PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

No. RM :
DINAS KESEHATAN
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Nama
Jalan Bonorogo No. 17 (0324) 322594 – Pamekasan Tgl. Masuk 26/06/2021
Tgl. Keluar
RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN
RETRIBUSI KELAS PERAWATAN
VISITE DOKTER
Konsul Dokter Spesialis
Registrasi Baru X Rp 75,000 = Rp - X Rp 50,000 Rp -
Registrasi Lama X Rp 60,000 = Rp - X Rp 50,000 Rp -
Konsul Antar Poli X Rp 20,000 = Rp - X Rp 50,000 Rp -
Reg Baru P.umum/P.Gigi X Rp 45,000 = Rp - Jumlah Rp -
Reg Lama P.umum/P.Gigi X Rp 30,000 = Rp -
Jumlah Rp - TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
TINDAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Rawat Luka X Rp 60,000 = Rp -
1.     Darah Lengkap X Rp 55,000 = Rp - 2.Rawat Gangreen X Rp 95,000 = Rp -
2.  Gula Darah Acak X Rp 12,000 = Rp - 3.  Pamasangan O2 X Rp 20,000 = Rp -
3.  Gula Darah Puasa X Rp 12,000 = Rp - 4.  Nebulizer X Rp 40,000 = Rp -
4.  Sputum (BTA) X Rp 25,000 = Rp - 5.  Folley catheter + AFF X Rp 66,000 = Rp -
5.  SGOT X Rp 17,000 = Rp - 6.  Aff Drain X Rp 12,000 = Rp -
6.  SGPT X Rp 17,000 = Rp - 7.Angkat Jahitan X Rp 25,000 = Rp -
7.  Cholesterol X Rp 22,000 = Rp - 8.  Pemasangan WSD + AFF X Rp 860,000 = Rp -
8.  Trigliserida X Rp 28,000 = Rp - 9.  Perawatan WSD X Rp 40,000 = Rp -
9.  Asam Urat X Rp 18,000 = Rp - 10.  Pemasangan Infus Anak X Rp 50,000 = Rp -
10.  Widal X Rp 25,000 = Rp - 11.  Jasa Transfusi X Rp 26,000 = Rp -
11.  Hbs Ag X Rp 50,000 = Rp - 12.  Syring Pump X Rp 50,000 = Rp -
12.  Albumen X Rp 20,000 = Rp - 13.  Pasang Selang/NGT + AFF X Rp 60,000 = Rp -
13.  NS1 X Rp 200,000 = Rp - 14.  Injeksi X Rp 7,000 = Rp -
14.  Tes Mauntox X Rp 120,000 = Rp - 15.  O2 Nasal X Rp 8,000 = Rp -
15.  BUN X Rp 22,000 = Rp - 16.  O2 Masker X Rp 15,000 = Rp -
16.  Kreatin X Rp 22,000 = Rp - 17.  SkinTest X Rp 15,000 = Rp -
17.  BT X Rp 11,000 = Rp - 18.  Ganti Infus X Rp 3,000 = Rp -
18.  CT X Rp 11,000 = Rp - 19.  Ambil Darah Vena X Rp 25,000 = Rp -
19.  SE X Rp 100,000 = Rp - 20.  Pem. Monitor +obs X Rp 125,000 = Rp -
20.  RAPID TES X Rp 150,000 = Rp - 21.  SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
21. SWAB  X Rp 1,400,000 = Rp - 22.  Pas Infus Umbilical + AFF X Rp 100,000 = Rp -
22. UL  X Rp 27,000 = Rp - 23. Sonde X Rp 10,000 = Rp -
23. IGG-IGM THYPOID  X Rp 100,000 = Rp - 24.  Jacson Rasse X Rp 250,000 = Rp -
24. IGG-IGM DHF  X Rp 100,000 = Rp - 25. CPAP X Rp 750,000 = Rp -
25. BGA  X Rp 250,000 = Rp - 26. OBS CPAP X Rp 350,000 = Rp -
26. HDT X Rp 50,000 = Rp - 27. INCOBATOR X Rp 100,000 = Rp -
27. ANLS CAIRAN PLEURA X Rp 250,000 = Rp - 28. Doppler X Rp 23,400 = Rp -
28. BIL TOTAL X Rp 25,000 = Rp - 29. Lavement X Rp 45,000 = Rp -
29. BIL DIRECT X Rp 25,000 = Rp - 30. Perawatan Tali Pusar X Rp 25,000 = Rp -
30. HDL X Rp 25,000 = Rp - 31. Perawatan Bayi X Rp 20,000 = Rp -
31. LDL X Rp 25,000 = Rp - 32. RCI X Rp 20,000 = Rp -
32. FL X Rp 25,000 = Rp - 33. VT Bidan X Rp 13,000 = Rp -
Jumlah Rp - 33. VT Dokter X Rp 25,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 34. Observasi RS X Rp 25,000 = Rp -
1.  Foto Thoraks X Rp 90,000 = Rp - 35. BIOPSI X Rp 100,000 = Rp -
2.  USG = Rp - 36.Perawatan Jenazah X Rp 60,000 = Rp -
3. BOF  = Rp - Jumlah Rp -
Jumlah Rp - TENAGA AHLI
TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 1.     Co+Asuhan Gizi Rp -
1. EKG X Rp 60,000 = Rp - 2.     Fisioterapi X Rp 75,000 = Rp -
2.  EEG X Rp 375,000 = Rp - KEPERAWATAN
3.  EMG X = Rp - 1.     Rawat Dasar X Rp 11,000 = Rp -
4. ECHO  X Rp 450,000 = Rp - PELAYANAN OBAT
Jumlah Rp - 1.     Jumlah Obat Rp -
PELAYANAN DARAH
1.     PRC/ TC X Rp 360,000 = Rp - TOTAL BIAYA Rp -
PELAYANAN AMBULANCE
1.     Transportasi Ambulan/1 km Rp -
dr. ACENG
dr. AMELIA
dr. ANGGA
dr. ANTON
dr. ARIFUL
dr. Dian
dr. EDO
dr. ERDY
dr. FAIZAL
dr. FRANGKY
dr. GARATA
dr. MUHLIS
dr. RIZAL
dr. SYAIFUL
dr. VIRANTI
drg. ADIBA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR 7008-2020
