BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÝ 2 (PPHA363)

STT Họ và tên MSSV Chính % đóng góp Buổi: 3

thức/bù Ngày: 17/06/2021
1 Hà Trần Thảo Minh 1811701978 Chính thức 17% Lớp: 18DDUB3
2 Bùi Nguyễn Yên Chi 1811700712 Chính thức 17% Nhóm: 4
3 Lý Thu Kim 1811701438 Chính thức 17%
4 Nguyễn Thị Thanh Ngân 1811701694 Chính thức 17% GV1: TRƯƠNG
5 Tạ Ngọc Vân Thanh 1811701191 Chính thức 16% ĐÌNH PHƯỚC
6 Hoàng Trung Tín 1811701536 Chính thức 16%
GV2:LIÊN KIỀU
SƯƠNG

TÊN CA LÂM SÀNG: TĂNG HUYẾT ÁP + ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)
Giới tính Tuổi Chiều cao Cân nặng
Nam 60 173cm 82kg
Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)
  Đi khám sức khỏe định kỳ
Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)
  Bệnh nhân than phiền gần đây cảm thấy mệt mỏi, tiểu nhiều, khô miệng và không thấy vui vẻ. Bệnh
nhân hay suy nghĩ chuyện gia đình, hay lo âu.

Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)

  Tăng HA 2 năm nay
Đái tháo đường typ 2 3 năm
Tăng Triglyceride máu đơn thuần
Dãn tĩnh mạch chi dưới

Tiền sử gia đình (FH_Family History)

Mẹ bị đái tháo đường type 2 và đang chạy thận. Bố có tiền sử đột quỵ với di chứng bán cầu não trái. Em
gái bị DM và CKD.

Tiền sử xã hội (SH_Social History)

  Không dùng chất kích thích, đã bỏ thuốc là cách đây 2 năm; thỉnh thoảng có uống 1-2 lon bia khi có
đám tiệc.
Nghề nghiệp: bán tạp hóa
Tập thể dục mỗi sáng – đi bộ khoảng 30 phút
Uống thuốc và theo dõi huyết áp đầy đủ theo hướng dẫn của bác sĩ.

Tiền sử dùng thuốc (Medication History)

- Furosemide 40 mg, 1 viên mỗi sáng
- Amlor 10 mg, 1 viên mỗi chiều
- Methyldopa 250mg, 1 viên mỗi tối
 - Diamicron MR 60mg 1 viên sáng
- Glucophage XR 750mg (Metformin) 1 viên mỗi tối
Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs)
  Hiện không rõ
THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O_OBJECTIVE)
CÁC THUỐC ĐANG ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH
Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Ghi chú
Furosemide 40 mg Furosemide 1 viên mỗi sáng  
40mg/PO
  Amlor 10 mg Amlordipine 1 viên mỗi chiều 10mg/  
PO
  Methyldopa 250mg Methyldopa 1 viên mỗi tối 250mg/  
PO
Diamicron MR 60mg Gliclazide 1 viên sáng 60mg/ PO
Glucophage XR 750mg Metformin 1 viên mỗi tối 750mg/
hydrochloride PO
KHÁM THỂ CHẤT (PHYSICAL EXAM)
Tổng - Bệnh nhân than phiền gần đây cảm thấy mệt mỏi, tiểu nhiều, khô miệng và không
trạng
thấy vui vẻ. Bệnh nhân hay suy nghĩ chuyện gia đình, hay lo âu.
- Dinh dưỡng tốt, béo phì

