtumor
• Multicentrikus elváltozás: (több
negyedet érintő folyamat, gócok
távolsága  4 cm)
• A daganat és az emlő nagyságának
aránytalansága
EMLŐ MEGTARTÁS KONTRAINDIKÁCIÓI
20
• Lokális recidíva előző emlő megtartásos
műtét után
• (amennyiben nincs további sugárkezelési
lehetőség)
• Nagy kiterjedésű és/vagy multicentrikus
ductalis cc. in situ (DCIS)
• Mastitis carcinomatosa
• Előzőleg besugárzott területen lévő
daganat
• (a korábbi irradiatio után további
besugárzás nem lehetséges)
!
 21
MŰT É T

• Műtéti terv:
• Masztektomia + őrszem nyirokcsomó
biopszia: eltávolításra kerül
• Emlő-bimbó areola komplex, az emlő
teljes mirigy állománya
• Az őrszem nyirokcsomó az axilla I-es
szintjéről (SNB – sentinel node biopsy)

• https://elearning.szte.hu/mod/szte/cou
rse.php?id=103&activity=downloads
• EduID bejelentkezés után (mamma.wmv)

MASTECTOMIA + SNB !
 22
MŰT É T

MASZTEKTÓMIA MŰTÉTI
LÉPÉSEI:

• Emlőbimbót megkerülő haránt

Stewart-féle metszés
• Bőrátvágást követően a preparálást a
felső negyedek irányába kezdjük meg
• A bőrszéleket tovafutó varratsorral
egyesítjük, szívó redon drainek felett

MASTECTOMIA !
 23
MŰT É T

MASZTEKTÓMIA MŰTÉTI
LÉPÉSEI:

• Emlőbimbót megkerülő haránt

Stewart-féle metszés
• Bőrátvágást követően a preparálást a
felső negyedek irányába kezdjük meg
• A bőrszéleket tovafutó varratsorral
egyesítjük, szívó redon drainek felett

MASTECTOMIA !
 24
MŰT É T

MASZTEKTÓMIA MŰTÉTI
LÉPÉSEI:

• Emlőbimbót megkerülő haránt

Stewart-féle metszés
• Bőrátvágást követően a preparálást a
felső negyedek irányába kezdjük meg
• A bőrszéleket tovafutó varratsorral
egyesítjük, szívó redon drainek felett

MASTECTOMIA !
 25

Postoperatív szövődmények
• Ritkák < 5%
• Vérzés, haematoma
• Sebfertőzés

?
• Elhúzódó sebgyógyulás
• Késői szövődmények:
• Kar oedéma (lymphoedema)
• Kar-váll mozgás zavarok
• (őrszem nyirokcsomó biopszia esetén < 1 %)

P OS ZTOPER ATÍ V GONDOZÁS
• A beteg a műtét után 6 órával ihat,
felkelhet
• 1. posztoperatív nap:
• gyógytorna, per os folyadékot, szilárd
táplálékot fogyaszt.
• 2., 3. posztoperatív nap:
• otthonába távozik
A POSZTOPERTATÍV SZAK
26
• Rendszeres sebellenőrzés
• Szívő drainek eltávoltása:
• 10-20 ml-nél kevesebb napi hozam
esetén
• Drainek tartása mellett is emittálható
• Varratszedés: 14. posztop. nap után
 27
ON KOLÓGI AI GONDOZÁSBA V É TEL

• Részletes szövettani lelet ismeretében

onkoteam megbeszélés
• Posztoperativ terápia meghatározása
• Rendszeres onkológiai –radiológiai
ellenőrzés

!
 28
ÖS S ZEFOGLALÁS – KÖT ELEZŐ E L EM

• Fontos, hogy ismerjük az emlőrák tüneteit

• A kivizsgálás kötelező elemei
• Megtekintés, tapintás
• Mammographia (szűrőprogram)
• A komplex emlővizsgálat kiegészül mammographia mellett az emlő UH-al, valamint
szövettani mintavétellel
• Diagnosztikus nehézség esetén az emlő MR jelenthet továbblépést

• Onkoteam megbeszélés szükséges a kezelés megtervezéséhez

• Műtét után végleges szövettani eredmény ismeretében ismételt onkoteam
megbeszélés szükséges

!
 29
ÖN E LLENŐRZŐ K É R DÉSEK

• Választható-e emlőmegtartó műtét • Milyen metszésből történik a subcutan

anélkül, hogy a beteg a sugárkezelést masztektómia?
elfogadná (emlőrák esetében)?

?
 30
ÖN E LLENŐRZŐ K É R DÉSEK

• Választható-e emlőmegtartó műtét

anélkül, hogy a beteg a sugárkezelést
elfogadná (emlőrák esetében)?

• Emlőrák miatt végzett emlőmegtartó • Milyen metszésből történik a subcutan

műtét után általában postoperatív masztektómia?
irradiatio szükséges.
• Amennyiben ezt a beteg nem fogadja el, • Stewart-féle metszés
vagy nem ajánlott, masztektómia a
választandó műtét

!
S Z TE S E BÉSZETI K L I NI KA, S Z EGED

Intézetvezető: Prof. Dr. Lázár György

Lektorálta: Prof. Dr. Petri András
Készítette: Prof. Dr. Lázár György

Szerkesztette: Dr. Kovách Kornél

Készült 2020, Szeged office.surg@med.u-szeged.hu

Sebészeti Klinika, Semmelweis u. 8. +36/62-545-462
 F OR RÁS ( ÁBRÁK)

(Medicina, hagyományos emlőműtétek 1. ábra)

Jelen tananyag a Szegedi Tudományegyetemen készült az Európai Unió támogatásával.

Projekt azonosító: EFOP-3.4.3-16-2016-00014
32