DINAS KESEHATAN
No. RM :
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Nama NY.SAMI
Jalan Bonorogo No. 17 (0324) 322594 – Pamekasan Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN UGD
RETRIBUSI KELAS PERAWATAN
VISITE DOKTER
Konsul Dokter Spesialis
Registrasi Baru 1 X Rp 55,000 = Rp 55,000 dr. Dian 1 X Rp 40,000 Rp 40,000
Registrasi Lama X Rp 40,000 = Rp - X Rp 40,000 Rp -
One Day Care (ODC) X Rp 75,000 = Rp - X Rp 40,000 Rp -
ICU X Rp 300,000 = Rp - X Rp 40,000 Rp -
Makan X Rp 20,000 = Rp - X Rp 40,000 Rp -
Jumlah Rp 55,000 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
TINDAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Rawat Luka X Rp 60,000 = Rp -
1.     Darah Lengkap 1 X Rp 55,000 = Rp 55,000 2.  Pas Infus Dewasa 1 X Rp 30,000 = Rp 30,000
2.  Gula Darah Acak 1 X Rp 12,000 = Rp 12,000 3.  Pamasangan O2 1 X Rp 20,000 = Rp 20,000
3.  Gula Darah Puasa X Rp 12,000 = Rp - 4.  Nebulizer X Rp 40,000 = Rp -
4.  Sputum (BTA) X Rp 25,000 = Rp - 5.  Folley catheter 1 X Rp 50,000 = Rp 50,000
5.  SGOT 1 X Rp 17,000 = Rp 17,000 6.  Proef Punctle/Asites X Rp 60,000 = Rp -
6.  SGPT 1 X Rp 17,000 = Rp 17,000 7.  Pleura Punctle/Asites X Rp 350,000 = Rp -
7.  Cholesterol X Rp 22,000 = Rp - 8.  Pemasangan WSD + AFF X Rp 860,000 = Rp -
8.  Trigliserida X Rp 28,000 = Rp - 9.  Perawatan WSD X Rp 40,000 = Rp -
9.  Asam Urat X Rp 18,000 = Rp - 10.  Pemasangan Infus Anak X Rp 50,000 = Rp -
10.  Widal X Rp 25,000 = Rp - 11.  Jasa Transfusi X Rp 26,000 = Rp -
11.  Hbs Ag X Rp 50,000 = Rp - 12.  Pasang Syring Pump 1 X Rp 50,000 = Rp 50,000
12.  Albumen X Rp 20,000 = Rp - 13.  Pasang Selang/NGT 1 X Rp 50,000 = Rp 50,000
13.  NS1 X Rp 200,000 = Rp - 14.  Injeksi 6 X Rp 7,000 = Rp 42,000
14.  Tes Mauntox X Rp 120,000 = Rp - 15.  O2 Nasal 2 X Rp 8,000 = Rp 16,000
15.  BUN 1 X Rp 22,000 = Rp 22,000 16.  O2 Masker X Rp 15,000 = Rp -
16.  Kreatin 1 X Rp 22,000 = Rp 22,000 17.  SkinTest X Rp 15,000 = Rp -
17.  BT X Rp 11,000 = Rp - 18.  Ganti Infus X Rp 3,000 = Rp -
18.  CT X Rp 11,000 = Rp - 19.  Ambil Darah Vena X Rp 36,000 = Rp -
19.  SE 1 X Rp 100,000 = Rp 100,000 20.  Pem. Monitor +obs X Rp 125,000 = Rp -
20.  RAPID TES 1 X Rp 150,000 = Rp 150,000 21.  SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
21. SWAB  X Rp 1,400,000 = Rp - 22.  Pas Infus Umbilical + AFF X Rp 100,000 = Rp -
22. UL  X Rp 27,000 = Rp - 23. INTUBASI X Rp 400,000 = Rp -
23. IGG-IGM THYPOID  X Rp 100,000 = Rp - 24.  Jacson Rasse X Rp 250,000 = Rp -
24. IGG-IGM DHF  X Rp 100,000 = Rp - 25. CPAP X Rp 750,000 = Rp -
25. BGA  X Rp 250,000 = Rp - 26. OBS CPAP X Rp 350,000 = Rp -
26. HDT X Rp 50,000 = Rp - 27. INCOBATOR X Rp 100,000 = Rp -
27. ANLS CAIRAN PLEURA X Rp 250,000 = Rp - 28. Doppler X Rp 23,400 = Rp -
28. BIL TOTAL X Rp 25,000 = Rp - 29. SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
29. BIL DIRECT X Rp 25,000 = Rp - 30. Perawatan Tali Pusar X Rp 25,000 = Rp -
30. HDL X Rp 25,000 = Rp - 31. Perawatan Bayi X Rp 20,000 = Rp -
31. LDL X Rp 25,000 = Rp - 32. RCI X Rp 20,000 = Rp -
32. Diachek X Rp 12,000 = Rp - 33. VT Bidan X Rp 13,000 = Rp -
Jumlah Rp 395,000 33. VT Dokter X Rp 25,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 34. Observasi RS X Rp 25,000 = Rp -
1.  Foto Thoraks 1 X Rp 90,000 = Rp 90,000 35. BAGING X Rp 40,000 = Rp -
2.  USG = Rp - 36.Perawatan Jenazah X Rp 60,000 = Rp -
3. BOF  = Rp - Jumlah Rp 258,000
Jumlah Rp 90,000 TENAGA AHLI
TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 1.     Co+Asuhan Gizi Rp -
1. EKG 1 X Rp 60,000 = Rp 60,000 2.     Fisioterapi X Rp 75,000 = Rp -
2.  EEG X Rp 375,000 = Rp - KEPERAWATAN
3.  EMG X = Rp - 1.     Rawat Dasar X Rp 11,000 = Rp -
4. ECHO  X Rp 450,000 = Rp - PELAYANAN OBAT
Jumlah Rp 60,000 1.     Jumlah Obat Rp 502,780
PELAYANAN DARAH
1.     PRC/ TC X Rp 360,000 = Rp - TOTAL BIAYA Rp 1,400,780
PELAYANAN AMBULANCE
1.     Transportasi Ambulan/1 km Rp -
dr. VIRANTI
dr.GARATA
dr.ERDY
dr. Dian
dr. MUHLIS
dr. RIZAL