   Lần 1 : 144/90 mm Lần 2: 146/88 mm Hg

Cân nặng 82kg BP Hg

Huyết áp theo dõi tại nhà dao động khoảng 136-

142/ 88-94mmHg
P  
Chiều cao  173cm (mạch Lần 1: 56 bpm Lần 2: 54 bpm
tay
trái)
Thân  37oC RR  16 nhịp/phút
nhiệt
Khác Hiện không đau
Da khô, không ban đỏ hay có vết thương
HEENT (Đầu, mắt, tai, mũi, họng) : bình thường
Hạch ở cổ : (-) thyroid nodules; (-) lymphadenopathy; (-) carotid bruits
Ngực: Nghe rõ
Tim mạch: nhịp tim bình thường, tiếng tim S1, S2 bình thường; (-) S3 or S4
Bụng mềm/ không căng; gan lách không sờ chạm
Thần kinh bình thường, phản xạ gân sâu bình thường
Trực tràng: tiền liệt tuyến bình thường, không có vùng cứng hay có nốt.
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Tên Kết quả
Khoảng
xét Đơn vị Ngày: 27/08/2020 Ngày: 30/07/2020
tham chiếu
nghiệm
Xét nghiệm máu
Na+ mEq/L 135 – 145 140 146
 K+ mEq/L 3.3 – 4.9 4,2 4,3
-
Cl mEq/L 97 – 110 99 102
FBG mmol/L 3,9 –6,4 5,2 5,1
HbA1c % 6.3
Creatinine mg/dL 0,6-1,2 1,0 1,0
eGFR ml/min/1.73 81,44 81,44
2
m
LDL-C mg/dL 100-129 120 128
HDL-C mg/dL 40- 60 50 52
Total mg/dL 200- 239 190 194
Cholester
ol
TG mg/dL 150-199 200 190
Uric μmol/L 208 - 428 320 300
ALT U/L 7-55 40 20
AST U/L 8-48 62 33
Xét nghiệm nước tiểu
Tỷ trọng 1.005- 1.030 1,01 1,007
Calcium mmol/L 1.5 - 9 2,5 2,3
Creatinine mmol/L 8 - 12 4,4 4,5
pH 4,8 - 8,5 5,7 5,6
Microalbu mg/L 20-200 100 100
min
Leukocyte (+)/(-) (-) (-)
Ketone (+)/(-) (-) (-)
Nitrit (+)/(-) (-) (-)
Urobilino (+)/(-) (-) (-)
gen
Bilirubin (+)/(-) (-) (-)
Glucose (+)/(-) (-) (-)
Blood (+)/(-) (-) (-)
Protein (+)/(-) (-) (-)
Acid (+)/(-) (-) (-)
ascorbic
KẾT LUẬN LÂM SÀNG CỦA BÁC SĨ
 Tăng huyết áp không kiểm soát
 Đái tháo đường typ 2
 Dãn tĩnh mạch chi dưới
 Tăng triglyceride máu đơn thuần
ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)
CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ HIỆN TẠI
Vấn đề của
BN
Đánh giá
(theo thứ tự
ưu tiên)
+ Tăng huyết áp 2 năm
Tăng huyết + Yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ tim mạch ở BN:
áp - Giới tính Nam
- Béo phì
- Đã từng hút thuốc lá
 - ĐTĐ type 2 (3 năm)
- Tăng Huyết Áp (2 năm)
- Tiền sử gia đình (Mẹ bị đái tháo đường typ 2 và đang chạy thận. Bố có tiền sử đột
quỵ với di chứng bán cầu não trái. Em gái bị DM và CKD. )
- Yếu tố tâm lý và xã hội ( BN than phiền gần đây không thấy vui vẻ, hay suy nghĩ,lo
âu chuyện gia đình.)
+ Phân tầng nguy cơ tim mạch:
- Bệnh nhân có SCORE từ 3-4%
- Huyết áp ở mức độ 1:
- Theo dõi tại nhà dao động khoảng 136-142/ 88-94 mmHg
- Huyết áp đo lần 1: 144/90 mm Hg
lần 2: 146/88 mm Hg
- BN ở độ tuổi trung niên
 Nguy cơ vừa (Theo ESC/ESH 2018)

+ Bệnh nhân hiện đang sử dụng Methyldopa 250mg( liều khởi đầu của Melthydopa).
Hiện vẫn chưa sử dụng phác đồ tối ưu 3 thuốc
 Bệnh nhân không phải tăng huyết áp kháng trị

+ Bệnh nhân đang sử dụng Amlor 10mg, Furosemide 40mg, Methyldopa 250mg.
+ Thuốc Methyldopa hiện tại BN sử dụng tác dụng phụ và tương tác nhiều.
 Giảm liều Methyldopa từ từ rồi thay bằng ACEi/ARB, tránh Tăng huyết áp dội
ngược khi ngưng thuốc đột ngột
+ Phác đồ điều trị phối hợp không hợp lý.
 Bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát.

+ Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận - tiết niệu năm 2015:
- eGFR = 81,44 ml/min/1.73m2bệnh nhân ở mức G2( giảm nhẹ)
- Microalbumin= 100mg/L tiểu albumine trung bình mức A2( có triệu chứng tổn
thương thận)
 Bệnh nhân thuộc nhóm có nguy cơ thấp theo KDIGO 2012. Nên đi khám ít nhất
1 lần/năm
+ ĐTĐ Typ 2 3 năm
+ Bệnh nhân tiểu nhiều, mệt mỏi, đang sử dụng Metformin và Gliclazide
Đái tháo HBA1C= 6,3%
đường FBG= 5,1mmol/L
 Kiểm soát tốt đường huyết. Bệnh nhân sử dụng Glicalzide có tác dụng phụ gây
tăng cân
 Cân nhắc lợi ích, nguy cơ để điều chỉnh thuốc

