KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

CASE CLERKING

Nama Pelatih : Tommy Leo Anak Rahsak

No. Matrik : BPP2018-0705

Tahun : 2 Semester :2

Kawasan Penempatan : Hospital Sultanah Aminah, Wad Dahlia 1

BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR PERIBADI PESAKIT

Nombor Pendaftaran: Nombor K/P:

1899285 -TIDAK PERLU DIISI -

Nama:

-TIDAK PERLU DIISI -

Jantina: Bangsa: Pekerjaan: Umur:

Lelaki Melayu Pesara Tentera 56 Tahun

Alamat: No. Tel:

-TIDAK PERLU DIISI - -TIDAK PERLU

DIISI -

Hospital/Klinik: Tarikh admit :

Hospital Sultanah Aminah 13/2/2020

BAHAGIAN 2: RIWAYAT PESAKIT

Aduan Utama:

Dysuria

Sejarah Penyakit Kini:

-Patient had problem in urinating

-Hypertension
-No fever
-No vomitting
-No diarrhea
-No abdominal pain
-Left leg swollen

Sejarah Penyakit Lalu:

(Termasuk alahan ubatan)

-No drug allergies

-History of diabetic mellitus
-nausea for 1/52
-Hypertension since age of 32 years old

Sejarah Keluarga:

-Married and have 2 daughters

-6 family members
-Second child among 4 siblings
-His mother had history of diabetic mellitus

Sejarah Sosial:

-Curently not working

-Not a smoker
-Activities of daily living(ADL) independant

Sejarah O&G:

NIL
KAJIAN SEMULA SISTEM-SISTEM TUBUH BADAN:

BAHAGIAN 3: PEMERIKSAAN FIZIKAL

Pemeriksaan Am: Alert, Full GCS, can speak in sentences

Tanda Vital:

Penilaian kesakitan: 4/10

Suhu Badan: 37 Kadar Pernafasan: 22/min Tekanan Darah: 151/74 mmHg

Kadar Nadi: 67/min

Berat Badan: 85kg Ujian Urin Glukosa: 10.7 mmol/L

Pemeriksaan Kepala dan Sistem Deria Khas:

(termasuk Mulut, Tekak, Telinga, Hidung, Mata dan Leher)

1. Kepala
- Normal
- No swelling
- No tumor
- No scar
- No moon face

2. Ears
- Normal
- Clean
- No bleeding
- No discharge
- No hearing loss

3. Nose
- Normal
- No wound
- No bleeding
- No discharge

4. Eyes
- Normal
- No racoon eye
- Symmetrical
- Reflex to light

5. Mouth
- Dry mucous
- No ulcer
- No pale
6. Neck
- Normal
- No swelling
- No thyroid gland enlargrment
- No trachea deviation

Bahagian Dada:
Jantung:

Inspection - Pruritus
- No fracture
- No barrel chest
- No pigeon chest
- No scar

Palpation - Normal
- Apex beat located at 5th intercostal
- No bone fracture

Percussion - Normal
- No dullness
- Resonance

Ascultation - Normal
- No third sound
- No murmur

Paru-paru:

Inspection - Symmetrical chest rise

- No wound
- No scar

Palpation - Normal
- Symmetrical during breathing

Percussion - No hyperesonance
- No dullness

Ascultation - equal air entry

- No ronchi
- No crepitus
- Lung clear
Abdomen:
Inspection - No scar
- No wound
- No swelling
- No change of colour

Palpation - Soft non tender

- No scar
- No wound

Percussion - Shifting dullness

- Resonance after being percuss

Ascultation - Bruit
Sistem Saraf:

- Positive tendon reflex

- Positive Plantar reflex
- Sensory function normally
- Normal body mechanism

Anggota Atas dan Bawah:

- Swelling on left leg

- Peripheral edema on left ankle
- No clubbing finger
- Normal range of motion on both arms

Lain-lain:
(termasuk Genitalia, Rektum dan sebagainya)