dr.ANGGA
dr.FRANGKY
dr. ARIFUL
dr. SYAIFUL
dr. ACENG
dr. AMELIA
dr. FAIZAL
dr.ANTON
dr. EDO
drg. ADIBA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
No. RM :
DINAS KESEHATAN
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Nama
Jalan Bonorogo No. 17 (0324) 322594 – Pamekasan Tgl. Masuk 26/06/2021
Tgl. Keluar 26/06/2021
RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RETRIBUSI KELAS PERAWATAN VISITE DOKTER
Prosedur Bedah Rp -
REGISTRASI = Rp 15,000 Visite+Konsul Dokter Spesialis
UGD/PONEK = Rp - Rp -
One Day Care (ODC) = Rp - Rp -
Rawat Inap X Rp 75,000 = Rp - Rp -
ICU X Rp 300,000 = Rp - Rp -
Makan X Rp 20,000 = Rp - Rp -
Jumlah Rp 15,000 Visite Dokter Umum
TINDAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM X Rp 30,000 = Rp -
1.     Darah Lengkap X Rp 55,000 = Rp - X Rp 30,000 = Rp -
2.  Gula Darah Acak X Rp 12,000 = Rp - X Rp 30,000 = Rp -
3.  Gula Darah Puasa X Rp 12,000 = Rp -
4.  Sputum (BTA) X Rp 25,000 = Rp - TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
5.  SGOT X Rp 17,000 = Rp - 1. Rawat Luka X Rp 40,000 = Rp -
6.  SGPT X Rp 17,000 = Rp - 2.  Pas Infus Dewasa X Rp 30,000 = Rp -
7.  Cholesterol X Rp 22,000 = Rp - 3.  Pamasangan O2 X Rp 20,000 = Rp -
8.  Trigliserida X Rp 28,000 = Rp - 4.  Nebulizer X Rp 40,000 = Rp -
9.  Asam Urat X Rp 18,000 = Rp - 5.  Folley catheter + AFF X Rp 66,000 = Rp -
10.  Widal X Rp 25,000 = Rp - 6.  Proef Punctle/Asites X Rp 60,000 = Rp -
11.  Hbs Ag X Rp 50,000 = Rp - 7.  Pleura Punctle/Asites X Rp 350,000 = Rp -
12.  Albumen X Rp 20,000 = Rp - 8.  Pemasangan WSD X Rp 800,000 = Rp -
13.  NS1 X Rp 200,000 = Rp - 9.  Perawatan WSD X Rp 40,000 = Rp -
14.  Tes Mauntox X Rp 120,000 = Rp - 10.  Pemasangan Infus Anak X Rp 50,000 = Rp -
15.  BUN X Rp 22,000 = Rp - 11.  Jasa Transfusi X Rp 26,000 = Rp -
16.  Kreatin X Rp 22,000 = Rp - 12.  Syring Pump X Rp 50,000 = Rp -
17.  BT X Rp 11,000 = Rp - 13.  Pasang Selang/NGT + AFF X Rp 60,000 = Rp -
18.  CT X Rp 11,000 = Rp - 14.  Injeksi X Rp 7,000 = Rp -
19.  SE X Rp 100,000 = Rp - 15.  O2 Nasal X Rp 8,000 = Rp -
20.  RAPID TES X Rp 150,000 = Rp - 16.  O2 Masker X Rp 15,000 = Rp -
21. SWAB  X Rp 1,400,000 = Rp - 17.  SkinTest X Rp 15,000 = Rp -
22. UL  X Rp 27,000 = Rp - 18.  Ganti Infus X Rp 3,000 = Rp -
23. IGG-IGM THYPOID  X Rp 100,000 = Rp - 19.  Ambil Darah Vena X Rp 25,000 = Rp -
24. IGG-IGM DHF  X Rp 100,000 = Rp - 20.  Pem. Monitor +obs X Rp 125,000 = Rp -
25. BGA  X Rp 250,000 = Rp - 21.  SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
26. HDT X Rp 50,000 = Rp - 22.  Pas Infus Umbilical + AFF X Rp 100,000 = Rp -
27. ANLS CAIRAN PLEURA X Rp 250,000 = Rp - 23. Sonde X Rp 10,000 = Rp -
28. BIL TOTAL X Rp 25,000 = Rp - 24.  Jacson Rasse X Rp 250,000 = Rp -
29. BIL DIRECT X Rp 25,000 = Rp - 25. CPAP X Rp 750,000 = Rp -
30. HDL X Rp 25,000 = Rp - 26. OBS CPAP X Rp 350,000 = Rp -
31. 2JPP X Rp 12,000 = Rp - 27. INCOBATOR X Rp 100,000 = Rp -
32. Diachek X Rp 12,000 = Rp - 28. Doppler X Rp 23,400 = Rp -
Jumlah Rp - 29. Lavement X Rp 45,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 30. Perawatan Tali Pusar X Rp 25,000 = Rp -
1.  Foto Thoraks X Rp 90,000 = Rp - 31. Perawatan Bayi X Rp 20,000 = Rp -
2.  USG ABD = Rp - 32. RCI X Rp 20,000 = Rp -
3. BOF  = Rp - 33. VT Bidan X Rp 13,000 = Rp -
Jumlah Rp - 33. VT Dokter X Rp 25,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 34. Observasi RS X Rp 25,000 = Rp -
1. EKG X Rp 60,000 = Rp - 35. Skiren X Rp 25,000 = Rp -
2.  EEG X Rp 375,000 = Rp - 36.Perawatan Jenazah X Rp 60,000 = Rp -
3.  EMG X = Rp - Jumlah Rp -
4. ECHO  X Rp 450,000 = Rp - TENAGA AHLI
Jumlah Rp - 1.     Co+Asuhan Gizi 1 X Rp 55,000 = Rp 55,000
 PELAYANAN DARAH 2. Nutrisi X Rp 25,000 = Rp -
1.     PRC/ TC X Rp 360,000 = Rp - Jumlah Rp 55,000
PELAYANAN AMBULANCE 1.     Fisioterapi X Rp 75,000 = Rp -
1.     Transportasi Ambulan/1 km Rp - KEPERAWATAN
1.     Rawat Dasar 1 X Rp 11,000 = Rp 11,000
PELAYANAN OBAT
1.     Jumlah Obat Rp -

