1.

UVOD

Voda, jedna od osnovnih materija na Zemlji, preduslov je postojanja života. Mikrobiološka

sigurnost vode spada u ključne okolinske determinante zdravlja. Vijekovima je poznata povezanost vode i
pojave nekih oboljenja, pa je osiguranje kvaliteta vode za vodoopskrbu stub prevencije više od 150
godina. Zdravstveno ispravna voda predstavlja temelje prevencije i kontrole bolesti za veliki broj zaraznih
oboljenja. Potrebe za vodom rastu u skladu sa porastom svjetske populacije. Populacija industrijaliziranog
svijeta vjeruje kvalitetu vode u vodovodnim sistemima, ali je i činjenica da se mikrobiloška sigurnost vode
više ne može uzimati zdravo za gotovo (Zucceri et al. 2012 ).

Bolesti izazvane vodom su među osnovnim prijetnjama javnom zdravstvu širom svijeta uprkos
značajnom napretku u tehnološkim tretmanima voda za piće i otpadnih voda (World Health Organisation
2003). Najčešće se radi o oboljenjima koja nastaju nakon konzumiranja higijenski neispravne vode za
piće. U Evropi je u 2007 godini registrovano 17 epidemija izazvanih vodom u 8 zemalja (European Food
Safety Authority 2009), a dovodi se u pitanje koliko slučajeva takvih infekcija ostane neprijavljeno. Bilo
je 10 912 slučajeva registrovanih tegoba kod ljudi, sa 232 hospitalizacije. Najveći biološki rizik je
zabilježen od uzročnika iz rodova Campylobacter, Norovirus, Giardia i Cryptosporidium, sa udjelom od
4% svih smrtnih posljedica i sa 5,7% zastupljenošću od ukupnog postotka bolesti širom svijeta.
Dokumentirani su mnogi slučajevi pojava epidemija bolesti izazvanih vodom iz vodoopskrbnih sistema
kao rezultat neuspjeha u konvencionalnim tretmanima voda. Epidemije se javljaju i u najrazvijenijim
zemljama na svijetu kao što su Sjedinjene Američke Države (Cryptosporidium, Milwaukee, 1993) i
Kanada (Escherichia coli O157:H7, Walkerton, Ontario, 2000) kao i u Ujedinjenom Kraljevstvu i Evropi
(Bruce et al. 2000).

Navedena oboljenja nastaju unosom kontaminirane vode u digestivni trakt ljudi, ali pored
navedenih sve veći značaj imaju oboljenja koja nastaju nakon unosa kontaminiranog aerosola, a rjeđe
kontaminirane vode u respiratorni trakt koja se nazivaju legioneloze.

U cilju praćenja legioneloza je uspostavljena mreža ELDSNet. Prema ELDSNet-u (European

Legionnaires' Disease Surveillance Network) godišnje se registruje oko 5 000 - 6 000 slučajeva

1
legioneloza, od čega je oko 900 povezano sa turizmom i putovanjima. Najveći broj slučajeva se registruje
u Francuskoj, Italiji i Španiji (Obradović 2014). Nacionalni nadzorni program se trenutno provodi u
Sjedinjenim Američkim Državama, 24 Evropske zemlje, Australiji i Novom Zelandu.

Broj legioneloza detektovanih u Sjedinjenim Američkim Državama i registrovanih u CDC-u

(Center for disease control and prevention) je oko 8/1 000 000 stanovnika, što je slično postotku u Evropi
(10 slučajeva/1 000 000 stanovnika) (WHO 2005). CDC procjenjuje da je u SAD svake godine 8 000 do
18 000 ljudi hospitalizirano kao posljedica obolijevanja od legioneloze, dok Occupational Safety and
Health Administration (OSHA) procjenjuje taj broj na preko 25 000 slučajeva godišnje što ukazuje na
potrebu za jačanjem specifičnog nadzornog sistema nad legionelozama u SAD (Benin et al. 2002; Fields,
Benson & Besser 2002).

Prve informacije o pojavi legioneloza u Bosni i Hercegovini potječu iz 2007 godine. Radilo se o
turistima iz Engleske koji su boravili u jednom hotelu na prostoru Bosne i Hercegovine tokom perioda
inkubacije, a kod kojih je oboljenje dijagnostikovano po povratku u Englesku. Nakon ove informacije
poduzete su mjere čišćenja i dezinfekcije sistema za toplu i hladnu vodu. U 2010. godini koordinatoru
IHR-a (International Health Regulation) za Bosnu i Hercegovinu je prijavljen novi slučaj legioneloze kod
osobe francuskog državljanstva, koja je boravila u istom hotelu. Ponovna pojava bolesti je uzeta vrlo
ozbiljno i nadležni Zavod za javno zdravstvo je poduzeo ozbiljne mjere na istraživanju rizika za pojavu
legionela u hotelu, a u saradnji sa Sanitarnom inspekcijom Kantona Sarajevo. U uzorcima vode je
utvrđeno prisustvo legionela (Obradović 2011).

1.1 Definicija problema

Pored oboljenja koja su povezana sa konzumiranjem higijenski neispravne vode, značajna su i

oboljenja koja su povezana sa korištenjem vode za održavanje lične higijene, rekreativnih voda, te sa
vodom u sistemima za hlađenje. Među ovim oboljenjima su najznačajnije legioneloze, oboljenja koja
posljednjih godina postaju sve značajnija u cijelom svijetu.

O legionelozama se prvi put počelo govoriti 1976. godine, kada se javila epidemija ozbiljne
pneumonije među učesnicima Konvencije američkih legionara u Filadelfiji. Oboljenje je po ovom
događaju nazvano “Legionarska bolest” od strane Frasera i saradnika. Tada je od upale pluća obolio 221
2
legionar, odnosno 9% od svih sudionika konferencije, a umrle su 34 osobe. Smrtnost je iznosila 15%
(Fraser et al. 1977). Utvrđeno je da je uzročnik bolesti bila bakterija Legionella pneumophila (Legionella
– po legionarima kod kojih je došlo do pojave epidemija, pneumophilla - pluća kao organ koji zahvata), iz
porodice Legionellaceae (AWT 2003).

Daljnim istraživanjima Centra za prevenciju i kontrolu bolesti (CDC), Legionella je nađena u

uzorcimna tkiva starim pedeset godina koji su sačuvani od pacijenata umrlih od upale pluća, a daljnja
analiza je dovela do identifikacije mnogih vrsta ovoga roda uključujući Legionella micdadei, Legionella
pneumophila i Legionella bozemanii (McDade 2002).

Opšti termin “legioneloze” se sada koristi kako bi se opisale bakterijske infekcije, koje se mogu
javiti u vidu blage gripozne bolesti (Pontiak groznice), ali i intenzivne i potencijalno fatalne upale pluća
(Legionarske bolesti). Legionela je retrospektivno identifikovana kao uzročnik epidemija Legionarske
bolesti još od 1947. godine (Terranova et al. 1978, McDade et al. 1979).

1.2 Izvori Legionella

Legionella spp. su patogene bakterije koje žive u vodi. Najčešće su izolovane iz vještačkih vodenih
sredina, stvorenih od strane čovjeka, kao što su postrojenja za toplu vodu, tuševi, rashladni tornjevi, spa
centri, fontane, ovlaživači i evoporativni kondenzatori. Dodatno, ovakvi kompleksni vodeni sistemi
potencijalno proizvode aerosol, povećavajući raspršivanje, odnosno bolju rasprostranjenost bakterija u
prostoru. Broj legionela u prirodnim vodenim sistemima (potoci, rijeke, jezera i termalni izvori) je malen
(Barbot et al. 2012). U zatvorenim sistemima vrste roda Legionella se najčešće nalaze na vlažnim i
toplim mjestima, gdje se stvara biofilm, kao što su sistemi za čuvanje i zagrijavanje vode, korita, slavine,
tuševi, ovlaživači, rashladni sistemi, fontane i rashladni tornjevi. Kada su uslovi u tim sistemima povoljni
za rast i razmnožavanje legionela, one se namnože toliko da vodeni aerosol postane kontaminiran do te
mjere da može da dovede do infekcija kod ljudi. Tome posebno pogoduje duži zastoj vode u cirkulaciji,
hidranti i slijepi završeci cijevi tzv. mrtve cijevi, temperatura vode od 20°C do 40°C, korozija cijevi sa
stvaranjem mulja i odgovarajuća mikroflora (modrozelene alge i amebe). U takvim uslovima postoji
mogućnost i za epidemijsko izbijanje bolesti. Glavni izvor infekcije su sistemi za zagrijavanje vode,
posebno zbog dotrajalosti i nepostizanja odgovarajuće temperature u cijelom sistemu. Neke vrste

3
legionela mogu samostalno živjeti u čistim vodama (Edelstein et al. 2005, Muder et al. 1986, Stout et al.
1997).

Do danas je opisano 40 različitih vrsta iz roda Legionella i sve su sposobne za parazitski način
života (Benson et al. 1998). Vrlo su pH tolerantne (od 2,7 do 8,3). Mogu nakratko preživjeti na niskim
pH, dok je optimalna pH za njihov rast od 6,5 do 6,9. Izvan ovih granica, legionele su mnogo osjetljivije
na alkalne nego acidne uslove (Anand et al. 1983, Sheehan et al. 2005).

Izolovane su iz raznih izvora, čak i iz vode na biljkama kišnih šuma, podzemnih voda (Riffard et
al. 2001; Brooks et al. 2004), mora (Oritiz-Roque et al. 1987). Preživljavaju i uslove vještačkih slanih
voda (Heller et al., 1998). Legionele su izolovane iz zaleđenih rijeka, termalnih jezera i potoka, i vodenih
izvora u blizini vulkana. Ipak, posebno važno mjesto za održavanje legionela predstavljaju nepropisno
održavani bazeni za kupanje, saune, spa centri, jer je u njima najčešće pogodna temperatura za njihov rast
i razvoj (između 25°C - 50°C) te pH vrijednost između 5,0 i 8,5, biofilm u vodenom sistemu i odsustvo
hlora (Tison et Seidler 1983).

1.2.1 Temperatura kao ekološki faktor bitan za rast i razvoj legionela

Optimalna temperatura za rast legionela je od 32°C do 35°C. Preživljavaju i u akvatičnoj sredini,

na temperaturi raspona od 0°C do 68 C (Diederen 2008). Temperature iznad 70°C ih uništavaju trenutno
(Dennis, Green et Jones 1984; Dennis 1988).

Činjenica da su legionele nađene u spremnicima tople vode ili termalnim zagađenim rijekama
ukazuje na to da je temperatura vode ključni faktor u kolonizaciji sistema za distribuciju vode ovim
bakterijama (Yu 2000). Dokazano je da L.pneumophila može podnijeti temperaturu od 50°C tokom
nekoliko sati, ali ne preživljava na temperaturi ispod 20°C (Fliermans et al. 1981; Katz et Hammond
1987; Colbourne et al. 1988; Bentham 1993). Kusnetsov i saradnici (1996) su potvrdili da je rast svih
testiranih sojeva smanjen na temperaturama iznad 44°C – 45°C, a rast je limitiran na temperaturama
između 48,4°C i 50,0°C. Proučavani sojevi legionela su producirali karbon dioksid na temperaturi do
51,6°C, sugerirajući da neki respiratorni enzimi preživljavaju na ovim temperaturama. Iako su povišene
temperature neophodne za replikaciju ovih bakterija, nezagrijana voda industrijskih sistema je često izvor
za pojavu zaraze (Kool et al. 1999). Sojevi L.pneumophila pokazali su decimalno redukcijsko vrijeme
4
(D)4 od 80 do 124 minute na 50°C, i 2 minute na 60°C (Dennis, Green et Jones 1984; Schulze-Robbecke,
Rodder et Exner 1987). U cilju prevencije pojave infekcija, preporučena temperatura za čuvanje i
distribuciju hladne vode je ispod 25°C (Soderberg, Rossier et Cianciotto 2004). Legionele preživljava
dugo vremena na niskim temperaturama, a potom se razmnožava pri ponovnom porastu temperature.
Temperatura uslovljava ekspresiju flagela, i veći je broj flagelarnih bakterija prisutan na 30°C, u odnosu
na 37°C (Heuner et Steinert 2003).

Legionele su isključivi aerobi, i koncentracija kisika je druga determinanta njihovog rasta

(Flemming et al. 2000).

1.2.2 Hemijski faktori

Povezanost hemijskih faktora u vodovodnim sistemima sa rastom legionele pokazuje da niska

koncentracija nekih metala, kao što su željezo, cink i kalij, povećava razmnožavanje vrsta. Stoga metalne
komponente i produkti korozije vodovodnog sistema (pocinčano željezo) mogu igrati ulogu u formiranju
biofilma koji pospješuje rast bakterija roda Legionella (Berry et al. 2006). Sastojci određenih tipova
prirodnih gumenih komponenti i kudelja, koja se koristi u vodovodnim filterima, također, mogu pospješiti
razmnožavanje Legionella stimulisanjem formiranja biofilma. Širenje Legionella u vodovodnim
sistemima je rezultat povezanosti između temperature, okolišne mikroflore, sedimenta i hemijskih
komponenti vode u projektovanim vodovodnim sistemima (Colburne et al. 1984).

1.3 Mikrobiologija Legionella

Legionele su štapićaste bakterije dimenzija 0,3 – 0,9µm u širinu i 2 – 20µm ili više u dužinu
(Garitty 2005). Starije kulture mogu producirati filamentozne forme do 20µm dužine. Ne stvaraju
endospore niti mikrociste, ne acidiraju brzo, gram negativne su, pokretne, sa jednom, dvije ili više ravnih
ili zakrivljenih polarnih ili lateralnih flagela, mada se susreću i nepokretni oblici. L.pneumophila često ima
ograničenu pokretljivost i neke vrste su potpuno nepokretne (Harrison et Taylor 1988). Najčešće imaju
jednu do dvije polarne flagele, čija ekspresija ovisi o temperaturi (Ott et al. 1991).
Legionele su aerobi i za razliku od drugih vodenih bakterija za rast zahtjevaju prisustvo amino
kiseline L-cystein i željezne soli. S vremena na vrijeme rijetki klinički izolati triju vrsta roda Legionella

5
(L.jordanis, L.oakridgensis i L.spiritensis) mogu izgubiti potrebu za L-cisteinom prilikom rasta. Nemaju
sposobnost da oksidiraju šećere, ali koriste aminokiseline kao izvore ugljika (Orrison et al. 1983). To
znači da oksidaza test čine negativnim ili blago pozitivnim, ne reduciraju nitrate, a ureaza su negativne.
Legionele ugljikohidrate ne oksidiraju, niti fermentiraju. Karakteristična osobina vanjske membrane ovih
bakterija je da ona sadrži velike količine razgranatih dugolančanih masnih kiselina i ubikvinona, koji čine
površinu membrane hidrofobnom. Prifiliranje ubikvinona i masnih kiselina se koristi za identifikaciju
izolata legionela do nivoa vrste (Bensen et Fields 1998). Ovo značajno utječe na ekološke karakteristike i
rezistenciju prema različitim nepogodnim okolinskim fizičko-hemijskim faktorima, otrovima i
antibioticima. Neke vrste ovoga roda tvore polisaharidske kapsule (Balows et al. 1992; Fliermans 1996).

Slika 1. Izgled kolonija Legionella pneumophila

L.pneumophila je pleomorfna, aerobna, gram-negativna bakterija, smještena intracelularno.

Intracelularni je parazit amoebe, koja je odnedavno postala potencijalni humani patogen. Budući da je
unutarćelijski mikroorganizam, legionela nema ćelijski zid iz čega proističu njena najvažnija patogenetska
i klinička obilježja te otpornost prema betalaktamskim antibioticima (Fields 1996).

Legionele su vrlo zahtjevne za uzgoj. Ne rastu na uobičajenim hranjivim podlogama, nego samo
na specijalnim hranilištima obogaćenim hemoglobinom i sa dodatkom željeza i aminokiselinom L-
cisteina (Edelstein et al. 2005; Kuzman 2005). Visoka osjeljivost legionela na hidrogen peroksid i oksigen
super oksid, što je tipično za patogene bakterije, objašnjava njihovu potrebu obogaćivanjem ugljenom
hranjive podloge bazirane na ekstraktu kvasca (Hoffman et al. 1983).

Kultivisane na BYCE (Buffered Charcoal Yeast Extract) agaru sa suplementima koji stimulišu rast
legionela, kolonije su okrugle, sive do bijele boje i pokazuju karakterističan izgled rezanog stakla.

6
 1.4 Taksonomija roda Legionella

Nakon što su identificirane kao uzročnici legioneloza, ove bakterije su svrstane u rod Legionella,
koji pripada porodici Legionellaceae (Brenner, Steigerwalt et McDade 1979). Neki istraživači (Garrity,
Brown et Vickers 1980; Brown, Garrity et Vickers 1981) su predložili podjelu legionela u tri odvojena
roda – Legionella, Fluoribacter i Tatlockia, na osnovu niskog stepena hibridizacijske vrijednosti
dezoksiribonukleinske kiseline (DNK) između nekih vrsta legionela (Fox et Brown 1993). Daljnja
istraživanja su pokazala da porodica Legionellaceae formira jedinstvenu podgrupu, dijeleći zajedničke
pretke unutar pododjela Proteobacteria. Podaci bazirani na analizi 16S ribozomalne ribonukleinske
kiseline (RNK) opravdavaju postojanje jedne porodice, potvrđujući da je 95% legionela obuhvaćenih
studijom, povezano (Fry et al. 1991). Najbolja metoda za klasifikaciju vrste roda Legionella je DNK i
antigenska analiza raznih proteina i peptida (Bangsborg 1997, Fang et al. 1989, Win 1988).

Do sada su poznate i u rod Legionella, porodice Legionellaceae, klasificirane 42 vrste, s više od 60

seroloških skupina, a i dalje se otkrivaju nove vrste. Sedam, od ovih četrdeset dvije vrste, je dalje
podijeljeno u serogrupe (Bangsborg 1997). Bakterijski sojevi unutar vrste koji se mogu podijeliti u
serotipove su genetički homologi, ali se razlikuju na osnovu specifične reakcije na antitijela (EPA 1985).

Dvadeset vrsta Legionella je nađeno kako u okolišu, tako i u kliničkim materijalima. Osamnaest od
42 vrste legionela su vezane za pacijente kod kojih se razvila upala pluća (Bangsborg 1997). Najvažnija i
za čovjeka najpatogenija je L.pneumophila, odgovorna za 70 do 90% svih infekcija uzrokovanih vrstama
ovog roda. Ona uključuje 14 antigenski različitih skupina, od kojih je najvažniji serotip 1, a potom 4 i 6
(Lo Presti et al. 1997). Iako L.pneumophila najčešće uzrokuje legioneloze, i druge vrste legionela
uzrokuju bolesti kod ljudi, ali su one odgovorne samo za 10 do 15% svih legioneloza. Među njima su
najvažnije L.micdadei, L.bozemanii i L.dumoffi, a uzročnici su bolesti kod imunokompromitiranih
bolesnika (Edelstein et al. 2005)

7
 1.4.1 Podvrste

Helbig i saradnici (1995) smatraju da su razlike u virulenciji vrsta roda Legionella ili serogrupa
određene različitim epitopima unutar bakterijskog ćelijskog zida. Testovi bazirani na monoklonalnoj sub-
identifikaciji pokazuju da sojevi L.pneumophila serogrupe 1, koja je najviše povezana sa pojavom bolesti
kod ljudi dijele isti epitop (Watkins et al. 1985; Ehret, Von Specht et Ruckdeschel 1986; Dournon 1988).

Evropska opsežna istraživanja L.pneumophila su utvrdila da je za 1 335 identifikovanih slučajeva

Legionarske bolesti urađena serotipizacija. Monoklonalni tipovi serogrupe 1 su grupisani prema prisustvu
epitopa MAb 3/1 (Dresden Panel 2002). Oko 66,8% slučajeva su bili MAb3/1 pozitivni, a 11,7%, od
ukupno izoliranih su pripadali MAb 3/1- negativnoj serogrupi 1. Monoklonalni tip Philadelphia je načešće
izolovan. Najviše MAb 3/1 - negativnih sojeva je izolovano u bolničkim infekcijama (53,5%), sa 27,3%
slučajeva stečenih u zajednicama i 14,2% slučajeva povezanih sa putovanjima (Helbig et al. 2002).

1.5 Patogeneza

Legionele ulaze u pluća ljudi inhalacijom ili aspiracijom (Muder et al. 1986). Alveolarni
makrofazi, koji čine osnovnu odbranu od mikroorganizama koji dospijevaju u alveole, fagocitiraju i
legionele. Fagocitoza i unutarćelijski rast i razmnožavanje legionela ključni su momenti u patogenezi
legioneloza. Makrofazi inficirani legionelama izlučuju citokine koji s drugim posrednicima upale privlače
polimorfonuklearne leukocite i monocite iz krvne cirkulacije na mjesto infekcije, pri čemu se monociti
transformiraju u makrofage koji također fagocitiraju legionele. Oštećenje tkiva je uslovljeno produkcijom
citokina i upalnim odgovorom, više nego direktnim invazivnim djelovanjem legionela. Interleukin 1 je
najvažniji, a odgovoran je za vrlo visoku temperaturu u legionarskoj bolesti (Edelstein et al. 2005).

Interakcija virulentne legionele sa fagocitnim ćelijama može se podijeliti u nekoliko koraka:

- vezivanje mikroorganizama za receptor na površini eukariotske ćelije;
- prodiranje mikroorganizma u fagocit;
- bijeg od bakterijskog napada;
- formiranje replikativne vakuole (dio ćelije u kojem se odvija replikacija bakterije);
- unutarćelijsko umnožavanje i smrt domaćina.

8
 Legionella imaju identičan životni ciklus unutar protozoa i humanog makrofaga. Ipak postoji
razlika u mehanizmu ulaska i izlaska iz tipa ćelije dotičnog domaćina (Cianciotto 2001).

Istraživanja in vitro upućuju na to da humoralni imunitet nema važniju ulogu u odbrani domaćina,
jer specifična antitijela ne zaustavljaju unutarćelijsku replikaciju legionela u alveolarnim makrofazima i
monocitima. Ćelijski je imunitet osnovna i stvarna odbrana od infekcije. Zato je legionarska bolest mnogo
češća i mnogo teža u bolesnika s oštećenim stečenim imunitetom, uključujući stanje nakon presađivanja
organa i dugotrajno liječenje kortikosteroidima (Marston et al. 1994).

Slika 2. Prikaz razvoja infekcije sa Legionella pneumophila

Najveće patološke promjene kod legioneloza se događaju u plućima, iako mogu biti zahvaćeni i
drugi organi. Najčešće je to akutna fibrinopurulentna upala s mnogo makrofaga, neutrofila i eritrocita,
pomiješanih s fibroznim eksudatom. Upalne promjene se nalaze i u intersticiju pluća. Budući da se
fagocitozom legionele ne odstranjuju, već se vrlo brzo razmnožavaju, fagociti ih krvnom cirkulacijom iz
pluća raznose i u druge organe. U tim su organima upalne promjene mnogo manje i nisu specifične
(Edelsten et al. 2005).

Prenos ovih infekcija sa čovjeka na čovjeka nije do sada utvrđen (Weratna et al. 1993). Oboljenje se
često javlja kod turista koji borave u turističkim ugostiteljskim objektima sa neadekvatnim sistemom za
vodosnabdjevanje, pa se oko 20% svih detektovanih slučajeva legioneloza povezuje sa putovanjima, a od

9
tog broja oko 90% sa boravkom u hotelima i apartmanima. Ostali slučajevi su povezani sa boravkom u
kampovima, privatnim smještajima ili drugim mjestima.

1.6 Životni ciklus Legionella

Legionellae imaju dvofazni životni ciklus i infektivne su jedino kada je bakterija kratki, debeli
štapić sa flagelima, rezistentna na stres, osjetljiva na natrijum, i nema mogućnost replikacije (Steinert et
al. 2002). Tokom te faze legionele traže domaćina da ga inficiraju.

Mehanizmi virulencije L.pneumophila su kompleksni i nisu potpuno razjašnjeni. Virulencija je

važan faktor sposobnosti L.pneumophila da inficira, a zatim se i razmnožava unutra ćelije amebe (Fields
et al. 1986; Moffat et Tompkins 1992). Međutim, neki sojevi sa niskom virulencijom mogu da se
razmnožavaju unutar određenog domaćina (Tully, Williams et Fitzgeorge 1992). Kada jednom uđu u
pluća inficirane osobe (bilo aspiracijom ili aerosolom), i virulentni i nevirulentni sojevi se fagocitiraju od
strane alveoralnih makrofaga i ostaju čitavi unutar fagocita. Ipak, samo virulentni sojevi se mogu
razmnožavati unutar fagocita i inhibirati spajanje fagozoma i lizozoma (Horwitz 1993). Ovo vodi smrti
makrofaga pri čemu se oslobađa veliki broj bakterija. Bakterije potom mogu inficirati druge makrofage i
time umnožavati njihov broj unutar pluća. Horwitz-ov klasični eksperiment je demonstrirao da se
L.pneumophila multiplicira intracelularno u humanim makrofazima izbjegavajući fagozom-lizozom
spajanje (Horwitz 1983). Sposobnosti legionela da inficiraju ćelije fagocita i protozoa su povezane, uz
aktivnost zajedničkih gena i genskih produkata (Bozue et Johnson 1996; Horwitz 1984, Garduno et al.
2002).

Tokom fagocitize legionele iniciraju kompleksnu seriju aktivnosti:

- inhibiciju oksidativnog sagorijevanja;
- redukciju acidifikacije fagozoma;
- blokadu sazrijevanja fagozoma;
- promjene u razmjeni organela.

Legionele sprječavaju baktericidnu aktivnost fagocita i transformiraju fagozome u utočište za

njihovu replikaciju (Stout et Yu 1997; Sturgill-Koszycki et Swanson 2000). Mogu napustiti domaćinsku

10
ćeliju nakon privremene lize (Molmeret et Abu Kwaik, 2002) ili mogu ostati unutar amebe (Rowbotham
1986).

Površinske strukture igraju važnu ulogu u patogenezi roda Legionella (Cianciotto 2001, Heuner et
al. 2002). Prijanjanje kojim slijedi ulazak bakterija u ćeliju domaćina je krucijalni korak u ciklusu
infekcije. Zajedno sa flagelima i cilijama, određeni bakterijski površinski proteini su uključeni u
prijanjanje i prodiranje Legionella u alveolarne makrofage i protozoe, a to su osnovni vanjski protein
membrane (MOMP), heat scock protein (Hsp60) i protein glavni potencijator infekcije. MOMP veže
komplementarnu komponentu C3, i posreduje vezivanje L.pneumophila preko receptora makrofaga za
komplementarne receptore CR1 i CR3 (Heuner et al. 2002). Fagocitoza L.pneumophilla se odvija uz
komplementno-neovisne mehanizme (Weissgerber et al. 2003).

Virulentni mehanizam legionela je pod utjecajem ekoloških faktora kao što su temperatura,
hranjive materije i koncentracija natrijuma (Edelstein, Beer et DeBoynton 1987; Byrne & Swanson 1998).
U isto vrijeme, faktori virulencije legionela utiču na sposobnost bakterije da preživi nepovoljne uticaje
okoline, kao što su ekstremne temperature (Mauchline at al. 1994), ultravioletno zračenje, niska vlažnost i
tretman biocidima (Rowbotham 1980; Anand et al. 1983; Rowbotham 1984; Barbaree et al. 1986).

1.6.1 Simbioza sa drugim mikroorganizmima

Sama voda je nedovoljna da obezbijedi razmnožavanje legionela (Surman et al. 1994). To su

dokazale studije u kojim je korištena “sterilna” destilovana voda i “sterilna” voda sa slavina. U ovim
vodama L.pneumophila preživljava dugo, ali se ne razmnožava (Skaliy et McEachern 1979; Fields et al.
1984). Prisustvo drugih mikroorganizam omogućava razmnožavanje Legionella (Yee et Wadowsky 1982).
Legionele su održive u kombinaciji sa kulturama algi pa se njihovo preživljavanje skraćuje kada se alge
odstrane (Winn 1998).

