Status gizi dan hubungannya dengan kejadian diare pada anak diare akut di ruang rawat inap RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta ‘Astya Pato, Hamam Had, Si Supa Soonao? aasTRACT Background: In indonesia antes is si» major cause of maby and meaty among citron especialy those Lande oar of age. Tho Housed Heath Survey 2700 and 2003 shows anneroate of rhea marty rte om 5300 0374p 1,00 poop. ttre npater ward fr. Saree Hosp n 2005 area wae fund ate ajar ue ‘of pants berg hasptazed. One of he causes of Aigh dlahca marly rate poor mttona eat In 2002 the revlon of undereursned chron i Innes was 273% and inthe Province of Yeqvakta Sposa Terry wes 11.30% Litmately, rutiorel status and dares ae reeled lo each ae ch ead 1 vary fous "visas oyco% (Objective: To entity rltnshipbatween nutoral ate n the curation of aes, Method: Tis observational tudy was conducted wih rotospece cafat desl using the da of medica records and survilonce of dlartea afr. Saito Hesial fom Septambor 2005 fo September 2008 Suet ote study ware 138 hirer of 6 monte fo & years sein fam cous ara. Dela analysis weed Fishars exec Tel and one way aNovs Results: The average duration of cartes ameng undernourished chien wae 11.0 + 2828 hous, wasted ikon wes 96:31 1669 hours, norma nourished eiren wae 6508 + 690 Rous and wal ours chien was 0262 ¢ 51-70 haus. There was 9 sonicant reafensip beeen nator staus andthe ration of area fp <0. 05), Concuin: Thre wa asian! relationship etmennnuitonal slate nd th durton of ahem Th moans that ‘hdr with or runtona sate woud thay sur longer hom thea KEY WORDS ruitons satus, acute dahea, dation of dante PENDAHULUAN Diare merupekan salah satu penyakt yang paling serie mengersitay daanak dura, Dinegarenogaraberkombarg doromash menspaken sla satu peryebab utara maria dan martes pad anak (1) Juma rat ata ak dl cura yangberumurdibavahtmatzhun dan moninggalkarena dre ach 40.00 eran (2) Dilndanesialapertanbehwasocara -ecouruhanraiea anckmengaiaSepde dare dengan 52) kematian per tahin (3), Masih tingginys angka kesakitan penyakit lace dlsebabkan kecehatanlingkungan yang belum memads keadaan giz, kopadalan perducuk, tingkat pencepaisn pendidikan, Keadzan sosial ekonom!, dan periiaky masyarakat yang socaralangsung staupun Udaklangeung sempengaruhi penyakt ini (4). Berbagaimikroorganisme iiaporkan eabapel panyebab (etolog) dare pada anak antaralain: Rotavius, Ecol, Salmonella gp, Shigela sp, Campylobacter sp. dan Vio cholerae, Walaurun damian, FRotavius merupakan ebelogi are yang tering dl vdone- ‘idan folah claporkan insldennya sebesar 54.3% (9) Barkan dnecara-negara maj dengan tngkat so kona an iglene santa’ yang bak, ciare masih menial masalah yang peru ctangan\ (2), are dapat menyebabkan malnutsi babkanberiung ‘ada Kematian. Survel Nasional tahun 2000 melaporkan Dawa sebaryak 24,75 anak balta mendes gt Kurang an 7.5% di antaranya menderta gi buuk, sedangkan hai surveiyang sama aun 2002 menunjlkan ba anak bala yang menerta gz kurang sebosar 273% can ponder bru sobanyak 8%.D1Provins Darah