BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Kota Barat

Tanggal :
Auditor :

Kriteria.1.1.1. SKOR FAKTA REKOMENDASI

EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah
Kriteria 1.1.2. SKOR
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.3. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.4. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
Kriteria 1.1.5. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
 Jumlah
Kriteria 1.2.1 SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
Kriteria 1.2.2. SKOR
EP 1
EP 2
Jumlah
1.2.3. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6
Jumlah

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.2.5. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah
Kriteria 1.2.6. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah
Kriteria 1.3.1. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
Kriteria 1.3.2. SKOR
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR FAKTA

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.3. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.1.5. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2.2.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.3. SKOR

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.4. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.5. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.6. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.7. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.9. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.10. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.11. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.12. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.13. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.14. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.15. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.16. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.3.17. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.4.2. SKOR

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.5.2. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 2.6.1. SKOR

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP #REF!
CAPAIAN
REKOMENDASI
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
REKOMENDASI
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorien
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior : SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.1. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.2. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

SKOR
KRITERIA Maksi
4.1.3. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0
 SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.1. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.2. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.3. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.4. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.5. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

SKOR
KRITERIA Maksi
4.2.6 SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

SKOR
KRITERIA Maksi
4.3.1. SKOR mal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA

sudah melakukan analisis tapi belum ada kerangka acuan

sudah dilakukan komunikasi tapi belum ke semua desa (baru 75%)

sudah dilakukan umpan balik tapi belum ada keranga acuan

sudah dilakukan umpan balik tapi belum dianalisis dan tindak lanjut pada tahu
belum ada SPO pembahasan umpan balik
sudah dilakukan umpan balik tapi hanya pada kasus reaktif
sudah ada bukti tindak lanjut tapi hanya kasus reakif

tidak dilakukan identifikasi masalah dalam regulasi

tidak dilakukan identifikasi peluang inovatif
tidak ada bukti pembahasan melalui forum komunikasi
tidak ada rencana perbaikan inovatif dan evaluasi
tidak ada sosialisasi rencana kehgiatan inovatif
jadwal kegiatan telah tersusun
catatan kepegawaian tidak lengkap baru 70% yang lengkap
sudah terdapat bukti sosialisasi jadwal kegiatan UKM berupa brosur
sudah ada bukti pelaksanaan UKM tapi hanya 60%
tidak ada tindak lanjut

jadwal kegiatan tersedia di pendaftaran dan brosur

telah diakukan penyampaian informasi lintas program
terdapat bukti penyampaian informasi kepada lintas program
belum pernah dilakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek
belum pernah dilakukan RTL dan TL

terdapat hasil survey tentang kemudahan penjangkauan puskesmas

belum pernah melakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang perna
 REKOMENDASI

buat kerangka acuan identifikasi kebutuhan

lakukan komunikasi melalui forum pertemuan dg masy untuk 5 desa yang lain

buat kerangka acuan

lakukan analisis dan tindaklanjut pada tahun terakhir
buat SPO pembahasan umpan balik
jadikan umpan balik pada semua kasus sebagai rencana perbaikan kegiatan
lakukan umpan balik pada semua kasus

lakukan identifikasi masalah, dalam perubahan regulasi

lakukan identifikasi peluang inovatif
lakukan pembahasan melalui forum komunikasi dg masyarakat
lakukan rencana perbaikan inovatif dan evaluais
lakukan sosialisasi rencana kegiatan inovatif
lengkapi data kepegawaian

laksanakan kegiatan sesuai jadwal

lakukan evaluasi tindak lanjut pelaksanaan kegiatan

lakukan evaluasi pemberian informasi linprog dan linsek

lakukan RTL dan TL tentang evaluasi penyampaian evaluasi

lakukan evaluasi terhadap metode dan evaluasi yang pernah dilakukan

 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
aran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0
EP 2 0
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
EP 11
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1
2
3
4
5
6
7
8
9
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 0
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
EP 9
EP 10
Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
EP 6
EP 7
EP 8
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 0
CAPAIAN
REKOMENDASI