Rast Legionella zahtjeva nutrijente koji su prisutni i u vodi sa slavine. Ovi nutrijenti mogu biti
obezbjeđeni, direktno ili indirektno, drugim vrstama bakterija ili drugih vezanih mikroorganizama u formi
rastvorenih organskih materija, kroz dodatnu produkciju organskih nutrijenata ili kroz proces razgradnje
mikroorganizama (Tesh et Miller 1981; Yee et Wadowsky 1982; Stout, Yu et Best 1985). Studije su

11
dokazale da su aminokiseline osnovni prehrambeni zahtjevi za rast Legionella (Pine et al. 1979; Warren et
Miller 1979; Wadowsky et Yee 1985). Zajednice Legionella se često nalaze sa drugim različitim
mikroorganizmima vodenih sredina kao što su protoze, Fischerella spp. i druge bakterije (Fliermans et al.
1981; Tesh et Miller 1981; Bohach et Snyder 1983; Wadowsky et Yee 1983; Wadowsky et Yee 1985;
Rowbotham 1986; Grimes 1991).

Rowbotham (1980) je prvi autor koji je prikazao vezu između ameba i L.pneumophila i prvi je
deklarisao legionele kao fakultativne unutarćelijske parazite. Legionella se mogu razmnožavati u 14 vrsta
protozoa:
- Acanthamoeba, Naegleria i Hartmanella spp.;
- cilijata Tetrahymena pyriformis, Tetrahymena vorax (Rowbotham 1980; Tyndall et
Domingue 1982; Fields et al. 1984; Rowbotham 1986; Wadowsky et al. 1991);
- jednoj vrsti sluzave plijesni (Rowbotham 1980; Fields et al., 1993; Fields, Benson et
Besser 2002).

Protozoe su važni vektori za preživljavanje i rast Legionella u prirodnim i vještačkim sredinama, i

njihova detekcija u okolišnim uzorcima implicira izvor legioneloza. Ipak, nisu sve amebe pogodni
domaćini ze legionele.

Slika 3. Prikaz simbiotskog odnosa legionela i ameba

Legionele također rastu simbiotski sa vodenim bakterijama fiksiranim za površinu biofilma.

(Kramer et Ford 1994).

12
 Neke legionele ne rastu rutinski na hranjivim podlogama predviđenim za njihovu izolaciju i
nazivaju se Legionella-like amoebal pathogens (LLAPs). Ovi organizmi su izolirani i održavani ko-
kultiviranjem bakterija sa njihovim protozoa domaćinima. Jedan LLAP soj je izoliran iz sputuma pacijenta
sa pneumonijom obogaćivanjem u amebi i smatra se humanim patogenom (Fry et al. 1999; Marrie et al.
2001). Dodatni LLAP sojevi mogu biti humani patogeni, ali je ovo teško za dokazati pošto ne mogu biti
potvrđeni konvencionalnim tehnikama koje se koriste za izolaciju legionele. Tek nedavno su ovi LLAP
sojevi nazvani Legionella vrstama (Adeleke et al. 2001; La Scola et al. 2004).

1.7 Izvori infekcije

Bakterije roda Legionella su prisutne u svim segmentima vodosnabdjevanja zajednica, uključujući

i objekte za obradu vode (Campo et Apraiz 1988, Colbourne et Dennis 1989, Colbourne et al. 1988, Voss
et al. 1986). Takođe su detektovane i u svim fazama procesa tretiranja kanalizacionih voda, uključujući i
tretirane otpadne vode (Palmer et al. 1993). Istraživanja ukazuju na moguću povezanost između
građevinskih iskopina i pojava legioneloza (Miragliotta et al. 1992; Mermel et al. 1995).

Nemoguće je predvidjeti da li će na osnovu broja Legionella u sistemu izvor izazavati infekciju jer
to ovisi o opterećenju bakterijama, efektivnosti širenja, načinu razmnožavanja i mogućnosti formiranja
aerosola. Izvor infekcije može raspršivati vodu koja sadrži legionele u spreju ili kapljicama, što se definiše
kao aerosol. Većina ili sva voda iz kapljica ispari vrlo brzo, ostavljajući u zraku čestice dijametra manjeg
od 5 µm, da se mogu lako inhalirati i dospjeti u respiratorne puteve uzrokojući legionelozu (Fitzgeorge et
al. 1983). Infekcije uzrokovane legionelama su često povezane sa izvorima i na udaljenosti do 3,2
kilometra (Addiss et al. 1989).

Posljednja istraživanja pokazuju da je infekcija moguća čak i na dužim distancama (Tran Minh et
al. 2004). Dokazano je da je virulencija važan faktor u preživljavanju legionela u aerosolu, pa
najvirulentniji sojevi preživljavaju duže od manje virulentnijih dvojnika (Dennis et Lee 1988).

13
 1.7.1 Stvaranje biofilma

Mikrobna aktivnost vezana za površinsko vezivanje i kolonizaciju, ili “formiranje biofilma”, javlja
se kako u prirodnim, tako i u vještačkim sredinama, i na različitim tipovima površina. Površinsko
vezivanje se ostvaruje aktivnošću vanćelijskih polisaharidnih supstanci koje luči ćelija. Ova supstanca,
glikokaliks ili sluz, je hidrirani polianionski piolisaharidni matriks kojeg produkuju polimeraze,
pričvršćene za lipopolisaharidne komponente ćelijskog zida (Morton et al. 1998).

U bilo kojem stadiju razvoja biofilma se mogu taložiti njegovi dijelovi, a što je posljedica smicanja
usljed kretanja vode (Trulear et Characklis 1982; Taylor & Bishop 1985). Ova aktivnost može
resuspendirati mikroorganizme biofilma unutar sistema za vodu, omogućavajući im da koloniziraju druge
dijelove sistema (Rowbotham 1980).

Mikrobiološki filmovi su ekstremno kompleksni heterogeni mikrobni ekosistemi i mogu sadržavati

bakterije, alge i protozoe. Mikroorganizmi u biofilmu često ispoljavaju morfološke karakteristike
drugačije od onih koje organizmi pokazuju pri uzgoju u čistoj kulturi (Cloete et al. 1989).

Legionele, kao i mnoge druge bakterijske vrste, žive u suspenziji (planktonska faza) ili na površini
vodenih sistema (sesilna faza). Biofilmovi se stvaraju na površini i karakteriziraju se kao bliska veza
mikroorganizama unutar organskog matriksa (Hilbi 2010). Između legionela, drugih bakterija i protozoa
postoje kompleksni i simbiotski odnosi (Lau et al. 2009). Ovi odnosi omogućavaju legionelama
esencijalne životne uslove kao što su unutarćelijska replikacija i sekvestracija u amebi. Prisustvo bakterija
u vodenim sistemima je pogodno za stvaranje biofilma. Biofilm štiti organizme od isušivanja, hemijskog
djelovanja i predatora. Okolinski biofilm pruža legionelama zaštitu od štetnih tvari kao što su
dezinficijensi a omogućava i spremniji pristup eukariotskom domaćinu koji se smatra neophodnim za
njihovu replikaciju u okolišu (Donlan et al. 2005). Pored toga, mikroorganizmi na površini se
kontinuirano oslobođaju iz biofilma u vodu koja protječe ili stoji u lumenu cijevi i tako biofilm postaje
primarni rezervoar kontinuirane kontaminacije sistema (Barbot et al. 2012, Coleman et al. 2009, Walker
et al. 2000, Walker et al. 2007).

14
 Nakon procesa nespecifičnog vezivanja, kao prve faze formiranja biofilma, slijedi kolonizacija
pionirskih mikroorganizama koji se razmnožavaju kako bi formirali mikrokolonije ili gomilice.
Mikrokolonije su zaštićene glikokaliks omotačem i dijelovi kolonija se mogu odvojiti i kolonizirati druge
dijelove sistema.

Tečnost protiče oko mikrokolonija noseći hranjive materije i na površini se naseljavaju protozoe,
ako su prisutne, koje oslobađaju hranjive materije i čiste površinu i na taj način pomažu rast. Biofilmovi,
koji mogu sadržavati legionele i protozoe, mogu se formirati na površini loše održavanih građevina ili
rashladnih tornjeva. Stvaranje filma olakšava razmjenu nutrijenata i gasova, i štiti mikroorganizme ne
samo od biocidnog dejstva, nego i periodičnog porasta temperature i pokušaja fizičkog pomjeranja,
posebno u područjima gdje su površine oštećene ili korodirane. Biofilmovi se mogu stvarati na mjestu
dodira, najčešće između vode i čvrste površine, ali se sureću i na mjestu križanja ulja i vode. Veća je
mogućnost formiranja biofilmova na mjestima gdje je manji protok vode i gdje voda ima mogućnost da
stagnira (Green et Pirrie 1993; Walker et al. 1993, 1999; Rogers et al., 1994; Moorer, 1996; Atlas, 1999;
Surman, Morton & Keevil, 1999; Murga et al. 2001; Keevil 2003). Unutar biofilma mikroorganizmi su
ugrađeni u vanćelijski matriks koji obezbjeđuje strukturu, stabilnost, hranjive materije i zaštitu od
mogućih toksičnih efekata substrata preko kojeg biofilm se razvija. Gradijenti hranjivih materija, pH i
kisik unutar matriksa pružaju varirajuće potrebe različitih mikroorganizama heterogene populacije
(Wimpenny, Manz et Szewzyk, 2000; Allison 2003). Legionele razvijene u biofilmu su otpornije od
legionela unutar vodene faze sistema (Barker et al. 1992; Cargill et al. 1992; Surman, Morton et Keevil
1993; Santegoeds, Schramm et de Beer 1998).

15
 Slika 4. Nastanak biofilma

Prisustvo biofilma je važan faktor preživljavanja legionela i njihovog razvoja u sistemu za vodu
(Kramer et Ford 1994; Rogers et al. 1994; Williams, Molinari et Andrews 1996; Martinelli et al. 2000;
Goossens 2001). Dostupnost kompleksnih nutrijenata unutar biofilma je dovela neke naučnike do otkrića
da biofilmovi podržavaju preživljavanje i razmnožavanje legionela van ćelije domaćina. Rast unutar
biofilma sastavljenog od prirodno prisutnih vodenih mikroorganizama, a u odsustvu protozoa, promatrao
se unutar studije modela sistema. Cikloheksamid – koji inhibira sintezu proteina u svim eukarijotksim
ćelijama i utječe na inicijaciju, elongaciju i terminaciju (Oleinick 1977) te se dodavao u velikim dozama
unutar ispitivanog sistema. Došlo je do povećanja rasta u odsustvu protozoa, kako heterotrofnih
mikroorganizama (ukupan broj), tako i broja legionela. Rogers et Keevil (1992) su koristili imuno-zlatno
označavanje legionela kako bi demonstrirali postojanje mikrokolonija sa legionelama unutar biofilma.
Druga studija je pokazala da je razmnožavanje legionela unutar modela biofilma isključivo posljedica
unutarćelijskog množenja u amebi (Surman, Morton et Keevil 1999; Murga et al. 2001)

Free-living amebe (FLA) su sve prisutne protozoe, koje su detektovane u različitim sredinama i
staništima izgrađenim čovjekovom rukom (De Jonckheere 1991; De Jonckheere 2006; Michel et al.
1990; Michel et Just 1984; Stockman et al. 2011). U njihovom prirodnom staništu, FLA su esencijalni
članovi mikrobiološke zajednice i regulišu bakterijsku populaciju hraneći se njima, ali mogu da služe i kao
domaćini, prenosnici i rezervoari patogenskih i potencijalno patogenih bakterija, uključujući vrste roda
Legionella (Greub et Raoult 2004; Michel et al. 1997; Rowbotham 1980).

16
 Predstavnici roda Acanthamoeba su posebno podesni domaćini, pošto su njihove ćelije ekstremno
rezistentne prema okolinskom stresu kao što su isušivanje ili promjene u pH vrijednostima,
osmomolarnosti ili temperaturi, čak preživljavaju i hlorinaciju, te druge dezinfekcijske metode
(Kilvington et al. 1990).

U prirodnim staništima L.pneumophila se razmnožava u protozoama unutarćelijskih fagozoma,

produkujući proteazu sa citotoksičnom aktivnošću i tako uzrokuje lokalizovanu destrukciju tkiva (Quinn,
Keen et Tompkins 1989). Preživljavanje Legionella koje su ingestirale amebe ovisi o temperaturi vode.
Na 22°C, bakterije su digestirane od ameba (Nagington et Smith 1980), dok se na temperaturi od 35°C u
amebi razmnožavaju (Rowbotham 1980).

Flagele imaju važnu ulogu u patogenosti mnogih organizama. Neflagelarne legionele su manje
sposobne da zaraze protozoe i makrofage od flagelarnih sojeva (Hauner et Steinert 2003). Protozoe
pružaju legionelama zaštitu od efekata biocidnih sredstava (Baker et al. 1992), i termalne dezinfekcije
(Storey, Ashbolt et Stenstrom 2004a). Legionele mogu preživjeti u cističnoj ćeliji amebe (Skinner et al.
1983, Harf et Monteil 1988) i pretpostavka je da uz pomoć ovog mehanizama L.pneumophila može
preživjeti nepovoljne uslove okoline i opstati u aerosolu (Berendt 1980; Hambleton et al. 1983; Tully
1991).

1.7.2 Širenje legionela inhalacijom i aerosolom

Svi vodoopskrbni objekti, ovlaživači zraka, respiratorni uređaji i inhalatori koji se pune ili čiste
vodom iz slavina mogu biti izvori zaraze legionelama i pojavljuju se kao izvori infekcije u mnogim
zabilježenim slučajevima (Arnow et al. 1982; Moiraghi et al. 1987; Brady 1989; Mastro et al. 1991; Woo,
Goetz et Yu 1992). Sanitarni čvorovi su, također, potencijalni izvori infekcije (Albrechtsen 2002). Pojava
legioneloza u bolničkoj sredini se često vezivala uz korištenje tuševa, što je bilo pogrešno (Woo, Goetz et
Yu 1992).

Slučajevi infekcije koji se javljaju u zajednicama se često mogu povezati sa inhalacijom aerosola iz
uređaja kao što su rahladni tornjevi, vruće cijevi, industrijska oprema i unutrašnje fontane (Heng et al.
1997; Den Boer et al. 2002; Greig et al. 2004). Najveće infekcije do sada su nastale prenosom aerosola iz

17
ovih uređaja (Den Boer et al. 2002; Garcia-Fulgueiras et al. 2003; Greig et al. 2004). Istraživanja
pokazuju da su rashladni torenjevi izvori za 28% sporadičnih infekcija legioneloza (Bhopal 1995). U
širenju legioneloza putem aerosola su važni vodovodni sistemi unutar domaćinstava (Singh, Stout et Yu
2002; WHO 2004), uređaji za održavanje vlažnosti hrane u marketima (Mahoney et al., 1992), prirodni
termalni izvori (Sommese et al. 1996; Alim, Hakgudener et Poyraz 2002), termalne toplice (Brady 1989;
Martinelli et al. 2001; Vogiannis et al. 2004).

Mikroaspiracija kontaminirane vode kao način ulaska legionela preko uređaja za intubiranje je
razmatrana kao potencijalni izvori infekcije (Marrie et al. 1991; Blatt et al. 1994; Stout et Yu 1997).
Međutim, najnovija istraživanja nisu detektovala kolonizaciju jednjaka legionelama na ovaj način (Pedro-
Botet et al. 2002).

Ne postoje evidencije o prenosu Legionarske bolesti, niti Pontiac groznice sa čovjeka na čovjeka
(WHO 2004).

1.7.3 Širenje legionela preko tla

Iako je voda najčešći dokumentirani izvor Legionella u okolišu, ove bakterije su izolirane i iz
blata, vlažne zemlje i zemlje u lončanicama (EPA 1985; Steel et al. 1990). Mnogi izvještaji o infekcijama
uzrokovanih zemljom od 1990. godine identificiraju L.longbechae kao infektivni agens (Steele, Lanser et
Sangster 1990; Steele, Moore et Sangster 1990; Koide et al. 1999). Način prenošenja ovih infekcija je do
danas nerazjašnjen.

1.7.4 Širenje legionela zrakom

Legionela se može prenositi iz vode do zraka aerosol – generirajućim sistemima kao što su
rashladni tornjevi, isparljivi kondenzatori, vodovodna oprema (slavine, glave od tuševa, spremnici vruće
vode), osvježivaći, respiratorna oprema (raspršivači) i džakuziji (Bollin et al. 1985, EPA 1985, Seidel et
al. 1987), a onda se iz zraka udisanjem unosi u respiratorni trakt.

18
 1.8 Faktori rizika koji pogoduju razvoju legionela

Širenje legionela je posebno značajano za bolnice, jer široka mreža bolničkih cijevnih površina
distribucionog sistema vode (posebno sistema recirkulisanja tople vode) predstavlja idealne uslove za
replikaciju Legionella (Angelbeck et al. 2006, Declerck 2012). Legionele mogu kolonizirati biofilmove i u
odsustvu protozoe domaćina, ispoljavajući nekrotrofski rast, odnosno fakultativni parazitizam,
snabdjevajući se ugljikom i energijom iz mrtvih hranjivih materija i replicirajući se i intracelularno kao i
ekstracelularno, ovisno o okolinskim uslovima (Valster et al. 2012, Wadowsky et al. 1991). Većina
izgrađenih vodenih sistema – posebno onih kompleksnih, unutar zdravstvenih ustanova i hotela, ima
površine presvučene biofilmom, čak i kod dobro održavanih sistema. Kada kontrolne mjere, kao što je
režim dezinfekcije, izmaknu kontroli, dolazi do brzog namnožavanja mikroorganizama.

Drugi izvori bolničkih infekcija legionelama su ukrasne fontane, bronhoskopi i mašine za led.
Prisustvo legionela u procentu većem od 30% na svim izvorima, se pokazalo kao rizično za pojavu bolesti
(Stout et al. 2007).

Poremećaji vodenog pritiska ili neadekvatni nivoi hemijskih biocida pogoduju nastanku biofilma i
stvaraju uslove za razvoj legionela ili drugih patogena vodene sredine. Prevencija stvaranja biofilma je
važna kontrolna mjera protiv namnožavanja legionela (Napoli et al. 2009), ali i zbog činjenice da je
jednom formiran biofilm teško odstraniti iz kompleksnog cjevovodnog sistema.

Faktori koji pospješuju stvaranje biofilma su:

- prisustvo hranjivih materija, kako u objektu za vodu, tako i u materijalima koji izgrađuju system;
- kamenac i korozija;
- neadekvatna temperatura vruće vode;
- stagnacija ili slab protok vode koji se može javljati u “mrtvim” cijevima cjevovoda ili spremnicima
vode.

Prisustvo kamenca i korozije u sistemu povećavaju dostupna površinska mjesta i omogućavaju

formiranje mikroniša zaštićenih od cirkulacije dezinficijenasa. Kamenac i korozija u sistemu za vodu,
također, povećavaju koncentraciju nutrijenata i faktora rasta, kao što je npr. željezo. Nekontrolirani
biofilm može zapušiti cjevovod, rezultirajući u zonama slabog protoka stagnacije sa većim rizikom za
19
razvoj Legionella. Prisustvo i biofilma i protozoa pruža dvostruki zaštitini efekat bakterijama u sistemu,
pošto povećava organsko opterećenje i inaktivira rezidualni nivo dezinficijensa. Biofilm i bakterije,
uključujući Legionella spp., formirane unutar protozoa su tolerantnije na hlor i druge antimikrobne
agense, u koncentracijama iznad onih koji se koriste za dezinfekciju sistema za vodosnabdjevanje, a za
koje je dokazano da su letalne u laboratorijskim uslovima (Barker et al. 1992).

Iako se često navodi kao signifikantni doprinos amplifikacije Legionella, stagnacija ili zadržavanje
vode eksperimentalno se na terenu nije pokazao kao jedan od glavnih faktora u multiplikaciji legionela
unutar vodenih sistema (Declerck 2010; Liu et al. 2006; Sidari et al. 2004).

Materijali od kojih su izgrađeni vodovodni sistem mogu također uticati na razvoj biofilma. Neki
vodovodni materijali pospješuju ili povećavaju razmnožavanje mikroorganizama, uključujući i legionele.
Materijali kao što su gumene zaptivke omogućavaju supstrat bogat nutritivnim supstancama i često su
kolonizirani mikroorganizmima. Neke plastike otpuštaju nutrijente u sistemima. Mikroorganizmi će se
namnožiti i u sistemima od bakra, koji imaju svojstvenu otpornost kolonizaciji, kada se stvore uslovi za to.
Postoje indicije da materijali kao što su PVC ili PEX mogu uticati na rast Legionella u vodenim sistemima
(Van der Kooij et al. 2005; Rogers et al. 1994). Broj legionela je tri puta bio veći u cijevima od PEX-a i
nehrđajućeg čelika, nego od bakra (Van der Kooij et al., 2005). Pokazalo se da čak i tip veze doprinosi
pojavi legionela u vodenim sistemima. Elektronske senzorne slavine (bez dodira) su se pokazale
podložnije za razvoj vrsta roda Legionella i Pseudomonas u odnosu na standardne česme. Komponente za
opskrbu vodom na principu ventila sa elektronskim miješanjem i niskim temperaturama uz termostatsko
miješanje se smatraju podesne za razvoj ovih organizama. Zbog toga se ne savjetuje postavljanje ovih
uređaja u blizini pacijenata visokog rizika (Merrer et al. 2005; Chaberny et Gastmeier 2004).

20
Tabela 1. Faktori rizika koji pogoduju infekciji bakterijama roda Legionella (Fields, Benson et Besser 2002; Joseph 2004;
Marston, Lipman et Brieman 1994; Ricketts et Joseph 2004)
Stečene u zajednici Vezane za putovanja Bolničke

Načini prenosa Inhalacija kontaminiranog aerosola Inhalacija kontaminiranog aerosola Inhalacija kontaminiranog aerosola,
aspiracija, infekcija rana
Izvori Legionella Rashladni tornjevi, vodovodni Rashladni tornjevi, vodovodni Rashladni tornjevi, vodovodni
sistemi za toplu i hladnu vodu, spa sistemi za toplu i hladnu vodu, spa sistemi za toplu i hladnu vodu, spa
bazeni, termalni bazeni, izvori, bazeni, termalni izvori i bazeni, bazeni, prirodni bazeni, termalni
osvježivaći, sanitarni čvorovi u osvježivaći izvori, oprema za respiratornu
domaćinstvu, prskalice i kompost terapiju, medicinski tretman
Industijska mjesta, šoping centri, Hoteli, kruzeri, kampovi, šoping Bolnice, medicinska oprema
restorani, klubovi, rekreacioni centri, centri, restorani, klubovi, centri za
sportski klubovi, privatne rezidencije rekreaciju, sportski klubovi
Faktori rizika (okoliš) Blizina izvoru transmisije, loš dizajn Odsjedanje u objektima Kompleksni vodeni distibutivni
ili loše održavanje sistema za dizajniranim za kratkotrajni sistemi, prolazak kroz duge cijevi,
hlađenje, neadekvatna edukacija boravak i sezonsku upotrebu; loša kontrola temperature vode,
osoblja isprekidana upotreba soba i vode; nizak nivo protoka vode
isprekidana vodoopskrba i
fluktuirajuća kontrola temperature
vode; kompleksni vodeni sistemi,
nedostatak obučenog osoblja za
nadzor vodoopskrbe
Faktori rizika (za ljude) Starost >40 godina, muški spol, Starost >40 godina, muški spol, Starost >25 godina, transplatirani
hronične bolesti poput dijabetesa, pušenje, uživanje u alkoholu, pacijenti, druge imunosupresije,
hroničnih srčane bolesti, pušenje, promjena u životnom stilu, bolesti operacije, posebno glave i vrata,
imunosupresija (posebno sa poput dijabetesa, hronična srčana maligna oboljenja uključujući
glukokortikosteroidima, i hronične oboljenja, druge imunosupresije leukemije/limfome, dijabetes,
iscrpljujuće bolesti), strukturni tretman respiratornim pomagalima,
plućni komorbiditet1, hronična hronične srčane/plućne bolesti,
bubrežna disfunkcija, skoro pušenje, uživanje u alkoholu
putovanje, hematološka maligna
oboljenja, manjak željeza, druge
imunosupresije

Kontaminacija legionelama može poticati iz sistema za vodu koji nisu izloženi temperaturnom
variranju ili kruženju dezinficijensa.

1
Bolest ili poremećaj koja nije direktno uzrokovana drugim poremećajem, ali se javlja u isto vrijeme
21
 1.9 Epidemiološki značaj

Legionele su ubikvitarni mikroorganizmi, rasprostranjeni svuda, a osobito se lako održavaju i

razmnožavaju u vodi i vlažnom tlu. Malen je broj legionela u prirodnim vodenim sistemima, ali u velikom
broju koloniziraju različite vještačke sisteme za vodosnabdjevanje koje je čovjek izgradio (vodovodi,
rezervoari, tornjevi, uređaji za zagrijavanje, hlađenje i isparavanje vode i ovlaživanje zraka). Kada su
uslovi u tim sistemima povoljni za rast i razmnožavanje, legionele se namnože toliko da vodeni aerosol
postane infektivan za ljude. Tome posebno pogoduje duži zastoj vode u cirkulaciji, hidranti i slijepi
završetci cijevi, temperatura vode od 20°C do 40°C, korozija cijevi sa stvaranjem mulja i odgovarajuća
mikroflora (modrozelene alge i amebe).

Kod tako povoljnih uslova broj legionela se značajno uveća te se stvara mogućnost i za
epidemijsko izbijanje bolesti. Sistemi za zagrijavanje vode su glavni izvor infekcije, posebno zbog
dotrajalosti i nepostizanja odgovarajuće temperature dužinom sistema (Muder et al. 1986). Legionele se u
organizam ljudi najčešće unose inhalacijom aerosola i aspiracijom vode, rijetko konzumiranjem
kontaminirane vode, te uzrokuju nastanak oboljenja koje se nazivaju legioneloze (Bartram et al. 2007).

Legioneloze su skup infekcija koje su postale posebno značajne u drugoj polovini 20. vijeka, a
uzrokovane su vrstom Legionella pneumophila i srodnim bakterijama iz roda Legionella. Klinička slika
varira od bolesti sa povišenom temperaturom (Pontiak groznica), do potencijalno fatalne forme zapaljenja
pluća (Legionarske bolesti) (Bartam et al. 2007).

Legionarska bolest se manifestira kao upala pluća, dok je Pontiak groznica oboljenje koje se
manifestuje poput obične groznice, spontano prestaje i ne uzrokuje upalu pluća. Ako se ne tretiraju,
legioneloze mogu biti fatalne (Baker et al. 1981). Ova oboljenja se mogu javiti kao pojedinačna, ali i u
formi epidemija. Epidemije izazvane legionelama predstavljaju značajan javno-zdravstveni problem. Prva
epidemija legionarske bolesti je registrovana u Filadelfiji 1976. godine među američkim veteranima
(Fraser et al. 1977). U početku se legionarska bolest povezivala samo s turistima i putnicima, odnosno
boravkom u hotelima i radom u velikim poslovnim zgradama i klubovima, te sa bolesnicima u bolnicama
(Edelstein et Cianciotto 2005; Kuzman 1999).

22
 Pri epidemijskoj pojavi, bolest se lakše prepozna i dijagnosticira. No, danas je poznato da su
sporadični slučajevi bolesti mnogo brojniji, ali se teže otkrivaju. Nastaju i bez posebne izloženosti
vodenom aerosolu u navedenim objektima, a povezani su s infekcijom u vlastitom
domu, na radnom mjestu ili s vodom za piće (Straus et al. 1996).

Još nije posve jasno koji osnovni faktor pokreće infekciju, odnosno je li presudna količina i
patogena agresivnost uzročnika, intenzitet izloženosti ili neotpornost domaćina (Edelstein et Cianciotto
2005; Stout et Yu 1997).

Za legionarsku bolest je karakteristična sezonalost. Većina slučajeva oboljenja, kako sporadičnih

tako i u formi epidemija se pojavljuje u toplijem dijelu godine, najčešće u augustu i septembru. To se
objašnjava ljetnim, epidemiološki povoljnijim okolnostima za razmnožavanje legionela, ali i lakšim
prenosom te češćom i intenzivnijom izloženosti čovjeka vodenom aerosolu u tom period (Edelstein et
Cianciotto 2005; Muder et al. 1986; Kuzman 1999).

Od legionarske bolesti obolijevaju sve dobne skupine, ali ipak djeca vrlo rijetko, a stariji ljudi
češće, posebno oni s hroničnim bolestima pluća, srca i bubrega. Ugroženi su bolesnici s oslabljenim
imunim sistemom te osobe nakon transplatacije organa, posebno transplatacije bubrega. Bolest je tri puta
učestalija kod muškaraca nego kod žena. U rizične faktore ubrajaju se i starija životna dob, pušenje i
alkoholizam. Ipak obolijevaju i potpuno zdrave osobe, bez poznatih rizičnih faktora (Edelstein et al. 2005,
Kuzman 2005; Marston et al. 1994). Legionarska bolest se pojavljuje u obliku manjih ili većih epidemija
(sa stotinama oboljelih). Stalno je prisutna pojava sporadičnih oboljenja, a najčešće se radi o bolničkim
infekcijama.