ltt Yooyakaria (D1), engksprevainsi gi kurang eebesar 18,20 % (3), Nalnutis telah lama dketahui mempunyel hubungen \imba-balk dengan dare. Dare depet menimbuan eye ‘malnuvsdsamping i alnarisjoga dapat menyebebian ‘mbulnya dare (6) Merurut Departemen Kesehatan Rl (7), faktor-faktor yang menyebabian terjadinya dlare pada pencerta mantis artara lan ato vlis us haus, tof Darkreas, penurunan days tahan tubuh, seta gangguan _bsorbsizat makanan. Sebalioy, dare yang dapat meniss ‘ekorriska teiadnya mainui!cisebabkan anlar la _ssupan makanan penderta daremerurunsebagalakat dan kobiasaanibu yang mengnentkan makanan erent selama dare, adaryaanoresiaohangan nafsu makan} kablaan mengencerkan susu selma ere, beraurananva absorbs 2zalmokaran,kehtanganangsung23t makanan mela vsus alam bertuk tna, bartambannya kebutuhan zatmakanan » Mog Gt Keenan Gch ure, ake Ue, eho {elemat nomemeoasinc » Bapandak RSUP Ds Sarin J Kosai, ogre2 At Pap Hamam Had i Suan Sosaro ‘len tubuh karen toad poningkatan katabolsme, sorta Kehllangan calran dan olektrolt dalam Jumiah benyak {Ghicras dalam waktu yang relat singkat (2). Faktor peryebab taacnya diae pers dketahul agar terapiyangratona dapat doerkan kepada ponder, Trap| yang rasionalcharapkan dapat mengsisi care dan etek Burak dare pada stats 2 resctesi aba dan linisin Tekoogl untuk mendeteks! stoi! dare ciaporkan dapat enemukan berbageimiireecganismepenyebeb dare nada ‘nak, anfaa lan: Rofavius, & coll, Salmonella sp, Shigela {$p.. Canpytobacter +20}, ‘normal (280 3 Kall sehar konsistonsl ence seria aa atau tidaknyalendr dan dara yang trac secara mendadak seama = 1 rung. Lesa ‘are menunjakkan perode wait saat bontuk tna cairdan ‘ekvers yang lebih dan blasenya eampal konsistens| tins lembak stu padatberaetuk (Antung dar waktu menderta dare ruman sarpai dare berhent drum sak). Diare ‘éanggep berhent atau sebum pada saat korsistens ina fencer berake dalam 2324 jam Elioiog! dare pada penslitian ini ditelti dengan pemerkeaan ja. Sebegian besa etlog are intoks yang ‘Stemukan pad penetian in ntara la:Kurar patogon vs tus (Rotavius, Norwalk agent), baxter (Ecol, Saimonel, ‘Shiga, Vibrio, Clos pertingens, Staphylococcus, Bacteroides), can paracit (Entamoeba histolytica, CCyplosporkdum), Jumiah kegs macam peryebsb tersebut kemueian dbandngkan anara yang menderta Gare dengan yang dak mencerta dar, Pada penelitian ini pasien dlare dikelompokkan bereaserkan caranyeng hing ko: lr, yatu pase dare tana dehicrasi dan paien dare dengan dere (dakberat ddan bert). Dehidrasl ckatogorkan ringan Jka perkiraan kehangan caren sebanyal 40-50 Lg atau kehisngsn Detat badan 45%, dktegorikan direst tidak bra! ka petkiraan kenangan caren sebaryak 60-90 ml/kg BB aa kehlangan borat badan 6-9%, dan cebidrasi Dera ka perkreanehiangan caren sabanyak 100-110 mUkg BB atau Derkraankeilangan berat badan 10% alauledh. ‘ala aivopomet dol dengan program Nuvisurve, emudian dtabulei terhadap Ketompok uur dan jenis kelamin penderta dlare berdasarkan satus gai sebagai agian deskrp, Baoan analihrye yatu meakukan