BIAYA RAWAT INAP Rp 81,000

BIAYA UGD Rp -
BIAYA RAWAT INAP BAYI Rp -
BIAYA ICU Rp -
TOTAL BIAYA Rp 81,000
dr. FRIZAL dr. VIRANTI
dr. DANI dr.GARATA
dr. ANIS dr.ERDY
dr. INDAH dr. Dian
dr.ZAKIYAH dr. MUHLIS
dr.IZZA dr. RIZAL
dr.SHIFA dr.ANGGA
dr.IIS dr.FRANGKY
dr.ZAKI dr. ARIFUL
dr.TRI dr. SYAIFUL
dr. ACENG
dr. AMELIA
dr. FAIZAL
dr.ANTON
dr. EDO
drg. ADIBA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
No. RM :
DINAS KESEHATAN
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Nama
Jalan Bonorogo No. 17 (0324) 322594 – Pamekasan Tgl. Masuk 26/06/2021
Tgl. Keluar 26/06/2021
RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RETRIBUSI KELAS PERAWATAN VISITE DOKTER
Prosedur Bedah Rp -
REGISTRASI = Rp 15,000 Visite+Konsul Dokter Spesialis
UGD/PONEK = Rp - Rp -
One Day Care (ODC) = Rp - Rp -
Rawat Inap X Rp 150,000 = Rp - Rp -
ICU X Rp 300,000 = Rp - Rp -
Makan X Rp 25,000 = Rp - Rp -
Jumlah Rp 15,000 Visite Dokter Umum
TINDAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM X Rp 50,000 = Rp -
1.     Darah Lengkap X Rp 55,000 = Rp - X Rp 50,000 = Rp -
2.  Gula Darah Acak X Rp 12,000 = Rp - X Rp 50,000 = Rp -
3.  Gula Darah Puasa X Rp 12,000 = Rp -
4.  Sputum (BTA) X Rp 25,000 = Rp - TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
5.  SGOT X Rp 17,000 = Rp - 1. Rawat Luka X Rp 60,000 = Rp -
6.  SGPT X Rp 17,000 = Rp - 2.  Pas Infus Dewasa X Rp 30,000 = Rp -
7.  Cholesterol X Rp 22,000 = Rp - 3.  Pamasangan O2 X Rp 20,000 = Rp -
8.  Trigliserida X Rp 28,000 = Rp - 4.  Nebulizer X Rp 40,000 = Rp -
9.  Asam Urat X Rp 18,000 = Rp - 5.  Folley catheter + AFF X Rp 66,000 = Rp -
10.  Widal X Rp 25,000 = Rp - 6.  Proef Punctle/Asites X Rp 60,000 = Rp -
11.  Hbs Ag X Rp 50,000 = Rp - 7.  Pleura Punctle/Asites X Rp 350,000 = Rp -
12.  Albumen X Rp 20,000 = Rp - 8.  Pemasangan WSD + AFF X Rp 860,000 = Rp -
13.  NS1 X Rp 200,000 = Rp - 9.  Perawatan WSD X Rp 40,000 = Rp -
14.  Tes Mauntox X Rp 120,000 = Rp - 10.  Pemasangan Infus Anak X Rp 50,000 = Rp -
15.  BUN X Rp 22,000 = Rp - 11.  Jasa Transfusi X Rp 26,000 = Rp -
16.  Kreatin X Rp 22,000 = Rp - 12.  Syring Pump X Rp 50,000 = Rp -
17.  BT X Rp 11,000 = Rp - 13.  Pasang Selang/NGT + AFF X Rp 60,000 = Rp -
18.  CT X Rp 11,000 = Rp - 14.  Injeksi X Rp 7,000 = Rp -
19.  SE X Rp 100,000 = Rp - 15.  O2 Nasal X Rp 8,000 = Rp -
20.  RAPID TES X Rp 150,000 = Rp - 16.  O2 Masker X Rp 15,000 = Rp -
21. SWAB  X Rp 1,400,000 = Rp - 17.  SkinTest X Rp 15,000 = Rp -
22. UL  X Rp 27,000 = Rp - 18.  Ganti Infus X Rp 3,000 = Rp -
23. IGG-IGM THYPOID  X Rp 100,000 = Rp - 19.  Ambil Darah Vena X Rp 25,000 = Rp -
24. IGG-IGM DHF  X Rp 100,000 = Rp - 20.  Pem. Monitor +obs X Rp 125,000 = Rp -
25. BGA  X Rp 250,000 = Rp - 21.  SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
26. HDT X Rp 50,000 = Rp - 22.  Pas Infus Umbilical + AFF X Rp 100,000 = Rp -
27. ANLS CAIRAN PLEURA X Rp 250,000 = Rp - 23. Sonde X Rp 10,000 = Rp -
28. BIL TOTAL X Rp 25,000 = Rp - 24.  Jacson Rasse X Rp 250,000 = Rp -
29. BIL DIRECT X Rp 25,000 = Rp - 25. CPAP X Rp 750,000 = Rp -
30. HDL X Rp 25,000 = Rp - 26. OBS CPAP X Rp 350,000 = Rp -
31. LDL X Rp 25,000 = Rp - 27. INCOBATOR X Rp 100,000 = Rp -
32. FL X Rp 25,000 = Rp - 28. Doppler X Rp 23,400 = Rp -
Jumlah Rp - 29. Lavement X Rp 45,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 30. Perawatan Tali Pusar X Rp 25,000 = Rp -
1.  Foto Thoraks X Rp 90,000 = Rp - 31. Perawatan Bayi X Rp 20,000 = Rp -
2.  USG = Rp - 32. RCI X Rp 20,000 = Rp -
3. BOF  = Rp - 33. VT Bidan X Rp 13,000 = Rp -
Jumlah Rp - 33. VT Dokter X Rp 25,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 34. Observasi RS X Rp 25,000 = Rp -
1. EKG X Rp 60,000 = Rp - 35. Skiren X Rp 25,000 = Rp -
2.  EEG X Rp 375,000 = Rp - 36.Perawatan Jenazah X Rp 60,000 = Rp -
3.  EMG X = Rp - Jumlah Rp -
4. ECHO  X Rp 450,000 = Rp - TENAGA AHLI
Jumlah Rp - 1.     Co+Asuhan Gizi 1 X Rp 55,000 = Rp 55,000
 PELAYANAN DARAH 2. Nutrisi X Rp 25,000 = Rp -
1.     PRC/ TC X Rp 360,000 = Rp - Jumlah Rp 55,000
PELAYANAN AMBULANCE 1.     Fisioterapi X Rp 75,000 = Rp -
1.     Transportasi Ambulan/1 km Rp - KEPERAWATAN
1.     Rawat Dasar 1 X Rp 22,000 = Rp 22,000
PELAYANAN OBAT
1.     Jumlah Obat Rp -

