Przegląd systematyczny literatury

dotyczącej leczenia złamań obojczyków

u dzieci a doświadczenia własne.
Rekomendacje na podstawie
10 lat doświadczeń w leczeniu

Paweł Wawrzaszek
SPZOZ Nad Matką i Dzieckiem im B. Krysiewicza w Poznaniu
Ordynator: dr Stefan Sobczyński

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Anatomia
• Obojczyk stanowi jedyne połączenie kończyny górnej ze
szkieletem osiowym.
• U dorosłych pomimo tego, że jest kością długą nie posiada
jamy szpikowej lub jest ona bardzo niewielka.
• Przyczepy
mięśniowe:
• m. m-o-s
• m. piersiowy
większy
• m.
czworoboczny
• m.
naramienny
SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM
ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Epidemiologia i mechanizm powstawania
Najczęstsze złamania u dzieci - 40%
Głównie dotyczy chłopców w wieku 13-20 lat

Najczęstszą przyczyną jest upadek podczas gier

sportowych i uprawiania sportu
Najczęściej (69%) złamań lokalizuje się
w połowie długości trzonu

Podział ogólny:
• złamania podokostnowe
z przemieszczeniem kątowym
• złamania poprzeczne ze skróceniem
i z kontaktem odłamów
• złamania poprzeczne ze skróceniem
bez kontaktu odłamów
• złamania wieloodłamowe
SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM
ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Podziały kliniczne złamań obojczyka
Podział wg Allmana typ 2 – 1/3 środkowa

Podział wg Robinsona typ 3 – końca barkowego

typ 1 – końca mostkowego

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Leczenie zachowawcze
• tylko przy zachowanej ciągłości okostnej
• pętla ósemkowa, typu stella
dorsi,(opatrunek gipsowy Dessaulta??)

?
SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM
ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Metody operacyjne

X
- ORIF – open reduction and internal fixation (otwarte nastawienie ze stabilizacją wewnętrzną) with
plate and screws
- ESIN – elastic, stable intramodullary nailing (zespolenie z odsłonięciem szczeliny złamania) using
endomedullary nail

- repozycja wg Sokołowskiego - repozycja za pomocą płytki

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM
ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Przegląd systematyczny: złamania obręczy barkowej u dzieci
i młodzieży (leczenie nieinwazyjne vs. inwazyjne)

W wyniku przeszukania baz informacji medycznej (MEDLINE przez PubMed:

1990–2011 r., EMBASE: 2000–2011 r.) odnaleziono 35 publikacji
spełniających kryteria włączenia (dzieci i młodzież, złamania obręczy
barkowej, dowolna metoda leczenia, badania retro- i prospektywne).
12 publikacji to opracowania wtórne, natomiast pozostałe 23 publikacje
dotyczyły badań pierwotnych. W części badań populacja była mieszana (brano
pod uwagę także dorosłych).

Brakuje prawidłowo zaprojektowanych, randomizowanych badań klinicznych

porównujących metody inwazyjne i nieinwazyjne. Nie opublikowano także
żadnych wytycznych dotyczących postępowania i leczenia złamania obojczyka
u dzieci i młodzieży (konieczne wydaje się ich opracowanie, ze względu na
inny charakter gojenia się złamań u dzieci i młodzieży w porównaniu
z osobami dorosłymi).

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Przegląd systematyczny: złamania obręczy barkowej u dzieci
i młodzieży (leczenie nieinwazyjne vs. inwazyjne)

Badania pierwotne
W większości badań pierwotnych do leczenia złamań nieprzemieszczonych
oraz złamań przemieszczonych u dzieci (< 10 lat) zalecano metody
nieinwazyjne.
U młodzieży, biorąc pod uwagę wygodę, efekty kosmetyczne oraz typ
złamania - również częściej zalecano metody nieinwazyjne,
jednakże w większym stopniu dopuszczano, bądź nakazywano,
przeprowadzenie interwencji chirurgicznej. Warto jednak podkreślić,
że u dzieci metody operacyjne są czasem wręcz odradzane.