Legionele su relativno česti uzročnici pneumonija u cijelom svijetu, a odgovorne su za 2-15%

pneumonija u opštoj populaciji (Roig et al. 2002). Učestalost najviše ovisi o populacijskoj skupini,
podneblju, sezoni, ali i o mogućnostima laboratorijske etiološke dijagnostike. Zato je teško utvrditi pravu
incidenciju bolesti. Danas se u većini kliničkih istraživanja legionele nalaze među tri ili četiri glavna
uzročnika pneumonija. U SAD-u godišnje obolijeva 25 000 do 50 000 ljudi, a 10 do 20% osoba u odrasloj
dobi ima specifična antitijela (Marston et al. 1994).

23
 Slučajevi legioneloza su registrovani u Južnoj i Sjevernoj Americi, Aziji, Australiji, Novom
Zelandu, Evropi i Africi (Edelstein 1988). Pravu incidenciju legioneloza je teško odrediti jer identifikacija
slučajeva zahtijeva adekvatno istraživanje. O pojavi legioneloza postoji obaveza izvještavanja nacionalnih
istraživačkih sistema (Marston et al. 1994; Edelstain 1988). Iako su legioneloze geografski široko
rasprostranjene širom svijeta, većina slučajeva je zabilježena u industrijskim zemljama. Ekološke niše
koje pospješuju razvoj Legionella nisu tako uobičajene u zemljama u razvoju, pa je registrovana
incidencija pojave legioneloza u ovim zemljama vrlo niska (Bhopal 1993).

Posljednjih godina, nekoliko epidemija Legionarske bolesti je zabilježeno u Evropskoj Uniji (Den
Boer et al. 2002; Joseph 2002; www.eurosurveillance.org/ew/2004/040115.asp). U julu 2001. godine
najveća svjetska epidemija legionarske bolesti je zabilježena u Španiji
(www.eurosurv.org/2001/010712.htm).

1.9.1 Klinički oblici legioneloza

Legionella uzrokuje dva klinička oblika bolesti: jedan koji se karakteriše pneumonijom i koji se
naziva legionarskom bolešću i drugi koji je kratkotrajna febrilna bolest koja se prema mjestu prvog
pojavljivanja naziva "Pontiac fever" (Pontijak groznica). Legioneloze su multisistemske bolesti, pa se, uz
pneumoniju, često nalaze simptomi i znakovi zahvaćenosti i drugih organskih sistema (EPA 1985).

1.9.2 Legionarska bolest

Legionarska bolest se karakteriše tipičnim simptomima i neće svaki organizam izložen prisustvu
bakterije razviti simptome bolesti (Yu et al. 1982; Macfarlane et al. 1984; Granados et al. 1989; Roig et
al. 1991; Sopena et al. 1998; Ruiz et al. 1999; Gupta et al. 2001). Pojavljuje se sporadično i epidemijski, u
nekim područjima i endemijski. Obolijevaju prethodno zdravi ljudi, hronični bolesnici te
imunokompromitirane osobe. Klinička slika je različita, od blagih oblika do vrlo teških pneumonija s
visokom stopom smrtnosti. U prosjeku su pneumonije izazvane legionelama teže od ostalih atipičnih
pneumonija, pa i od pneumokokne (Edelstein et Cianciotto 2005; Kuzman et al. 1995).

24
 Radiološki nalaz kod oboljelih od legioneloza je drugačiji već kod nekih drugih pneumonija
(Mülazimoglu et Yu 2001). Ako se ne tretira, legionarska bolest se najčešće pogorša tokom prve sedmice i
može biti fatalna. Najčešće komplikacije su respiratorni zastoj, šok i akutni bubrežni i sistemski zastoj
(Baker, Farrell et Hutchinson 1981).

Legionarsku bolest najčešće izaziva samo L.pneumophila, ali u nekim slučajevima se još uključuje
jedan ili više dodatnih patogena, rezultirajući mješovitu infekciju. Ko-infektori su različiti organizmi,
uključujući aerobne bakterije, kao što je Mycobacterium tuberculosis, anaerobne bakterije, virusi i gljivice
(Roig et Rello 2003).

Od četiriju vrsta legionela odgovornih za ekstrapulmonarne infekcije, L.pneumophila je načešće

izolovana vrsta (Lowry et Tompkins 1993).

1.9.3 Pontiak groznica

Pontiak groznica je akutno, samo-limitirajuće oboljenje bez zapaljenja pluća. Za razliku od

legioneloze, Pontiak groznica ima visok stepen manifestacija, inficirajući i do 95% izloženih osoba (Glick
et al. 1978). Period inkubacije je od 24 do 48 sati. Nalaz rendgenskog snimka pluća je normalan i do
potpunog oporavka dolazi nakon sedam dana.

Ovisno o uzročniku, Pontiak groznica ne mora biti potpuno beningna (Jones et al. 2003). Spieker
et al. (1998) su objavili slučaj akutnog diseminirajućeg encefalomijelitisa koji se razvio tri sedmice nakon
gripozne infekcije (Pontiak groznice) sa uzročnikom L.cincinnatiensis. Pontiak groznica se veže i sa
produkcijom endotoksina (Fields et al. 2002) koji mogu biti ekstremno toksični za ljude, izazivati
groznicu, šok ili čak smrt. Nije neuobičajeno da se identificiraju endotoksini povezani sa visokim
ukupnim brojem heterotorofnih bakterija. Daljne studije trebaju pokazati da li endotoksini igraju važnu
ulogu kao uzročnici Pontiak groznice tamo gdje su prisutne i legionele. Izbijanje Pontiak groznice koje se
javilo u Škotskoj bilo je uzrokovano L.micdadei, i nazvano je Lochgoilhead groznica (Goldberg et al.
1989).

25
Tabela 2. Osnovne karakteristike Legionarske bolesti i Pontiak groznice (Woodhead et al. 1987; Stout et al. 1997; Yu 2000;
Akbas et al. 2001; Mülazimoglu et al. 2001)
Karakteristike Legionarska bolest Pontiak groznica
Period inkubacije  2-10 dana, rijetko do 20 dana  5h do 3 dana
 (najčešće unutar 24-48h
Trajanje  Sedmicama  2-5 dana
Stepen fatalnosti  Ovisi o osjetljivosti, u hroničnih bolesnika  Nema smrtnih ishod
može dostići 40-80%
Stepen infekcije  0,1-5% generalne populacije  Do 95%
 0,4-14% hospitaliziranih bolesnika
Simptomi  Najčešće nespecifični  Bolest sa simptomima prehlade (umjerene
 Gubitak snage (asthenia) do teške gripe)
 Visoka temperatura  Gubitak snage (asthenia), umor
 Glavobolja  Visoka temperature i jeza
 Neproduktivni, suhi kašalj  Bol u mišićima (mialgija)
 Ponekad krvavi ispljuvak  Glavobolja
 Jeza  Bol u zglobovima (artralgija)
 Mišićna bol  Dijareja
 Bol u prsima, poteškoće pri disanju  Mučnina, povraćanje (kod malog procenta
 Dijareja (25-50% slučajeva) ljudi)
 Povraćanje, mučnina (10-30% slučajeva)  Otežano disanje (dipnea) i suhi kašalj
 Manifestacije centralnog nervnog sistema
kao što su konfuzija i delirijum (50%
slučajeva)
 Zastoj rada bubrega
 Nizak nivo natrijuma (serumski natrij˂131
mmol/l)
 Nivo laktat dehidrogenaze ˃700 jedinica/ml
 Nereagovanje na beta-laktam antibiotike ili
aminoglikozide
 Prisutvo gram-negaztivnih vrsta u
respiratornom uzorku sa brojnim
neutrofilima i nevidljivim organizmima

1.9.4 Imunitet

I humoralni i celularni imunitet reaguju na infekcije uzrokovane legionelama (EPA 1985; Fridman
et al. 1987). Iako dolazi do produkcije specijalnih antitijela, zaštita koju ta antitijela pružaju in vivo je još
uvijek nepoznanica (Friedman et al. 1987). Ćelijski imunitet je trenutno prepoznat kao primarna odbrana
protiv infekcija uzrokovanih legionelama (Susa et al. 1998). Istraživanja akcentiraju važnost specifičnih

26
citokina u odbrani domaćina na infekciju legionelama (Blanchard et al. 1988; Friedman et al. 1987;
Skerrett and Martin 1996; Skerrett and Martin 1991; Susa et al. 1998).

1.9.5 Dijagnostičke metode

Klinički simptomi infekcije bakterijama roda Legionella su prepoznatljivo različiti od simptoma

drugih slučajeva pneumonija. Test na legionelozu bi trebao biti izveden kod svih pacijenata sa rizikom od
pneumonije, uključujući one sa ozbiljnim zdravstvenim problemima kao i kod onih koji nemaju neku
drugu primarnu dijagnozu. Test na legionelozu se treba izvesti na svim oboljelim pacijentima starijim od
40 godina, pacijentima oslabljenog imuniteta i onim neosjetljivim na beta-laktam antibiotike, kao i onim
koji su mogli biti izloženi legionelama (Bartlett et al. 1998). Uprkos mogućnosti metoda imunologije i
molekularne genetike najčešće se radi samo dijagnostika L.pneumophilla serogrupe 1. Senzitivnost i
specifičnost dijagnostičkih metoda za identifikaciju drugih serogrupa L.pneumophila i drugih vrsta roda
Legionella su daleko od perfektnih (Tartakovsky 2001).

Sljedeće laboratorijske metode se trenutno koriste u dijagnostici Legionella infekcije (Stout, Rihs
et Yu 2003):
- izolacija bakterija na hranjivoj podlozi;
- identifikacija bakterija korištenjem uparene serologije;
- detekcija antigena u urinu;
- detekcija bakterija u tkivu ili tjelesnim tečnostima metodom imunoflorescencije (testiranje direktne
imunofluorescencije (DFA);
- detekcija bakterijske DNA metodom lančane polimerazne reakcije (PCR).

1.10 Zakonska regulativa i nadzor

Evropska mreža za nadzor nad legionelozama (ELDSNet) je nosilac nadzora nad ovom bolešću u
Evropi, i kordinirana je od strane ECDC (European center for Disease Prevention and Control – Evropski
cenar za kontrolu i prevenciju bolesti). Članice Mreže su sve zemlje pripadnice EU, Norveška i Island. Od
marta 2015. godine Bosna i Hercegovina, zajedno sa drugim evropskim zemljama, potencijalnim
članicama EU, je potpisnica pristupnice Mreži. Članovi Mreže su epidemiolozi i mikrobiolozi nominirani

27
od strane nacionalnih, javno-zdravstvenih autoriteta. ECDC koordinira Mrežu uz pomoć koordinacijskog
odbora koji se sastoji od predstavnika država članica EU-a. Odbor savjetuje ECDC o načinima za jačanje i
poboljšanje nadzora nad legionelozama i prevenciji bolesti u Evropi. Odbor, također, razmatra tehničke
dokumente relevantne za Mrežu i pomaže ECDC u organizaciji susreta članica mreže. ELDSNet surađuje
i s partnerima, poput Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), javnozdravstvenim organima zemalja
koje nisu članice EU-a i Mreže
(www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ELDSNet/Pages/index.aspx).

Godine 1986. je osnovana Evropska radna gupa za infekcije izazvane legionelama (EWGLI) kako
bi omogućila međunarodnu saradnju unutar Evrope s aspekta legioneloza. EWGLI je uveo Evropsku
nadzornu shemu nad pojavom legioneloza povezanim sa putovanjima, koja je kasnije postala poznata kao
EWGLINET. Shemu je koordinirala Nacionalna bakteriološka laboratorija u Štokholmu, a finansirala ju je
WHO do 1993. godine, kada je koordinacija prebačena na Centar za nadzor nad zaraznim bolestima
unutar javno-zdravstvene laboratorije u Londonu. Evropska komisija postaje glavni izvor financijske
potpore. Između 2007. i 2010. godine, EWGLINet je bila finansirana od strane ECDC. Od aprila 2010.
godine, koordinirana je od ECDC i naziv je promijenjen u ELDSNet.

Objavljen je Evropski vodič kako bi se prevazišle sve poteškoće koje se vežu za pojavu izbijanja
bolesti i kako bi se informisali svi one koji trebaju biti upoznati sa novim procedurama usvojenim od
strane EWGLI nadzorne sheme. Legionarska bolest se zakonski registruje u mnogim, ali ne svim EU
članicama i zemljama Evrope (http://ecdc.europa.eu/).

1.10.1 Uloga javnog zdravstva

Nadzor nad legionelozama u jednoj zemlji ovisi o sljedećim faktorima:

- infrastrukturi i zakonima iz oblasti javnog zdravstva;
- usvojenim principima nadzora i standardnih operativnih procedura;
- zakonima koji se odnose na ovu oblast;
- zaštiti podataka;
- povjerljivosti pacijenata;
- zakonu o slobodi informiranosti i pristupu informacijama.

28
 Jedna od najvažnijih informacija u nadzoru nad legionelozama je historija izlaganja. Kako je
period inkubacije za legioneloze od 2 do 10 dana, važna je historija kretanja pacijenta u tom periodu. Na
osnovu tih podataka se svi slučajevi legioneloza mogu grupisati u sljedeće kategorije: legioneloze stečene
u zajednici, stečene u domaćinstvu, bolničke i legioneloze vezane za putovanja. U svrhu nadzora, svi
slučajevi se prijavljuju relevantnim nacionalnim centrima nakon prikupljanja historije izlaganja
potencijalnim izvorima (WHO 2007).

Do sada nije bilo evidentiranih slučajeva oboljenja u Bosni i Hercegovini, što je vjerovatno dobrim
dijelom posljedica nepostojanja dijagnostike. Međutim, legioneloze su više puta registrovane kod stranih
turista koji su u vrijeme inkubacije za oboljenje boravili u našoj zemlji. U tim slučajevima pokretala se
detekcija mjesta uzročnika i uzimali se uzorci vode na analizu. Ranije se, zbog nepostojanja vlastitih
laboratorijskih kapaciteta, detekcija legionela u vodi radila u Splitu (Hrvatska), a od 2011. godine se radi u
Službi za zdravstvenu ekologiju Zavoda za javno zdravstvo Federacije BiH.

29
2. CILJEVI RADA

1. Ispitati prisustvo vrsta roda Legionella u vodama uzorkovanim u turističkim ugostiteljskim

objektima, vanjskim i unutrašnjim fontanama, bazenima, sistemima za hlađenje i grijanje vode, na
prostoru Bosne i Hercegovine;
2. Istražiti povezanost prisustva Legionella sa temperaturnim režimom i koncentracijom rezidualnog
hlora u vodi;
3. Kategorizirati higijenske uslove u ispitivanim objektima;
4. Procijeniti rizik za pojavu i održavanje Legionella u posmatranim objektima.

30
3. HIPOTEZE

3.1. Radne hipoteze

1. Prisustvo Legionella spp. u vodi u ugostiteljskim objektima je direktno povezano sa

temperaturom vode ;
2. Koncentracija rezidualnog hlora u vodi utiče na pojavu Legionella spp.;
3. Higijenski uslovi u turističko-ugostiteljskim objektima utiču na pojavu Legionella spp. u vodi.

3.2 Nulte hipoteze

1. Temperature vode u objektima ne utiče na razvoj Legionella spp. u vodi;

2. Koncentracija rezidualnog hlora nema statistički značaj na pojavu Legionella spp. u vodi;
3. Higijenski uslovi objekta nemaju statistički značajan utjecaj na pojavu Legionella spp. u vodama
ispitivanih objekata.

31
 4. MATERIJAL I METODE

Materijal za rad su činili uzorci vode koji su uzeti u ugostiteljskim objektima u otvorenim i
zatvorenim fontanama, bazenima i sistemima za hlađenje i grijanje vode, te podaci o higijenskim
uslovima objekata dobiveni anketiranjem.

Metode rada su: prikupljanje uzoraka vode, mjerenje promjenljivih parametara u vodi (temperature
i rezidualnog hlora) na terenu, mikrobiološko ispitivanje vode, odnosno mikrobiološki pregled na
prisustvo legionela, anketiranje o higijenskim uslovima objekata, te statistička obrada dobijenih podataka.
Dobiveni rezultati su prikazani u vidu tabela i grafikona.

4.1 Uzimanje uzoraka vode

Uzeto je 238 uzoraka vode sa slavina u sobama ugostiteljskih objekata namjenjenih za smještaj
ljudi, u otvorenim i zatvorenim fontanam, bazenima i sistemima za hlađenje i grijanje vode.

U sobama je sakupljana topla voda iz bojlerskih sistema, kao i hladna voda iz sistema za
vodosnabdjevanje objekata. Uzorci su uzimani na prostoru cijele Bosne i Hercegovine, tokom četiri
godišnjih doba, u periodu od 3 godine. Ispitnim uzorkom su obuhvaćena područja sedam kantona u
entitetskom dijelu Federacije Bosne i Hercegovine, Distrikt Brčko i Republika Srpska. Pri odabiru
objekata za uzorkovanje vodilo se računa o turističkoj ferkventnosti samog objekta i područja, pa su stoga
ispitnim uzorkom više obuhvaćena urbana nego ruralna mjesta. U Tabeli 3. dat je pregled broja uzoraka
po pojedinim regijama na prostoru Bosne i Hercegovine.

32
 Tabela 3. Prikaz geografske distribucije
Grad Broj uzoraka
Hercegovačko – neretvanjski kanton 74
Kanton Sarajevo 59
Unsko – sanski kanton 10
Tuzlanski kanton 11
Srednjobosanski kanton/Kanton srednja Bosna 38
Zeničko-dobojski kanton 2
Distrikt Brčko 4
Republika Srpska 40

Analiza uzorkovanih voda vršila se u mikrobiološkoj laboratoriji Službe za zdravstvenu ekologiju

Zavoda za javno zdravstvo Federacije Bosne i Hercegovine.

Uzorci tople i hladne vode su uzimani u sterilne staklene flaše od 1000 ml, dostavljeni u
laboratoriju unutar istog dana. Svi uzorci su transportovani u hladnjacima na adekvatnoj temperaturi, koja
je kontrolisana, kako bi se spriječilo njihovo ekstremno hlađenje i zagrijavanje.

Pri sakupljanju uzoraka vodilo se računa o rasporedu soba u odnosu na mrtve cijevi i moguća
zadržavanja vode u takvim cijevima i cijevnim zglobovima.

Na terenu je u svakom uzorku mjerena koncentracija rezidualnog hlora i temperature. Temperatura

je mjerena uranjanjem sonde kalibrisanog termometra proizvođača Tempo, sve do stabilizacije vrijednosti
temperature na displeju. Rezidualni hlor je mjeren terenskim hlor komparatorom.

Za svaki od objekata nakon uzimanja uzoraka vode na detekciju legionela, rađena je ocjena
higijenskih uslova, koji su vrjednovani u pet kategorija. Procjena higijenskih uslova objekata rađena je na
osnovu rezultata sprovedenih anketa za svaki od objekata.

Količina uzetog uzorka ovisila je od prirode vodenog sistema i svrhe ispitivanja. Detalji
vodosnabdjevanja i volumena uzorka, temperature vode, kao i prisustvo i prirode biocidnog sredstva,
bilježili su se na obrascu Radni nalog, koji se uz uzorak dostavljao u laboratoriju kako bi bio dostupan
osoblju koje je vršilo analizu i tumačilo rezultate.

33
 4.2 Osiguranje kvaliteta ispitivanja

Za ovo istraživanje svi koraci osiguranja kvaliteta rada u mikrobiološkoj laboratoriji su bili
primijenjeni i evidentirani. Mikrobiološke podloge i reagensi su se prije upotrebe kontrolisali na fizičke i
mikrobiološke parametre. Od fizičkih parameter provjeravani su pH, konzistencija, boja, mutnoća, a od
mikrobioloških parametara sterilnost, fertilnost i selektivnost. Tek nakon postizanja definisanih
prihvatljivih normi ovih parametara, mikrobiološke podloge i reagensi su se koristili za ispitivanja.
Podloge su spravljane sa destilovanom vodom, koja je testirana na kvalitet i mikrobiološku ispravnost. Od
hemijskih parametara pratila se provodljivost destilovane vode, koja je definisana manjom od 0,5 mS/m
(milisimensa). pH vode se podešavala na vrijednost od 5,5 prema zahtjevima proizvođača podloga.

Uzorci vode su se uzimali u sterilne staklene boce, testirane na ispravnost provođenja postupka
sterilizacije metodom uzimanja brisa. Kao hlorni neutralizirajući agens u boce je dodavan natrijum
tiosulfat (20 mg/l, prema zahtjevina standard BAS EN ISO 19458:2008 Mikrobiološko uzorkovanje vode,
što odgovara količini od 0,5ml 0,1M natrijumtiosulfata na flaše zapremine 1L).

4.3 Metoda analize uzoraka vode

Uzorci su filtrirani postupkom membranske filtracije kroz sterilne celulozne membrane filtere
dijametra pora 0,2µm.

Analiza na prisustvo legionela u uzorcima vode rađena je metodom BAS EN ISO 11731-2:2009
Kvalitet vode - Detekcija i brojanje Legionella - Dio 2: Metoda membranske filtracije vode sa niskim
sadržajem bakterija, s obzirom da se u radilo o vodama koje su očekivano sa niskim stepenom bakterijske
kontaminacije. Metoda opisuje izolaciju i prebrojavanje organizama roda Legionella u vodi, namijenjenoj
ljudskoj upotrebi (hladne i tople vode koje se koriste za pranje), vode za ljudsku konzumaciju i u
tretiranim rekreacionim vodama (bazeni za kupanje, fontane). Kako rast legionela može biti inhibiran
prerastom drugih kolonija na membrani, metoda je pogodna samo za vode sa niskim sadržajem bakterija.

Filtrirano je po 1000 mL vode svakog od uzoraka postupkom membranske filtracije kroz celulozne
membranske filtere, proizvođača Sartorius, dijametra pora 0,2µm. Volumen uzorka koji se filtrirao se

34
bilježio na laboratorijski Radni obrazac, zajedno sa svim ostalim podacima, kao što su vrste podloga, sat,
vrijeme i ovjera analitičara, kako bi se imao potpuni redoslijed provedenog laboratorijskog procesa.

Nakon postupka filtracije, bakterije sakupljene na membrane su resuspendovane u 5 ml vode

uzorka i promućkane energično. Primijenjen je tretman zagrijavanja kao metod inhibicije okolinske flore,
tako što je 1 ml koncentrovanog uzorka tretiran na temperaturi od 50±1ºC, u vremenu od 30±1 minuta.
Potom je 0,1 ml zagrijanog rastvora distribuiran na površini petrijeve ploče promjera 90-mm sa BYCE
agarom i suplementima glicinom, vankomicinom, polimiksinom B1 cikloheksimidom (GVPC selektivni
agar). Inokulirane ploče se onda inkubiraju 7 do 10 dana na 37±1ºC u aerobnim uslovima i vlažnoj sredini,
uz prisustvo ovlaživača atmosfere inkubatora. Kolonije su pregledane i prebrojavane nakon 3, 5 i 10 dana.
Glatke kolonije detektovane na površini podloge sa suplementima, a odsutne na površini ploče bez
suplemenata, koje su pokazivale žućkasto ili nekada žuto-zeleno ili sivkasto-bijelo obojenje brojali smo
kao sumnjive i dalje potvrđivali. Najmanje pet karakterističnih kolonija svakog potencijalno pozitivnog
uzorka smo presijavali na BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract Agar) podlogu sa suplementnima L-
cisteinom i željezom i BYCE podlogu bez suplemetana. Kolonije sa porastom na podlogama u prisustvu
suplemenata su potvrđivani postupkom aglutinacije sa komercijalno dostupnim latex testovima
proizvođača Liophilhem. Dodatno su izvođene metode biohemijskog potvrđivanja osobina ovog roda.

4.4 Hranjive podloge i reagensi

Za ispitivanje prisustva legionela u uzorcima vode koristile su se mikrobiološke podloge i reagensi

analitičke čistoće. Podloge su pripremane preme uputstvu proizvođača i u njih su se dodavali selektivni
agensi ili suplementi rasta u preporučenoj koncentraciji. Za dokazivanje prisustva legionela koristili smo
BYCE podlogu, obogaćenu suplementima L-cisteinom i željezom. Mikrobiloška provjera kvaliteta
selektivnih podloga GVPC i BYCA agara, koja su se koristile za izolaciju vrsta roda Legionella,
podrazumijevala je primjenu liofiliziranog certificiranog referentnog materijala, vrste Legionella
pneumophila serogrupe 1. Svaka šarža proizvedenih podloga provjeravala se na fertilnost I selektivnost
nasijavanjem certificiranih referentnih materijala i ocjenom njihovog porasta.

35
 4.5 Procjena higijenskih uslova objekta

Svi objekti u ispitivanom uzorku su svrstani u jednu od pet kategorija, od lošeg do odličnog, a
prema higijenskim uslovim:

- Ocjena 1: objekti sa infrastrukturom starijom od 20 godine, uočenim nalsagama biofilma kao

posljedicom neadekvatnih higijenskih uskova okoline, u kojima se nikako ne vrši dezinfekcija
sistema za vodu, niti mjerenje koncentracije rezidualnog hlora, kao ni vrijednosti temperature tople
i hladne vode; o tome ne postoje evidentirani zapisi.

- Ocjena 2: objekti sa infrastrukturom starijom od 20 godine, uočenim lošim higijenskim uslovima

okoline, ali bez prisutnih naslaga biofilma, u kojima se rijetko vrši dezinfeikcija sistema za vodu,
bez definisane dinamike, kao i mjerenje koncentracije rezidualnog hlora, i/ili mjerenje vrijednosti
temperature tople i hladne vode; o tome ne postoje zapisi.

- Ocjena 3: objekti sa infrastrukturom starom između 10 i 20 godine, prosječnim higijenskim

uslovima okoline, ali bez prisutnih naslaga biofilma, u kojima se povremeno, sa definisanom
dinamikom, vrši dezinfekcija sistema za vodu, i/ili mjerenje koncentracije rezidualnog hlora, kao i
mjerenje vrijednosti temperature tople i hladne vode; o tome ne postoje evidentirani zapisi.

- Ocjena 4: objekti sa infrastrukturom mlađom od 10 godine, dobrim higijenskim uslovima okoline,

bez prisutnih naslaga biofilma, u kojima se često, sa definisanom dinamikom, vrši dezinfekcija
sistema za vodu, i/ili mjerenje koncentracije rezidualnog hlora, kao i mjerenje vrijednosti
temperature tople i hladne vode; o tome ne postoje evidentirani zapisi.

- Ocjena 5: objekti sa infrastrukturom mlađom od 10 godine, pri čijoj se gradnji vodilo računa o
faktorima koji mogu utjecati na stagnaciju vode i razvoj biofilam, odličnim higijenskim uslovima
okoline, u kojima se svakodnevno vrši dezinfekcija sistema za vodu, i mjerenje koncentracije
rezidualnog hlora, kao i mjerenje vrijednosti temperature tople i hladne vode; o tome postoje
evidentirani zapisi.

36
 Ocjena higijenskih uslova određena je na osnovu ankete, odnosno odgovora na anketna pitanja.
Anketiranje je provedeno za svaki od ispitivanih objekata. Anketa je imala 18 pitanja koja su se odnosila
na sve parametre koji bi mogla imati utjecaj na pojavu bakterija iz roda Legionella u vodama. Na osnovu
odgovora na anketna pitanja rađena je procjena rizika. Anketni upitnik nalazi se u Prilogu 1.

4.6 Statistička obrada podataka

Podaci dobiveni nakon analize uzoraka na prisustvo legionela, evidentirane vrijednosti temperature
i rezidualnog hlora te ocjenjene kategorije higijenskih uslova objekta, su statistički obrađeni
odgovarajućim i verificiranim metodama, upotrebom računarskog programa Microsoft Excel 2010 i
softvera Biostat Pro ver 5.8.3®.

Primjenom adekvatnih matematičkih funkcija iz računarskog programa Microsoft Excel 2010,

izračunate su vrijednosti aritmetičkih sredina (Xav) i mjere varijabilnosti - standardne devijacije (s),
standardne greške aritmetičke sredine (sXav) i koeficijent varijabilnosti (V). U cilju detaljnije interpretacije
i boljeg razumijevanja dobivenih rezultata, upotrebom ovog programa su izračunate i procentualne
promjene zastupljenosti uzoraka pozitivnih na prisustvo Legionella spp. u odnosu na ukupan broj
uzoraka.