ana terhed lama are pada eliapkelomakstats giz dengan ‘menggunakananaisi varian seta lakukan wl isha’ 0 ‘Setterhadap keadian dehrasi dan etclgi dare infest HASIL DAN BAHASAN GGiziberhuoungan dengan penggunaan makanan yang sliconsumsi secara normal melalui proses digest, absorbs, tronsportasl penyimpanan, metaboisme, dan pengelvaren zat-zal yang tak cigunakan untuk mempertahankan etidupan, pectambuan,danfunge!normal organ tibuh seriaSus gi don tongarnye nga aan ar pad na rmenghasikan ener Satu laimerupakan hes deri fungs fsupan makanan (oaik Kualitas maupun Kuantas) dan ‘sas iloas zat giz (1). ‘Sltus Oe dapat mengslami parubahan dal wekty Ke walt, seingga pengukuranpeniain sus gi pada suet snatetentuasinyaamyadepetmereteksican Kesdean pada Saat tersebut. Penlaan status gi ni digunaken untuk eng usistes 9 ertfkaei malts danmonentkan Indiv yong sangatmemeriskan Bantuan gi(13) Beberope penelian menurkkan adanyahubungan ata keadaan oii dengan penyak ifeks| yang sea satunye ‘tala dre. Huungan tinal blk antara mains dengan Gare tleh ck Dare dapat menyebabkan tejadinys manus sebaliryamalntisl dapatmenyebabian jada ‘dare (6) Walaupun sebagianbesarkasus dae pada anak rmerupakan asus yang dapat sembuh dengan senna (so limiting disease), dare yang berangsung terus-menerus dengan jumiah tea yang banyak seringili meryebabkan keadaan daidrai dan socara sinifikan akan meningkatkan anghe kesakian denkomatan anak). ‘Sebaran status gis! subjek berdasarkan Jens kelamin ddan uur Subject penton berm 188 pasiendengan rentang umur6 bulan samme dengan S tahun. Pasien pads kelompok umur6 buat tahun sebanyak 7 (26.8%) anak, Umar 12 tahun sebanyak 66 (40,6 %) anak, dan umur 25 tahun sebanyak 45 (32.6%) anak. Sebagin besarpasien ‘dale lakiakd sajumiah 83 (60,15) pasion dan sisanya basin perempuen sojumia $5 (39.0%) pasion. Status i) $ubjk yang stellisebagian besar norma ya 92 (68.7%) pasion sedangkan eas 92 gemuk. kurus, dan kus sexall Gitemuken pada sejumiaheubjokberturat-urut 19 (13,89), 21 (15.2%), dan 6 (433) pasion. Seboran status gi pasien tare sual berdaearkan|eniskelamin én umur dapat éinat ada Tabol Pod preliian ni pasion kia yang menderta dare lebih bonyak daraca premouan dengan petbandinganatara posi a-ak dan parempuan aaa 7,5: Halin elon flengan panei yang mendapatian fs ko kesakllan dire pada balta perempuan sedi les rendah evancingkan ‘dengan baitalakilaki dengan pecbandingan 1 :1,2.Namun ‘demikian,hingga Saat nt belum éiketahui penyebab pas pasien a-ak lab erin terkena clare banding dengan sien perompuan (1. Kejadian ae aku pada sats gis gomuk dan normal lebinsering teria pada Kelompok unr 1-2 tahun, masng imasing sebanyak 626% dan «2% pasion. Hal nl sesuai 0,05), ‘Dala peneltian Ini menunjukkan bahwa Rotavirus rmerupakan aol! erbesar penyakt lara, Hal ni sealan dengan peneliian Sooner a a. (18) dl Yogyskarta yang mendapatkan Rotavirus sebagai etoiog! dare dengan pereentase sebesar 38%, Demian pu dengan peneliian Yyeng.iakkan oh Rumah SaktKarantina Jaa arun 1980, (9) sera penetan yang diakukan RSD