Badania podzielono ze względu na typ złamania (podział wg Allmana, typ I 1/3

środkowej części obojczyka, typ II 1/3 dalszej części obojczyka, typ III 1/3
bliższej części obojczyka):

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Przegląd systematyczny: złamania obręczy barkowej u dzieci
i młodzieży (leczenie nieinwazyjne vs. inwazyjne)

Typ I (część środkowa):

• metody nieinwazyjne zalecano dzieciom (bardzo często) i młodzieży,
zwłaszcza przy złamaniach nieprzemieszczonych,
• wskazaniami do zespolenia (zalecano ORIF lub ESIN lub zespolenie drutem
Kirschnera) były: 100% przemieszczenie, wieloodłamowe, znaczne
skrócenie długości kości o ≥ 2 cm, wybrzuszenie skóry w miejscu
złamania, wkleszczenie tkanek miękkich, fragmentu mięśnia, ucisk
na naczynia i nerwy, uszkodzenie płuca, odma, złamanie szyjki
łopatki z przemieszczeniem.
• brak danych, która z metod jest lepsza w populacji dzieci i młodzieży

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Przegląd systematyczny: złamania obręczy barkowej u dzieci
i młodzieży (leczenie nieinwazyjne vs. inwazyjne)

Typ II (część dalsza):

• w 1 badaniu, po średnio 15-letnim okresie follow-up i analizie częstości
występowania komplikacji, autorzy wysnuli wniosek, że ten typ
złamania (I-III) nie wymaga leczenia inwazyjnego,
• u starszych dzieci (>8 lat) z grup IIB, IIIB, IV i V można zastosować leczenie
operacyjne (by zmniejszyć defekt kosmetyczny),
• dzieciom w wieku <8 lat zaleca się leczenie nieinwazyjne
• gdy wystąpi uszkodzenie więzadeł, zaleca się leczenie operacyjne

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Przegląd systematyczny: złamania obręczy barkowej u dzieci
i młodzieży (leczenie nieinwazyjne vs. inwazyjne)

Typ III (część bliższa):

• nie zaleca się interwencji przy użyciu drutu Kirschnera,
• zalecane metody inwazyjne (ORIF) w terapii tego typu urazów, zwłaszcza,
gdy wystąpi przemieszczenie/przesunięcie zamostkowe lub
zwichnięcie stawu mostkowo-obojczykowego.

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Przegląd systematyczny: złamania obręczy barkowej u dzieci
i młodzieży (leczenie nieinwazyjne vs. inwazyjne)

Wskazania do leczenia inwazyjnego najczęściej stosowane i wymieniane

przez autorów badań pierwotnych: wiek (> 8 lat), typ złamania (IIB, IIIB, IV,
V), wieloodłamowe, znaczne skrócenie długości kości o ≥ 2 cm, wybrzuszenie
skóry w miejscu złamania, wkleszczenie tkanek miękkich, fragmentu mięśnia,
ucisk na naczynia i nerwy, uszkodzenie płuca, odma, złamanie szyjki łopatki
z przemieszczeniem, uszkodzenie więzadeł, w typie III: przemieszczenie
fragmentu bliższego do śródpiersia.

Wskazania do leczenia inwazyjnego najczęściej wymieniane przez

autorów opracowań wtórnych: uszkodzenie naczyń podobojczykowych,
złamanie otwarte, skrócenie złamania/kości (fracture shortening) > 2 cm,
podwyższone ryzyko wystąpienia stawu rzekomego (pseudoarthrosis) w
przypadku zupełnego złamania części bliższej lub dalszej oraz zerwania
więzadeł w stawach (bark.-obojczyk., mostkowo-obojczyk.; więzadła kruczo-
obojczyk.) konieczne jest otwarte nastawienie i rekonstrukcja więzadeł.