- No anal fissure
- No scar or wound
- Scrotum slightly swollen

Other than that, normal

BAHAGIAN 4: RINGKASAN PENEMUAN YANG PENTING DAN RELEVAN

BAHAGIAN 5: DIAGNOSIS

Diagnosis Sementara: Acute Renal Failure

Diagnosis Perbezaan:

- Urinary Tract Infection

- Renal artery obstruction
- Acute glomerulonephritis
BAHAGIAN 6: PENYIASATAN DAN KEPUTUSAN YANG PENTING DAN
RELEVAN
BAHAGIAN 7: PENGURUSAN
BAHAGIAN 8: NASIHAT RELEVAN KEPADA PESAKIT/PENJAGA
LAPORAN REFLEKTIF:
(Berikan komen mengenai pembelajaran & implikasi pengurusan kes ini yang telah
diperolehi daripada pengkajian kes ini)

Pengurusan kes: Baik

Memuaskan

Lemah

Refleksi pembelajaran yang diperolehi daripada pengkajian kes ini:

Berdasarkan pengajian kes ini,saya telah mempelajari tentang masalah ginjal akut
dengan lebih mendalam. Saya juga belajar tentang cara untuk mengurus kes ini
dengan bantuan doktor dan juga jururawat.Pengajian tentang kes ini mengajarkan
saya tentang pentingnya kita menjaga kesihatan supaya ginjal kita tidak rosak.

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

FORMAT PEMARKAHAN CASE CLERKING

Nama Pelatih: Tommy Leo Anak Rahsak No. Matrik: BPP2018-0705

Tahun: 2 Semester: 2 Kawasan Penempatan: Hospital Sultanah Aminah,
Wad Dahlia 1

Bil. Perkara Wajaran Skor Catatan

1 Keterangan Peribadi Pesakit 5
2 Riwayat Pesakit:
2.1 Aduan Utama
2.2 Sejarah Penyakit Kini
2.3 Sejarah Penyakit Lalu 25
2.4 Sejarah Keluarga
2.5 Sejarah Sosial
(Lain2 yang berkenaan)
3 Pemeriksaan Fizikal:
3.1 Pemeriksaan Am
3.2 Tanda-tanda Vital
3.3 Kepala & E/ENT
3.4 Dada (Jantung)
3.5 Dada (Paru-paru) 25
3.6 Abdomen
3.7 Sistem Saraf
3.8 Anggota Atas & Bawah
3.9 Lain-lain (seperti genitalia & rektum, dll)
(Mana2 yang berkenaan)
4 Ringkasan Penemuan Klinikal 5
5 Diagnosis:
5.1 Diagnosis Sementara
5
5.2 Diagnosis Perbezaan

6 Penyiasatan Yang Penting & Relevan 5

7 Pengurusan:
7.1 Pengendalian awal
20
7.2 Ubat-ubatan
7.3 Penjagaan kejururawatan
8 Pendidikan Kesihatan 5
9 Laporan reflektif 5

JUMLAH 100

Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………

KURSUS DIPLOMA PEMBANTU PERUBATAN

SENARAI SEMAK CASE PRESENTATION

Nama Pelatih: Tommy Leo Anak Rahsak No. Matrik: BPP2018-0705

Tahun: 2 Semester: 2 Kawasan Penempatan: Hospital Sultanah Aminah,
Wad Dahlia 1

PELAKSANAAN
Bil. Perkara Wajaran Memuas Skor Catatan
Baik Lemah
kan

Pembentangan
1 keterangan peribadi 1
pesakit yang tepat

Pembentangan riwayat 2
2
pesakit yang lengkap
Melakukan pemeriksaan
3
3 fizikal yang lengkap dan
relevan dengan betul
Pembentangan
1
4 diagnosis & diagnosis
perbezaan yang tepat
Cadangan penyiasatan
5 1
yang penting & relevan
Pembentangan
2
6 pengurusan pesakit yang
tepat dan lengkap
JUMLAH 10

Skor: …….........… x 100% = ..........................%

10

Tandatangan Pemeriksa : ……………………………….……………

Nama : …………………………….………………

Tarikh : ……………………………………………