Dr, Saf Anat Malang menunjukan bahwaetoiogl dare adalah Rotavius dengan persentatekejadlan masing-masing sebesar 26.2% an aot, Rotavirus mervpakan tong! lae yang tras paling serie pada bay dan anak-aak dl bawah urur 2 tahun 6 berbagalbagian dunia. Mikrobia in merupaken penyebet ‘Signifian yang pertama kal dan sejumlah seperiga anak ‘umur kurang dari dua tahun pada umumnya pernak ‘mengalam! episode dare karona Rofavius.Penelitan yang ‘dlakikan dl merk Seri melaperkan bala nfeks alam dapat membeckan perindungan terhadap infers Rofavrut borat (20) Infeksiolch bakteri erupakan etilogi yang tidak ominan kasus diare pada peneliian in. Infeks! kumar Psiogen enter pada umumnya tej melas makanan tat ‘minuman yang erkonlamines! dan adanya paparan torhadop Hoga, sana ae) ‘tolog dare yang dapat tradi meal! kebiasaan dalam rmongkonsums| makanan jajanan stay higiane lingkungan Yyangiwang bak (21), Jenisbaktr yang merupakan etioiogi ‘Fare akut pada peneltian ini antara lan: Aeromonas !aycrophila,Saimonele grup 8, dan Campylobacter Jun, sedangkan penelian RS Karanina, Jkaria menemukan Janis baktei yang disolasi pada penderita clare akut yang rawat antara lai: Vibrio cholerae (54,2%), ETEC atau EnerotoxigentcEscherchia cot (6.8%), dan Campyfobacter (45% @2) Peralta lain cnda mendaptan sebanyak 48 5% dat 127 kasus etolog| fare aah fs! arast (23) Walaupun emia, pada peneian in teak dtemukan part sebagal ttclogidare Beberapa ake yang mempengeruh ener ere adalah malntisl, Keadaan saritasi dan keborsnan perorangan keadaan sos kono unur, danimunedetsinst (24), Etologi are i kerungknan amp slau berries! tara satu tempat dongan tempat yang dan da welsh Vwaktu diam satu lokas|aklbat adanya fuktuasi yang ‘Spengerscih orbaga ek artranjakeadtaan musi 0,08). Distrust bok ‘monurt status gi pasen sult cin, Karena keboradaan baklen pada masing-masing sampeltnja hanya diumpat alam juiah yang sod Hamp eperig bala ahuncengan stats karang muda ert dare (5) Hale lscbabkangskurarg akan ‘mereganggupembenukan kekebolan, mengganggafurgs se ‘granules, dan mengurangi kadar komplemen sehingga ‘momudahikan ejay kesaktan, Peneliian RSU Gunung ‘Weneng, Manado monyatakan bata pendeftadere dengan keadsan umum yang bak merjadkan nfets| yong ters ‘dasbablan deh Shigolbjuge akan memberigeaayanasncan ddan berangsur-angsur dapat sembun dengan sending,‘tus oda buroaneya eng Injadan ce pace ana estat 5 sedangkan infeksi oleh Campylobacter pada pendent rains: borat dapat memperburuk slalus gli dan dapat rmenyebsbkankematian (25). Hubungan antara status gii dengan dehidrast Dithat dal keladian dehicrasi yang dalam pasion, terdapat 69 (62.7%) pasien yang tak mengalami dehisras, sedangkan 79 (57.3%) pasia ainnya mengalai dehicras, Dehidrasilebh sexing djumpaipada kelompokpasien dengan status git kurus sokal (89,55) dan gli kurus (61,9%) ‘Sandingkan dengan kelomck pasion dengan status ‘norma (543%) dan gomuik (67,95) Hast uj sash Fsher's ‘exact menunjukkan ada perbedsan yang signin anara ‘Status 921 dengan dehirasi(p = 0,047) (Tabel 3) Faktor