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
Leczenie złamań obojczyków
u dzieci w materiale oddziału
chirurgii dziecięcej
Szpitala im. Krysiewicza

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Materiał
W latach 1999 – 2011 leczono operacyjnie
ponad 400 dzieci ze złamaniem
obojczyka,
średnio 36 interwencji rocznie

Wiek: średnio 13,5 lat (7-18), 70% stanowili

chłopcy

Większość złamań dotyczyła środkowej 1/3

trzonu obojczyka
Ø wg Robinsona: 89% przypadków typ 2
BI oraz przypadków 2 BII
(wielofragmentowe)
Ø 7% złamań typ 3 B

Przyczyna urazu
Ø w większości upadek jednopoziomowy

na wyprostowaną kończynę górną

lub bezpośrednio na okolicę barkową,
podczas uprawiania sportu
SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM
ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Przypadki

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Metoda operacyjna
• Cięcie skórne średnio 4 cm (3-5cm),
• Nastawienia dokonywano sposobem otwartym, odłamy nastawiano i utrzymywano
kościotrzymaczami
• Nawiercenie otworów wewnątrz odłamów
• Drut wprowadzano przezskórnie, z osobnego cięcia

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Metoda operacyjna
• Drut wprowadzano poprzez odłam dalszy lub bliższy, w zależności od
położenia szczeliny złamania (zwykle od strony proksymalnej)
• Profilaktyka antybiotykowa (Tarcefandol przez 2-3 dni) – czas hospitalizacji
do 4 dni
• Po 2-3 miesiącach usuwano zespolenie

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
Leczenie pooperacyjne

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Wyniki
U wszystkich dzieci uzyskano zrost.
Nie obserwowano zrostu opóźnionego
lub jego braku.
Nie obserwowano wtórnego
przemieszczenia odłamów, migracji
drutu, zaburzeń ukrwienia lub
unerwienia kończyny.
Powikłania/problemy (od najczęstszych):
drażnienie skóry przez drut (bez wpływu
na proces gojenia i bez objawów
zapalnych);
przebicie samoistne końca tępego drutu;
pęknięcie drutu - 1 przypadek;
braku zrostu -1 przypadek

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Rekomendacje do zaopatrzenie operacyjnego
złamań obojczyka u dzieci i młodzieży -
związane z metodą
- wprowadzanie drutu z osobnego cięcia
- odpowiednia grubość drutu i rodzaj (zwykle śr drutu 2 mm)

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Rekomendacje do zaopatrzenie operacyjnego
złamań obojczyka u dzieci i młodzieży -
związane z metodą
- odpowiednia długość zespolenia w odłamach

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Rekomendacje do zaopatrzenie operacyjnego
złamań obojczyka u dzieci i młodzieży -
związane z metodą
- zaopatrzenie odłamów pośrednich szwem wchłanialnym po ich
repozycji
- odtworzenie ciągłości okostnej na maksymalnej przestrzeni nad
miejscem złamania

SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM

ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
 Rekomendacje do zaopatrzenie operacyjnego
złamań obojczyka u dzieci i młodzieży
• Wiek > 10 lat
• Złamania otwarte
• Typ złamania wg Robinsona
– Złamania typu 1 z przemieszczeniem odłamu
dalszego do śródpiersia
– Złamania typu 2 ze skróceniem odłamów > 2 cm i/lub
odłamami pośrednimi
• Złamania powikłane: wkleszczeniem tkanek miękkich,
fragmentem mięśnia, uciskiem na naczynia i nerwy,
uszkodzeniem płucnej, odmą, złamaniem szyjki łopatki
z przemieszczeniem („floating shoulder”)
• Duża aktywność fizyczna (młodzi sportowcy)
SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM
ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8
Podsumowanie
• Korzyścią operacyjnego zespolenia
jest uzyskanie szybkiej i trwałej
stabilizacji odłamów.
• Odtworzenie prawidłowej osi
odłamów oraz ciągłości okostnej
gwarantuje szybki zrost i łatwą
rehabilitację.
• Metoda zapewnia szybki powrót do
aktywności fizycznej.
• Metoda operacyjnego zespolenia
złamań obojczyka w wybranych
przypadkach u dzieci pozostaje
uznaną metodą leczenia.
SPECJALISTYCZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ NAD MATKĄ I DZIECKIEM
ODDZIAŁ CHIRURGII DZIECIĘCEJ
61-825 POZNAŃ UL. BOLESŁAWA KRYSIEWICZA 7/8