Deskriptivna statistička obrada kao i obrada zbog testiranja statističke značajnosi razlika u
dobivenim rezultatima je napravljena tako da su razdvojeni i tretirani kao dvije zasebne grupe: rezultati
analize uzoraka voda iz slavina, odnosno vode za piće, kao prva skupina, i to posebno voda iz hotelskih
objekata, i voda iz hostelskih i motelskih objekata, odnosno rezultati uzoraka voda iz fontana, bazena i
sistema za hlađenje i grijanje vode, kao druga skupina.

Statistička signifikantnost razlika aritmetičkih sredina izmjerenih temperature vode u uzorcima i

aritmetičkih sredina izmjerenih koncentracija rezidualnog hlora u ispitivanim uzorcima kao i ocjena
higijenskih uslova objekata u kojima su uzorci uzeti, između uzoraka koji su pozitivni i uzoraka koji su
negativni na prisustvo Legionella spp. je evaluirana primjenom dvosmjernog t-testa za nezavisne
(neuparene) uzorke (unpaired two-tailed t test). Kalkulacija je izvršena upotrebom Biostat Pro softvera.

37
Ova vrsta t-testa je odabrana jer su uzorci nezavisni, odnosno svaki parametar je mjeren samo jedanput i
njihov broj među ispitivanim grupama je različit.

Upotrebom X2 testa je testirano da li postoji statistički značajna razlika u broju pozitivnih i broju
uzoraka negativnih na prisustvo Legionella spp. između grupa uzoraka koj su formirani zavisno od
izmjerenih vrijednosti koncentracije rezidualnog hlora i temperature u uzorcima.

Na osnovu izmjerene temperature uzoraka, uzorci su svrstani u 3 grupe, tako da prvu grupu čine
uzorci čija je temperatura manja ili jednaka 20°C, drugu grupu uzorci čija je temperatura veća od 20°C, a
manja od 50°C, i treća grupa u kojoj su uzorci sa izmjerenom temperaturom jednakom ili većom od 50°C.

Temperaturne grupe su definisane u skladu sa temperaturnim granicama pogodnim za razvoj

legionela. U zavisnosti od koncentracije rezidualnog hlora, uzorci su podijeljeni u dvije grupe. U prvu
grupu su svrstani uzorci u kojima je ova koncentracija manja od 0,2 mg/L, a u drugu oni uzorci u kojima
ova vrijednost prelazi 0,2 mg/L. Ove grupe su definisane prema vrijednostima hlora u kojima on ima
biocidna svojstva, a u kojima je prihvatljiv kako ne bi imao negativne posljedice stvaranja kancerogenih
trihalometana.

Testirano je i da li postoji statistički značajna razlika u frekvencijama pozitivnih i negativnih

uzoraka između objekata sa različitim ocjenama higijenskih uslova.

Rezultati anketnih pitanja o stanju objekata i načinu održavanja i kontrole higijenskih uslova u
njima, izraženi su u procentima. U cilju boljeg razumijevanja potencijalnih faktora koji utječu na pojavu
legionela u vodi, za svaki odgovor je prikazana i procentualna zastupljenost pozitivnih i negativnih
rezultata dobivenih ispitivanjem prisustva legionela u uzorcima vode iz anketiranih objekata.

Rezultati t-testa i X2 testa su na kraju izraženi kao p-vrijednost, koja se može kretati u intervalu 0-
1, a na osnovu nje se statistička značajnost interpretira na sljedeći način:

- p < 0,01 – razlika statistički vrlo značajna, a dokazi za odbacivanje nulte hipoteze vrlo jaki
- p < 0,05 – razlika je statistički značajna, a dokazi za odbacivanje nulte hipoteze jaki,
- p = 0,05 – razlika je na margini statističke značajnosti,
38
- p > 0,05- razlika nema statističku značajnost, nema osnova za odbacivanje nulte hipoteze (Peck
et al. 2010).

39
 5. REZULTATI

5.1. Struktura uzorka

Analizirano je 238 uzoraka vode koji su uzeti sa slavina u sobama ugostiteljskih objekata
namjenjenih za smješta ljudi, u otvorenim i zatvorenim fontanam, bazenima i sistemima za hlađenje i
grijanje vode. U Tabeli 4. prikazana je struktura uzorka sa brojčanim udjelom svakog od navedenih
objekata. U grupi vode za piće i kupanje najzastupljeniji su bili uzorci hotelskih objekata sa 184 uzorka
(77,31%), dok su u grupi voda iz fontana, bazena i sistema za toplu i hladnu vodu, najzastupljeniji u
strukturi uzorka bili uzorci iz vanjskih fontana sa 15 uzoraka (6,30%).

Tabela 4. Udio uzoraka prema pojedinim vrstama ugostiteljskih objekata u ukupnom uzorku
Mjesto uzorkovanja Broj uzoraka Udio u ukupnom broju uzoraka
Voda iz slavina za piće i kupanje
Hoteli 184 77,31 %
Moteli 16 6,72 %
Hosteli 4 1,68 %
Uzorci vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje
Vanjske fontane 15 6,30 %
Unutrašnje fontane 4 1,68 %
Bazeni 9 3,78 %
Voda iz sistema za
6 2,52 %
grijanje i hlađenje
UKUPNO 238 100,00%

Na Grafikonu 1. je prikazana procentualna zastupljenost pojedinih kategorija objekata namjenjenih

za smještaj ljudi u kojima je uzorkovana voda za piće i kupanje, gdje su kao kao najzastupljeniji objekti
bili hoteli sa 77,31%, dok su sa najnižim procentom u ukupnom uzorku bili zastupljeni hosteli sa 1,68%.

40
 1,68%
6,72%

Hotel
Motel
Hostel

77,31%

Grafikon 1. Udio pojedinih vrsta objekata u ispitivanom uzorku voda za piće i kupanje

Grafikon 2. prikazuje procentualni udio za sve tri kategorije objekata iz grupe uzoraka sa vodom
iz vanjskih i unutrašnjih fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje vode, gdje su procentualno
najzastupljenije bile fontane sa 55,88%.

17,65%

Fontane

Bazeni

55,88%
Voda iz sistema za grijanje i
26,47% hlađenje

Grafikon 2. Udio pojedinih vrsta objekata u ispitivanom uzorku voda iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i
grijanje

41
 Slika 5. Prikaz geografske distribucije

Ispitivanje je provedeno na šest kantona na prostoru Federacije Bosne i Hercegovine, Distriktu

Brčko i Republici Srpskoj. Slika 5. prikazuje da je na prostoru Federacije Bosne i Hercegovine od 194
uzorka analizirane vode 37 bilo pozitivnih na prisustvo legionele, dok su na prostoru Republike Srpske od
40 analiziranih uzoraka 4 bila pozitivna na prisustvo ove bakterije (10%), a na prostoru Distrikta Brčko od
4 uzorka ni jedan nije bio pozitivan na prisustvo bakterija iz roda Legionella.

5.2 Rezultati ispitivanja uticaja temperature vode na prisustvo legionela

Od 184 uzorka vode iz hotelskih objekata 35 je bilo pozitivno na prisustvo legionele. Najveći broj
uzoraka iz hotelskih objekata, pozitivnih na prisustvo legionela, nalazi se u grupi izmjerenog
temperaturnog raspona između 20°C i 50°C, od ukupno 52 analizirana uzorka njih 19, odnosno 36,53%,
što je prikazano u Tabeli 5.
42
Tabela 5. Prikaz parametra temperature u uzorcima vode iz hotela
Uzorci vode iz hotela
Udio
Nisu izolovane
T (°C) Izolovane legionele Ukupno uzoraka pozitivnih na prisustvo
legionele
legionele (%)
T ≤ 20 75/184/204** 13/184/204** 88/184/204** 14,77
20< T < 50 33/184/204** 19/184/204** 52/184/204** 36,53
T ≥ 50 41/184/204** 3/184/204** 44/184/204** 6,81
Ukupno 149/184/204** 35/184/204** 184/204** 19,02
**x/y/z – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka iz kategorije objekta/ukupan broj uzoraka vode sa slavina

Tabela 6. prikazuje podjelu uzoraka vode u motelima i hostelima i rezultate njihove analize na
prisustvo legionela. Od ukupno 20 uzoraka vode za piće i kupanje uzetih iz motela i hostela, 3 (15%) su
bila pozitivna na prisustvo legionela. Najveći broj uzoraka iz hostelskih i motelskih objekata, pozitivnih
na prisutvo legionela, nalazi se u grupi izmjerenog temperaturnog raspona između 20°C i 50°C, od 7
analiziranih njih 2, odnosno 28,57%.

Tabela 6. Prikaz parametra temperature u uzorcima vode iz motela i hostela

Uzorci vode iz motela i hostela
Udio
Nisu izolovane
T (°C) Izolovane legionele Ukupno uzoraka pozitivnih na prisustvo
legionele
legionele (%)
T ≤ 20 9/20/204** 1/20/204** 10/20/204** 10,00
20< T <50 5/20/204** 2/20/204** 7/20/204** 28,57
T ≥ 50 3/20/204** 0/20/204** 3/20/204** 0,00
Ukupno 17/20/204** 3/20/204** 20/204** 15,00
**x/y/z – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka iz kategorije objekta/ukupan broj uzoraka vode sa slavina

Od ukupno 34 analizirana uzorka vode iz fontana, bazena i sistema za grijanje i hlađenje, 3

(8,82%) su bila pozitivna na prisustvo legionela. I u ovoj grupi uzetih uzoraka, najveći broj pozitivnih se
nalazio u grupi izmjerenog temperaturnog raspona između 20°C i 50°C, od 26 analiziranih 3 su bila
pozitivna, odnosno 11,53%, što je kroz analizu parametra temperature u ovoj kategoriji objekata prikazano
u Tabeli 7.

43
Tabela 7. Prikaz parametra temperature u uzorcima vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje objekata
Uzorci vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje
Udio
T (°C) Nisu izolovane
Izolovane legionele Ukupno uzoraka pozitivnih na
legionele
prisustvo legionele (%)
T ≤ 20 8/34** 0/34** 8/34** 0,00
20 < T < 50 23/34** 3/34** 26/34** 11,53
T ≥ 50 0/34** 0/34** 0/34** 0,00
Ukupno 31/34** 3/34** 34 8,82
**x/y – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka vode sa slavina

Prosječna temperatura uzoraka vode iz slavina, namjenjenih za piće i kupanje u kojima Legionella
spp. nije nađena iznosi 31,94°C, a a prosječna temperatura uzoraka vode iz slavina u kojima je ova
bakterija nađena iznosi 31,08°C (najniža izmjerena 16,0°C, a najviša 51,2°C). Prema rezultatima t-testa iz
Tabele 7. ne postoji statistički značajna razlika u prosječnim temperaturama unutar uzoraka u kojima je
nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih na prisustvo ove bakterije.

Tabela 8. Uporedni pregled vrijednosti osnovnih statističkih pokazatelja i rezultata t-testa izmjerenih temperatura
Temperatura u vodama iz fontana,
Temperatura u vodama iz soba
Statistički parametri bazena, sistema za hlađenje i grijanje
Nisu izolovane Izolovane Nisu izolovane Izolovane
legionele legionele legionele legionele
Xav 31,94 31,08 25,06 25,17
s 16,05 12,01 9,19 3,23
sXav 1,21 1,95 1,65 1,87
V 50% 39% 37% 13%
t odnos 0,31 0,019
p-vrijednost 0,75 0,98

Prosječna temperatura uzoraka vode iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje u kojima
Legionella spp. nije nađena iznosi 25,06°C, a prosječna temperatura uzoraka vode u kojima je ova
bakterija nađena iznosi 25,17°C (najniža izmjerena 9,1°C, a najviša 48,3°C). Prema rezultatima t-testa
prikazanim u Tabeli 8., nema statistički značajne razlike u prosječnim temperaturama unutar ovih dvaju
grupa uzoraka.

Kao što je prikazano na sljedećoj Tabeli 9. u 98 uzoraka vode iz slavine izmjerena temperatura je
manja ili jednaka 20°C, a 14,28% ovih uzoraka je pozitivno na prisustvo Legionella spp.. Temperatura
veća od 20°C, a manja od 50°C je izmjerena u 58 uzoraka, a među njima je u 34,48% uzoraka nađena
Legionella spp. Temperatura koja je veća ili jednaka 50°C je izmjerena u 48 uzoraka, a u njih 8,33% je
nađena Legionella spp..
44
Tabela 9. Uporedni pregled rezultata X2 testa i razlika u broju pozitivnih i negativnih rezultata izmjerenih temperatura
Temperatura u vodama iz fontana, bazena,
Temperatura u vodama iz soba
sistema za hlađenje i grijanje vode
T(°C)
Nisu % Nisu %
Izolovane Izolovane
izolovane Ukupno (Izolovane izolovane Ukupno (Izolovane
legionele legionele
legionele legionele) legionele legionele)
T ≤ 20 84 14 98 14,28 9 0 9 0,00
20 < T < 50 38 20 58 34,48 22 3 25 12,00
T ≥ 50 44 4 48 8,33 0 0 0 0
Ukupno 166 38 204 18,62 31 3 34 8,82
X2 14,19 1,18
p-vrijednost 0,0008* 0,27
*razlika statistički značajna na nivou p ˂ 0,05

X2 testom je utvrđeno da između pomenute tri grupe uzoraka postoji statistički značajna razlika
među uzorcima u kojima je nađena Legionella spp. i uzorcima negativnim na prisustvo ove bakterije. Pri
tome je vidljivo da je kod najvećeg broja pozitivnih uzoraka za piće i kupanje izmjerena temperatura u
rasponu veća od 20°C, a manja od 50°C. Najmanji broj pozitivnih uzoraka je pronađen među uzorcima
čija je temperatura veća ili jednaka 50°C (Tabela 9.).

Među uzorcima vode iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje, u 9 uzoraka je izmjerena
temperatura manja ili jednaka 20°C. U ovim uzorcima nije dokazano prisustvo Legionella spp..
Temperatura veća od 20°C, a manja od 50°C je izmjerena u 25 uzoraka, a u 12% ovih uzoraka je nađena
Legionella spp.. X2 testom prikazanim u Tabeli 9. je utvrđeno da između ovih dvaju grupa uzoraka ne
postoji statistički značajna razlika.

45
 14,28%
8,33%
34,48%

Pozitivni uzorci
85,72% Negativni uzorci
31,67%
65,52%

Temperatura vode ≤20°C Temperatura vode 20< T <50 Temperatura vode ≥50°C

Grafikon 3. Procentualni odnos uzoraka pozitivnih i negativnih na prisustvo legionela u uzorcima vode iz slavina sa različitim
rasponom izmjerenih temperatura

Grafikon 3. prikazuje procentulu zastupljenost uzoraka koji su bili pozitivni ili negativni na
prisustvo legionela u sve tri grupe uzoraka prema izmjerenim vrijednostima temperature u vodama za piće
i kupanje, sa najvećim procentom pozitivnih uzoraka od 34,48% u grupi sa temperaturnim rasponom
većim od 20°C a manjim od 50°C.

5.3 Rezultati ispitivanja utjecaja koncentracije rezidualnog hlora u vodi na prisustvo legionela

Od ukupno 204 uzorka vode za piće i kupanje, u grupi voda iz hotelskih objekata sa
koncentracijom rezidualnog hlora nižom od 0,2 mg/l, nalazi se najveći broj pozitivnih uzoraka na
prisustvo legionela, 31 od ukupno 146 uzoraka vode, odnosno 21,23%, što je prikazano u Tabeli 10..

Tabela 10. Prikaz parametra koncentracije rezidualnog hlora u uzorcima vode hotelskih objekata
Uzorci vode iz hotela
Nisu izolovane Udio uzoraka pozitivnih na
Cl (mg/L) Izolovane legionele Ukupno
legionele prisustvo legionele (%)
< 0,2 115/184/204** 31/184/204** 146/184/204** 21,23
≥ 0,2 34/184/204** 4/184/204** 38/184/204** 10,52
Ukupno 149/184/204** 35/184/204** 184/204** 19,02
**x/y/z – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka iz kategorije objekta/ukupan broj uzoraka vode sa slavina

46
 Tabela 11. prikazuje brojčanu i procentualnu zastupljenost pozitivnih uzoraka na prisustvo
bakterija iz roda Legionella, kategorisanih u dvije grupe na osnovu izmjerenih vrijednosti rezidualnog
hlora, a uzetih u hostelima i motelima. U grupi uzoraka vode iz hostelskih i motelskih objekata, sa
koncentracijom rezidualnog hlora nižom od 0,2 mg/l, nalazi se najveći broj pozitivnih uzoraka na
prisustvo legionela, 3 od ukupno 20 uzoraka, odnosno 18,75%. U grupi uzoraka sa koncentracijom
rezidualnog hlora iznad 0,2 mg/l, u vodama hostelskih i motelskih objekata nije utvrđeno prisustvo
legionela ni u jednom od uzoraka.

Tabela 11. Prikaz parametra koncentracije rezidualnog hlora u uzorcima vode motelskih i hostelskih objekata
Uzorci vode iz motela i hostela
Nisu izolovane Udio uzoraka pozitivnih na
Cl (mg/L) Izolovane legionele Ukupno
legionele prisustvo legionele (%)
< 0,2 13/20/204*** 3/20/204*** 16/20/204*** 18,75
≥ 0,2 4/20/204*** 0/20/204*** 4/20/204*** 0,00
Ukupno 17/20/204*** 3/20/204*** 20/204*** 15,00
***x/y/z – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka iz kategorije objekta/ukupan broj uzoraka vode sa slavina

Od 34 uzorka vode iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje vode, 32 uzorka se nalaze u
grupi sa koncentracijom rezidualnog hlora nižom od 0,2 mg/l, sa 3 uzorka vode pozitivna na prisustvo
legionela, što čini 9,37%, kako je prikazano na Tabeli 12..

Tabela 12. Prikaz parametra koncentracije rezidualnog hlora u uzorcima vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje
vode
Uzorci vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje vode
Nisu izolovane Udio uzoraka pozitivnih na
Cl (mg/L) Izolovane legionele Ukupno
legionele prisusvo legionele (%)
< 0,2 29/34** 3/34** 32/34** 9,37
≥ 0,2 2/34** 0/34** 2/34** 0,00
Ukupno 31/34** 3/34** 34 8,82
**x/y – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka vode sa slavina

Prosječna koncentracija rezidualnog hlora u uzorcima vode iz slavina, namjenjenim za piće i

kupanje, u kojima Legionella spp. nije nađena iznosi 0,09 mg/L, a prosječna koncentracija rezidualnog
hlora u uzorcima vode iz slavina u kojima je ova bakterija nađena iznosi 0,05 mg/L. Prema rezultatima t-
testa, postoji statistički značajna razlika u prosječnim koncentracijama rezidualnog hlora unutar uzoraka u
kojima je nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih na prisustvo ove bakterije.

47
 Prosječna koncentracija rezidualnog hlora uzoraka vode iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i
grijanje vode u kojima Legionella spp. nije nađena iznosi 0,04 mg/L, dok u uzorcima pozitivnim na
prisustvo ove baktrije koncentracija rezidualnog hlora iznosi 0 mg/L. Prema rezultatima t-testa, ne postoji
statistički značajna razlika u prosječnim koncentracijama rezidulanog hlora unutar uzoraka u kojima je
nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih na prisustvo ove bakterije, kako je prikazano u Tabeli 13..

Tabela 13. Uporedni pregled vrijednosti osnovnih statističkih pokazatelj i rezultata t-testa izmjerenih koncentracija
rezidualnog hlora u vodi iz slavina i ispitanih uzoraka vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje vode
Rezidualni hlor u vodama iz fontana,
Rezidualni hlor u vodama iz soba bazena, sistema za hlađenje i grijanje
Statistički parametri vode
Nisu izolovane Izolovane Nisu izolovane Izolovane
legionele legionele legionele legionele
Xav 0,09 0,05 0,04 0
s 0,11 0,09 0,15 0
sXav 0,01 0,02 0,03 0
V 128% 190% 411% 0
t odnos 2,00 0,4
p-vrijednost 0,04* 0,68
*razlika statistički značajna na nivou p ˂ 0,05

Uporednim pregledom rezultata X2 testa i broja pozitivnih i negativnih uzoraka na prisustvo

legionela u grupama uzoraka na osnovu izmjerenih vrijednosti rezidulanog hlora u Tabeli 14. od ukupnog
broja analiziranih uzoraka vode iz slavine, u 162 uzorka je koncentracija rezidualnog hlora manja od 0,2
mg/L, a od toga je u 20,98% uzoraka nađena Legionella spp. U ostala 42 uzorka izmjerena je
koncentracija rezidualnog hlora veća od 0,2 mg/L, a 9,52% ovih uzoraka je pozitivno na prisustvo
Legionella spp. X2 test pokazuje da nema statistički značajne razlike u broju pozitivnih i negativnih
rezultata između ovih dvaju grupa uzoraka.

Među analiziranim uzorcima vode iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje vode, u 29
uzoraka je koncentracija rezidualnog hlora manja od 0,2 mg/L, a u 3,37% ovih uzoraka je nađena
Legionella spp.. U samo 2 uzorka je koncentracija rezidualnog hlora prelazila vrijednost od 0,2 mg/L, a
oba uzorka su negativna na prisustvo Legionella spp.. X2 test pokazuje da nema statistički značajne razlike
u broju pozitivnih i negativnih rezultata između ovih dviju skupina uzoraka, kategorisanih na osnovu
vrijednosti rezidulanog hlora, kako je prikazano u Tabeli 14.

48
Tabela 14. Uporedni pregled rezultata X2 testa i razlika u broju pozitivnih i negativnih rezultata među uzorcima sa
Koncentracijom rezidualnog hlora manjom od preporučene i jednakom ili većom od preporučene vrijednosti
Rezidualni hlor u vodama iz fontana, bazena,
Rezidualni hlor u vodama iz soba
sistema za hlađenje i grijanje vode
Cl(mg/L) Nisu % Nisu %
Izolovane Izolovane
izolovane Ukupno (Izolovane izolovane Ukupno (Izolovane
legionele legionele
legionele legionele) legionele legionele)
< 0,2 128 34 162 20,98 29 3 32 3,37
≥ 0,2 38 4 42 9,52 2 0 2 0
Ukupno 166 38 204 18,62 31 3 34 8,82
X2 2,89 0,2
p-vrijednost 0,09 0,65

Grafikon 4. prikazuje uporedni pregled pozitivnih i negativnih uzoraka voda na prisustvo legionela
u ukupnom ispitivanom uzorku, kategorisanih u dvije grupe ovisno o koncentraciji rezidulanog hlora, gdje
je u grupi uzoraka sa koncentracijom rezidualnog hlora većom od 0,2 mg/l 90,48% uzoraka bilo negativno
na prisustvo legionela.

9,52%
20,98%

Pozitivni uzorci
90,48%
79,02% Negativni uzorci

Koncentracija rezidualnog hlora < 0,2 Koncentracija rezidualnog hlora ≥ 0,2

mg/l mg/l

Grafikon 4. Poređenje pozitivnih i negativnih rezultata zavisno od koncentracija rezidualnog hlora

49
 Negativni uzorci Pozitivni uzorci

19% 19%

100%
81% 81%

Uzorci vode iz hotela Uzorci vode iz motela Uzorci vode iz hostela

Grafikon 5. Odnosi pozitivnih i negativnih rezultata na prisustvo legionela u uzorcima vode iz hotela, motela i hostela

Grafikon 5. pokazuje da u uzorcima vode za piće i kupanje iz hostela nije bilo pozitivnih uzoraka.
Na prikazu omjera pozitivnih i negativnih uzoraka vode za piće iz hostela i motela se vidi da je 19% je
bilo pozitivno na prisustvo legionela.

50
 Negativni uzorci Pozitivni uzorci

15,78%

100% 100%

84,22%

Voda iz fontana Voda iz bazena Voda iz sistema za grijanje i

hlađenje

Grafikon 6. Odnosi rezultata pozitivnih na legionele i rezultata negativnih na legionele u uzorcima vode iz fontana,
bazena i iz sistema za hlađenje i grijanje vode

U uzorcima vode iz sistema za hlađenje i grijanje nije bilo pozitivnih uzoraka na prisustvo
legionela, kao ni u uzorcima vode iz bazena. U vodama uzorkovanim u fontanama, 15,78% uzoraka je bilo
pozitivno na prisustvo legionela, što je prikazano na Grafikonu 6..

18,62%

Negativni uzorci
Pozitivni uzorci

81,38%

Grafikon 7. Procentualni odnos uzoraka sa i bez izolata legionela među uzorcima vode iz slavina

Na Grafikonu 7. je procentualni prikaz pozitivnih i negativnih uzoraka na prisustvo legionela u

51
vodi za piće i kupanje iz objekata namjenjenih za smještaj ljudi, iz kojeg vidimo da je 18,62% uzoraka iz
ove skupine objekata bilo pozitivno na prisustvo legionela.

8,82%

Negativni uzorci
Pozitivni uzorci

91,18%

Grafikon 8. Procentualni odnos uzoraka sa i bez izolata legionela među ispitanim uzorcima vode iz fontana, bazena i
sistema za hlađenje i grijanje vode

U kategoriji uzoraka iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje, odnos pozitivnih i

negativnih uzoraka vode na prisustvo bakterija iz roda Legionella je 8,28% pozitivnih, što prikazuje
Grafikon 8..

Ukupno su analizirana 204 uzorka vode iz slavine, među kojima je Legionella spp. nađena u 38
(18,62%) uzoraka. Od ukupno 38 uzoraka vode iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje, 3 su
pozitivna na prisustvo ove bakterije, što čini 8,82% (Grafikon 7. i Grafikon 8.).

5.4 Higijenski uslovi u ispitivanim objektima

Ispitivani objekti su na osnovu rezultata odgovora sprovedenih anketnih pitanja grupisani u

kategoriju “nezadovoljavajući”, oni ocjenjeni sa ocjenama higijenskih uslova sa 1, 2 i 3, i
“zadovoljavajući”, ocjenjeni sa ocjenama 4 i 5.

52
 Kako je prikazano u Tabeli 15. od 184 uzorka hotelskih objekta u njih 35 su izolovane vrste roda
Legionella (41,66%), i to 14 u kategoriji 87 hotelskih objekata koji su ocjenjeni sa nezadovoljavajućim
higijenskim uslovima, i u 21 uzorku vode iz hotelskih objekata ocjenjenih zadovoljavajućim higijanskim
uslovima, što čini 25,30%.

Tabela 15. Prikaz ocjene higijenskih uslova u hotelima

Uzorci vode iz hotela
Udio
Higijenski uslovi Nisu izolovane Izolovane
Ukupno uzoraka pozitivnih na
legionele legionele
prisustvo legionele (%)
Nezadovoljavajući 87/184/204** 14/184/204** 101/184/204** 13,86
Zadovoljavajući 62/184/204** 21/184/204** 83/184/204** 25,30
Ukupno 149/184/204** 35/184/204** 184/204** 41,66
**x/y/z – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka iz kategorije objekta/ukupan broj uzoraka vode sa slavina

U motelskim i hostelskim objektima, prikazanim u Tabeli 16., 3 uzorka vode za piće, ocjenjeni kao
nezadovoljavajući, su bila pozitivna na prisustvo legionele. U grupi motelskih i hostelskih objekata koji su
ocjenjeni kao zadovoljavajući nije bilo pozitivnih uzoraka na prisustvo legionele.

Tabela 16. Prikaz ocjene higijenskih uslova u motelima i hostelima

Uzorci vode iz motela i hostela
Udio
Higijenski uslovi Nisu izolovane
Izolovane legionele Ukupno uzoraka pozitivnih na
legionele
prisustvo legionele (%)
Nezadovoljavajući 11/20/204** 3/20/204** 14/20/204** 21,42
Zadovoljavajući 6/20/204** 0/20/204** 6/20/204** 0,00
Ukupno 17/20/204** 3/20/204** 20/204** 15,00
**x/y/z – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka iz kategorije objekta/ukupan broj uzoraka vode sa slavina

Rezultati ocjene higijenskih uslova grupe uzoraka iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i
grijanje vode su prikazani u Tabeli 17., gdje je 26 od ukupno 34 uzorka iz grupe objekata ocjenjenih kao
nezadovoljavajući bilo pozitivno na prisustvo legionele. U grupi uzoraka ocjenjenih kao zadovoljavajući
po pitanju higijenskih uslova objekta, samo jedan od njih 8 je bio pozitivan na prisustvo legionele.