+ Theo AHA/ACC/MultiSociety 2018, BN thuộc nhóm 3 trong 4 nhóm có nguy cơ

TMXV cao:
- Tuổi từ 40-75 (BN 60 tuổi), bị ĐTĐ với LDL-C từ 70-189mg/dL (LDL-C của BN là
120mg/dL)
+ Đánh giá nguy cơ tim mạch xơ vữa trong 10 năm:
- Bệnh nhân có ASCVD= 21.4% > 20% (HA=144/90 mmHg)
ASCVD= 21.9% > 20% ( HA=146/88 mmHg)
( Theo công cụ ASCVD Risk Estimator Plus theo khuyến cáo của ACC/AHA )
  Nguy cơ cao, cần dùng Statin để dự phòng tiên phát TMXV. Bệnh nhân đang
tăng men gan cần chờ tới khi men gan ổn định mới bắt đầu sử dụng Statin
Tăng - Bệnh nhân có TG= 200mg/dL,
Triglyceride Bệnh nhân tăng TG ở mức trung bình( 150-400mg/dL)
đơn thuần - Bệnh nhân có ASCVD= 21.9% > 20%  Nguy cơ cao
 Được khuyến cáo sử dụng Statin
(Theo Hypertriglyceridemia Management According to the 2018 AHA/ACC
Guideline)
Béo phì - BMI= 27,4kg/m2  BN Béo phi độ I theo Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về phân
loại béo phì.
(Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết chuyển hoá của BYT).
- 2 thuốc Methyldopa và Gliclazide gây tăng cân ở BN
Dãn tĩnh - Bệnh nhân 60 tuổi, béo phì BMI= 27,4kg/m2, bán tạp hóa: công việc phải đứng hay
mạch chi ngồi một chỗ lâu
dưới - Bệnh nhân hiện không đau, không có than phiền về bệnh
 Bệnh nhân ở Độ 0 (C0): Không thấy các dấu hiệu giãn tĩnh mạch (nhìn hoặc sờ).
 Phòng ngừa bệnh trong tương lai.
ĐIỀU TRỊ DÙNG THUỐC
Tên thuốc Chỉ định Đánh giá
Furosemide Tăng huyết áp - Huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa được kiểm
40mg soát:
+Huyết áp đo lần 1: 144/90 mm Hg, lần 2: 146/88
mm Hg
+ Huyết áp theo dõi tại nhà dao động: 136-142/
88-94mmHg
- Bệnh nhân không bị tăng huyết áp kháng trị, phù
do bị thận hoặc suy tim
- Có thể tình trạng tăng TG đơn thuần ở BN là do
tác dụng phụ gặp phải khi xài Furosemide
- Gây khô miệng
- Gây tăng men gan
- Gây tình trạng tiểu nhiều ở bệnh nhân
- Lợi tiểu quai không được khuyến cáo sử dụng lâu
dài
- Tác dụng hạ huyết áp của lợi tiểu quai chỉ hơn
lợi tiểu Thiazide trong trường hợp những bệnh
nhân có eGFR<30 ml/min/1.73 m2 (BN có
eGFR=81,44 ml/min/1.73 m2)
Không phù hợp
Amlor 10mg Tăng huyết áp - Huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa được kiểm
soát:
+Huyết áp đo lần 1: 144/90 mm Hg, lần 2: 146/88
mm Hg
+ Huyết áp theo dõi tại nhà dao động: 136-142/
88-94mmHg
- Thuộc nhóm CCB-DHP: có nhiều bằng chứng về
hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp, giảm các
biến chứng tim mạch
- BN bị ĐTĐ typ 2, 3 năm nên nằm trong nhóm đối
 tượng ưu tiên hưởng lợi từ nhóm thuốc chẹn kênh
calci.
- Bệnh nhân hiện không gặp tác dụng phụ của
Amlor
 Phù hợp với bệnh nhân, tiếp tục sử dụng