yang dapat empengaruh jaan ctirasilebin sering ump ada elompokpaien dengan situs gi us ‘sekal dan kus ala erry avo lus UsUS Maus yang ‘kan mengakbatkan gangguan poryerapancaan pada sis yangektimyadapat memperberat deh Seianitu,pada ‘naa dengan gel bund araduga tof mukesakolon yang ermuksannya beruban merle dtr dan fia spies, Keadaantclonyergseporiniakan mamperatcan gangguan fungs! beupa menurunnya kepatas reabsoros! ai dan flekrelt,seningga dengan methat fangs kolon dalam Konservsl a dan lett, maka dapatcimengert eacnya eningkatanKeadaan dtidasi pada gis uruk(16) Hubungan antara status glal dengan lama dlare Rerata lama car berdaarkan satus gli pasion dapat nape Tabe 4 Berdasarcan bel rsebut keisha dare pasion bear antra 5 sarpal 158 ja, Pasien yang tormacuk dalam kelompok status ii urs sek dan karus meric reat lama de lebih lama dbancingken dengan Desen yang Versa gol normal dan gemuk, berunint 040 £28.28 am, 96:51 = 16,69 jam, 65,06: 690m, dan (64,52 1,70. Hasl in merunjkan bata makin bunk stous gl pasen makin lama pua care yang dora pasien Haci upstate dengan menggunakan of one-way ANOVA ‘menunjukkanperbedaan treet signifkan(p=0,000)-Halin borat bana sas gziberhubungan dengenlama dare yas ‘makin urs sltus os asien makin ama are yang cider. ‘Status gia buruk yang sudah torjadi sebelumnya rmemuatkeacaan merjad Kurang mengustungkan, sepert Jumiah masuken makanan yang kurang eerta gangauen kesombangan elkrlt, Burky keadaan gi seorang ark ‘kan mempengarui lamanya dare dan kemptkas! yang ‘mungkindderta, Anak dengan fats Kurang kalo protein ‘kan mengalaml gangguankeceimbarganelkroit dan dare ‘mempercepat proses (26) Mainuirst dapat menimbulkan ofek buruk terhadap ‘suki usus halus yal edanya dinding usus yang tis {dan atrofimukosa, Sean ly, tetdapat pula penurunan m= tosis seta infitasiimfosit dan sal plasma pada mukos dan submukose usus, Dengan mkroskopelekton dapat dist pecabahan sel nite! yang yata berupa ao vllyerg pada umumnya tefl di Brush border yang merupaksn tempat enzim-onzim disakarldase (laktaso, maltaso, sukrase), amine peptidase, lkaifosatase dan Na"k“ATP- fase, pemendekan miravilus, nukleus yang egulr, ‘Ssorganisasiorganel sopiasma, dan kelainan mitokondra Perubahan struktural dan fungsonal in lsertal cengan ‘enurunan produksi enzim pankreas yang tentunya mempengar absorbs makanaa (27) TABEL 2. Sebaran sats ga pasion dre skutbordasrkan delaras ae at Daviarast Tanah nc —rEKads as v ni) ‘Sema Bua) Feros) Tero oar News anus) s0(sesm) S208) kine Bist) tense) — zt r00.) ora ska Stsrm seam “ecooomy Sumish seein) 79(h35) 438 000%) = Racran "Sania p 005; hers exact oe) ‘Satis 7 30 ? ‘cme ms Cog Nema a Ear Pray a snes ur eka é 2st Katserear. *'Srran (p< 005 ne way ANOVA)KESIMPULANDAN SARAN, Berdatarkan has! poeltan ini dapat ketal haw makin bak sialus 92 anak penderta dare str, makin pendet Tama dare yang catamipaien. Slant, makin balk statue ‘ulpesken Kean dehitras juga akinrendah dan hubungat In trbukt sigan socara etalk. Infks’ Rotavirus lebih ‘ering oumpai paca penderta dengan