Professional Documents
Culture Documents
Hyperglycemic Crisis
Hyperglycemic Crisis
สวัสดีวนั อังคารค่ะ
กลับมาเข้าสู่ โหมดวิชาการอีกครั้งนะคะ
วันนี้จะมาคุยเรื่ อง ภาวะ Hyperglycemic crisis ซึ่งรวมถึงภาวะ Diabetic ketoacidosis (DKA) และ
Hyperosmolar hyperglycemic state (HHS)
ในแง่การวินิจฉัย และ อาการ คาดว่าทุกท่านทราบอยูแ่ ล้ว ขอให้ดูตามรู ปที่ 1 ค่ะ
ที่จะให้ความสำคัญในวันนี้คือเรื่ องการรักษาค่ะ (รู ปที่ 2)
Step 1. การให้สารน้ำชดเชย
เป็ นสิ่ งแรกที่ตอ้ งทำทันทีไม่ตอ้ งรอ lab ค่ะ การให้สารน้ำที่เพียงพอจะช่วยทำให้น้ำตาลลดลงได้ 25-70 mg/dL รวมถึงช่วยขับ ketone และ
แก้ไขภาวะเลือดเป็ นกรด
โดยแนะนำให้ isotonic saline อัตรา 15-20 mL/kg/h หรื อ ประมาณ 1-1.5 L ในชัว่ โมงแรก อัตราการให้และชนิดของสารน้ำใน
ชัว่ โมงถัดไปพิจารณาจาก ความรุ นแรงของการขาดน้ำ ระดับโซเดียม (Na) และปริ มาณปัสสาวะ ผูป้ ่ วยที่มี Na สูงหรื อปกติ จะเลือกเป็ นชนิด
0.45% NaCl ในขณะที่ผปู้ ่ วยที่มีระดับโซเดียมที่ต ่ำให้เป็ น isotonic saline
ในแง่ Na นั้นในตำรากล่าวว่า Na > 135 ให้เป็ น 0.45% แต่โดยส่ วนตัว จะให้ 0.45% Na ต่อเมื่อ Na > 145 เพราะกลัวว่า
osmolarity จะลดเร็ วไปค่ะ ขอเน้นว่าใช้เป็ น corrected Na นะคะ
(แต่เวลาคำนวณ anion gap และ osmolarity ใช้ actual Na นะคะ)
ในกรณี ที่ผปู้ ่ วยมีภาวะ congestive heart failure หรื อ acute kidney injury ร่ วมกับ oliguria การให้สารน้ำต้องระวังมาก
ขึ้น ให้นอ้ ยกว่าปกติ และ monitor CVP ค่ะ
เมื่อระดับน้ำตาลลดต่ำกว่า 200-250 mg/dL ให้เปลี่ยนสารน้ำเป็ นรู ป 5% D/NSS/2 อัตรา 150-250 mL/h
Step 2. การชดเชยเกลือ potassium (K)
ต้องตระหนักเสมอว่าผูป้ ่ วยเสี่ ยงต่อภาวะ hypokalemia จากการรักษา ถึงแม้ผลเลือดในช่วงแรก K ปกติ การชดเชยควรเริ่ มตั้งแต่ระดับ K ต่ำ
กว่า 5.2 mEq/L โดยพยายามให้ระดับอยูร่ ะหว่าง 4-5 mEq/L
ในกรณี ที่ K น้อยกว่า 3.3 mEq/L ต้องแก้ไขก่อนเริ่ มให้ insulin เสมอ และ ตรวจ electrolyte ทุก 4 ชัว่ โมง
Step 3 การให้ insulin
หลังจากเริ่ มให้ fluid และ ได้ค่า K ที่เหมาะสม เริ่ มให้ insulin ค่ะ มี 2 option ค่ะ
1. ให้ regular insulin (RI) 0.14 unit /kg/hr. continuous infusion
2. ให้ RI 0.1 unit/kg IV push ต่อด้วย 0.1 unit/kg/hr. continuous infusion
การศึกษาพบว่าทั้งสองวิธีทำให้ผปู้ ่ วยหายจาก DKA ไม่ต่างกัน แต่โดยส่ วนตัวแอดมิน มักเลือกใช้ option 1 มากกว่า เนื่องจากการให้ RI
push ทำให้ผปู้ ่ วยเสี่ ยงกับ hypokalemia มากกว่า รวมถึง PG ลดลงเร็ ว osmolarity เปลี่ยนแปลงเร็ ว เสี่ ยงต่อ cerebral edema
มากขึ้นโดยเฉพาะในผูป้ ่ วยที่อายุนอ้ ยกว่า 18 ปี
หลังจากนั้นตรวจระดับน้ำตาลปลายนิ้วทุก 1 ชัว่ โมง โดยใช้ capillary blood glucose ระดับน้ำตาลควรลดลงประมาณ 50-70
mg/dL/h ถ้าระดับน้ำตาลไม่ลดลงตามเกณฑ์ มี 2 option เช่นกัน คือ เพิม่ rate RI drip ขึ้น 2 เท่า หรื อ ให้ RI 0.14 unit/kg IV
push
เมื่อระดับน้ำตาลลดต่ำกว่า 200-250 mg/dL ให้ลด RI เหลือ 0.02-0.05 unit/kg/hr.
เมื่อภาวะ DKA หรื อ HHS หาย (criteria ตามรู ป) ร่ วมกับ ผูป้ ่ วยดีข้ ึน รับประทานอาหารได้ ไม่คลื่นไส้ อาเจียน ควรเปลี่ยน RI drip
เป็ น RI subcutaneous ตามขนาดเดิมที่ผปู้ ่ วยเคยได้ หรื อ ถ้าผูป้ ่ วยยังไม่เคยฉี ดยามาก่อนให้เริ่ มฉี ดแบบ multiple injections โดย
คำนวณปริ มาณยาต่อวันตามน้ำหนักตัว (0.5-0.8 unit/kg/day ) โดยเริ่ มฉี ดเข้าใต้ผวิ หนังก่อนหยุดยาทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย 1 ชัว่ โมง
Step 4 การรักษาอื่นๆ
การให้เกลือไบคาร์โบเนต (bicarbonate) ให้ในกรณี ที่ร่างกายมีค่าความเป็ นกรดในเลือดสูงมาก (pH <6.9) เท่านั้น ส่ วนตัวแอดมินไม่
เคยให้เลย เนื่องจากการให้ยาฉี ด insulin สามารถแก้ไขภาวะเป็ นกรดได้ระดับหนึ่งอยูแ่ ล้ว และ การให้ bicarbonate อาจทำให้เกิด
hypokalemia, paradoxical cerebral acidosis และ cerebral edema
ที่สำคัญอย่าลืมรักษาปัจจัยกระตุน้ ได้แก่ ภาวะติดเชื้อ
โดยรวม step การรักษา DKA และ HHS คล้ายคลึงกันค่ะ แอดมินนำเสนอรู ป 3 เพื่อดู flow การรักษาค่ะ จะเห็นได้วา่ มี pitfall ได้หลาย
step หวังว่า post นี้จะมีประโยชน์กบั ทุกท่านนะค