Methydolpa Tăng huyết áp - Huyết áp của bệnh nhân vẫn chưa được kiểm
250mg soát:
+Huyết áp đo lần 1: 144/90 mm Hg, lần 2: 146/88
mm Hg
+ Huyết áp theo dõi tại nhà dao động: 136-
142/88-94mmHg
- Là thuốc chủ vận thụ thể alpha-2 ở thần kinh
trung ương.
- Methyldopa gây ra nhịp tim chậm, không được
khuyến cáo sử dụng cho người lớn tuổi. Thông
thường chỉ được khuyến cáo điều trị tăng huyết
áp ở PNCT.
- Gây khô miệng, mệt mỏi, hay suy nghĩ, lo âu cho
bệnh nhân
- Bệnh nhân đang sử dụng liều khởi đầu
- Rối loạn chức năng gan trên xét nghiệm( tăng
men gan)
 Không phù hợp.  Giảm liều Methyldopa từ
từ rồi thay bằng ACEi/ARB, tránh Tăng huyết áp
dội ngược khi ngưng thuốc đột ngột
Diamicron Đái tháo đường type 2 - Đường huyết của bệnh nhân đang được kiểm soát
MR 60mg tốt.
- Gây tăng men gan
- Thuộc nhóm Sulfonylurea (SU), có tác dụng phụ
gây tăng cân.
- Bệnh nhân bị béo phì có BMI= 27,4kg/m2
 Cân nhắc đổi lợi ích, nguy cơ để điều chỉnh
thuóc
Glucophage Đái tháo đường type 2 - Đường huyết của bệnh nhân đang được kiểm soát
XR 750mg tốt:
- HBA1C= 6,3%; FBG= 5,1mmol/L
- Bệnh nhân không gặp phải tác dụng phụ của
Metformin
 Phù hợp với bệnh nhân, tiếp tục sử dụng
Tương tác thuốc (nếu có)
Cặp tương tác Mức độ/hậu quả Hướng xử trí Nguồn tra cứu
Amlordipine- - Amlordipine gây giảm tác dụng Theo dõi chặt chẽ đường Medscape
Metformin Metformin huyết
Furosemide- - Furosemide làm tăng nồng độ Thay Furosemide thành Medscape
Metformin Metformin do cạnh tranh đào thuốc lợi tiểu khác Drugbank.com
thải với Metformin ở Ống lượn
gần
- Làm tăng tác dụng của
 metformin, có thể dẫn đến tình
trạng nhiễm toan acid lactic đe
doạ tính mạng. Điều này có thể
gây ra suy nhược, tăng buồn
ngủ, nhịp tim chậm, đau cơ, khó
thở, đau dạ dày, nặng hơn thì
gây ngất xỉu, tử vong.
- Metformin làm giảm nồng độ
Furosemide
Furosemide- - Trung bình Đổi thuốc IBM
Gliclazide - Furosemide làm giảm đào thải Drugs.com
Gliclazide do cạnh tranh gắn
protein huyết tương
- Tăng nguy cơ hạ đường huyết
Furosemide- - Furosemide làm tăng tốc độ đào Đổi thuôc Drugbank
methyldopa thải methyldopa
Amlodipine- - Có nguy cơ gây hạ đường huyết Đổi thuốc Drugbank
Gliclazide nghiêm trọng

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ (P_PLAN)