Tabela 17. Prikaz ocjene higijenskih uslova u vodama iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje vode
Uzorci vode iz fontana, bazena i sistema za hlađenja i grijanje
Udio
Higijenski uslovi Nisu izolovane Izolovane
Ukupno uzoraka pozitivnih na prisustvo
legionele legionele
legionele (%)
Nezadovoljavajući 24/34** 2/34** 26/34** 7,69
Zadovoljavajući 7/34** 1/34** 8/34** 12,5
Ukupno 31/34** 3/34** 34 8,82
**x/y – broj posmatranih uzoraka/ukupan broj uzoraka vode sa slavina
53
Tabela 18. Statistički pokazatelji higijenskih uslova u objektima u kojima je uziman uzorak voda
Higijenski uslovi fontana, bazena i
Higijenski uslovi mokrih čvorova u sobama
sistema za hlađenje i grijanje
Statistički parametri
Nisu izolovane Nisu izolovane
Izolovane legionele Izolovane legionele
legionele legionele
Xav 3,30 3,42 2,94 2,33
s 0,80 0,71 0,80 1,25
sXav 0,06 0,12 0,14 0,72
V 24% 21% 27% 53%
t odnos 0,88 1,13
p-vrijednost 0,37 0,26
*razlika statistički značajna na nivou p ˂ 0,05

Prema rezultatima t-testa prikazanih u Tabeli 18., nema statistički značajne razlike unutar
kategorija higijenskih uslova vode za piće i kupanje, kao ni unutar kategorija higijenskih uslova fontana,
bazena i sistema za hlađenje i grijanje

Tabela 19. Uporedni pregled rezultata X2 testa i razlika u broju pozivitivnih i negativnih rezultata između grupa uzorka sa
različitim ocjenama higijenskih uslova u sobama
Higijenski uslovi mokrih čvorova u sobama
Ocjena %
Negativni Pozitivni Ukupno
Pozitivnih
1 0 0 0 0
2 27 5 32 15,62
3 71 12 83 14,45
4 58 21 79 26,58
5 10 0 10 0
Ukupno 166 38 204 18,32
X2 29,46
p-
0,00001*
vrijednost
*razlika statistički značajna na nivou p ˂ 0,05

Tabela 19. prikazuje da od ukupno 204 uzoraka vode iz slavine, 32 uzorka su uzeta iz objekata čija
je ocjena higijenskih uslova 2, a u 5 (15,62%) uzoraka sa ocjenom 2 Legionella spp. je nađena. Iz objekata
koji imaju ocjenu higijensih uslova 3 uzeta su 83 uzorka vode iz slavine, a njih 12 (14,45%) je pozitivno
na prisustvo Legionella spp.. U objektima sa ocjenom 4 uzeto je 79 uzoraka vode iz slavine, a 21
(26,58%) uzorak je bio pozitivan na prisustvo Legionella spp. U objektima sa ocjenom higijenskih uslova
5 je uzeto 10 uzoraka i niti u jednom od njih nije nađena Legionella spp.

54
 X2 test pokazuje da postoji statistički značajna razlika u broju pozitivnih i negativnih rezultata
između objekata sa različitom ocjenom higijenskih uslova, odnosno da su značajno češći pozitivni uzorci
iz objekata sa boljim higijenskim uslovima.
Tabela 20. Uporedni pregled rezultata X2 testa i razlika u broju pozivitivnih i negativnih rezultata između grupa uzorka sa
različitim ocjenama higijenskih uslova fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje

Higijenski uslovi fontana, bazena i sistema za

hlađenje i grijanje
Ocjena
%
Negativni Pozitivni Ukupno
Pozitivnih
1 0 1 1 100
2 10 1 11 9,09
3 14 0 14 0
4 6 1 7 14,28
5 1 0 1 0
Ukupno 31 3 34 8,82
X2 12,04
p-
0,017*
vrijednost
*razlika statistički značajna na nivou p ˂ 0,05

Od ukupno 34 uzoraka vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje, prezentiranih u

Tabeli 20., 1 uzorak je uzet iz objekta čija je ocjena higijenskih uslova 1, i rezultat prisustva Legionella
spp. u ovom uzorku je pozitivan. Iz objekata koji imaju ocjenu higijenskih uslova 2 uzorkovano je 11
uzoraka vode, a 1 uzorak (9,09%) je pozitivan na prisustvo Legionella spp.. U objektima sa ocjenom 3
uzorkovano je 14 uzoraka vode i niti u jednom od njih nije nađena Legionella spp. Sedam uzoraka je iz
objekata sa ocjenom 4, a 1 od njih (14,28%) je pozitivan. U objektima sa ocjenom higijenskih uslova 5 je
uzorkovan 1 uzorak i u njemu nije nađena Legionella spp.

X2 test pokazuje da postoji statistički značajna razlika u broju pozitivnih i negativnih rezultata
između objekata sa različitom ocjenom higijenskih uslova u vodama fontana, bazena, sistema za hlađenje i
grijanje.

5.4.1 Rezultati anketnog ispitivanja starosti objekta

Unutar sprovedene ankete prikazane u Prilogu I, objekti su kategorizirani unutar jedne od tri grupe
prema godinama starosti. Rezultati anketnog pitanja starosti objekta, prikazani na Grafikonu 9., su
pokazali da je najveći postotak objekata obuhvaćenih ispitnim uzorkom starije od 20 godina sa 45,77%,
55
39,11% objekata je bilo starosti između 10 i 20 godina, dok je 15,04% objekata obuhvaćenih ispitnim
uzorkom bilo mlađe od 10 godina.

15,04%

45,77% Manje od 10 godina

10-20 godina
Više od 20 godina

39,11%

Grafikon 9. Starosna struktura objekata u uzorku

5.4.2 Rezultati anketnog ispitivanja vodosnabdijevanja

Prema rezultatima anketnog pitanja o načinu vodosnabdijevanja, objekti su svrstani u četiri

kategorije što je prikazano na Grafikonu 10.. Po pitanju načina vodosnabdijevanja najveći broj objekata
obuhvaćenih ispitnim uzorkom se snabdijevalo sa gradskog vodovoda, udjelom od 57,37%. Sa lokalnih
vodovoda snabdijevalo se 15,90% objekata iz ispitnog uzorka. Individualnim načinom vodosnabdijevanja,
bunarima i izvorima, bilo je obuhvaćeno 7,32% objekata u ispitno uzorku. Kombinovan način gradske i
lokalne vodoopskrbe imalo je 19,39% objekata od ukupnog broja ispitivanih.

56
 19,39%

Gradski vodovod
7,32% Lokalni vodovod
Individualni vodovod
57,37% Gradski i lokalni vodovod

15,90%

Grafikon 10. Prikaz strukture načina vodosnabdjevanja objekata

5.4.3 Rezultati anketnog ispitivanja dezinfekcije sistema

Kako je prikazano na Grafikonu 11., na osnovu rezultata sprovedene ankete pri uzorkovanju,
dezinfekciju sistema za toplu i hladnu vodu nije vršilo 84,31% ispitnih objekata, dok je 15,68% objekata
na neki od načina vršilo dezinfekciju sistema za vodosnabdijevanje.

15,68%

DA
NE

84,31%

Grafikon 11. Procentualni prikaz rezultata anketnog pitanja o dezinfekciji sistema za toplu i hladnu vodu

57
5.4.4 Rezultati anketnog ispitivanja o kontroli vrijednosti temperature i rezidualnog hlora

Rezultati anketnog pitanja o kontroli temperaturnih vrijednosti i vrijednosti rezidualnog hlora u

vodovodnim sistemima unutar ispitivanih objekata su prikazani na Grafikonu 12.. Ukupno 60,34%
ispitivanih objekata nije vršilo kontrolu vrijednosti temperature i rezidualnog hlora u sistemu za
vodosnabdijevanje, dok je 39,65% objekata provodilo tu kontrolu.

39,65%

DA
NE

60,34%

Grafikon 12. Prikaz provođenja kontrole vrijednosti temperature i koncentracije rezidualnog hlora

5.4.5 Korelacija rezultata anketnih pitanja i sprovedenih analiza na prisustvo legionele

Od tri grupe u odnosu na starost objekta, kako je prikazano u Tabeli 21., pozitivnih uzoraka na
prisustvo legionele je bilo najviše u grupi starosti objekata od 10 do 20 godina, 29 od 88 ispitanih uzoraka,
odnosno 33%. Najmanje pozitivnih uzoraka na prisustvo legionele je bilo u kategoriji objekata starosti
manje od 10 godina, svega 1 od 34 ispitana.

Tabela 21. Pregled rezultata analize uzoraka vode i odgovora na anketna pitanja starosti objekta
Broj Broj
Udio
Karakteristika objekta Odgovor negativnih pozitivnih Ukupno
pozitivnih uzoraka
uzoraka uzoraka
< 10 god. 33 1 34 3%
Starost objekta 10-20 god. 59 29 88 33%
> 20 god. 93 10 103 10%

58
Prisutna su 4 različita načina snabdijavaja vodom. U grupi objekata koji su se snabdijevali kombinovano, i
iz javne i iz lokalne vodoopskrbe, detektovan je najveći broj pozitivnih uzoraka na legionelu od 24%, sa 4
pozitivna uzorka od ukupno 17 analiziranih uzoraka iz ove grupe, kako je prikazano u Tabeli 22.. Tabela
22. prikazuje da je u grupi objekata koji su se snabdijevali iz javne, gradske vodoopskrbe, izolovan
najmanji broj legionela, od 133 uzorka vode njih 12 je bilo pozitivno, što predstavlja 9%.

Tabela 22. Pregled rezultata analize uzoraka vode i odgovora na anketna pitanja o načinu vodosnabdijevanja
Broj Broj
Udio
Karakteristike objekta Odgovor negativnih pozitivnih Ukupno
pozitivnih uzoraka
uzoraka uzoraka
gradski 121 12 133 9%
Način vodosnadbijevanja lokalni 30 7 37 19%
(tip vodovoda) individiualni 37 8 45 18%
gradski i lokalni 13 4 17 24%

Četrdeset objekata pri anketairanju je svrstano u grupu koja je na jedan od raspoloživih načina
vršila dezinfekciju sistema za vodu, što čini 15,68% od ukupnog uzorka, a preostali objekti nisu
primjenjivali ni jednu od metoda dezinfekcije sistema (24,31%), kako je prikazano kroz rezultate na
Grafikonu 13. U grupi uzoraka koji su vršili dezinfekciju vode u sistemu na jedan od raspoloživih načina,
4 uzorka (10%) su bila pozitivna na prisustvo legionele, što je prikazano u Tabeli 23.. U grupi od 215
uzoraka koji nisu vršili dezinfekciju sistema za vodu ni na jedan od raspoloživih načina, legionela je
izolovana u 59 uzoraka (27%).

Tabele 23. prikazuje da u grupi objekata kod kojih nije vršena kontrola rezidualnog hlora i
temperature vode, od 140 uzoraka njih 17 je bilo pozitivno na prisustvo legionele, što čini 17%, a u grupi
objekata koji su vršili mjerenje temperature i rezidualnog hlora njih 23% je bilo pozitivno na legionelu.

Iz istih rezultata prikazanih u Tabeli 23. vidljivo je da u grupi objekata koji su pri anketiranju imali
mrtve cijevi, od 92 uzorka vode njih 20 (22%) je bilo pozitivno na legionelu. U drugoj grupi objekata koji
nisu imali mrtve cijevi, od 135 uzoraka 28 je bilo pozitivno na legionelu, što čini 21%,

Od 160 uzoraka koji su pri anketiranju svrstani u grupu objekata u kojima su se sobe ravnomjerno
koristile, od njih 160 legionela je izolovana u 34 uzorka (21%). Objekti u kojima se sobe nisu koristile
ravnomjerno od 72 ispitana uzorka 12 je bilo pozitivnih (17%).

59
 Tabela 23. Pregled rezultata analize uzoraka vode i odgovora na anketna pitanja
Broj Broj
Udio
Karakteristika objekta Odgovor negativnih pozitivnih Ukupno
pozitivnih uzoraka
uzoraka uzoraka
Dezinfekcija sistema za DA 36 4 32 10%
toplu i hladnu vodu NE 156 59 206 27%
Redovna kontrola DA 69 23 92 25%
rezidualnog hlora i
NE 123 17 140 12%
temperature vode
DA 72 20 98 22%
Prisustvo mrtvih cijevi
NE 107 28 135 21%
Ravnomjerno korištenje DA 126 34 160 21%
soba NE 60 12 72 17%

Grafikon 13. prikazuje procentualnu zastupljenost na četiri odgovora anketnih pitanja. Svega
15,68% objekata je redovnu vršilo dezinfekciju sistema za toplu i hladnu vodu, kontrolu temperature
vode i koncentracije rezidulanog hlora vršilo je 39,60%, dok je 68,96% objekata obuhvaćenih ispitnim
uzorkom ravnomjerno koristilo sve slavine u objektu, a 41% objekata je na nekin način imalo stagnaciju
vode u sistemu za vodosnabdijevanje.

Redovna dezinfekcija sistema za toplu i hladnu vodu 15,68% 84,31%

Kontrola temperature vode i koncentracije rezidualnog 60,34%

hlora 39,65%

31,03%
Ravnomjerno korištenje soba 68,96%

59%
Prisustvo mrtvih cijevi 41%

NE DA

Grafikon 13. Aktuelno stanje osnovnih parametara vezanih za pojavu legionela

60
 6. DISKUSIJA

Legioneloze predstavljaju sve značajnija oboljenja širom svijeta pa tako i na području Evrope.
Registruju se i u nama susjednim zemljama, ali do sada ni u jednom od Kliničkih centara na prostoru
Bosne i Hercegovine nije bilo evidentiranih slučajeva oboljenja, što je vjerovatno posljedica nerazvijene
dijagnostike ovog oboljenja, a ne realnog nepostojanja istog. Jedini registrovani slučajevi oboljenja vezani
za prisustvo Legionella na prostoru naše zemlje su kod osoba koje su poslovno ili turistički boravile na
prostoru naše zemlje u periodu inkubacije (kada su se inficirali), a simptomi oboljenja su se javili po
povratku u matičnu zemlju gdje su oboljenja i registrovana. Da su oboljenja zaista nastala u našoj zemlji
pokazuju rezultati analiza vode iz objekata u kojima su boravile te osobe, u kojim je u velikom procentu
izolovana Legionella spp.. Prve informacije o pojavi legioneloze povezane s BiH potiču iz 2007. godine.
Od tada do danas je bilo nekoliko prijavljenih slučajeva legioneloza, svi kod stranih turista (Obradović
2011).

Legionele se najčešće nalaze u spremnicima i sistemima za hlađenje i zagrijavanje vode, kako u

stambenim naseljima, industrijskim kompleksima, bolnicama, hotelima, drugim građevinama za smještaj
turista, zatvorenim i otvorenim bazenima, drugim rekreativnim kompleksima na vodi, zatim kruzerima,
otvorenim i zatvorenim fontanama. Za prevenciju javljanja i suzbijanja širenja legioneloza neophodna je
procjena rizika u navedenim objektima, te na osnovu takve procjene planiranje i provođenje korektivnih
mjera (Obradović et al. 2014).

Sva dosadašnja istraživanja pokazuju da rizik za održavanje legionela postoji u svakom sistemu s
nesterilnom vodom ako se temperature kreću u rasponu od 25°C do 45°C, jer je optimalna temperatura za
rast i razvoj legionela od 32°C do 42°C. Ostali faktori koji pogoduju razvoju legionela su: stagnacija vode,
prisustvo biofilma, odnosno nutrijenata, te prisustvo drugih mikroorganizama. To su riziko faktori koji se
ispituju unutar objekta kod procjene rizika za pojavu legioneloza (Obradović et al. 2014).

Ovo istraživanje je napravljeno sa ciljem procjene rizika za pojavu i održavanje legionela, odnosno
za nastanak legioneloza na području naše zemlje. Istraživanje je provedeno na uzorku koji je podijeljen u
dvije grupe, kako je prikazano u Tabeli 4.. Jednu grupu su činili turističko-ugostiteljski objekti u kojim se

61
voda koristi za piće i održavanje higijene, a drugu ostali objekti sa vodom koja se koristi za rekreaciju,
dekoraciju ili neke druge svrhe (Grafikon 1. i Grafikon 2.). Prva grupa u kojoj je analizirana voda za piće
činila je 85,71% ispitnog uzorka sa 204 uzorka vode, a druga grupa (uzorci vode iz fontana, bazena I
sistema za hlađenje i grijanje) je činila 14,28% ispitnog uzorka sa 34 uzorka vode, od ukupno 238
analiziranih uzoraka vode. Kako analiza vode na legionele u ugostiteljskim objektima nije zakonski
obavezna, uzorci vode su se uzimali u onim objektima u kojima je dozvolu osigurala Inspekcija ili
menadžment objekta. Također, kako su hoteli po kapacitetu i broju soba najveće građevine iz ukupnog
uzorka, unutar jednog objekta uzimao se veći broj uzoraka, pa su time oni i procentualno najzastupljeniji.
U drugoj grupi uzoraka najzastupljenije su bile vanjske fontane sa 6,30%. Slična ispitivanja o prisustvu
legionela u objektima namjenjenim za smještaj turista su proveli Varver i saradnici (2015). Radili su
analizu studija svih slučajeva legioneloza koji su zabilježeni kroz literaturu, a vezani su za detekciju
legionela u hotelima i putničkim brodovima kao turističkim smještajnim kompleksima. Došli su do
rezultata da je ukupno 280 slučajeva legioneloza povezano sa 30 turističkih smještajnih objekata. Voda za
piće je bila glavni izvor kontaminacije kako u hotelima (12 slučajeva), tako i na kruzerima (4 slučaja). Za
njima su, kao izvori infekcije, slijedili spa kompleksi hotela i brodova (po 3 slučaja u oba izvora),
rashladni tornjevi u hotelima (3 slučaja), a u 4 slučaja izvor je bio više od jednog sistema za vodu.

Odabir objekata, kako je prikazano u Tableli 4., Grafikonu 1. i Grafikonu 2., u našem uzorku se
podudara sa istraživanjima Yu-sen i saradnika (1998) koji su prikazali da su kod legioneloza vezanih za
hotele, osnovni izvor infekcije bili rashladni tornjevi sa 84 slučaja (42,6%), i voda iz sistema za piće sa 74
slučaja (37,6%). Oni su u svom radu utvrdili da su često fontane registrovane kao izvori infekcije
legionelama, posebno one unutrašnje koje rade na principu kruženja vode i koje arhitektonski imaju
vještačke zidove koji stvara aerosol. Sve fontane iz našeg uzorka su bile na principu kruženja vode u
sistemu, a većina unutrašnjih je bila po principu potencijalnog stvaranja aerosola.

Osim prvog detektovanog slučaj legioneloze koji se javio u hotelu u Filadelfiji, USA, 1976.
godine, od strane Frasera i saradnika (1977), mnogi drugi slučajevi legioneloza širom svijeta vezani su za
hotele. Putovanja i odsjedanje u hotelima su prepoznati kao faktori rizika za pojavu ove infekcije (WHO
1990). U Evropi, oko 20% detekovanih slučajeva infekcija ovim bakterijama se smatraju vezanim za
putovanja (Joseph 2002). Rađene su mnoge studije o detektovanim legionelama u različitoj grupi
objekata, kako bi se izvršila procjena rizika koja vrsta objekata treba biti obuhvaćena intenzivnijim
nadzorom. Sve ovo opravdava odabir ugostiteljskih objekata za smještaj turista sa preko 85% udjela u
62
uzorku ovog rada, kako vidimo iz Tabele 4.. Na osnovu studija utjecaja veličine objekta, kao faktora rizika
na pojavu legionela u sistemima, Marrie i saradnici (1994) su radili Studiju razvoja legionela u sistemima
za vodu unutar bolnica, i došli do rezultata da veće bolnice imaju veću prevalencu Legionella, zbog
složenijih sistema za vodosnabdjevanje. Flannery i saradnici (2006) su istu ovu Studiju radili na
stambenim zgradama i došli do rezultata da su kontaminaciji sistema legionelama podložnije zgrade sa
više od 10 spratova. Zbog toga je akcenat u ovom istraživanju stavljen na veće hotelske objekte kao
uzorke sa složenijom mrežom za vodosnabdjevanje. U Španiji veliki broj pojava bolesti vezanih uz hotele
u kojima je izvor infekcije determinisan, mikrobiološki su dokazano povezani sa sistemima za
vodosnabdjevanje. Dodatno, u 12 od 14 hotela koji su imali i naknadne slučajeve oboljenja nakon prvog
pojavljivanja, kao izvor infekcije se utvrdio sistem za toplu vodu (Martin, Pelaz et Baladron 2000).

Cjevovodni sistemi za vodu u hotelima i drugim smještajnim objektima namijenjenim turistima,

kao što su moteli i apartmani, su naročito podložni kolonizaciji od strane legionela, jer imaju velike,
kompleksne vodene sisteme sa velikim površinama, i mogu biti podložni sezonskoj upotrebi sa dugim
periodima slabije upotrebe ili stagnacije. Dodatno, osoblje se zapošljava na kraće periode, što otežava
njihov trening i obučenost. Proučavanje hotela u pet Evropskih zemalja (Austrija, Španija, Njemačka,
Italija i Velika Britanija) se došlo do ukupnog postotka kolonizacije hotelskih sistema od 55%, sa
postotkom od 33% u Velikoj Britaniji do 66% u Španiji (Starlinger et Tiefenbrunner 1996). U Malorci
(Španija), od 114 uzorkovanih sistema za vodosnabdjevanje, 45,6% je bilo pozitivno na Legionella
(Crespi et al. 1999). Ove studije ukazuju na rasprostranjenost Legionella u sistemima za
vodosnabdjevanje, te na korelaciju njihove pojave sa temperaturom vode.

Prvi slučaj detekcije Legionella preko vodovodne instalacije je zabilježen kod transplatiranog
bubrežnog pacijenta koji je zadobio infekciju u bolnici putem sistema za vodosnabdjevanje (Thobin et al.
1980). Od tada je Legionella nađena u sistemima za vodosnabdijevanje u raznim vrstama građevina,
uključujući hotele, kuće i fabrike, kao i brodove.

U južnoj Evropi oko 50% slučajeva legioneloza je vezano za putovanja, i infekcije su obično
vezane za vodovodne sisteme hotela (Joseph et al. 1998).

63
 Legionele su, također, izolovane iz vodovodnih instalacija u domaćinstvima. Istraživanje
sporadičnih slučajeva legioneloza u Velikoj Britaniji je pokazalo da su legionele izolirane u oko 15%
domaćinstava inficiranih pacijenata i u 5% kuća koje su testirane kao kontrola (Coward et al. 1999).

Temperatura vode je prvi od potencijalnih faktora čiji smo utjecaj na razvoj legionela u sistemima
vode za piće, i u vodama koja nisu namijenjene za piće, posmatrali. Slična istraživanja su radili i drugi
autori. Tako je Yu (2000) u svom istraživanju detektovao prisustvo legionela u spremnicima tople vode i
termalnim zagađenim rijekama, što ukazuje na to da je temperatura vode ključni faktor u kolonizaciji
sistema za distribuciju vode legionelama.

Mnogi autori su dokazali da Legionella mogu podnijeti temperaturu od 50°C tokom nekoliko sati,
ali im ne pogoduju niske temperature, odnosno ne preživljavaju na temperaturi ispod 20°C (Fliermans et
al. 1981; Katz et Hammond 1987; Colbourne et al. 1988; Bentham 1993). Kako je prikazano u Tabeli 5.,
u grupi izmjerenih temperatura manjih od 20°C, od 98 uzoraka vode za piće, njih 14 je bilo pozitivno,
odnosno 14,78%. U grupi izmjerenih temperatura manjih od 20°C u hotelskim uzorcima, od njih 184
uzorka, 13 je pozitivno. Pri temperaturama vode do 20°C do 50°C u hotelskim objektima, bilo je 19
pozitivnih. Preko 50°C u ukupnom uzorku od 44 uzorka vode 3 su pozitivna. U kategoriji motelskih i
hostelskih objekata, najveći broj pozitivnih uzoraka bio je u grupi temperaturnog raspona vode od 20 do
50°C (28,57%), dok u uzorcima vode koja nije namijenjena za piće u grupi temperaturnog raspona od 20
do 50°C je utvrđeno 11,53 % pozitivnih uzoraka na prisustvo legionele, što se vidi iz Tabele 5..

Karen i saradnici (2004) su ispitivali prisustvo legionele u uzorcima hotelske vode, vezano za tri
utvrđena slučaja legioneloza kod turista koji su odsjeli u hotelu Virdžinskih otoka (USA), u kojem je već
utvrđeno prisustvo L.pneumophila u periodima od 1981. do 1982. i od 2002. do 2003. godine. Srednja
izmjerena temperatura vode sa slavina obuhvaćenih ovim istraživanjem je iznosila 31,4°C, sa minimalnom
izmjerenom temperaturom od 26,8°C i maksimalnom temperaturom od 48,8°C. Četrnaest uzoraka vode u
hotelu je bilo pozitivno na Legionella, što je iznosilo 27% od ukupnog broja uzoraka vode uzetih na
analizu. To se podudara sa rezultatima naših analiza, prikazanih u Tabeli 7., gdje je prosječna temperatura
uzoraka vode iz slavina, u kojima Legionella spp. nije nađena 31,94°C, a prosječna temperatura uzoraka
vode iz slavina u kojima je ova bakterija nađena 31,08°C.

64
 Lo Nostro i saradnici (2011) radili su istraživanje kontaminacije legionelama sistema za vruću
vodu na prostoru Toscane, u Italiji. Bile su obuhvaćene vode iz triju hotela, ukupno 30 uzoraka, gdje je
temperatura uzoraka, na svakoj od tačaka uzorkovanja bila oko 45°C. Od toga 36,7% je bilo pozitivno na
prisustvo Legionella spp. Panella i saradnici (2010) su nakon triju zabilježenih slučajeva legioneloze,
detektovali izvor infekcije u spa sistemima i povezali uzroke infekcije sa izmjerenom temperaturom
između 25°C do 30°C, stagnacijom vode i ranom jutarnjem izlaganju zaraženih, aerosolu. Thomas i
saradnici (2012) su utvrdili izvor infekcije legionelozama u dekorativnoj zidnoj fontani u bolnici, u
Wiscosin, Milwaukee County, USA, kada je u toku februara i marta 2010. godine kod 8 pacijenata
detektovana legionela. Legionella su nađene u većini izvora vode u niskom broju, sa prosječnom
izmjerenom temperaturom vode dužinom cijele fontane od 26°C. Prosječna temperatura uzoraka vode iz
fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje, u ovom istraživanju u kojim Legionella spp. nije nađena
iznosi 25,06°C, a prosječna temperatura uzoraka vode iz slavina u kojima je ova bakterija nađena iznosi
25,17°C, kako vidimo iz prikaza rezultata u Tabeli 8.. Istraživanjem je utvrđeno prisustvo svih
potencijalnih faktora za razvoj legionela u sistemima za vodu: temperatura vode između 25°C do 42°C,
stagnacija vode i prisustvo biofilma, čime su obezbijeđeni nutritivni faktori za razvoj Legionella i
onemogućen uticaj dezinficijenasa. Najveći broj bakterijskih kolonija i izvora infekcije je utvrđen u
dekorativnoj zidnoj fontani bolnice, koja je i prije bila izvor infekcije legioneloza. Fontanom je kružio
zatvoreni sistem vode u kojem je dolazilo do stagnacije i stvaranja aerosola kao posljedicu prskajuće
aktivnosti i vodene kaskade spuštanjem niz zid ili preko vještačkih stijena. Uzorkom brisa utvrđeno je
prisustvo biofilma na stijenama fontane. Dodatno, temperatura fontane je povišena upotrebom vještačkog
osvijetljenja u samoj vodi.

U našem istraživanju prema rezultatima t-testa, ne postoji statistički značajna razlika u prosječnim
temperaturama između uzoraka u kojima je nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih na prisustvo ove
bakterije, kako u prvoj grupi koja se odnosi na vodu za piće, tako i u drugoj grupi koja se odnosi na vode
iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje. Kako je prikazano u Tabeli 9. X2 testom je utvrđeno da
između triju grupa uzoraka vode za piće, na osnovu utvrđenih temperaturnih raspona, postoji statistički
značajna razlika u broju uzoraka u kojima je nađena Legionella spp. i broju uzoraka negativnih na
prisustvo ove bakterije. Na Grafikonu 3. je vidljivo da je kod najvećeg broja pozitivnih uzoraka izmjerena
temperatura veće od 20°C, a manja od 50°C. Najmanji broj pozitivnih uzoraka je pronađen među
uzorcima čija je temperatura veća ili jednaka 50°C. Među uzorcima vode iz fontana, bazena i klima
uređaja, u 9 uzoraka je izmjerena temperatura manja ili jednaka 20°C. U ovim uzorcima nije dokazano
65
prisustvo Legionella spp.. Temperatura veća od 20°C, a manja od 50°C je izmjerena u 25 uzoraka, a u
12% ovih uzoraka je nađena Legionella spp.. X2 testom je utvrđeno da između ovih dviju grupa uzoraka
na osnovu temperaturnih razlika ne postoji statistički značajna razlika, što je vidljivo iz prikaza rezultata
Tabele 9..