BIAYA RAWAT INAP Rp 92,000

BIAYA UGD Rp -
BIAYA RAWAT INAP BAYI Rp -
BIAYA ICU Rp -
TOTAL BIAYA Rp 92,000
dr. FRIZAL dr. VIRANTI
dr. DANI dr.GARATA
dr. ANIS dr.ERDY
dr. INDAH dr. Dian
dr.ZAKIYAH dr. MUHLIS
dr.IZZA dr. RIZAL
dr.SHIFA dr.ANGGA
dr.IIS dr.FRANGKY
dr.ZAKI dr. ARIFUL
dr.TRI dr. SYAIFUL
dr. ACENG
dr. AMELIA
dr. FAIZAL
dr.ANTON
dr. EDO
drg. ADIBA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
No. RM :
DINAS KESEHATAN
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Nama
Jalan Bonorogo No. 17 (0324) 322594 – Pamekasan Tgl. Masuk 26/06/2021
Tgl. Keluar 26/06/2021
RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
RETRIBUSI KELAS PERAWATAN VISITE DOKTER
Prosedur Bedah Rp -
REGISTRASI = Rp 15,000 Visite+Konsul Dokter Spesialis
UGD/PONEK = Rp - Rp -
One Day Care (ODC) = Rp - Rp -
Rawat Inap X Rp 250,000 = Rp - Rp -
ICU X Rp 300,000 = Rp - Rp -
Makan X Rp 30,000 = Rp - Rp -
Jumlah Rp 15,000 Visite Dokter Umum
TINDAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM X Rp 70,000 = Rp -
1.     Darah Lengkap X Rp 55,000 = Rp - X Rp 70,000 = Rp -
2.  Gula Darah Acak X Rp 12,000 = Rp - X Rp 70,000 = Rp -
3.  Gula Darah Puasa X Rp 12,000 = Rp -
4.  Sputum (BTA) X Rp 25,000 = Rp - TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
5.  SGOT X Rp 17,000 = Rp - 1. Rawat Luka X Rp 60,000 = Rp -
6.  SGPT X Rp 17,000 = Rp - 2.  Pas Infus Dewasa X Rp 30,000 = Rp -
7.  Cholesterol X Rp 22,000 = Rp - 3.  Pamasangan O2 X Rp 20,000 = Rp -
8.  Trigliserida X Rp 28,000 = Rp - 4.  Nebulizer X Rp 40,000 = Rp -
9.  Asam Urat X Rp 18,000 = Rp - 5.  Folley catheter + AFF X Rp 66,000 = Rp -
10.  Widal X Rp 25,000 = Rp - 6.  Proef Punctle/Asites X Rp 60,000 = Rp -
11.  Hbs Ag X Rp 50,000 = Rp - 7.  Pleura Punctle/Asites X Rp 350,000 = Rp -
12.  Albumen X Rp 20,000 = Rp - 8.  Pemasangan WSD + AFF X Rp 860,000 = Rp -
13.  NS1 X Rp 200,000 = Rp - 9.  Perawatan WSD X Rp 40,000 = Rp -
14.  Tes Mauntox X Rp 120,000 = Rp - 10.  Pemasangan Infus Anak X Rp 50,000 = Rp -
15.  BUN X Rp 22,000 = Rp - 11.  Jasa Transfusi X Rp 26,000 = Rp -
16.  Kreatin X Rp 22,000 = Rp - 12.  Syring Pump X Rp 50,000 = Rp -
17.  BT X Rp 11,000 = Rp - 13.  Pasang Selang/NGT + AFF X Rp 60,000 = Rp -
18.  CT X Rp 11,000 = Rp - 14.  Injeksi X Rp 7,000 = Rp -
19.  SE X Rp 100,000 = Rp - 15.  O2 Nasal X Rp 8,000 = Rp -
20.  RAPID TES X Rp 150,000 = Rp - 16.  O2 Masker X Rp 15,000 = Rp -
21. SWAB  X Rp 1,400,000 = Rp - 17.  SkinTest X Rp 15,000 = Rp -
22. UL  X Rp 27,000 = Rp - 18.  Ganti Infus X Rp 3,000 = Rp -
23. IGG-IGM THYPOID  X Rp 100,000 = Rp - 19.  Ambil Darah Vena X Rp 25,000 = Rp -
24. IGG-IGM DHF  X Rp 100,000 = Rp - 20.  Pem. Monitor +obs X Rp 125,000 = Rp -
25. BGA  X Rp 250,000 = Rp - 21.  SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
26. HDT X Rp 50,000 = Rp - 22.  Pas Infus Umbilical + AFF X Rp 100,000 = Rp -
27. ANLS CAIRAN PLEURA X Rp 250,000 = Rp - 23. Sonde X Rp 10,000 = Rp -
28. BIL TOTAL X Rp 25,000 = Rp - 24.  Jacson Rasse X Rp 250,000 = Rp -
29. BIL DIRECT X Rp 25,000 = Rp - 25. CPAP X Rp 750,000 = Rp -
30. HDL X Rp 25,000 = Rp - 26. OBS CPAP X Rp 350,000 = Rp -
31. LDL X Rp 25,000 = Rp - 27. INCOBATOR X Rp 100,000 = Rp -
32. 2 JPP X Rp 12,000 = Rp - 28. Doppler X Rp 23,400 = Rp -
Jumlah Rp - 29. Lavement X Rp 45,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 30. Perawatan Tali Pusar X Rp 25,000 = Rp -
1.  Foto Thoraks X Rp 90,000 = Rp - 31. Perawatan Bayi X Rp 20,000 = Rp -
2.  USG = Rp - 32. RCI X Rp 20,000 = Rp -
3. BOF  = Rp - 33. VT Bidan X Rp 13,000 = Rp -
Jumlah Rp - 33. VT Dokter X Rp 25,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 34. Observasi RS X Rp 25,000 = Rp -
1. EKG X Rp 60,000 = Rp - 35. Skiren X Rp 25,000 = Rp -
2.  EEG X Rp 375,000 = Rp - 36.Perawatan Jenazah X Rp 60,000 = Rp -
3.  EMG X = Rp - Jumlah Rp -
4. ECHO  X Rp 450,000 = Rp - TENAGA AHLI
Jumlah Rp - 1.     Co+Asuhan Gizi 1 X Rp 55,000 = Rp 55,000
 PELAYANAN DARAH 2. Nutrisi X Rp 25,000 = Rp -
1.     PRC/ TC X Rp 360,000 = Rp - Jumlah Rp 55,000
PELAYANAN AMBULANCE 1.     Fisioterapi X Rp 75,000 = Rp -
1.     Transportasi Ambulan/1 km Rp - KEPERAWATAN
1.     Rawat Dasar 1 X Rp 37,000 = Rp 37,000
PELAYANAN OBAT
1.     Jumlah Obat Rp -

BIAYA RAWAT INAP Rp 107,000

BIAYA UGD Rp -
BIAYA RAWAT INAP BAYI Rp -
BIAYA ICU Rp -
TOTAL BIAYA Rp 107,000
dr. FRIZAL dr. VIRANTI
dr. DANI dr.GARATA
dr. ANIS dr.ERDY
dr. INDAH dr. Dian
dr.ZAKIYAH dr. MUHLIS
dr.IZZA dr. RIZAL
dr.SHIFA dr.ANGGA
dr.IIS dr.FRANGKY
dr.ZAKI dr. ARIFUL
dr.TRI dr. SYAIFUL
dr. ACENG
dr. AMELIA
dr. FAIZAL
dr.ANTON
dr. EDO
drg. ADIBA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR No. RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Tgl. Masuk : 26/06/2021
Jalan Bonorogo No. 17 (0324) 322594 – Pamekasan Tgl. Keluar : 26/06/2021

RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

RETRIBUSI KELAS PERAWATAN VISITE DOKTER
Prosedur Bedah Rp -
REGISTRASI = Rp 15,000 Visite+Konsul Dokter Spesialis
UGD/PONEK = Rp - Rp -
One Day Care (ODC) = Rp - Rp -
Rawat Inap X Rp 20,000 = Rp - Rp -
ICU X Rp 300,000 = Rp - Rp -
Makan X Rp 20,000 = Rp - Rp -
Jumlah Rp 15,000 Visite Dokter Umum
TINDAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM X = Rp -
1.     Darah Lengkap X Rp 55,000 = Rp - X = Rp -
2.  Gula Darah Acak X Rp 12,000 = Rp - X = Rp -
3.  Gula Darah Puasa X Rp 12,000 = Rp -
4.  Sputum (BTA) X Rp 25,000 = Rp - TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
5.  SGOT X Rp 17,000 = Rp - 1. Rawat Luka X Rp 60,000 = Rp -
6.  SGPT X Rp 17,000 = Rp - 2.  Pas Infus Dewasa X Rp 30,000 = Rp -
7.  Cholesterol X Rp 22,000 = Rp - 3.  Pamasangan O2 X Rp 20,000 = Rp -
8.  Trigliserida X Rp 28,000 = Rp - 4.  Nebulizer X Rp 40,000 = Rp -
9.  Asam Urat X Rp 18,000 = Rp - 5.  Folley catheter + AFF X Rp 66,000 = Rp -
10.  Widal X Rp 25,000 = Rp - 6.  Proef Punctle/Asites X Rp 60,000 = Rp -
11.  Hbs Ag X Rp 50,000 = Rp - 7.  Pleura Punctle/Asites X Rp 350,000 = Rp -
12.  Albumen X Rp 20,000 = Rp - 8.  Pemasangan WSD + AFF X Rp 860,000 = Rp -
13.  NS1 X Rp 200,000 = Rp - 9.  Perawatan WSD X Rp 40,000 = Rp -
14.  Tes Mauntox X Rp 120,000 = Rp - 10.  Pemasangan Infus Anak X Rp 50,000 = Rp -
15.  BUN X Rp 22,000 = Rp - 11.  Jasa Transfusi X Rp 26,000 = Rp -
16.  Kreatin X Rp 22,000 = Rp - 12.  Syring Pump X Rp 50,000 = Rp -
17.  BT X Rp 11,000 = Rp - 13.  Pasang Selang/NGT + AFF X Rp 60,000 = Rp -
18.  CT X Rp 11,000 = Rp - 14.  Injeksi X Rp 7,000 = Rp -
19.  SE X Rp 100,000 = Rp - 15.  O2 Nasal X Rp 8,000 = Rp -
20.  RAPID TES X Rp 150,000 = Rp - 16.  O2 Masker X Rp 15,000 = Rp -
21. SWAB  X Rp 1,400,000 = Rp - 17.  SkinTest X Rp 15,000 = Rp -
22. UL  X Rp 27,000 = Rp - 18.  Ganti Infus X Rp 3,000 = Rp -
23. IGG-IGM THYPOID  X Rp 100,000 = Rp - 19.  Ambil Darah Vena X Rp 25,000 = Rp -
24. IGG-IGM DHF  X Rp 100,000 = Rp - 20.  Pem. Monitor +obs X Rp 125,000 = Rp -
25. BGA  X Rp 250,000 = Rp - 21.  SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
26. HDT X Rp 50,000 = Rp - 22.  Pas Infus Umbilical + AFF X Rp 100,000 = Rp -
27. ANLS CAIRAN PLEURA X Rp 250,000 = Rp - 23. Sonde X Rp 10,000 = Rp -
28. BIL TOTAL X Rp 25,000 = Rp - 24.  Jacson Rasse X Rp 250,000 = Rp -
29. BIL DIRECT X Rp 25,000 = Rp - 25. CPAP X Rp 750,000 = Rp -
30. HDL X Rp 25,000 = Rp - 26. OBS CPAP X Rp 350,000 = Rp -
31. LDL X Rp 25,000 = Rp - 27. INCOBATOR X Rp 100,000 = Rp -
32. FL X Rp 25,000 = Rp - 28. Doppler X Rp 23,400 = Rp -
Jumlah Rp - 29. Lavement X Rp 45,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 30. Perawatan Tali Pusar X Rp 25,000 = Rp -
1.  Foto Thoraks X Rp 90,000 = Rp - 31. Perawatan Bayi X Rp 20,000 = Rp -
2.  USG = Rp - 32. RCI X Rp 20,000 = Rp -
3. BOF  = Rp - 33. VT Bidan X Rp 13,000 = Rp -
Jumlah Rp - 33. VT Dokter X Rp 25,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 34. Observasi RS X Rp 25,000 = Rp -
1. EKG X Rp 60,000 = Rp - 35. Skiren X Rp 25,000 = Rp -
2.  EEG X Rp 375,000 = Rp - 36.Perawatan Jenazah X Rp 60,000 = Rp -
3.  EMG X = Rp - Jumlah Rp -
4. ECHO  X Rp 450,000 = Rp - TENAGA AHLI
Jumlah Rp - 1.     Co+Asuhan Gizi 1 X Rp 55,000 = Rp 55,000
 PELAYANAN DARAH 2. Nutrisi X Rp 25,000 = Rp -
1.     PRC/ TC X Rp 360,000 = Rp - Jumlah Rp 55,000
PELAYANAN AMBULANCE 1.     Fisioterapi X Rp 75,000 = Rp -
1.     Transportasi Ambulan/1 km Rp - KEPERAWATAN
1.     Rawat Dasar 1 X Rp 11,000 = Rp 11,000
PELAYANAN OBAT
1.     Jumlah Obat Rp -

BIAYA RAWAT INAP BAYI Rp 81,000

dr. FRIZAL dr. VIRANTI
dr. DANI dr.GARATA
dr. ANIS dr.ERDY
dr. INDAH dr. Dian
dr.ZAKIYAH dr. MUHLIS
dr.IZZA dr. RIZAL
dr.SHIFA dr.ANGGA
dr.IIS dr.FRANGKY
dr.ZAKI dr. ARIFUL
dr.TRI dr. SYAIFUL
dr. ACENG
dr. AMELIA
dr. FAIZAL
dr.ANTON
dr. EDO
drg. ADIBA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR No. RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Tgl. Masuk : 26/06/2021
Jalan Bonorogo No. 17 (0324) 322594 – Pamekasan Tgl. Keluar : 26/06/2021

RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN

RETRIBUSI KELAS PERAWATAN VISITE DOKTER
Prosedur Bedah Rp -
REGISTRASI = Rp 15,000 Visite+Konsul Dokter Spesialis
UGD/PONEK = Rp - Rp -
One Day Care (ODC) = Rp - Rp -
Rawat Inap X Rp 75,000 = Rp - Rp -
ICU X Rp 300,000 = Rp - Rp -
Makan X = Rp - Rp -
Jumlah Rp 15,000 Visite Dokter Umum
TINDAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM X Rp 30,000 = Rp -
1.     Darah Lengkap X Rp 55,000 = Rp - X Rp 30,000 = Rp -
2.  Gula Darah Acak X Rp 12,000 = Rp - X Rp 30,000 = Rp -
3.  Gula Darah Puasa X Rp 12,000 = Rp -
4.  Sputum (BTA) X Rp 25,000 = Rp - TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
5.  SGOT X Rp 17,000 = Rp - 1. Rawat Luka X Rp 60,000 = Rp -
6.  SGPT X Rp 17,000 = Rp - 2.  Pas Infus Dewasa X Rp 30,000 = Rp -
7.  Cholesterol X Rp 22,000 = Rp - 3.  Pamasangan O2 X Rp 20,000 = Rp -
8.  Trigliserida X Rp 28,000 = Rp - 4.  Nebulizer X Rp 40,000 = Rp -
9.  Asam Urat X Rp 18,000 = Rp - 5.  Folley catheter + AFF X Rp 66,000 = Rp -
10.  Widal X Rp 25,000 = Rp - 6.  Proef Punctle/Asites X Rp 60,000 = Rp -
11.  Hbs Ag X Rp 50,000 = Rp - 7.  Pleura Punctle/Asites X Rp 350,000 = Rp -
12.  Albumen X Rp 20,000 = Rp - 8.  Pemasangan WSD + AFF X Rp 860,000 = Rp -
13.  NS1 X Rp 200,000 = Rp - 9.  Perawatan WSD X Rp 40,000 = Rp -
14.  Tes Mauntox X Rp 120,000 = Rp - 10.  Pemasangan Infus Anak X Rp 50,000 = Rp -
15.  BUN X Rp 22,000 = Rp - 11.  Jasa Transfusi X Rp 26,000 = Rp -
16.  Kreatin X Rp 22,000 = Rp - 12.  Syring Pump X Rp 50,000 = Rp -
17.  BT X Rp 11,000 = Rp - 13.  Pasang Selang/NGT + AFF X Rp 60,000 = Rp -
18.  CT X Rp 11,000 = Rp - 14.  Injeksi X Rp 7,000 = Rp -
19.  SE X Rp 100,000 = Rp - 15.  O2 Nasal X Rp 8,000 = Rp -
20.  RAPID TES X Rp 150,000 = Rp - 16.  O2 Masker X Rp 15,000 = Rp -
21. SWAB  X Rp 1,400,000 = Rp - 17.  SkinTest X Rp 15,000 = Rp -
22. UL  X Rp 27,000 = Rp - 18.  Ganti Infus X Rp 3,000 = Rp -
23. IGG-IGM THYPOID  X Rp 100,000 = Rp - 19.  Ambil Darah Vena X Rp 25,000 = Rp -
24. IGG-IGM DHF  X Rp 100,000 = Rp - 20.  Pem. Monitor +obs X Rp 125,000 = Rp -
25. BGA  X Rp 250,000 = Rp - 21.  SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
26. HDT X Rp 50,000 = Rp - 22.  Pas Infus Umbilical + AFF X Rp 100,000 = Rp -
27. ANLS CAIRAN PLEURA X Rp 250,000 = Rp - 23. Sonde X Rp 10,000 = Rp -
28. BIL TOTAL X Rp 25,000 = Rp - 24.  Jacson Rasse X Rp 250,000 = Rp -
29. BIL DIRECT X Rp 25,000 = Rp - 25. CPAP X Rp 750,000 = Rp -
30. HDL X Rp 25,000 = Rp - 26. OBS CPAP X Rp 350,000 = Rp -
31. LDL X Rp 25,000 = Rp - 27. INCOBATOR X Rp 100,000 = Rp -
32. FL X Rp 25,000 = Rp - 28. Doppler X Rp 23,400 = Rp -
Jumlah Rp - 29. Lavement X Rp 45,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 30. Perawatan Tali Pusar X Rp 25,000 = Rp -
1.  Foto Thoraks X Rp 90,000 = Rp - 31. Perawatan Bayi X Rp 20,000 = Rp -
2.  USG = Rp - 32. RCI X Rp 20,000 = Rp -
3. BOF  = Rp - 33. VT Bidan X Rp 13,000 = Rp -
Jumlah Rp - 33. VT Dokter X Rp 25,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 34. Observasi RS X Rp 25,000 = Rp -
1. EKG X Rp 60,000 = Rp - 35. Skiren X Rp 25,000 = Rp -
2.  EEG X Rp 375,000 = Rp - 36.Perawatan Jenazah X Rp 60,000 = Rp -
3.  EMG X = Rp - Jumlah Rp -
4. ECHO  X Rp 450,000 = Rp - TENAGA AHLI
Jumlah Rp - 1.     Co+Asuhan Gizi 1 X Rp 55,000 = Rp 55,000
 PELAYANAN DARAH 2. Nutrisi X Rp 25,000 = Rp -
1.     PRC/ TC X Rp 360,000 = Rp - Jumlah Rp 55,000
PELAYANAN AMBULANCE 1.     Fisioterapi X Rp 75,000 = Rp -
1.     Transportasi Ambulan/1 km Rp - KEPERAWATAN
1.     Rawat Dasar 1 X Rp 11,000 = Rp 11,000
PELAYANAN OBAT
1.     Jumlah Obat Rp -

BIAYA RAWAT INAP Rp 81,000

BIAYA UGD Rp -
BIAYA RAWAT INAP BAYI Rp -
BIAYA ICU Rp -
TOTAL BIAYA Rp 81,000
dr. FRIZAL dr. VIRANTI
dr. DANI dr.GARATA
dr. ANIS dr.ERDY
dr. INDAH dr. Dian
dr.ZAKIYAH dr. MUHLIS
dr.IZZA dr. RIZAL
dr.SHIFA dr.ANGGA
dr.IIS dr.FRANGKY
dr.ZAKI dr. ARIFUL
dr.TRI dr. SYAIFUL
dr. ACENG
dr. AMELIA
dr. FAIZAL
dr.ANTON
dr. EDO
drg. ADIBA
 PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR No. RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
UPT RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN Tgl. Masuk : 26/06/2021
Jalan Bonorogo No. 17 (0324) 322594 – Pamekasan Tgl. Keluar : 26/06/2021