VẤN ĐỀ 1: TĂNG HUYẾT ÁP
Tăng huyết áp 2 năm và đang không kiểm soát tốt huyết áp, có Nguy cơ tim mạch cao.
- Bệnh nhân đang sử dụng Amlor 10mg, Furosemide 40mg, Methyldopa 250mg.
Tóm tắt vấn - Huyết áp đo lần 1: 144/90 mmHg lần 2: 146/88 mmHg
đề
- Huyết áp theo dõi tại nhà dao động khoảng 136-142/ 88-94 mmHg
- ASCVD= 21.9% > 20%
Mục tiêu điều HA mục tiêu 120 - <130/ 70 - <80 mmHg (Bệnh nhân có nguy cơ BTMXV 10 năm
trị > 15%)
Kế hoạch Lựa chọn ưu tiên
điều trị bằng Phác đồ 3 thuốc: ARB + CCB + LT Thiazide
thuốc - Valsertan 160mg PO 1 lần/ngày uống vào buổi chiều
(các khuyến - Amlodipine (dưới dạng Amlodipine besylate) - 10mg PO 1 viên/ngày uống vào buổi
cáo cụ thể và chiều.
hợp lý, bao
- Hydrochlorothiazide 25mg PO 1 lần/ngày (ngang với liều Furosemide 40mg PO 1
gồm tên thuốc,
liều dùng, lần/ngày lúc trước) uống vào buổi sáng
đường dùng, Lựa chọn thay thế (nếu có)
tần suất dùng Nếu BN vẫn chưa kiểm soát tốt huyết áp thì có thể tăng liều từ từ đến khi đạt liều
và thời gian dung nạp tối đa của BN.
điều trị) Hoặc, cân nhắc đổi ARB sang ACEi nếu BN vẫn chưa đạt huyết áp mục tiêu và kiểm
soát tốt huyết áp .
Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
- THA ở BN ĐTĐ: Thuốc được chọn lựa đầu tiên để điều trị là nhóm ức chế hệ renin
angiotensin (gồm ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II), lựa chọn tiếp
theo là lợi tiểu, chẹn kênh calci.
- Chọn phác đồ điều trị 3 thuốc do hiện tại BN đang điều trị với 3 thuốc THA nhưng
không đạt HA mục tiêu (Chọn ARB + CCB + LT Thiazide theo Chiến lược dùng
thuốc trong điều trị THA không biến chứng theo VNHA 2018)
TLTK:
- Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng HA của Hội tim mạch Việt Nam (2018)
 - HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NỘI TIẾT - CHUYỂN HÓA-
BYT/2014
- https://www.mayoclinic.org/drugs-supplements/amlodipine-valsartan-and-
hydrochlorothiazide-oral-route/description/drg-20072966#:~:text=Amlodipine%2C
%20valsartan%2C%20and%20hydrochlorothiazide%20is,arteries%20may%20not
%20function%20properly.
- Drugbank.vn
- https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1753944714525496
- Đánh giá lại tình trạng của BN trong từng lần tái khám, bao gồm: Huyết áp, mức độ
kiểm soát huyết áp, các thay đổi về tình trạng bệnh đi kèm hay tổn thương cơ quan
đích
- Đánh giá huyết áp tại nhà của bệnh nhân
- Tại mỗi lần khám cần ghi nhận lại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ dùng thuốc
cũng như biện pháp thay đổi lối sống BN đã thực hiện.
Theo dõi điều
- Xác định xem BN có đang gặp tác dụng không mong muốn của thuốc hay tương tác
trị
bất lợi hay không. Từ đó, đề xuất hướng xử trí và tham vấn với BS.
- Bệnh nhân có thể gặp phải tác dụng phụ của Amlodipine như buồn ngủ, chóng mặt,
đau đầu, đánh trống ngực, phù mạch ngoại biên
- Tác dụng phụ của Valsertan: tăng kali máu, ho khan, phù mạch, chức năng thận
- Theo dõi điện giải vì tác dụng phụ của Hydrochlorothiazide gây mất kali, giảm
natri, tăng calci máu
- Hướng dẫn bệnh nhân cách thực hiện các biện pháp điều trị không dùng thuốc thay
đổi lối sống, có chế độ ăn uống phù hợp (theo chế độ DASH), luyện tập thể dục điều
độ.
- Hướng dẫn về cách dùng thuốc, tác dụng phụ không mong muốn của thuốc và cách
Tư vấn và xử trí nếu gặp phải. Đặc biệt nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.
giáo dục bệnh
nhân - Hướng dẫn BN chọn lựa và sử dụng một thiết bị theo dõi huyết áp tại nhà, thời điểm
đo huyết áp thích hợp và cách ghi nhận kết quả.
- Lưu ý BN những tình huống cần đến BV ngay, không chậm trễ.
- Trả lời các thắc mắc của BN vê điều trị THA, hướng dẫn bệnh nhân đo, theo dõi HA
tại nhà
VẤN ĐỀ 2: Đái tháo đường type 2
- ĐTĐ Typ 2, 3 năm. Đang kiểm soát tốt đường huyết với Metformin + 1 thuốc nhóm
Tóm tắt vấn