U svrhu procjene rizika od legioneloza u Dalmatinskoj regiji Rakić i saradnici (2012) su radili
analizu uzoraka vruće vode u 19 hotela i 2 staračka doma. Uzorci su analizirani na prisustvo Legionella
uporedo sa mjerenjem temperature, koncentracijom rezidualnog hlora i koncentacijom nekih teških metala
koji bi potencijalno mogli imati utjecaj na razvoj bakterija ovoga roda. Kod 62 uzorka od 127 (48,82%),
temperatura je zabilježena višom od 55°C i Legionella nije nađena niti u jednom od uzoraka sa tom
temperaturom. To se ne podudara sa našim istraživanjem gdje je u kategoriji sa temperaturom većom od
50°C od 44 uzoraka vode iz hotelskih objekata u 3 nađena legionela, što je prikazano u Tabeli 6., ali se
rezultati ovog istraživanja podudaraju sa rezultatima hostelskih i motelskih objekata, gdje u grupi uzoraka
sa izmjerenom temperaturom većom od 50°C nije bilo pozitivnih uzoraka na legionelu, što je prikazano u
Tabeli 7.. Srednja temperatura za uzorke negativne na prisustvo legionela je bila za 5°C viša od one kod
uzoraka pozitivnih na prisustvo Legionella i temperature u onim uzrocima u kojima nisu detektovane
legionele se kretala u rasponu od 30°C, dok je u uzorcima pozitivnim na prisustvo vrstama iz rofa
Legionella temperature od najmanje do najviše vrijednosti zabilježena u rasponu od 11,2°C. Srednja
vrijednost temperature u uzorcima vode za piće u kojima nije izolovana legionela je za 0,89°C viša od
srednje vrijednosti temperature u uzorcima u kojima je izolovana legionela (Tabela 8.).

Borella i saradnici (2004) su utvrdili da su za razvoj L.pneumophila potrebni viša temperatura i

niža koncentracija rezidualnog hlora. Ispitivanjem prisustva legionela u uzorcima vruće vode Bentham
(1993) i Botzenhart i saradnici (1986) su utvrdili da je srednja temperature uzoraka negativnih na
prisustvo legionela bila viša u odnosu na srednju vrijednost temperature uzoraka koji su bili pozitivni na
prisustvo legionela (49,9°C nasuprot 45,5°C), što je viši raspon u odnosu na naš zabilježeni od 0,89°C
(Tabela 7.). Ova istraživanja se podudaraju sa istraživanjima provedenim u Finskoj, gdje je srednja
temperatura bila nešto viša u sistemima negativnim na prisustvo Legionella u odnosu na one sisteme koji
nisu bili pozitivni (53,5°C nasuprot 51,5°C) (Zacheus & Martikainen 1994). U istraživanjima provedenim
u Ohiju je niža temperature vode bila povezana sa kolonizacijom legionelama (Straus et al. 1996).
Nasuprot tome, istraživanje provedeno u Italiji od strane Borella i saradnika (2004) o prisustvu Legionella
pokazalo je da ono nije uslovljeno temperaturom vode, što se podudara sa rezultatima t-testa ovog
66
istraživanja koji je pokazao da ne postoji statistički značajna razlika u prosječnim temperaturama između
uzoraka u kojima je nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih na prisustvo ove bakterije, kako je
prikazano u rezultatima u Tabeli 8.. Henkel & Seidal (1986) su utvrdili da su Legionella
“termorezistentni” organizmi koji, u prirodnim vodama, mogu biti izloženi temperaturi do 60°C, a u
vještačkim vodama do 66,3°C. Mnoge studije sistema vode za piće su pokazale da su temperature ispod
određenog nivoa pozitivno povezane sa kolonizacijom Legionella, i taj nivo varira između 50°C i 60°C
(Flannery et al. 2006, Arnow & Weil 1984). Iako temperature između 45°C i 55°C nisu optimalne za
legionele, ove temperature im omogućavaju da postignu veću brojnost od drugih bakterija uobičajeno
prisutnih u vodama za piće, dajući legionelama selektivnu prednost nad drugim organizmima (Kramer &
Ford 1994). Tako je u grupi temperaturnog raspona od 20°C do 50°C vode za piće, od 59 analiziranih
uzoraka, legionela izolovana u njih 21. Izlaganjem različitim temperaturnim uslovima i u različitom
trajanju, Stout, Best & Yu (1986) su utvrdili da je najotpornija vrsta iz ovoga roda L. micdadei i da je oko
dva puta otpornija na termičke dezinfekcije od L. pneumophila.

Jedan segmet istraživanja se odnosi na utjecaj rezidualnog hloira na život i razvoj legionela. Iz
prikaza rezultata vode za piće i kupanje u Tabeli 10. u grupi gdje je koncentracija hlora manja od 0,2 mg/l
od 146 uzorka vode za piće hotelskih objekata, 31 uzork je bio pozitivan na legionelu (21,23%). U grupi
uzoraka sa koncentracijom rezidualnog hlora većom od 0,2 mg/l, od 38 uzorka u 4 je izolovana legionela
(10,52%). Tabela 11. prikazuje uzorke motelskih i hostelskih objekata, gdje je od 16 uzoraka sa
koncentracijom rezidualnog hlora manjom od 0,2 mg/l legionela izolovana u 3 uzorka (18,75%), dok u
grupi uzoraka sa koncentracijom rezidualnog hlora većom od 0,2 mg/l, niti jedan uzorak nije bio pozitivan
na prisustvo legionele. Većina uzoraka koji nisu namijenjeni za piće i spadaju u kategoriju voda iz
fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje nije bila hlorisana i od njih 32, u 3 uzorka vode iz ove
kategorije su detektovane legionele (9,37%), što je prikazano u Tabeli 12..

Postoji statistički značajna razlika u prosječnim koncentracijama rezidualnog hlora između onih
uzoraka vode za piće u kojima je nađena Legionella spp. i onih negativnih na prisustvo ove bakterije, što
vidimo iz Tabele 13.. Dobiveni podaci o opadanju pozitivnih uzoraka na legionele sa porastom vrijednosti
hlora se mogu povezati sa zaključcima Lin i saradnika (1998) da koncentracija od 0,4 mg/L slobodnog
hlora kontroliše planktonsku Legionella, u kakvoj formi ona i živi u sistemima, a konstantna
hiperhlorinacija je neophodna za probijanje i inaktivaciju bakterija biofilma. Ne postoji statistički
značajna razlika u prosječnim koncentracijama rezidualnog hlora između uzoraka vode iz fontana, bazena
67
i sistema za hlađenje i grijanje u kojima je nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih na prisustvo ove
bakterije (Tabela 13.).

Postoje mnoge metode dezinfekcije sistema za vodosnabdjevanje. Ove metode se dijele na

sistemske i fokalne (EPA 2001). Neke metode sistemske dezinfekcije su super zagrijavanje i ispiranje,
hlorinacija, hloraminacija, hlorin dioksid, bromine i jonizacija bakarnim srebrom. Metoda super
zagrijavanja uključuje zagrijavanje spremnika vruće vode do 70°C i ispiranje sistema vrelom vodom duže
od 30 minuta, osiguravajući temperature od 60°C na svakom izlazu sistema (ACHD 2014). Rekolonizacija
se može javiti unutar sedmice ili mjeseca (Lin at al. 1998). Legionella su rezistentnije prema hloru nego
druge bakterije. Čak i organizmi indikatori kao što je Escherichia coli su 40 do 68 puta manje otporne
nego free-living Legionella (WHO). Metod hiperhlorinacije, kao načina dezinfekcije sistema za vodu,
trenutno povećava nivo hlora od 20 do 50 mg/l, a nakon 1-2 sata se vrši izmjena vode (Lin et al. 1998).
Ovaj metod može efektivno kontrolisati Legionella u periodu od 2 do 5 mjeseci. U konstantnoj
hiperhlorinaciji, nivo hlora se održava u vrijednostima od 2 do 6 mg/l za kontrolu Legionella. Prema
Rutala & Weber (1997) viši nivoi hlora mogu biti korozivni u vodovodnim sistemima. Drugi nedostatak
kontinuirane hiperhlorinacije je nastanak trihalometana, koji su kancerogeni, što je dokazano u mnogim
istraživanjima od strane Helms i saradnika (1988) i Grosserode i saradnika (1993). Hlorinacija nije
efektivna protiv nekih domaćinskih organizama sa kojima Legionella živi u simbiozi, i koje mogu pružati
rezervoar bakterijama tokom perioda intenzivne hiperhlorinacije. Primjer je Acanthamoebae čije ćelije
mogu preživjeti koncentraciju slobodnog hlora od 50 mg/l, a Hartmanellae potpomaže rast Legionella u
koncentraciji hlora do 4 mg/l (Kilvington & Price 1990). Prema istraživanju Kuchta i saradnika (1993)
koncentacija hlora od 2 mg/l je reducirala slobodne legionele i potvrdila se kao dovoljnom koncentracijom
da održi nizak nivo kolonija u vrućoj vodi, što se potvrdilo i u prikazu naših rezultata i koncentracije
rezidulanog hlora u uzorcima prikazanim na Grafikonu 4., gdje je postotak pozitivnih uzoraka, u grupi sa
koncentracijom rezidualnog hlora nižom od 0,2 mg/l 20,98%, a postotak pozitivnih uzoraka u grupi sa
koncentracijom rezidualnog hlora višom od 0,2 mg/l 9,52%. Donlan i saradnici (2005) su utvrdili da
monohloramin eliminiše 99,9% Legionella spp. u sistemima u kojima je utvrđeno prisustvo biofilma, a
dok je Cunlife (1990) utvrdio da kontinuirana dezinfekcija sistema monohloraminom dovodi do uništenja
kako Legionella spp., tako i biofilma.

68
 6.1 Procjena rizika za pojavu legionela

Kako je prikazano u Tabeli 15. od 184 uzorka hotelskih objekta u njih 14 koji su ocjenjeni sa
nezadovoljavajućim higijenskim uslovima, je izolovana legionela. U 21 uzorku vode iz hotelskih objekata
ocjenjenih zadovoljavajućim higijanskim uslovima je izolovana legionela, što čini 25,30%.

Rizik od mikrobiološke kontaminacije vode procjenjivali smo na osnovu higijenskih uslova

objekata. Od 184 analizirana uzorka vode u hotelskim objektima, u 87 ocjenjenih sa nezadovoljavajućom
ocjenom higijenskih uslova 14 je bilo pozitivno na prisustvo Legionella spp., a u 62 ocjenjenih kao
zadovoljavajućih sa aspekta higijenskih uslova, Legionella spp. je izolovana u 21 uzorku vode za piće i
kupanje, što je suprotno očekivanjima i do sadašnjim istraživanjima. Ovi rezultati se objašnjavaju
činjenicom da su mnogi od hotelskih objekata u poslijeratnom periodu djelimično resurirani, što čini takve
novije gradnje higijenski zadovoljavajućim, ali niti jedan od tih objekata ili mali broj njih nije potpuno
obnovljen, što bi podrazumjevalo i izmjenu cjevovodnog sistema, koji je u ovim uzorcima bio potencijalni
uzrok razvoja legionela u higijenski zadovoljavajućim hotelskih objektima (Tabela 15.). Postoji statistički
značajna razlika u broju pozitivnih i negativnih rezultata između objekata sa različitom ocjenom
higijenskih uslova, što je prikazano u Tabeli 19.. Postoji statistički značajna razlika u broju pozitivnih i
negativnih rezultata između objekata sa različitom ocjenom higijenskih uslova u vodama fontana, bazena,
sistema za hlađenje i grijanje (Tabela 20.).

Jedno od važnih anketnih pitanja pri procjeni higijenskih uslova objekta bila je starost objekta, što
je prikazano na Grafikonu 9.. Starost objekta se uzimala kao jedno od ključnih pitanja kako bi se
procijenila starost sistema za vodosnabdjevanje unutar objekta, uzevši u obzir da su neki dijelovi
infrastrukture u našoj zemlji dosta stari i datiraju iz perioda poslije II svjetskog rata. Također, materijali
koji su se prije koristili za izradu sistema za vodosnabdijevanje mogu stimulisati rast bakterija roda
Legionella i stvaranje biofilma. Kod procjene starosti objekta nismo uvijek bili u prilici odrediti stvarni
podatak da li je pri rekonstrukciji objekta došlo do potpune zamjene infrastukture za vodu. Rađene su
studije od strane Vickers i saradnika (1987) o starosti spremnika za zagrijavanje vode, i njihovoj
konfiguraciji. Pokazalo se da su stariji spremnici kontaminirani sa L.pneumophilla dok su noviji, mlađi od
5 godina, bili slobodni od kolonija L.pneumophila. To se podudara sa rezultatima ovog istraživanja, gdje
je među objektima mlađim od 10 godina nađen samo 1 uzorak pozitivan na prisustvo legionela od 34

69
ispitana, a u kategoriji objekata između 10 i 20 godina od 88 ispitanih uzoraka njih 29 je bilo pozitivno na
prisustvo legionele. Očekivalo se da bi u kategoriji objekata iznad 20 godina broj pozitivnih uzoraka još
rastao, u našem uzorku od 103 objekta 10 ih je bilo pozitivno (Tabela 20., Grafikon 15.). To objašnjava
činjenica da su mnogi objekti te starosti bili potpuno ili djelimično rekonstruisani što je potencijalno
umanjilo starost ovih vodovodnih sistema.

Po istraživanjima Alary & Joly (1991) prisustvo legionela je posljedica akumulacije sedimenta i
kamenca u starijim sistemima nakon godina korištenja. Ali i pored toga, po istraživanjima Shands i
saradnika (1985) slučajevi legioneloze se susreću i u novije izgrađenim bolnicama. Starija infrastruktura je
u pozitivnoj korelaciji sa kolonizacijom Legionella. Studije rađene u Pitsburgu su pokazale da gradska
jezgra ima veću prevalence Legionella nego neka prigradska naselja (Alary & Joly 1991, Marrie et al.
1994, Borella et al. 2004, Borella et al. 2005, Lee et al. 1988).

Istraživanja Van der Kooija i saradnika (2005), Rogers i saradnika (1994), Zeybek & Cotuk (2002)
pokazuje da bakarne cijevi ograničavaju kolonizaciju Legionella, dok željezne cijevi istu pospješuju.
Postoje podaci da je većina cijevu u objektima starijim od 20 godina u našoj zemlji izgrađena od željeza.
Ove studije su provedene na slavinama u modelima sistema za vodu, testiranjem i vode i biofilma, i
također testiranjem vode u vodenim sistemima hotela obuhvaćenih ispitivanjem, povezujući ga sa
materijalom najbližih cijevi. Guma i silikon unutar distribucionog sistema također mogu stimulisati razvoj
Legionella, i vjerovatno se Legionella lakše vežu za takvu površinu nego za druge komponente
distribucionog sistema (Schofield & Locci 1985, Schofield & Wright 1984). Visoke koncentracije željeza
u vodama sistema za vodoopskrbu izgrađenih od željeza, u istraživanju kojeg su proveli Tiefenbrunner i
saradnici (1993) u privatnim kućama pokazalo se da pospješuju rast vrsta roda Legionella. Istraživanja
provedena u Londonu od strane Coulburne i saradnika (1984) sugerišu da prisustvo L.pneumophila u
sistemima za vruću vodu je određeno dizajnom tuševa i slavina koji omogućavaju vodi zadržavanje iza
gumene podloške i brtve. Legionele mogu da koloniziraju različite vrste vodovodnih materijala,
uključujući plastiku kao što je PVC (polivinil chloride), nehrđajući čelik, drvo ili bakar u manjoj mjeri
(Wright et al. 1989). Istraživanje provedeno u Velikoj Britaniji je pokazalo da se legionele najčešće nalaze
u hotelima koje imaju veliki broj rezervoara za zagrijavanje vode i izlaza za vruću vodu, u grijnim tijelima
visokog kapaciteta, i cijevima načinjenim od nekih drugih metala osim bakra (Bartlett et al. 1985).

70
 Unutar grupe ispitivanih objekata, oni koji su se snabdijevali vodom sa gradskog vodovodnog
sistema, legionele su izolovane u 12 od 133 ispitana uzorka (Tabela 22.). Sa lokalnih izvora legionela je
izolovana u 7 uzoraka vode od ukupno 37 uzetih. Ukupno 45 uzoraka je imalo sistem vodoosnabdijevanja
sa individualnih vodovoda, gdje je 8 bilo pozitivno na prisustvo legionela. Iz posljednje grupe objekata
koji se kombinovano snabdijevaju iz gradskih i lokalnih vodovoda, uzeli smo 17 uzoraka, od čega je u 3
uzorka izolovane legionele (Tabela 22., Grafikon 13.). To su objekti u manjim opštinama ili mjesnim
zajednicama koji zbog problema u vodosnabdijevanju ili zbog finasijskih izdataka kombinuju rezervoare
iz kojih se snabdijevaju vodom. U ovoj grupi objekata se nalaze uglavnom objekti van gradske jezgre koji
zbog sezonskog rada povremeno koriste i vodosnabdjevanje iz individualnih rezervoara. Jedan od
objekata iz ove grupe, koji je bio pozitivan na prisusvo legionela, se u toku sezone snabdijevao kišnicom
iz neadekvatnih rezervoara, napravljenih od materijala koji stimulišu razmnožavanje legionela, i u kojima
nije obezbijeđen sistem dezinfekcije. Prema podacima iz nadzora od 2007. do 2008. godini, koje su
objavili Dermitzel i saradnici (1992), više od polovine epidemija legioneloza su izazvane vodom za piće,
odnosno povezane sa netretiranom ili neadekvatno tretiranom podzemnom vodom, čime je indicirano da
kontaminacija podzemnih voda ostaje javno-zdravstveni problem. Nekoliko slučajeva bolesti izazvanih
vodom za piće koji su se javili kao posljedica kontaminacije podzemnih voda, pokazalo je da su bili pod
utjecajem površinskih voda. Ovo se može vezati sa podacima iz ovog istraživanja gdje je zabilježeno da se
postotak pozitivnih uzoraka povećava sa prelaskom na druge opcije vodosnabdijevanja kao i u
kombinacijama javnog vodosnabdjevanja sa nekim alternativnim, kada se prisustvo pozitivnih uzoraka
može argumentovati utjecajem netretiranih i nekontrolisanih voda.

Kako su u preporukama inspekcijskih tijela za ugostiteljske objekte preporučene mjere prevencije

razvoja legionela u sistemima za vodosnabdijevanje objekti su anketirani i po tom pitanju. Jedno od
ključnih pitanja je bilo i dezinfekcija sistema za hladnu i toplu vodu, a rezultati tog pitanja su prikazani na
Grafikonu 11.. Od 40 objekata kod kojih je vršena dezinfekcija sistema za vodu, 36 njih je bilo negativno
na prisustvo legionela. U 215 uzoraka nije se vršila dezinfekcija sistema za vodosnabdijevanje u samim
objektima i od toga je 59 uzoraka iz ove grupe bilo pozitivno na prisustvo legionele (Tabela 22., Grafikon
13.). Prihvatljivi načini dezinfekcije sistema za vodu u našem regionu su visoke temperature iznad 50°C
na izlaznim mjestima, kao i prisustvo rezidualnog hlora u vodi. Kao dva ključna pitanja procjene rizika u
ispitivanim objektima bila su i redovna kontrola vrijednosti temperature vode i rezidualnog hlora, što je
prikazano na Grafikonu 12.. U 92 uzorka smo evidentirali postupak mjerenja ovih parametara, dok u 140
uzoraka ovi parametri nisu mjereni. Od uzoraka u kojima su mjereni parametri temperature i hlora 69 ih je
71
bilo negativno na prisustvo, dok su u 23 legionele izolovane. U 140 uzorka u kojima nisu mjereni
temperatura i hlor kao mjere smanjenja rizika od razvoja legionela u vodi, u njih 17 legionele su izolovane
(Tabela 23., Grafikon 13.).

Kao potencijalni faktor rizika anketom je obuhvaćeno pitanje procjene postojanja mrtvih cijevi i
nekorištenih soba u ispitanim objektima. Od 92 uzorka vode uzeta u objektima u kojima su postojale
mrtve cijevi u sistemu za vodosnabdijevanje u 20 uzoraka nađena je Legionella. U 135 objekata nije bilo
mrtvih cijevi u sistemu, i od toga Legionella je nađena u 28 uzoraka (Tabela 23., Grafikon 13.).

Kod 160 objekata svi su dijelovi objekta ravnomjerno korišteni i u njih 126 nije utvrđeno prisustvo
legionela, dok je u 34 uzorka vode u kojima nije bilo nekorištenih dijelova sistema izolovana legionela
(21%). Od 72 objekta vode u čijem sistemu su postojali dijelovi koji nisu ravnomjerno korišteni u
vodosnabdjevanju, njih 12 je bilo pozitivno na prisustvo ovih bakterija (Tabela 23., Grafikon 13.).
Staganacija i prekid u vodosnabdjevanju povećavaju rasprostranjenost Legionella, moguće zbog nižeg
nivoa dezinficijenasa koji teže prodiru kroz takav sisteme u kojima dolazi do zastoja vode (Storey et al.
2004, Flannery et al. 2006), ali se u ovom ispitivanju to nije potvrdilo kroz anktete, možda zbog
neinformiranosti anketiranog osoblja, ili zbog takvih sistema koji ipak nisu podložni zadržavanju vode na
duže vrijeme.

Produžena stagnacija vode (primjer je stagnacija u trajanju od nekoliko mjeseci u toku izgradnje
građevine, ili u periodu praznika ili nekorištenja sistema za vodu), dovela je do visokog namnožavanja
mikroorganizama u velikom broju slučajeva, koji su identificirani kao izvori kasnijih infekcija (Dondero
et al. 1980; Kramer et al. 1992; Breiman 1993; Mermel et al. 1995; Straus et al. 1996).

Organske materije u higijenski nezadovoljavajućim sistemima imaju znatan utjecaj na stvaranje

biofilma. Legionella se ne javljaju u odsustvu drugih mikroorganizama. Formiranje biofilma nije samo
stimulisano prisustvom organskih materija u sistemu nego i prisustvom određenih materijala u
vodovodnim sistemima. Snyder i saradnici (1990) u svom eksperimetu su pokazali da su bakterije u
biofilmu rezistentnije prema biocidima od slobodnih formi bakterija. Prema Cargill i saradnicima (1991)
kulture Legionella u vodi pričvršćene za površinu nehrđajučeg čelika su 135 puta otpornije na jodin od
slobodno živućih Legionella i 210 000 puta rezistentnije od sojeva uzgojenih na mikrobiološkim pločama.
Prema istraživanjima koja su rađena iz oblasti procjene rizika za razvoj legionela u sistemima Muraca i
72
saradnici (1990) su došli do zaključka da spremnici u sistemima koji podrazumijevaju individualnu
vodoopskrbu moraju biti dostupni za čišćenje i od takvih materijala da se treba onemogućiti akumulacija
mulja. Spojnice u cjevovodnim sistemima, filteri, i drugi uređaji moraju biti kontinuirano kontrolisani
kako bi se držao pod kontrolom njihov potencijal za promociju rasta legionela. Cjevovodi trebaju biti što
kraći i prohodni, treba izbjegavati stagnaciju vode i “mrtve cijevi”.

Većina dostupnih podataka dolazi iz Evrope gdje postoji mreža koja istražuje incidenciju
legioneloza i ferkvenciju kolonizacije Legionella spp. i gdje postoji mreža nadzora i vodiča za prevenciju i
kontrolu, i gdje su mnoge zemlje usvojile zakonske legislative po pitanju nadzora nad okolišnim uslovima
i legionelozama (WHO 2007). Rizik i incidencija pojave legioneloza može biti znatno veći u onim
regijama gdje ne postoje razvijeni ovi mehanizmi. Zbog toga, nadzor nad bolešću i okolišnim uzorcima su
hitan zahtjev u svim dijelovima Evrope i svijeta, posebno zbog ubrzanog širenja internacionalnih
turističkih putovanja u posljednjoj dekadi, što zahtjeva koordinaciju mehanizama na nacionalnim,
regionalnim i globalnim nivoima.

Legionele su nađene širom izgrađenih vodovodnih sistema, od izvora napajanja do slavina

potrošača. Ako se ustanovi prisustvo legionela u vodenom sistemu, za njenu eliminaciju se trebaju
poduzeti adekvatne mjere kontrole (Stout, Yu et Best 1985; Colbourne & Trew 1986). Sistemi vode za
piće koji sadrže Legionella se povezuju sa sporadičnim slučajevima legioneloza stečenih u zajednici
(Stout, Yu et Best 1985; Yu 1993; Venezia et al. 1994). Takvi sistemi su i osnovni izvori bolničkih
infekcija, kroz aspiraciju ili direktnu infekciju rana (Lowry et Tompins 1993). Slučajevi legioneloza koji
su vezani za pojave u hotelima najčešće dobijaju veliki publicitet u medijima. Dodatno, porast važnosti
međunarodnog turizma i značaj smrtnosti vezane za hotele uzrokovane legionelozama, opravdava pažnju
koja se daje ovom segment turizma. Od implementacije Direktive Evropske Zajednice za Putnički paket iz
1996. godine, Međunarodna Federacija Turističkih Operatera u Evropi, zajedno sa pojedinim turističkim
operaterima u zasebnim evropskim zemljama, ima obavezu informiranja o slučajevima legioneloza
vezanim za putovanja, ljude koji organizuju odmore preko turističkih operatera. Cilj ove sheme je
prevencija dodatnih slučajeva (Anon 1996a). Evropska turistička industrija je razvila mnoštvo inicijativa
kako bi reducirala slučajeve povezane sa putovanjima (Cartwright 2000). U nekim regijama i zemljama
gdje je turizam važna grana, kao što su Balearski otoci u Španiji, Portugal i Malta, turističke i zdravstvene
vlasti su izdale posebne preporuke za prevenciju legioneloza u turističkim objektima. Evropski vodič za
kontrolu i prevenciju legioneloza vezanim za putovanja je objavljen 2002. godine (EWGLI 2003).
73
 Godišnji porast broja slučajeva je identificiran nadzornom shemom, kako sporadičnih, tako i
vezanih slučajeva koji su u relaciji sa posjetom hotelskih ili drugih turističkih smještajnih objekata
(Ricketts & Joseph 2004). Neki od ovih slučajeva su uključivali znatan broj oboljelih. Nedostatak
Evropskog vodiča ili konsenzusa o kontrolnim mjerama je prouzrokovao mnoge poteškoće pacijentima,
drugim klijentima, hotelijerima, organizatorima putovanja i javnozdravstvenim institucijama u
zahvaćenim zemljama. Stope bolesti variraju od 1,0 do 30,0 na milion stanovnika, ovisno o utvrđivanju i
izvješćivanja postupaka u pojedinim evropskim zemljama. Donja granica predstavlja značajno
podcjenjenu vrijednost pojavljivanja i smatra se da stvarna vrijednost pojavljivanja prelazi 20 puta ovu
vrijednost. Procjenjuje se da je manje od 5% slučajeva prijavljeno javnozdravstvenim organima kroz
pasivni nadzor (Marston et al. 1997). Iako je porijeklo najčešće sporadičnih slučajeva legionelo za vezanih
za putovanja nepoznat, izbijanja su vezana za hotele. Sistematična ispitivanje sporadičnih slučajeva
vezanih za putovanja može osvijetliti njihovo porijeklo. Oko 60% slučajeva legioneloza vezanih za hotele
su sporadični (EWGLI 2003). Epidemiološka povezanost između ovih sporadičnih slučajeva i hotela
smatra se slabom, iako je povremeno moguće dokazati uzročnu povezanost (Muhlenberg 1993).