RINCIAN BIAYA PELAYANAN PASIEN ICU

RETRIBUSI KELAS PERAWATAN VISITE DOKTER
Prosedur Bedah Rp -
REGISTRASI = Rp 15,000 Visite+Konsul Dokter Spesialis
UGD/PONEK = Rp - Rp -
One Day Care (ODC) = Rp - Rp -
Rawat Inap X Rp 75,000 = Rp - Rp -
ICU X Rp 300,000 = Rp - Rp -
Makan X Rp 30,000 = Rp - Rp -
Jumlah Rp 15,000 Visite Dokter Umum
TINDAKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM X Rp 150,000 = Rp -
1.     Darah Lengkap X Rp 55,000 = Rp - X Rp 150,000 = Rp -
2.  Gula Darah Acak X Rp 12,000 = Rp - X Rp 150,000 = Rp -
3.  Gula Darah Puasa X Rp 12,000 = Rp -
4.  Sputum (BTA) X Rp 25,000 = Rp - TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF
5.  SGOT X Rp 17,000 = Rp - 1. Rawat Luka X Rp 60,000 = Rp -
6.  SGPT X Rp 17,000 = Rp - 2.  Pas Infus Dewasa X Rp 30,000 = Rp -
7.  Cholesterol X Rp 22,000 = Rp - 3.  Pamasangan O2 X Rp 20,000 = Rp -
8.  Trigliserida X Rp 28,000 = Rp - 4.  Nebulizer X Rp 40,000 = Rp -
9.  Asam Urat X Rp 18,000 = Rp - 5.  Folley catheter + AFF X Rp 66,000 = Rp -
10.  Widal X Rp 25,000 = Rp - 6.  Proef Punctle/Asites X Rp 60,000 = Rp -
11.  Hbs Ag X Rp 50,000 = Rp - 7.  Pleura Punctle/Asites X Rp 350,000 = Rp -
12.  Albumen X Rp 20,000 = Rp - 8.  Pemasangan WSD + AFF X Rp 860,000 = Rp -
13.  NS1 X Rp 200,000 = Rp - 9.  Perawatan WSD X Rp 40,000 = Rp -
14.  Tes Mauntox X Rp 120,000 = Rp - 10.  Pemasangan Infus Anak X Rp 50,000 = Rp -
15.  BUN X Rp 22,000 = Rp - 11.  Jasa Transfusi X Rp 26,000 = Rp -
16.  Kreatin X Rp 22,000 = Rp - 12.  Syring Pump X Rp 50,000 = Rp -
17.  BT X Rp 11,000 = Rp - 13.  Pasang Selang/NGT + AFF X Rp 60,000 = Rp -
18.  CT X Rp 11,000 = Rp - 14.  Injeksi X Rp 7,000 = Rp -
19.  SE X Rp 100,000 = Rp - 15.  O2 Nasal X Rp 8,000 = Rp -
20.  RAPID TES X Rp 150,000 = Rp - 16.  O2 Masker X Rp 15,000 = Rp -
21. SWAB  X Rp 1,400,000 = Rp - 17.  SkinTest X Rp 15,000 = Rp -
22. UL  X Rp 27,000 = Rp - 18.  Ganti Infus X Rp 3,000 = Rp -
23. IGG-IGM THYPOID  X Rp 100,000 = Rp - 19.  Ambil Darah Vena X Rp 25,000 = Rp -
24. IGG-IGM DHF  X Rp 100,000 = Rp - 20.  Pem. Monitor +obs X Rp 125,000 = Rp -
25. BGA  X Rp 250,000 = Rp - 21.  SUCTION X Rp 35,000 = Rp -
26. HDT X Rp 50,000 = Rp - 22.  Pas Infus Umbilical + AFF X Rp 100,000 = Rp -
27. ANLS CAIRAN PLEURA X Rp 250,000 = Rp - 23. Sonde X Rp 10,000 = Rp -
28. BIL TOTAL X Rp 25,000 = Rp - 24.  Jacson Rasse X Rp 250,000 = Rp -
29. BIL DIRECT X Rp 25,000 = Rp - 25. CPAP X Rp 750,000 = Rp -
30. HDL X Rp 25,000 = Rp - 26. OBS CPAP X Rp 350,000 = Rp -
31. LDL X Rp 25,000 = Rp - 27. INCOBATOR X Rp 100,000 = Rp -
32. FL X Rp 25,000 = Rp - 28. Doppler X Rp 23,400 = Rp -
Jumlah Rp - 29. Lavement X Rp 45,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 30. Perawatan Tali Pusar X Rp 25,000 = Rp -
1.  Foto Thoraks X Rp 90,000 = Rp - 31. Perawatan Bayi X Rp 20,000 = Rp -
2.  USG = Rp - 32. RCI X Rp 20,000 = Rp -
3. BOF  = Rp - 33. VT Bidan X Rp 13,000 = Rp -
Jumlah Rp - 33. VT Dokter X Rp 25,000 = Rp -
TINDAKAN PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 34. Observasi RS X Rp 25,000 = Rp -
1. EKG X Rp 60,000 = Rp - 35. Skiren X Rp 25,000 = Rp -
2.  EEG X Rp 375,000 = Rp - 36.Perawatan Jenazah X Rp 60,000 = Rp -
3.  EMG X = Rp - Jumlah Rp -
4. ECHO  X Rp 450,000 = Rp - TENAGA AHLI
Jumlah Rp - 1.     Co+Asuhan Gizi 1 X Rp 55,000 = Rp 55,000
 PELAYANAN DARAH 2. Nutrisi X Rp 25,000 = Rp -
1.     PRC/ TC X Rp 360,000 = Rp - Jumlah Rp 55,000
PELAYANAN AMBULANCE 1.     Fisioterapi X Rp 75,000 = Rp -
1.     Transportasi Ambulan/1 km Rp - KEPERAWATAN
1.     Rawat Dasar 1 X Rp 50,000 = Rp 50,000
PELAYANAN OBAT
1.     Jumlah Obat Rp -

BIAYA RAWAT INAP Rp 120,000

BIAYA UGD Rp -
BIAYA RAWAT INAP BAYI Rp -
BIAYA ICU Rp -
TOTAL BIAYA Rp 120,000
dr. FRIZAL dr. VIRANTI
dr. DANI dr.GARATA
dr. ANIS dr.ERDY
dr. INDAH dr. Dian
dr.ZAKIYAH dr. MUHLIS
dr.IZZA dr. RIZAL
dr.SHIFA dr.ANGGA
dr.IIS dr.FRANGKY
dr.ZAKI dr. ARIFUL
dr.TRI dr. SYAIFUL
dr. ACENG
dr. AMELIA
dr. FAIZAL
dr.ANTON
dr. EDO
drg. ADIBA