Sulfonylurea. Tuy nhiên hiện tại BN đang béo phì mà SU có TDP làm tăng cân.
đề
- Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch xơ vữa trong 10 năm cao: ASCVD= 21.9% > 20%
Mục tiêu chung:
- Giảm triệu chứng tăng đường huyết
- Kiểm soát cân nặng, hạn chế các TDP của thuốc điều trị ĐTĐ
- Làm chậm tiến triển các biến chứng của đái tháo đường
Mục tiêu điều
Mục tiêu cụ thể:
trị
- Glucose huyết tương mao mạch lúc đói, trước ăn: 80-130mg/dl
- Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2h <180mg/dl
- HbA1c< 7%( bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành, không có thai)
- Dự phòng tiên phát TMXV, giảm LDL-C <100mg/dL
Kế hoạch Lựa chọn ưu tiên
điều trị bằng - Metformin + nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose SGLT2
thuốc Meformin ER 750mg 1 viên/ ngày vào buổi tối
(các khuyến Empagliflozin 10mg 1 lần/ ngày( liều khởi đầu, có thể tăng lên 25mg/ngày)
 - Nguy cơ Bệnh Tim Mạch Xơ Vữa
Sử dụng statin cường độ cao Rosuvastatin 20mg PO 1 lần/ngày
(Hiện tại men gan bệnh nhân đang tăng cao, cần chờ khi men gan được kiểm soát mới
bắt đầu sử dụng statin)
Lựa chọn thay thế (nếu có)
- Metformin + nhóm đồng vận thụ thể GLP-1
Glucophage XR ( metformin phóng thích kéo dài) 500mg PO x 1 lần/ngày + Victoza
(Liraglutide dạng SC) 0,6mg SC x 1 lần/ngày (sau 1 tuần có thể tăng 1,2mg/ngày, liều
tối đa 1,8mg/ngày)
- Nguy cơ Bệnh Tim Mạch Xơ Vữa
Tăng liều Rosuvastatin 80mg PO 1 lần/ngày
Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
- Metformin là lựa chọn hàng đầu trong điều trị ĐTĐ type 2
- Gliclazide gây tương tác thuốc và nhiều tác dụng phụ lên bệnh nhân( tăng cân, tăng
men gan)
- Mặc dù đường huyết của bệnh nhân vẫn đang kiểm soát tốt nhưng bệnh nhân có
nguy cơ BTMXV cao nên ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và nhóm
ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose SGLT2 vì có các lợi ích rõ ràng trên tim
mạch.
- eGFR của bệnh nhân là 84.55mL/phút/1,73m2  Bệnh nhân có thể dùng
Empagliflozin (Đã được chứng minh có lợi ích trên tim mạch theo ESC/ESH 2018)
- FDA đã bổ sung chỉ định mới cho empagliflozin là giảm nguy cơ tử vong do biến cố
tim mạch ở bệnh nhân người lớn mắc ĐTĐ type 2 có kèm bệnh tim mạch
- Cả 2 nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 và nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển
cáo cụ thể và Na-Glucose SGLT2 cũng mang lại lợi ích giảm cân cho bệnh nhân
hợp lý, bao - Nhóm thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 có lợi ích trên tim mạch và giảm cân hiệu quả
gồm tên thuốc, hơn nhóm ức chế kênh đồng vận chuyển Na-Glucose SGLT2, tuy nhiên xét về
liều dùng,
đường dùng, khả năng hạ huyết áp, chi phí dùng thuốc và lợi ích thực tiễn vẫn nên
đường dùng,
tần suất dùng ưu tiên nhóm ức chế SLGT-2.
và thời gian - BN thuộc nhóm hưởng lợi ích từ Statin do ĐTĐ, tuổi và mức LDL-C trong khoảng
điều trị) từ 70-189mg/dL
- BN đái tháo đường 40-75 tuổi có nguy cơ tim mạch xơ vữa 10 năm cao
- Không xài Atorvastatin 40mg do tương tác với thuốc trị huyết áp(Amlodipin)
TLTK:
- “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2” T12/2020 của BYT
- 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension
- 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA -Guideline
for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure
in Adults
- Bài Đái tháo đường, Dược lâm sàng và điều trị, NXB Y học, TPHCM
- https://reference.medscape.com/drug/glucophage-metformin-342717
- https://emohbackup.moh.gov.vn/publish/home?
documentId=8174&fbclid=IwAR2JIcTK65kScVPhVDsjG_YLQqEf9HpCuLtzHFm
AftalswfLiZKwToL4tMs
- https://docs.google.com/viewer?
a=v&pid=sites&srcid=dGR1LmVkdS52bnxuZ3V5ZW4tdGFuLWxvY3xneDo0Y2Z
hNDkxN2Q0OGY4MGVi
Theo dõi điều - Theo dõi mức đường huyết trong máu
 - Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc như rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, đau bụng,
tiêu chảy, Đối với nhóm SGLT2i: nhiễm nấm đường tiết niệu-sinh dục
- Dùng Metformin lâu dài làm giảm hấp thu vitamin B12 và nhiễm toan acid lactic
nên cần được theo dõi.
- Theo dõi chức nặng thận của bệnh nhân, dừng Empagliflozin nếu eGFR của bệnh
nhân< 45ml/mim/m2
trị - Định kì xét nghiệm các chỉ số lipid máu để đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi
các tác dụng phụ không mong muốn trong quá trình dùng thuốc (4-12 tuần)
- Đánh giá sự tuân thủ dùng thuốc nếu chưa đạt hiệu quả điều trị
- Xem xét hiệu quả của các biện pháp không dùng thuốc
- Chỉnh liều và đổi thuốc nếu cần
- Kiểm tra men gan hoặc CK khi bệnh nhân có biểu hiện nghi ngờ phản ứng có hại
của statin trên lâm sàng
- Ngưng thuốc lá
- Hạn chế rượu bia
- Tập thể dục chia ra nhiều lần trong ngày (đi bộ sau 3 bữa ăn mỗi lần 10-15 phút)
- Loại hình luyện tập thông dụng và dễ áp dụng nhất: đi bộ tổng cộng 150 phút
- mỗi tuần (hoặc 30 phút mỗi ngày), không nên ngưng luyện tập 2 ngày liên tiếp.
- Mỗi tuần nên tập kháng lực 2-3 lần (kéo dây thun, nâng tạ).
Tư vấn và - Ăn thực phẩm có nhiều chất xơ
giáo dục bệnh
nhân - Tránh các loại chất béo chuyển hóa phát sinh khi ăn thức ăn rán, chiên ngập dầu
mỡ
- Tư vấn giáo dục BN về các vấn đề do RRLM liên quan đến nguy cơ mắc bệnh
TMXV, điều trị và tuân thủ điều trị
- Tư vấn thêm các biện pháp thay đổi lối sống
- Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị
- Khuyên bệnh nhân cai rượu
VẤN ĐỀ 3: Tăng Triglyceride đơn thuần
- Kết quả cận lâm sàng hôm nay TG= 200mg/dL
Bệnh nhân tăng TG ở mức trung bình( 150-400mg/dL)
Tóm tắt vấn - Bệnh nhân có ASCVD= 21.9% > 20%  Nguy cơ cao
đề - HDL= 50mg/dL (nằm trong khoảng tham chiếu)
- Có thể là tác dụng phụ của khi sử dụng thuốc lợi tiểu quai Furosemide, hoặc do
bệnh lý đái tháo đường típ 2, béo phì của bệnh nhân.
Mục tiêu điều TG< 200 mg/dL
trị
Lựa chọn ưu tiên
Kế hoạch - Sử dụng statin cường độ cao Rosuvastatin 20mg PO 1 lần/ngày
điều trị bằng - Khi men gan của bệnh nhân trở về ổn định mới sử dụng tránh làm trầm trọng hơn
thuốc tình trạng tăng men gan của BN
(các khuyến
- Điều chỉnh lối sống qua chế độ luyện tập và qua chế độ ăn kiêng, giảm cân
cáo cụ thể và
hợp lý, bao - Thay Furosemide bằng thuốc hạ huyết áp khác phù hợp với bệnh nhân
gồm tên thuốc, Lựa chọn thay thế (nếu có)
liều dùng, - Theo dõi TG
đường dùng, - Fibrat được khuyến cáo kết hợp với statin ở bệnh nhân có TG cao ( > 500mg/dL)
tần suất dùng Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
và thời gian - Bệnh nhân tăng TG ở mức trung bình( 150-400mg/dL)-> được khuyến cáo sử dụng
điều trị) Statin
 - Bệnh nhân thuộc nhóm thứ 3 trong 4 nhóm bệnh nhân được hưởng lợi ích khi sử
dụng Statin
TLTK:
- Hypertriglyceridemia Management According to the 2018 AHA/ACC Guideline
- Theo dõi các nồng độ TG máu sau khoảng 4-12 tuần
Theo dõi điều
- Theo dõi men gan, tình trạng đau cơ khi sử dụng Statin
trị
- Theo dõi cân nặng
- Giảm ăn chất béo, chiếm 15-20% tổng năng lượng nhập mỗi ngày (cả chất béo
không bão hòa và bão hòa).
- Tránh các thức ăn và thức uống nhiều đường. Lượng fructose nhập mỗi ngày không
Tư vấn và hơn 50 mg để tránh tăng nồng độ triglyceride huyết tương so với các loại đường
giáo dục bệnh
nhân khác.
- Ít nhất 2 khẩu phần hải sản mỗi tuần giàu axit béo omega-3 (như cá hồi) được
khuyên ăn.
- Tiết chế rượu, giảm cân và hoạt động thể lực là các biện pháp điều trị cần thiết.
VẤN ĐỀ 4: Béo phì
- BMI= 27,4kg/m2 BN Béo phi độ I theo Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về phân
loại béo phì.
Tóm tắt vấn - Hiện đang sử dụng 2 Methyldopa và Gliclazide có tác dụng phụ gây tăng cân ở BN
đề - Lối sống:  Bệnh nhân không dùng chất kích thích, đã bỏ thuốc là cách đây 2 năm;