74
7. ZAKLJUČCI

 Od ukupno 204 analizirana uzorka vode za piće Legionella spp. je nađena u 38 uzoraka,
odnosno 18,62%, i to 35 uzoraka iz hotelskih objekata (od ukupno 184) i 3 uzorka iz
hostelskih i motelskih objekata (od ukupno 20).
 Od ukupno 34 uzorka vode iz fontana, bazena i uređaja za hlađenje i grijanje Legionella
spp. je nađena u trima uzorcima.
 X2 testom je utvrđeno da između triju grupa uzoraka vode za piće, u odnosu na izmjerenu
temperaturu, postoji statistički značajna razlika u broju uzoraka u kojima je nađena
Legionella spp. i broju uzoraka negativnih na prisustvo ove bakterije. Pri tome je vidljivo
da su kod najvećeg broja pozitivnih uzoraka izmjerene temperature veće od 20°C, a manja
od 50°C. Najmanji broj pozitivnih uzoraka je pronađen među uzorcima čija je temperatura
veća ili jednaka 50°C, čime je potvrđena prva radna hipoteza ove disertacije.
 X2 testom je utvrđeno da između dviju grupa uzoraka vode iz fontana, bazena, sistema za
hlađenje i grijanje, u odnosu na izmjerenu temperaturu, ne postoji statistički značajna
razlika u broju uzoraka u kojima je nađena Legionella spp. i broju uzoraka negativnih na
prisustvo ove bakterije u skladu sa prvom nultom hipotezom postavljenoj u ovoj disertaciji.
 X2 test pokazuje da nema statistički značajne razlike u broju pozitivnih i negativnih
rezultata između dviju skupina uzoraka u odnosu na koncentraciju rezidualnog hlora u
ispitanim vodama za piće, čime je ponovo potvrđena druga radna hipoteza ovog rada.
 X2 test pokazuje da nema statistički značajne razlike u broju pozitivnih i negativnih
rezultata između dviju skupina uzoraka u odnosu na koncentraciju rezidualnog hlora, u
uzorcima voda iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje vode, što je u skladu sa
drugom postavljenom random hipotezom ovoga rada.
 Od ukupno 204 uzorka vode za piće iz hotelskih, motelskih i hostelskih objekata njih 17 iz
kategorije nezadovoljavajućih higijenskih uslova je bilo pozitivno na prisustvo Legionella
spp., a iz kategorije zadovoljavajućih higijenskih uslova njih 21 je bilo pozitivan na
prisustvo Legionella spp., što se objašnjava neizmjenjenim sistemom za vodosnabdijevanje
u renoviranim objektima za smještaj ljudi.

75
 Od ukupno 34 uzorka vode iz fontana, bazena i sistema za hlađenje i grijanje, 2 su bila
pozitivna na prisustvo Legionella spp. U kategoriji objekata sa nezadovoljavajućim
higijenskim uslovima, jedan je uzorak vode za piće bio pozitivan na prisustvo Legionella
spp..
 X2 test pokazuje da postoji statistički značajna razlika u broju pozitivnih i negativnih
uzoraka na prisustvo Legionella spp. između objekata razvrstanih u dvije kategorije na
osnovu procijenjenih higijenskih uslova u vodama za piće hotelskih, hostelskih i motelskih
objekta, čime je potvrđena treća postavljena radna hipoteza ovoga rada.
 X2 test pokazuje da postoji statistički značajna razlika u broju pozitivnih i negativnih
uzoraka na prisustvo Legionella spp. između objekata razvrstanih u dvije kategorije na
osnovu procjenjenih higijenskih uslova u vodama fontana, bazena, sistema za hlađenje i
grijanje vode, čime je ponovo potvrđena treća postavljena radna hipoteza ove disertacije.

76
 8. SAŽETAK

Među oboljenjima izazvanim korištenjem higijenski neispravne vode u cijelom svijetu trenutno su
najznačajnije legioneloze. O legionelozama se prvi put počelo govoriti 1976. godine, kada se javila
epidemija ozbiljne pneumonije među učesnicima Konvencije američkih legionara u Filadelfiji. Prvi
zabilježeni slučaj legioneloze u Bosni i Hercegovini datira iz 2007. godine. Pod legionelozama su
identificirane bakterijske infekcije, izazvane vrstama iz roda Legionella, koje se mogu javiti u vidu blage
gripozne bolesti (Pontiak groznice), ali i intenzivne, potencijalno fatalne upale pluća (Legionarske
bolesti). Legionella spp. su patogene bakterije koje žive u vodi, a najčešće su izolovane iz vještačkih
vodenih sredina, stvorenih od strane čovjeka, kao što su postrojenja za toplu vodu, tuševi, rashladni
tornjevi, spa centri, fontane, ovlaživači i evoporativni kondenzatori. Ciljevi ove doktorske disertacije su
ispitati prisustvo vrsta roda Legionella u vodama za piće ugostiteljskih objekata za smještaj turista,
vanjskim i unutrašnjim fontanama, bazenima i sistemima za hlađenje i grijanje vode, na prostoru Bosne i
Hercegovine, potom istražiti povezanost prisutnih legionela sa izmjerenim temperaturama i izmjerenim
vrijednostima rezidualnog hlora u uzorkovanim vodama, ocijeniti higijenske uslove objekata i procijeniti
rizik za detekciju legionela u datim objektima. Prikupljali su se uzorci tople i hladne vode, pri čemu su na
terenu mjereni parametri temperature i hlora, rađeno je mikrobiološko ispitivanje vode na prisustvo
legionela, a metodom anketiranja procjenjivani su higijenski uslovi. Na osnovu provedenih analiza, a
prema rezultatima t-testa, ne postoji statistički značajna razlika u prosječnim temperaturama između
uzoraka u kojima je nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih na prisustvo ove bakterije u uzorcima
vode za piće, kao i uzorcima vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje vode. X2 testom je
utvrđeno da između triju grupa uzoraka vode za piće, u odnosu na izmjerenu temperaturu, postoji
statistički značajna razlika u broju uzoraka u kojima je nađena Legionella spp. i broju uzoraka negativnih
na prisustvo ove bakterije. X2 testom je utvrđeno da između dviju grupa uzoraka vode iz fontana, bazena,
sistema za hlađenje i grijanje vode, u odnosu na izmjerenu temperaturu, ne postoji statistički značajna
razlika u broju uzoraka u kojima je nađena Legionella spp. i broju uzoraka negativnih na prisustvo ove
bakterije. Prema rezultatima t-testa, postoji statistički značajna razlika u prosječnim koncentracijama
rezidualnog hlora između uzoraka vode za piće u kojima je nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih
na prisustvo ove bakterije, a ne postoji statistički značajna razlika u prosječnim koncentracijama
rezidualnog hlora između uzoraka vode iz fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje vode u kojima je
nađena Legionella spp. i uzoraka negativnih na prisustvo ove bakterije. X2 test pokazuje da postoji
77
statistički značajna razlika u broju pozitivnih i negativnih uzoraka na prisustvo Legionella spp. između
objekata razvrstanih u dvije grupe na osnovu procjenjenih higijenskih uslova u vodama za piće hotelskih,
hostelskih i motelskih objekta, kao i u vodama fontana, bazena, sistema za hlađenje i grijanje vode.
Legioneloze se registruju i u nama susjednim zemljama, ali do sada ni u jednom od Kliničkih centara na
prostoru Bosne i Hercegovine nije bilo evidentiranih slučajeva oboljenja, što je vjerovatno posljedica
nerazvijene dijagnostike ovog oboljenja, a ne realnog nepostojanja istog.

78
 9. SUMMARY

Among the diseases caused by the use of hygienically poor water throughout the world legionellosis have
a very important place. Legionellosis are bacterial infections caused by species of the genus Legionella,
which can occur in the form of a mild flu-like illness (Pontiak fever), but also intensive, potentially fatal
pneumonia (Legionnaires' disease). Legionella spp. are pathogenic bacteria that live in water and are
usually isolated from the artificial water environment, created by man, such as the installation of hot
water, showers, cooling towers, spas, fountains, humidifiers and evaporation capacitors. Legionalla was
first mentioned in 1976, when there was a severe pneumonia epidemic among the participants of the
American Legionnaires convention in Philadelphia. The first recorded case of legionellosis in Bosnia and
Herzegovina dates from 2007. The objectives of this doctoral thesis is to examine the presence of species
of the genus Legionella in drinking water of catering facilities for accommodation of tourists, outdoor and
indoor fountains, pools and cooling and heating water systems in Bosnia and Herzegovina and to explore
the link between the presence of Legionella with measured parameters of temperature and residual
chlorine in the sampled water, as well as to assess sanitary conditions of the facilities and to evaluate the
risk of legionella in the given facilities. Samples of warm and cold water were collected, while in the field
the values of water temperature and residual chlorine were measured. In laboratory microbiological testing
of water for the presence of Legionella was conducted. Survey method was used to assess the hygienic
conditions in selected catering facilities. Based on the analysis and the results of t-test, there was no
statistically significant difference in average temperatures between samples in which Legionella spp. were
detected and those which tested negative for the presence of this bacteria in samples of drinking water, as
well as samples of water from a fountain, pool, a system for cooling and heating water, which confirmed
the first null hypothesis of this dissertation. The largest number of samples positive for the presence of
Legionella spp. is in the group which ranges in temperature from 20°C to 50°C, which is justified by
suitable temperature for their growth and development. Given that the water from the fountains,
swimming pools and a system for cooling and heating assumes ambient temperature which ranges from
20°C to 30°C, the highest number of samples positive for the presence of Legionella spp. is in that group,
which is interpreted by previous research that refer to these temperatures to as the most favourable ones
for growth and development of legionella. In the group of samples with a residual chlorine concentration
of less than 0.2 mg/l significantly higher number of samples which tested positive for the presence of

79
Legionella spp. was detected, because in those concentrations chlorine loses its disinfectant properties,
which is in line with the second set working hypothesis of this thesis. According to t-test results there is no
statistically significant difference in the average concentrations of residual chlorine from water samples
from fountains, swimming pools, cooling and heating water systems in which Legionella spp. was found
and samples negative for the presence of these bacteria. The results of the survey show that in the group of
samples which have been categorized as unfavourable, there is a significantly larger number of samples
positive for the presence of Legionella spp. with respect to results of the group of samples which have
been ranked as hygienically satisfactory, both in the water from the hotel, hostel and motel facilities, as
well as waters of fountains, pools and a system for cooling and heating. This confirmed the third set
working hypothesis of this thesis. On the territory of Bosnia and Herzegovina there are laboratories with
qualified staff and equipment for the analysis of environmental samples for the presence of Legionella
spp., but there are still no laboratories equipped for the detection of legionellosis from human material. It
is our hope that the announced amendments to the legal regulations will clearly define the control of
legionella in water, and control of legionellosis in humans.

80
10. LITERATURA

1. Adeleke AA, Barry SF, Robert FB, Maryam ID, Janet MP, Rodney MR, Timothy GH,
Robbin SW, Richard JB, Didier R, Mahmoud AH (2001): Legionella drozanskii sp. nov.,
Legionella rowbothamii sp. nov. and Legionella fallonii sp. nov.: three unusual new
Legionella species. International Journal of Systematic Evolutionary Microbiology,
51:1151–1160
2. ACHD (Allegheny County Health Department) (2014): Updated Guidelines for the Control
of Legionella in Western Pennsylvania
3. Addiss DG et al. (1989): Community-acquired Legionnaires’ disease associated with a
cooling tower: evidence for longer-distance transport of Legionella pneumophila. American
Journal of Epidemiology, 130(3):557–568
4. Akbas E, Yu V (2001): Legionnaires’ disease and pneumonia: beware the temptation to
underestimate this “exotic” cause of infection. Postgraduate Medicine, 109(5):135–147.
5. Alary M, Joly JR (1991): Risk factors for contamination of domestic hot water systems by
Legionellae. Applied and Environmental Microbiology 57: 2360-2367
6. Alary M, Joly JR (1991): Risk factor for contamination of domestic hot water systems by
Legionella. App Environ Microbiol 57:2360-2367
7. Allen KW, Prempeh H, Osman MS (1999): Legionella pneumonia from a novel industrial
aerosol. Communicable Diseases in Public Health, 2(4):294–296
8. Anand CM, Skinner AR, Malic A, Kurtz JB (1983): Interaction of L. pneumophila and a
free living amoeba (Acanthamoebapalestinensis). Journal of Hygiene (London), 91:167–
178
9. Angelbeck JA, Ontolano GA, Canonica FB, Cervia JS (2006): Hospital water: a source of
concern for infection. Managing Infect Control; 6:44–54
10. Arnow PM., Weil D (1984): Legionella pneumophila Contamination of Residential Tap
Water. Legionella: Proceedings of the 2nd International Symposium. C. Thornsberry, A.
Balows, J. C. Feeley and W. Jakubowski. Washington, D.C., American Society for
Microbiology: 240-241

81
11. Baker J, Farrell ID, Hutchinson JG (1981): Factors affecting growth of Legionella
pneumophila in liquid media. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry, 44:1054–
1056
12. Balows A, Trüper HG, Dworkin M, Harder W, Schleifer KH (1992): The Prokaryotes Eds.,
New York: Springer, pp. 3281–3303
13. Barbot V, Robert A, Rodier MH, Imbert C (2012): Update on infectious risks associated
with dental unit waterlines. FEMS Immunol. Med. Microbiol., 65, 196–204
14. Bartlett JG, Breiman SF, Mandell LA (1998): Community-acquired pneumonia in adults:
guidelines for management. The Infectious Diseases Society of America. Clinical
Infectious Diseases, 26:811–838
15. Bartlett CL, Kurtz JB, Hutchision JG, Turner GC, Wright AE (1983): Legionella in hospital
and hotel water supplies. Lancet, 2(8362):1315
16. Benin AL Benson RF, Arnold KE, Fiore AE, Cook PG, Wiliams LK, Fields B, Besser RE.
(2002): An outbreak of travel-associated Legionnaires’ disease and Pontiac fever: the need
for enhanced surveillance of travel-associated legionellosis in the United States. Journal of
Infectious Diseases, 185(2):237–243
17. Benson RF, Fields BS (1998): Classification of the genus Legionella. Seminars in
Respiratory Infections, 13:90–99
18. Bentham RH (1993): Environmental factors affecting the colonisation of cooling towers by
Legionella spp. in South Australia. Internat. biodet. Biodegrad, 31:55–63
19. Berendt RF (1980): Survival of Legionella pneumophila in aerosols: effect of relative
humidity. Journal of Infectious Diseases, 141:689
20. Blanchard DK, Friedman H, Klein TW, Djeu JY. (1989): Induction of interferon-gamma
and tumor necrosis factor by Legionella pneumophila: augmentation of human neutrophil
bactericidal activity. J Leukoc Biol.;45:538–545 [PubMed]
21. Bohach G, Snyder I (1983): Characterization of surfaces involved in adherence of
Legionella pneumophila to Fischerella species. Infection and Immunity, 42:318–325
22. Borella P, Montagna MT, Stampi S, Stancanelli G, Spica VR, Triassi M, Marchesi I,
Bargellini A, Tato D, Napoli C, Zanetti F, Leoni E, Moro M, Scaltriti S, D'Alcala GR,
Santarpia R, Boccia S (2005): Legionella contamination in hot water of Italian hotels.
Applied & Environmental Microbiology 71(10): 5805-5813

82
23. Borella P, Montagna MT, Spica VR, Stampi S, Stancanelli G, Maria Triassi, Negelia R,
Marchesi I, Guglielmina F, Tato D, Napoli C, Quaranta G, Laurenti P, Leoni E, De Luca G,
Ossi C, Moro MD, Alcala GR (2004): Legionella infection risk from domestic hot water.
Emerging Infectious Diseases 10(3): 457-464
24. Botzenhart K, Heizmann W, Sedaghat S, Heeg P, Hahn T. (1986): Bacterial Colonization
and Occurrence of Legionella pneumophila in Warm and Cold Water in Faucet Aerators
and in Drains of Hospitals. Zentralbl Bakteriol Mikrobiol Hyg Ser B Umwelthyg
Krunkenhaushyg Arbeitshyg Praev Med. 183(1):79-85
25. Bozue JA, Johnson W (1996): Interaction of Legionella pneumophila with Acanthamoeba
castellanii: uptake by coiling phagocytosis and inhibition of phagosome–lysosome fusion.
Infection and Immunity, 64:668–673
26. Breiman RF (1993): Modes of transmission in epidemic and nonepidemic Legionella
infection: directions for further study. In: Barbaree JM, Breiman RF, Dufour AP, eds.
Legionella: current status and emerging perspectives. Washington DC, American Society
for Microbiology: 30– 35
27. Brenner DJ, Steigerwalt AG, McDade JE (1979): Classification of the Legionnaires’
disease bacterium: Legionella pneumophila, genus novum, species nova, of the family
Legionellaceae, familia nova. Annals of Internal Medicine, 90:656–658
28. Brooks T, Osicki RA, Springthorpe VS, Sattar SA, Filion L, Abrial D and Riffard Set
(2004): Detection and identification of Legionella species from groundwaters. Journal of
Toxicology and Environmental Health, Part A, 67:1845–1859
29. Brown A, Garrity GM, Vickers RM (1981): Fluoribacter dumoffii comb. nov. and
Fluoribacter gormanii comb. nov. International Journal of Systematic Bacteriology,
31:111–115
30. Bruce-Grey-Owen (2000): Sound Health Unit Waterborne outbreak of gastroenteritis
associated with a contaminated municipal water supply, Walkerton, Ontario, May–June
2000. Can Comm Dis Rep.; 26–20:170–3
31. Cargill KL, Pyle BH, Sauer RL (1991): Effects of culture conditions and biofil formation
on the iodine susceptibility of Legionella pneumophia. Can J Microbiol 35:423-429
32. Castellani PM, Lo Monaco R, Goldoni P, Mentore B, Balestra G, Ciceroni L, Visca P
(1999): Legionnaires’ disease on a cruise ship linked to the water supply system: clinical
and public health implications. Clinical Infectious Diseases, 28(1):33–38
83
33. Chaberny IF, Gastmeier P (2004): Should electronic faucets be recommended in hospitals
Infect Control Hosp Epidemiol 2004; 25:997–1000
34. Cianciotto NP (2001): Pathogenicity of Legionella pneumophila. International Journal of
Medical Microbiology, 5:331–343
35. Colbourne JS, Dennis PJ, Trew RM, Berry C, Vesey G. (1988): Legionella and Public
Water Supplies. Water Science and Technology. 20(11-12):5-10
36. Coulburne JS, Pratt DJ, Smith MG, Fuscher-Hoch SP, Harper D (1984): Water fittings as
sources of Legionella pneumophila in hospital plumbing system. Lancet 1:210-213
37. Colbourne JS, Trew RM (1986). Presence of Legionella in London’s water supplies. Israel
Journal of Medical Science, 22(9):633–639
38. Coleman DC, O’Donnell MJ, Shore AC, Russell RJ (2009): Biofilm problems in dental
unit water systems and its practical control. J. Appl. Microbiol., 106, 1424–143
39. Coward S, Wiech C, Raw G, Hamilton R, Lee J, Joseph C (1999): The risks of Legionella
in water systems in homes, Part 1. Building research establishment client report number
CR361/98R. Final report prepared for the Building Regulations Division, London,
Department of Environment, Transport and the Regions
40. Cowgill KD, Lucas CE, Benson RF, Chamany s, Brown EW, Fields BS, Felkin DR (2004):
Recurrence of Legionnaires Disease at a Hotel in the United States Virgin Islands over a
20-Year Period, Clinical Infection Diseases, Oxford Journals, Volume 40, Issue 8, Pp.
1205-1207
41. Crespi S et al. (1999): Legionella and legionellosis in Mallorca: distribution in hotels,
tourist epidemiology and field applications of hot water UV-disinfection. In: Lobel H,
Steffen R, Kozarsky, eds. Travel Medicine 2. Atlanta, Georgia, International Society of
Travel Medicine, 1991:269–270
42. Cunliffe DA (1990): Inactivation of Legionella pneumophila by monochloramine. J Appl
Bacteriol. 1990;68:453–9. 23
43. Declerck P (2012): Biofilms: The environmental playground of Legionella pneumophila.
Environ. Microbiol., 12, 557–566
44. De Jonckheere JF (1991): Ecology of Acanthamoeba. Rev. Infect. Dis.;13 (Suppl. 5):S385–
S387
45. De Jonckheere JF (2006): Isolation and molecular identification of free-living amoebae of
the genus Naegleria from Arctic and sub-Antarctic regions. Eur. J. Protistol.; 42:115–123
84
46. Den Boer JW, Yzerman PF, Schellekens J, Lettinga KD, Boshuizen HC, Van Steenbergen
JE, Bosman A, Van de Hof S, Van Villet HA, Peeters MF, Van Ketel RJ, Speelman P,
Kool JL, Van Spaendonck MC (2002): A large outbreak of legionnaires’ disease at a flower
show, the Netherlands, 1999. Emerg Infect Dis.; 8: 37-43
47. Dennis PJ, Green D, Jones BP (1984): A note on the temperature tolerance of Legionella.
Journal of Applied Bacteriology, 56:349–350
48. Dennis PJ, Lee JV (1988): Differences in aerosol survival between pathogenic and non-
pathogenic strains of Legionella pneumophila serogroup 1. Journal of Applied
Bacteriology, 65(2):135–141
49. Dennis R (1988b). Legionnaires’ disease — preventative maintenance. Journal of the
Institute of Hospital Engineering, 42:14–15
50. Dermitzel A, Geuenich HH, Muller HE (1992): Legionella and other bacteria in air
humidifaers and cooling systems of air conditioning units – a survey, Gesundheitswesen,
Dec, 54(12):716-9
51. Diederen BM (2008): Legionella spp. and Legionnaires’ disease. Journal of Infection.;
56:1–12. doi: 10.1016/j.jinf.2007.09.010
52. Dondero TJ, Rendtorff RC, Mallison GF, Weeks RM, Levy JS, Wong EW, Schaffner W
(1980): An outbreak of Legionnaires’ disease associated with a contaminated air-
conditioning cooling tower. New England Journal of Medicine, 302:365–370
53. Donlan RM, Forster T, Murga R, Brown E, Lucas C, Carpenter J, Fields B (2005):
Legionella pneumophila associated with the protozoan Hartmanella vermiformis in a model
multi-species biofilm has reduced susceptibility to disinfectants. Biofouling , 21, 1–7
54. Dournon E (1988): Isolation of Legionella from clinical specimens. In: Harrison TG,
Taylor AG, eds. A laboratory manual for Legionella. London, United Kingdom, John
Wiley & Sons Ltd, 13–30
55. Dresden Panel (2002): Pan-European study on culture-proven Legionnaires’s disease:
distribution of Legionella pneumophila serogroups and monoclonal antibodies. European
Journal of Microbiology and Infectious Diseases, 21(10):710–716
56. Edelstein PH, Cianciottp NP, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R ( 2005): Principles and
practice of infectious diseases. 6. izd. Philadelphia: Elsevier, Churchill Livingstone; 2711

85
57. Ehret W, Von Specht BU, Ruckdeschel G (1986): Discrimination between clinical and
environmental strains of Legionella pneumophila by a monoclonal antibody. Israel Journal
of Medical Sciences, 22(10):715–723
58. EPA (Environmental Protection Agency) (1985): Guidelines for Deriving Numerical
National Water Quality Criteria for the Protection of Aquatic Oranisms and their Uses
59. EPA (Environmental Protection Agency) (2001): WATER 9. Version 1.0.0. Office of Air
Quality Planning and Standards, Research Triangle Park, NC. Web site at
http://www.epa.gov/ttn/chief/softward.html. May 1
60. Fields BS, Benson RF, Besser RE (2002): Legionella and Legionnaire’s disease: 25 years
of investigation. Clinical Microbiology Reviews, 15(3):506–526
61. Fields BS, Barbaree JM; Shotts EB, Feeley JC, Morrill WE, Sanden GN, Dykstra MJ
(1986): Comparison of guinea pig and protozoan models for determining virulence of
Legionella species. Infection and Immunity, 53:553–559
62. Fields BS, Shotts EB, Feeley JC, Gorman GW, Martin WT (1984): Proliferation of
Legionella pneumophila as an intracellular parasite of the ciliated protozoan Tetrahymena
pyriformis. Applied and Environmental Microbiology, 47:467–471
63. Fields BS (1996): The molecular ecology of Legionellae. Trends in Microbiology, 4:286–
290
64. Fitzgeorge RB, Beskerville A, Broster M, Hambleton P, Dennis PJ (1983): Aerosol
infection of animals with strains of Legionella pneumophila of different virulence:
comparison with intraperitoneal and intranasal routes of infection. Journal of Hygiene,
London, 90(1):81–89
65. Flannery B, Gelling LB, Vugia DJ (2006): "Reducing Legionella colonization in water
systems with monochloramine." Emerging Infectious Diseases 12(4): 588-596
66. Flemming H, Wingeneder J, Mayer C, Körstgens V, Borchard W (2000): Cohesiveness in
biofilm matrix polymers. In: Allison DG, Lapin–Scott HM, Wilson M, editors. Society for
General Microbiology Symposium: community structure and co-operation in
biofilms. Cambridge: University Press;. pp. 88–106
67. Fliermans CB (1996): Ecology of Legionella: From Data to Knowledge with a Little
Wisdom, Microb. Ecol., vol. 32, pp. 203–228
68. Fliermans CB (1981): Ecological distribution of Legionella pneumophila. Applied and
Environmental Microbiology, 41:9–16
86
69. Fliermans CB, Soracco RJ, Pope DH (1981): Measure of Legionella pneumophila activity
in situ. Cur. Microbiol., 6:89–94
70. Fox KF, Brown A (1993): Properties of the genus Tatlockia. Differentiation of Tatlockia
(Legionella) maceachernii and micdadei from each other and from other Legionellae.
Canadian Journal of Microbiology, 39:486–491
71. Fraser D, Tsai T, Ornstein W, Parkin WE, Beecham HJ, Sharran RG (1977): Legionnaires'
disease. Description of an epidemic of pneumonia. New Engl J Med 1977; 297:1189-97
72. Friedman S, Spitalny K, Barbaree J, Faur Y, Mckinney R (1987):. Pontiac fever outbreak
associated with a cooling tower. Am. J. Public Health 77 568–572
10.2105/AJPH.77.5.568 [PMC free article][PubMed] [Cross Ref]
73. Fry NK, Alexious DS, Bangsborg JM, Bernander S, Castellani PM, Etienne J, Forsblom B,
Gaia V, Helbig JH, Lindsay D, Christian LP, Pelaz C, Uldum SA, Harrison TG (1999):
Direct amplification and sequencing of the 16S ribosomal DNA of an intracellular
Legionella species recovered by amoebal enrichment from the sputum of a patient with
pneumonia. FEMS Microbiology Letters, 83:165–168
74. Fry NK, Rowbotham TJ, Saunders NA, Embley TM (1991): The use of 16S ribosomal
RNA analyses to investigate the phylogeny of the family Legionellaceae. Journal of
General Microbiology, 137(5):1215–1222
75. Garduno RA, Faulkner G (2002): Ultrastructural analysis of differentiation in Legionella
pneumophila, PMID: 12446652 (PubMed – indexed for MEDLINE) J Bacteriol 2002
Dec;184(24):7025-41
76. Garrity GM, Brown A, Vickers RM (1980): Tatlockia and Fluoribacter: two new genera of
organisms resembling Legionella pneumophila. International Journal of Systematic
Bacteriology, 30:609–614
77. Glick TH, Gregg MB, Berman B (1978): Pontiac fever. An epidemic of unknown etiology
in a health department: Clinical and epidemiologic aspects. American Journal of
Epidemiology, 107:149–160
78. Goldberg DJ, Wrench JG, Collier PW, Emslie JA, Fallon RJ, Forbes GI, McKay TM,
Macpherson AC, Markwick TA, Reid D (1989): Lochgoilhead fever: outbreak of non-
pneumonic legionellosis due to Legionella micdadei. Lancet, 1:316–318
79. Greub G, Raoult D (2004): Microorganisms resistant to free-living amoebae. Clin.
Microbiol. Rev.; 17:413–433
87
80. Grimes D (1991): Ecology of estuarine bacteria capable of causing human disease.
Estuaries, 14:334–360
81. Grosserode M, Helms CM, Pfaller M (1993): Continuous hyperchlorination for control of
nosocomial Legionella pneumophila pneumonia: a ten-year follow-up of efficacy,
environmental effects, and costs. In: Barbaree JM, Breiman RF, Dufour AP, eds.
Legionella: current status and emerging perspectives. Washington, DC, American Society
for Microbiology: 226–229
82. Habicht W, Muller HE (1988): Occurrence and parameters of frequency of Legionella in
warm water systems of hospitals and hotels in Lower Saxony. Zentralblatt für
Bakteriologie Mikrobiologie und Hygiene, 186(1):79–88
83. Hambleton P, Broster MG, Dennis PJ, Henstridge R (1983). Survival of virulent Legionella
pneumophila in aerosols. Journal of Hygiene (London), 90:451–460
84. Helbig JH, Bernander S, Castellani PM (2002): Pan-European study on culture-proven
Legionnaires’ disease: distribution of Legionella pneumophila serogroups and monoclonal
subgroups. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Disease, 21:710–716
85. Heller R, Holler R, Submuth R, Gundermann KO (1998): Effect of salt concentration and
temperature on survival of Legionella pneumophila. Letters in Applied Microbiology,
26:64–68
86. Helms CM, Massanari R, Zeiter S (1998): Legionnaires’ disease associated with a hospital
water system. A five-year progress report on continuous hyperchlorination. Journal of the
American Medical Association, 259:2423–2427. Hookey JV et al. (1996)
87. Heuner K, Steinert R, Marre R, Hacker J (2002): Function and expression of Legionella
pneumophila surface factors. In: Marre R et al., eds. Legionella, Washington DC, ASM
Press, 43–48
88. Heuner K, Steinert M (2003): The flagellum of Legionella pneumophila and its link to the
expression of the virulent phenotype. International Journal of Medical Microbiology,
293:133–143
89. Hilbi H (2010): Update on Legionnaires’ disease: pathogenesis, epidemiology, detection
and control. Mol Microbiol; 76.:1. A state-of-the-art review which focuses on molecular
pathogenesis and environmental interactions of L. pneumophila

