Republic of the Philippines

Logo
MUNICIPALITY OF CONCEPCION, TARLAC
Barangay: ___________________

HEALTH DECLARATION CHECKLIST

Pangalan: ________________________________________ Kasarian:____________ Edad:_____

Tirahan:____________________________________________________________________ Temperatura: ____
Telephone/ Cellphone No. _______________________________ Email address: ____________________________
Petsa: __________________________ Oras ng pag dalaw: ____________________________

IKAW BA AY NAKAKARANDAM O NAKAKARANAS NG ALIN MAN OO HINDI

SA MGA ITO:
Sore Throat (Pangangati ng lalamunan)
Diarrhea (Pagtatae)
Cough (Ubo)
Colds/Runny nose ( Sinisipon)
Headache (Sakit ng Ulo)
Difficulty of Breathing ( Pag sikip ng dibdib/Hirap sa Pag-hinga)
Loss of Smell or Taste (Pag kawalan ng Pang amoy o Pang lasa)

Kayo po ba ay nanirahan, nag-trabaho o bumisita sa ibang lugar sa Pilipinas sa nakaraang 14 na araw?

Kung OO, saan? _________________________________________

Kayo po ba ay may nakasalamuha ng isang tao na COVID Positive ( ) OO ( ) HINDI

sa nakaraang 14 na araw?

Kayo po ba ay na-confine o na hospital sa nakaraang 14 na araw? ( ) OO ( ) HINDI

Kayo po ba ay na-deklarang Close Contact ng isang nagpositibo sa COVID 19? ( ) OO ( ) HINDI

Kung OO: Kailan po ito? ______________________________________

____________________________________
Lagda