thỉnh thoảng có uống 1-2 lon bia khi có đám tiệc. Tập thể dục mỗi sáng – đi bộ
khoảng 30 phút
Mục tiêu điều Giảm 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3-6 tháng
trị
Lựa chọn ưu tiên
- BMI= 27,4kg/m2  Bệnh nhân nên kết hợp lối sống và dùng thuốc
Kế hoạch - Sử dụng thuốc giảm cân: Orlistat 60mg 3 lần/ ngày (OTC)
điều trị bằng - Thay đổi chế độ ăn uống
thuốc Lựa chọn thay thế (nếu có)
(các khuyến Liraglutide 3mg 1 lần/ngày( phải theo dõi đường huyết)
cáo cụ thể và
hợp lý, bao Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
gồm tên thuốc, - BMI= 27,4kg/m2 -> Bệnh nhân nên kết hợp lối sống và dùng thuốc
liều dùng, - Orlistat 60mg và Liraglutide 3mg là 2 trong 5 loại thuốc đã được FDA chấp thuận
đường dùng, sử dụng để giảm cân ở BN béo phì.
tần suất dùng
TLTK:
và thời gian
điều trị) - Chương 8, ADA 2020
- Hướng dẫn điều trị của bộ y tế đái tháo đường típ 2 2020
- Tiêu chuẩn ban hành năm 2000 về phân loại béo phì
- Đánh giá cân nặng sau 3 tháng, theo dõi bệnh nhân có dung nạp với thuốc không.
Theo dõi điều
- Theo dõi tác dụng phụ của Orlistat ( trên đường tiêu hóa: đau bụng, đầy hơi,đi tiêu
trị
không kiểm soát)
Tư vấn và - Hướng dẫn bệnh nhân thay đổi lối sống, hoạt động thể lực
giáo dục bệnh - Giảm dần mức năng lượng khẩu phần ăn, 250-500 kcal/ ngày
nhân - BN nên chọn hình thức hoạt động thể lực phù hợp mà có thể duy trì lâu dài. Đi bộ là
hình thức vận động thuận tiện về thời gian và không tốn chi phí.
- Đối với đái tháo đường típ 2, chương trình luyện tập thể lực được giám sát có 28
hiệu quả cải thiện kiểm soát đường huyết, giảm nhu cầu thuốc uống đái tháo đường
và insulin, giảm và duy trì cân nặng.
 - Nên tập thể dục 5 ngày mỗi tuần, tốt nhất là thể dục hết các ngày trong tuần
VẤN ĐỀ 5: Gĩan tĩnh mạch chi dưới
- Bệnh nhân 60 tuổi, nghề nghiệp bán tạp hóa.
Tóm tắt vấn
- Được bác sĩ chẩn đoán giãn tĩnh mạch chi dưới
đề
- Chưa có triệu chứng nào khác, bệnh nhân không than phiền về bệnh
Mục tiêu điều Kiểm soát, ngăn ngừa sự tiến triển nặng của bệnh hơn trong tương lai
trị
Lựa chọn ưu tiên
- Sử dụng các biện pháp dự phòng, điều chỉnh lối sống
- Sử dụng tất áp lực, băng cuốn áp lực
Lựa chọn thay thế (nếu có)
Kế hoạch - Sử dụng thuốc trợ tĩnh mạch: Daflon 500mg × 2 viên/ 1 ngày ( bữa trưa và bữa tối)
điều trị bằng nếu xuất hiện đau.
thuốc - Nếu về sau tiến triển tới mức độ nặng cân nhắc điều trị nhiệt nội tĩnh mạch (Laser,
(các khuyến tần số radio)
cáo cụ thể và Lý do lựa chọn điều trị & Tài liệu tham khảo
hợp lý, bao - Bệnh nhân ở Độ 0 (C0): Không thấy các dấu hiệu giãn tĩnh mạch (nhìn hoặc sờ). 
gồm tên thuốc, Ưu tiên sử dụng các biện pháp dự phòng, điều chỉnh lối sống để kiểm soát ngăn
liều dùng,
ngừa sự tiến triển nặng của BN hơn trong tương lai.
đường dùng,
tần suất dùng - Sử dụng thuốc trợ tĩnh mạch: Daflon 500mg nếu bệnh nhân xuất hiện triệu chứng
và thời gian đau.
điều trị) - Sử dụng tất áp lực, bang cuốn áp lực dự phòng tiến triển nặng lên của suy tĩnh
mạch chi dưới mạn tính trong những nghề nghiệp buộc phải đứng nhiều.
TLTK
- http://vnha.org.vn/upload/hoinghi/c075.pdf
- http://timmachhoc.vn/chan-doan-va-dieu-tri-suy-tinh-mach-nong-chi-duoi/
Theo dõi điều
trị - Theo dõi triệu chứng của bệnh
- Hướng dẫn bệnh nhân biện pháp dự phòng:
- Tăng cường sử dụng chức năng bơm của cơ: Tránh đứng bất động trong thời gian
dài, tư thế ngồi bắt chéo chân, hoặc tình trạng tĩnh tại lâu.
- Khuyến khích hoạt động thể chất phù hợp.
Tư vấn và - Tạo điều kiện thuận lợi cho hồi lưu tĩnh mạch: nâng cao phía cuối giường ngủ
giáo dục bệnh
nhân khoảng 10 cm, hoặc tập vận động chân giống như đạp xe trong không khí trước khi
ngủ..
- Tránh tiếp xúc trực tiếp với nhiệt độ cao.
- Chế độ dinh dưỡng phù hợp : Giảm chất béo, tăng cường chất xơ, tránh tình trạng
táo bón.