88
90. Hoffman P, Pine L, Bell S (1983): Production of Superoxide and Hydrogen Peroxide in
Medium Used to Culture Legionella pneumophila: Catalytic Decomposition by Charcoal,
Appl. Environ. Microbiol., vol. 45, pp. 784–791
91. Horwitz M (1983): Formation of a novel phagosome by the Legionnaires’ disease
bacterium (Legionella pneumophila) in human monocytes. Journal of Experimental
Medicine, 158:2108–2126
92. Horwitz MA (1984): Phagocytosis of the Legionnaires’ disease bacterium (Legionella
pneumophila) occurs by a novel mechanism: engulfment within a pseudopod coil. Cell,
36:27–33
93. Horwitz MA (1993): Toward an understanding of host and bacterial molecules mediating
pathogenesis. In: Barbaree JM, Breiman RF and Doufur AF, eds. Legionella: current status
and emerging perspectives, Washington, DC, American Society for Microbiology, 55–62
94. Jones TF, Robert FB, Ellen WB, Jerry RR, Steven CC, Schaffner W (2003): Epidemiologic
investigation of a restaurant-associated outbreak of Pontiac fever. Clinical Infectious
Diseases, 37(10):1292–1297
95. Joseph CA (2004a): European surveillance of travel-associated Legionnaires’ disease.
Eurosurveillance 9(2)
96. Joseph CA (2002): New outbreak of legionnaires’ disease in the United Kingdom. Editorial
BMJ; 325:347-348
97. Joseph CA, Harrison TG, Ilijic-Car D, Bartlett CL (1998): Legionnaires’ disease in
residents of England and Wales: 1997. Communicable Disease Public Health, 1(4):252–
257
98. Katz SM, Hammond JM (1987): The effect of drying, heat, and pH on the survival of
Legionella pneumophila. Ann. Clin. Lab. Sci. 17(93):150–156
99. Kilvington S, Price J (1990): Survival of Legionella pneumophilawithin cysts of
Acanthamoeba polyphaga following chlorineexposure, J. Appl. Bacteriol. 68, 519–525
100. Koo JL, Bergmire-Sweat D, Butler J, Brown E, Peabody D; Massi D, Carpenter JC,
Pruckle J, Benson R, Fields BS (1999): Hospital characteristics associated with
colonization of water systems by Legionella and risk of nosocomial legionnaires’ disease:
A cohort study of 15 hospitals. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 20, 798–805
101. Kool JK, Bergmire-Sweat D, Butler JC, Brown EW, Peabody DJ, Massi DS (1999b):
Hospital characteristics associated with colonization of water systems by Legionella and
89
 risk of nosocomial legionnaires' disease: a cohort study of 15 hospitals. Infection Control &
Hospital Epidemiology 20(12): 798-805
102. Kool JK, Carpenter JC et al. (1999a): Effect of monochloramine disinfection of municipal
drinking water on risk of nosocomial Legionnaires' disease. Lancet 353(9149): 272-277
103. Kramer MH et al. (1992). Case study of a Legionella epidemic in a rehabilitation clinic.
Zeitblatt für Hygiene und Umweltmedizin, 193:262–271 [in German]
104. Kramer MH, Ford TE (1994): Legionellosis: ecological factors of an environmentally 'new'
disease. Zentralbl Hyg Umweltmed. 195(5-6):470-482
105. Kuchta JM, States SJ, McNamara AM, Wadowsky RM, Yee RV (1983): Susceptibility of
Legionella pneumophila to chlorine in tap water, Appl Environ Microbiol. 1983 Nov;
46(5): 1134–1139
106. Kusnetsov JM, Ottoiola E, Martikainen PJ (1996): Growth, respiration and survival of
Legionella pneumophila at high temperatures. Journal of Applied Bacteriology, 81:341–
347
107. Kuzman I, Puljiz I, (2005): Legionarska bolest: praktični pristup dijagnostici i liječenju,
Medicus Vol. 14, No. 1, 107 – 113
108. Kuzman I, Soldo I, Schonwald S, Čulig J (1995): Azithromycin for treatment of
community acquired pneumonia caused by Legionella pneumophila: A retrospective study.
Scand J Infect Dis; 27:503-5
109. Landeen LK, Yahya MT, Gerba CP (1989): Efficacy of copper and silver ions and reduced
levels of free chlorine in inactivation of Legionella pneumophila. Applied and
Environmental Microbiology 55: 3045-3050
110. La Scola B, Birtles RJ, Greub G, Harrison TJ, Ratcliff RM, Raoult D (2004): Legionella
drancourtii sp. nov., a strictly intracellular amoebal pathogen. International Journal of
Systematic and Evolutionary Microbiology, 54(3):699–703
111. Lau H, Ashbolt N (2009): The role of biofilms and protozoa in Legionella pathogenesis:
implications for drinking water. J Appl Microbiol.; 107:368–378
112. Lee, TC, Stout JE (1988): Factors predisposing to Legionella pneumophila colonization in
residential water systems. Archives of Environmental Health 43: 59-62
113. Lin YS, Stout JE, Vidic RD, Yu VL (1998): Disinfection of water distribution systems for
Legionella. Seminars in Respiratory Infections 13(2): 147-159

90
114. Lin YS, Vidic RD Stout JE, Yu VL (1996): Individual and combined effects of copper and
silver ions on inactivation of Legionella pneumophila. Water Research 30(8): 1905-1913
115. Lin YS, Vidic RD, Stout JE, Yu VL (2002): Negative effect of high pH on biocidal efficacy
of copper and silver ions in controlling Legionella pneumophila . Applied & Environmental
Microbiology 68(6): 2711-2715.
116. Liu Z, Yu Z, Guo H, Zhang H, Yang M (2006): Effect of flow regimes on the presence of
Legionella within the biofilm of a model plumbing system. J Appl Microbiol. ; 101:437–
442
117. Liu Z, Stout JE, Tedesco L (1994): Controlled evaluation of copper-silver ionization in
eradicating Legionella pneumophila from a hospital water distribution system. Journal of
Infectious Diseases 169: 919-922
118. Lo Nostro A, Chechi E, Ducci B, Pesavento G (2011): Legionella contamination in hot
water systems of hospitals, nursing homes, hotels, factories and spas in Tuscany-Italy,
Public Health Department, University of Florence, Italy, Italian Journal of Public Health,
Year 9, Volume 8, Number 1
119. Lowry PW, Tompkins LS (1993). Nosocomial legionellosis: a review of pulmonary and
extrapulmonary syndromes. American Journal of Infection Control, 21(1):21–27
120. Marrie TJ, Raoult D, La Scola B, Birtles RJ, De Carolis E (2001): Legionella-like and other
amoebal pathogens as agents of communityacquired pneumonia. Emerging Infectious
Diseases, 7:1026–1029.
121. Marrie TJ, Green P, Burbridge S, Benzanson G, Neale S, Hoffman PS, Haldane D (1994):
Legionellaceae in the potable water of Nova Scotia hospitals and Halifax residences.
Epidemiology & Infection 112: 143-150
122. Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF (1994): Surveillance for legionnaires' disease: Risk
factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med.; 154:2417-22
123. Marston BJ, Plouffe JF, File TM, Hackman BA, Salstrom SJ, Lipman HB, Kolczak MS,
Breiman RF (1997): Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalisation
– results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch Intern Med.;
157:1709-18
124. Martin C, Pelaz C, Baladrón B (2000): 5th International Conference on Legionella, Ulm,
Germany. Abstract p. 70

91
125. McDade JE, Brenner DJ, Bozeman FM (1979): Legionnaires’ disease bacterium isolated in
1947. Annals of Internal Medicine, 90:659–661
126. Mermel LA, Josephson SL, Giorgio CH, Dempsey J, Parenteau S (1995): Association of
Legionnaires’ disease with construction: contamination of potable water? Infection Control
and Hospital Epidemiology, 16:76–81
127. Merrer J, Girou E, Ducellier D (2005): Should electronic faucets be used in intensive care
and hematology units? Intensive Care Med.; 31:1715–1718
128. Michel R, Müller K, Amann R, Schmid E (1997): Legionella-like slender rods multiplying
within a strain of Acanthamoeba sp. isolated from drinking water. Parasitol. Res.;84:84–88
129. Mitchell E, O'Mahony, Watson JM, Lynch D, Joseph C, Quigley C, Aston R, Constable
GN, Farrand RJ, Maxwell S (1990): Two outbreaks of Legionnaires’ disease in Bolton
Health District. Epidemiology and Infection, 104(2):159–170
130. Moffat J, Tompkins L (1992): A quantitative model of intracellular growth of Legionella
pneumophila in Acanthamoeba castellanii. Infection and Immunity, 60:296–301.
131. Molmeret M, Abu Kwaik Y (2002): How does Legionella pneumophila exit the host cell?
Trends in Microbiology, 10(6):258–260
132. Muder R, Yu V, Woo A (1986): Mode of transmission of Legionella pneumophila: A
critical review. Arch Intern Med.; 146:1607-12
133. Muhlenberg W (1993): Fatal travel-associated Legionella infection caused by shower
aerosols in a German hotel. Gensundheitswessen, 55(12):653–656
134. Mülazimoglu L, Yu VL (2001): Can Legionnaires’ disease be diagnosed by clinical
criteria? Acritical review. Chest, 120(4):1049–1053
135. Nagington J, Smith D (1980): Pontiac fever and amoebae. Lancet, 2:1241.
136. Napoli C, Latta R, Fasano F, et al. (2009): Variable bacterial load of Legionella spp. in
ahospital water system. Sci Total Environ.; 408:242–244
137. Obradović Z, Balta S, Pašagić Š (2011): Legionellosis in Bosnia and Herzegovina –
beginning of disease survelliance, Zbornik Radova 23. Znanstveno Stručno Edukativni
Seminar DDD i ZUPP 2011: Djelatnost dezinfekcije, dezinsekcije, deratizacije i zaštite
uskladištenih, Pula, Croatia, 23. do 25. March 2011
138. Obradović Z, Balta S, Mešić S, Pašagić S (2014): Legionellosis - risk assessment, Zbornik
Radova: 26. Znanstveno - Stručno - Edukativni Seminar DDD i ZUPP 2014.Djelatnost

92
 dezinfekcije, dezinsekcije, deratizacije i zaštite uskladištenih poljoprivrednih proizvoda,
Split, 25. do 28. ožujka 2014. pp. 189-197
139. O'Donnell M, Boyle M, Swan J, Russell R, Coleman D (2011): Management of dental
unit waterline biofilms in the 21th century. Future Mic robiol. 6, 1209–1226
140. Ortiz-Roque C, Hazen T (1987): Abundance and distribution of Legionellaceae in Puerto
Rican waters. Applied and Environmental Microbiology, 53:2231–2236. Ortqvist A et al.
(1990). Aetiology, outcome and prognostic factors in community-acquired
141. Palmer CJ, Tsai YL, Paszko-Kolva C, Mayer C, Sangermano IR (1993): Detection of
Legionella species in sewage and ocean water by polymerase chain reaction, direct
fluorescent-antibody, and plate culture methods. Appl Environ Microbiol. 1993
Nov;59(11):3618-24 [PubMed - indexed for MEDLINE]
142. Panella H, Calzada N, Valero N (2010): Legionellosis in site with low risk of proliferation,
Gac Sanit. 2010 Nov-Dec;24(6):495-500. Doi: 10. 1016/j.gaceta.2010.06.008. Epub 2010
Nov 12
143. Pine L, George LR, Reeves MW, Harrel WK. (1979): Development of a chemically defined
liquid medium for growth of Legionella pneumophila. Journal of Clinical Microbiology,
9:615–626
144. Quinn F, Keen M, Tompkins L (1989): Genetic, immunological, and cytotoxic comparisons
of Legionella proteolytic activities. Infection and Immunity, 57:2719–2725
145. Rakić A, Perić J, Foglar L (2012): Influence of temperature, chlorine residual and heavy
metals on the presence of Legionella pneumophila in hot water distribution system. Annals
of Agricultural and Environmental Medicine 2012, Vol 19, No 3, 431-436
146. Ricketts K, Joseph C (2004): Travel associated Legionnaires' disease in Europe: 2003
Eurosurveillance; 9 (10): 5-6
147. Riffard S, Douglass S, Brooks T (2001): Occurrence of Legionella in groundwater: an
ecological study. Water Science and Technology, 43:99–102
148. Rohr U, Senger M, Selenka F, Turley R, Wilhelm M (1999): Four years of experience with
silver-copper ionization for control of Legionella in a German university hospital hot water
plumbing system. Clinical Infectious Diseases 29(6): 1507-1511
149. Roig J, Rello J, Yu V (2002): Legionnaires' disease: A guide to diagnosis and therapy. J
Resp Dis.; 23:229-34

93
150. Rogers J, Dowsett AB, Dennis PJ, Lee JV, Keevil CW (1994): Influence of temperature
and plumbing material selection on biofilm formation and growth of Legionella
pneumophila in a model potable water system containing complex microbial flora. Appl
Env. Microbiol.; 60:1585–1592
151. Rowbotham TJ (1980): Preliminary report on the pathogenicity of Legionella pneumophila
for freshwater and soil amoebae. Journal of Clinical Pathology, 33:1179–1183
152. Rowbotham TJ (1986): Current views on the relationships between amoebae, legionellae
and man. Israel Journal of Medical Science, 22:678–689
153. Rowbotham TJ (1990): Preliminary report on the pathogenicity of Legionella
pneumophila for freshwater and soil amoebae. J. Clin. Pathol.;33:1179–1183
154. Rutala WA, Weber DJ (1997): Uses of Inorganic Hypochlorite (Bleach) in Health-Care
Facilities. Clinical Microbiology Reviews 10(4): 597-610
155. Schofield GM, Locci R (1985): Colonization of components of a model hot water system
by Legionella pneumophila. J.Appl.Bacteriol. 58: 151-162
156. Schofield GM, Wright AE (1984): Survival of Legionella pneumophila in a model hot
water distribution system. J.Gen.Microbiol. 130: 1751-1756
157. Schulze-Robbecke R, Rodder M, Exner M (1987): Propagation and killing temperatures for
Legionella. Schriftenreihe des Vereins fur Wasser-, Boden- und Lufthygiene, 72:83–89
158. Sheehan KB, Henson JM, Ferris MJ (2005): Legionella species diversity in an acidic
biofilm community in Yellowstone National Park. Applied and Environmental
Microbiology, 71:507–511
159. Sidari FP, Stout JE, VanBriesen JM, Bowman AM, Grubb D, Neuner A (2004): Keeping
Legionella out of water system. Am Water Works Assoc J.; 96:111–119
160. Skaliy P, McEachern H (1979): Survival of the Legionnaires’ disease bacterium in water.
Annals of Internal Medicine, 90:662
161. Skerrett SJ, Martin TR (1991): Alveolar macrophage activation in experimental
legionellosis.J. Immunol. 147:337-345 [PubMed]
162. Skerrett SJ, Martin TR (1996): Roles for tumor necrosis factor alpha and nitric oxide in
resistance of rat alveolar macrophages to Legionella pneumophila. Infect. Immun. 64:3236-
3243[PMC free article] [PubMed]
163. Shands K, Ho J, Meyer R (1985): Potable water as a source of legionnaires´ disease. JAMA
253:1412-1416
94
164. Snyder MB, Siwicki M, Wireman J (1990): Reduction in Legionella pneumophila through
heat flushing followed by continuous supplemental chlorination of hospital hot water, J
Infect Dis 162:127-132
165. Soderberg MA, Rossier O, Cianciotto NP (2004): The type II protein secretion system of
Legionella pneumophila promotes growth at low temperatures. Journal of Bacteriology,
186:3712–3720
166. Spieker S, Petersen D, Rolf A, Fehrenbach F, Kuntz R, Seuffer RH (1998): Acute
disseminated encephalomyelitis following Pontiac fever. European Neurology, 40(3):169–
172
167. Stockman L, Wright C, Visvesvara G, Fields B, Beach M (2011): Prevalence of
Acanthamoeba spp. and other free-living amoebae in household water, Ohio, USA – 1990–
1992. Parasitol. Res.;108:621–627
168. Storey MV, Ashbolt J, Stenstrom TA (2004a): Biofilms, thermophilic amoebae and
Legionella pneumophila — a quantitative risk assessment for distributed water. Water
Science and Technology, 50:77–82
169. Storey MV, Langmark J (2004): "The fate of Legionellae within distribution pipe biofilms:
measurement of their persistence, inactivation and detachment." Water Science &
Technology 49(11-12): 269-275
170. Stout JE, Lin YS, Goetz AM, Muder RP (1998a): Controlling Legionella in hospital water
systems: experience with the superheat-and-flush method and copper-silver ionization.
Infection Control & Hospital Epidemiology 19(12): 911-914
171. Stout JE, Rihs JD, Yu VL (2003): Legionella. In: Murray PR et al., eds. Manual of clinical
microbiology, 8th ed., Washington DC, ASM Press, 809–823
172. Stout JE, Yu VL, Best MG (1985): Ecology of Legionella pneumophila within water
distribution systems. Applied and Environmental Microbiology, 49(1):221–228
173. Stout JE, Yu VL, Yee YC, Vaccarello S, Diven W, Lee TC (1992a): Legionella
pneumophila in residential water supplies: environmental surveillance with clinical
assessment for Legionnaires' disease." Epidemiology & Infection 109: 49-57
174. Stout JE, Yu VL (1997): Legionellosis. New England Journal of Medicine, 337:682–687
175. Stout JE, Yu VL, Muraca P, Joly J, Troup N, Tompkins LS (1992): Potable water as a
cause of sporadic cases of community-acquired legionnaires’ disease. New England
Journal of Medicine, 326(3):151–155
95
176. Straus WL, Plouffe JF, File TM (1996): Risk factors for domestic acquision og
legionnaires’ disease. Arch Intern Med.; 156:1685-92
177. Sturgill-Koszycki S, Swanson MS (2000): Legionella pneumophila replication vacuoles
mature into acidic, endocytic organelles. Journal of Experimental Medicine, 192:1261–
1272
178. Susa M, Ticac B, Rukavina T, Doric M, Marre R (1998): Legionella pneumophila infection
in intratracheally inoculated T cell-depleted or -nondepleted A/J mice. J
Immunol 160: 316–321
179. Tartakovsky IS (2001): [Legionnaires’ disease: results of 25 years of studying infections,
problems and perspectives of research]. Vestnik Rossiiskoi Akademii Meditsinskikh Nauk
(Moskva), 11:11–14.
180. Terranova W, Cohen ML Fraser DW (1974): outb.reak of Legionnaires’ disease diagnosed
in 1977. Clinical and epidemiological feature s. Lancet, 1978, 2:122–124.,
181. Tesh MJ, Miller RD (1981): Amino acid requirements for Legionella pneumophila growth.
Journal of Clinical Microbiology, 13:865–869.
182. Tiefenbrunner E et al. (1993): Occurrence and distribution of Legionella pneumophila in
water systems of central European private homes. In: Barbaree JM, Breiman RF, Dufour
AP, eds Legionella: current status and emerging perspectives. Washington, DC, American
Society for Microbiology: 235–238
183. Tison DL, Seidler RJ (1983): Legionella incidence and density in potable drinking water
supplies. Applied and Environmental Microbiology, 45:337–339
184. Thomas EH, Richard TH (2012): An Outbreak of Legionnaires Disease Associated with a
Decorative Water Wall Fountain in a Hospital infection control and hospital epidemiology,
February 2012, vol. 33, no. 2
185. Thomas V, Bouchez T, Nicolas V, Robert S, Loret JF, Levi Y (2004): "Amoebae in
domestic water systems: resistance to disinfection treatments and implication in Legionella
persistence." Journal of Applied Microbiology 97(5): 950-963
186. Thomas WM, Eccles J, Fricker C (1999): "Laboratory observations of biocide efficiency
against Legionella in model cooling tower systems." ASHRAE Trans 105: SE-99-3-4
187. Tobin JoH, Beare J, Dunnill M (1980): Legionnaires’ disease in a transplant unit: isolation
of the causative agent from shower baths. Lancet, 2:118–121

96
188. Tran Minh et al. (2004): A prolonged outbreak of legionnaires’ disease associated with an
industrial cooling tower — how far can airborne transmission go?, European Programme
for Intervention Epidemiology Training (http://www.epiet.org)
189. Tully M (1991): A plasmid from a virulent strain of Legionella pneumophila is conjugative
and confers resistance to ultraviolet light. FEMS Microbiology Letters, 69:43–48
190. Tully M, Williams A, Fitzgeorge R (1992): Transposon mutagenesis in Legionella
pneumophila. II. Mutants exhibiting impaired intracellular growth within cultured
macrophages and reduced virulence in vivo. Research in Microbiology, 143:481–488
191. Tyndall R, Domingue E (1982): Cocultivation of Legionella pneumophila and free-living
amoebae. Applied and Environmental Microbiology, 44:954–959
192. Valster RM, Wullings BA, Van der Kooij D (2010): Detection of protozoan hosts for
Legionella pneumophila in engineered water systems by using a biofilm batch test. Appl.
Environ. Microbiol. 2010, 76, 7144–7153. 4
193. Van der Kooij D, Veenendaal H, Scheffer W (2005): Biofilm formation and multiplication
of Legionella in a model warm water system with pipes of copper, stainless steel and cross-
linked polyethylene. Water Res.; 39:2789–2798
194. Varvara AM, Rudge JW (2015): Legionnaires´ Disease in Hotels and Passenger Ships: A
Systematic Rewiew of Evidence, Source, and Contributing Factors, Journal of Travel
Medicine, Volume 22 (Issue 5) 325-327
195. Venezia RA, Agresta MD, Hanley EM, Urquhart K Schoonmaker D (1994): Nosocomial
legionellosis associated with aspiration of nasogastric feedings diluted in tap water.
Infection Control and Hospital Epidemiology, 15:529–533
196. Vickers RM, Yu VL, Hanna SS, Muraca P, Diven W, Carmen N, Taylor FB (1987):
Determination of L.pneumophila contamination of water distribution systems: 15 hodpital
prospectove study. Infect Control 8:957-363
197. Wadowsky R, Yee R (1983): Satellite growth of Legionella pneumophila with an
environmental isolate of Flavobacterium breve. Applied and Environmental Microbiology,
46:1447–1449
198. Wadowsky R, Yee R (1985): Effect of non-Legionellaceae bacteria on the multiplication of
Legionella pneumophila in potable water. Applied and Environmental Microbiology,
49:1206–121

97
199. Wadowsky R, Wilson T, Kapp N, West A, Kuchta J, States S, Dowling J, Yee R (1991):
Multiplication of Legionella spp. in tap water containing Hartmanella vermiformis. Appl.
Environ. Microbiol. 1991, 57, 1950–1955
200. Walker JT, Bradshaw DJ, Bennett AM, Fulford MR, Martin RF, Marsh PD (2000):
Microbial biofilm formation and contamination of dental-unit water systems in general
dental practice. Appl. Environ. Microbiol., 66, 3363–3367
201. Walker JT, Mackerness CW (1995): "Control of Legionella pneumophila in a hospital
water system by chlorine dioxide." J.Ind.Microbiol. 15(4): 384-390
202. Watkins I et al. (1985): Legionella pneumophila serogroup 1 subgrouping by monoclonal
antibodies — an epidemiological tool. Journal of Hygiene (London), 95(2):211–216.
203. Warren W, Miller R (1979): Growth of Legionnaires’ disease bacterium (Legionella
pneumophila) in chemically defined medium. Journal of Clinical Microbiology, 10:50–55.
204. Weissgerber P et al. (2003): Investigation of mechanisms involved in phagocytosis of
Legionella pneumophila by human cells. FEMS Microbiology Letters, 219:173–179.
205. WHO (2004): Guidelines for Drinking Water Quality, 3rd ed. Vol. 1. Recommendations,
Geneva, WHO.
206. WHO (2007): Legionella and prevention of legionellosis Woodhead MA et al. (1987):
Prospective study of the aetiology and outcome of pneumonia in the community. Lancet,
1(8534):671–674.
207. Wright JB, Ruseska I, Athar M Corbett S, Costerton JW (1989): Legionella pneumophila
growth adherent to surfaces in vitro and in situ. Infect Control Hosp Epidemiol 10:408-415
208. Yee R, Wadowsky R (1982): Multiplication of Legionella pneumophila in unsterilized tap
water. Applied and Environmental Microbiology, 43:1330–1334.
209. Yu V (2000): Legionella pneumophila (Legionnaires’ disease). In: Mandell GL, Bennett
JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases, Philadelphia, Churchill
Livingston, 2424–2435.
210. Yu-sen EL, Janet ES, Victor LY, Vidic RD (1998): Desinfection of Water Distribution
Systems for Legionella, Seminars in Respiratory Infections, Vol 13, No2 (June), pp 147-
159
211. Zeybek Z, Cotuk A (2002): Relationship between Colonization of Building Water Systems
by Legionella pneumophila and Environmental Factors. Legionella. R. Marre, Y. Abu
Kwaik, C. Bartlett et al. Washington, D.C., ASM Press: 305-308
98
 212. Zucceri G, Asproulis N (2012): Detection of Pathogens in Water using Micro and Nano-
Technology
213. Zacheus OM, Martikainen PJ (1994): “Occurrence of legionellae in hot water distribution
systems of Finnish apartment buildings,” Canadian Journal of Microbiology, vol. 40, no.
12, pp. 993–999, 1994.View at Google Scholar

http://ecdc.europa.eu
http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/ELDSNet/Pages/index.aspx
http://www.eurosurveillance.org/ew/2004/040115.asp - (Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France.
Outbreak of legionnaires’ disease cases in northern France, November 2003 – January 2004:
update, 14 January. Eurosurveillance Weekly 2004; 8 (3))
http://www.eurosurv.org/2001/010712.htm - Community outbreak of Legionnaires’ disease in Murcia,
Spain Eurosurveillance Weekly 2001;5:

99
PRILOG 1 – ANKETA

1. Vrsta objekta:
a) motel
b) hotel
c) hostel
d) unuranja fontana
e) vanjska fontana

2. Broj soba:
a) manje od 10
b) 10-50
c) Preko 50

3. Starost objekta:
a) manje od 10 godina
b) 10-20 godina
c) više od 20 godina

4. Vaš način rada:

a) tokom cijele godine
b) tokom ljetne sezone
c) povremeno

5. Način vodosnadbjevanja:
a) gradski vodovod
b) lokalni vodovod
c) individualni vodovod

100
6. Da li vršite dezinfekciju sistema za toplu i hladnu vodu?

DA NE

7. Ako DA, na koji način?

8. Da li vršite kontrolu rezidualnog hlora?

DA NE

9. Ako DA, na koji način?

10. Koliko često vršite kontrolu reziudlanog hlora?

a) svaki dan
b) jednom sedmično
c) povremeno

11. Dodatni sadržaji objekta:

a) bazen
b) fontana
c) klima uređaji
d) spa
e) ostalo

12. Da li se sobe ravnomjerno koriste?

DA NE

13. Da li ima “mrtvih cijevi” (cijevi u kojima nema kontinuiranog kruženja vode)

DA NE
101
14. Da li kontrolišete temperature tople i hladne vode?

DA NE

15. Ako DA, na koji način?

16. Na kojim mjestima vršite kontrolu temperature vode?

17. Ako Da, imate li zabilježene podatke o temperature vode?

102