status git rermal tioning dengan galkizs, kus sek dan gomk rant perbedaan i dak signfikan socarasltstk Elog ire Yangpalng singled adalah ures (Rotors) sebesar 32.6 RUJUKAN 4. WHO. The Testment of Diarrhoea: Manual for Physk cians and Other Senior Health Workers. WHO [ser tonne] 2006 ted 2006 August 6 Avaliable rm: ht! owt or, 2. Perashar UD, Hummelman EG, Brosee JS, Miler MA {Gloss Rl. Gla linens and Death Caused by Rotavius Disease n Cire, Emerg Infect is 2003,9(8) 1-14 3. Departemen Kesehatan RI. Profi Kesehatan Indonesia 2003, Jakarte: Departmen Koschatan Rl: 206. 4 Krsnawan IKB, Supar! 5, Faktor-Faktoe Resko yang MempengaruhiKejaan Dare Berdarah pada Usia Balla Kabupaten Kisten. Berta Kedokteran Masyarakat 1906; Xi2:30-40, 5. Soenero ¥, Amar AT, Balti, Fimansyah A, Martz MulyaniNS, etal Extention for Hospital Based Survel lance and Svan Characterzaton of Rotavirus Dies Inindonesia 2005-2007 In cess 2007. 6. Brown KH. Diarrhea and Malnutrition, J Nutt 2003:135:8528-32, 7. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jender PPemberentasan Ponyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan Pemukiman, Buku Alar Bare, aka Departemen Kesehatan Ri 1999. 8, Sunoto, Penaialakeanan Mutakhir Dare Aku. Baglan limu Kesehatan Anak FK Ul, edito: Penanganan Mulakhie Beberapa Penyakit Gas. trointestinal Anak. Jakarta: Bagi llmu Kesehatan Anak FK Ul; 1988. 9, Hegar®, Tata Laksana Dare Ahi pada Anak Amanda YY ector, Undates in Pediatric Emergencies. dakar Balai Penerbit PK Ul: 2006 10, Mecical Recoré RSUP Dr. Sado Yogyakarta, Pola Pnyakit Pasien Rawat Inap Unit Anak Tahun 2008, ‘Yogyakarta: RSUP Dr. Sarto: 2005, ‘1, Lemeshow 8, Hosmer D, Kise J. 1960, Adequacy ‘Sample Size in Health Studies. (Terjemahan) Prarman> 1. Yogyakarta: UGM Press; 1097 12, Raardo E, WuryadS. Retavius pada Penderta Dia ‘Anak-Arak Usia Bat dJakaria Utara, Carmin Dunia Kedoktran 1000; 62: 41-6, an baker sobesar5 8% (Aeromonas hyophil, Semone 91upB, Campylobacter jeun). Paslen yang mendes dare dengan statue ga kurang ‘menipunyakemungkinanieolh amamenderia dare. Oleh Karena i, oi samping tata laksona meds, fata loksara aun perumencapatpernaton unuk memenuhikebutuhan 2a gal pasientersebut, sehinega dapat meminimalkan akibat dav penyakt tersebut. Seain it, peru dakukan penelian led lanjut secare prospektanaitk dengan ‘memperhatkan etaiogl dan marfestasl Kins yarg ead ‘2g penta in lebih balk. 13. Gibson R. Princplos of Nutitonal Assassment. New York: Oxford University Press; 1990, 14, Wana P Arata IKN, Sudaryat S. Manfaat Problot as Anak dangan Disre Akt U Kink Aesk Terkonto Bulan imu Kesehatan Anak FK Universtias Udayanal RS Sangiah Denpasar 2001: 12):3-9. 15, Thr E, Budiarso R, Bakr Z, Nesoh 8. FaktorFisko ang MempengaruhiKeratan Dare pada ata, Bult Penelian Kesehatan 1004; 22(2):37-45, 16, Pudlad!S. mu Gz! Kin pada Anak. Jekarte: Bal enero FK Ul: 200. 17, Nendrosuwto D, Sanus R. Penatataksanaan Program Pemberertasan Dare dan FaktorFalcarReskTerednya Diare pada Anak Bata Puskas Kabupaten Worog Berta Kedokteran Masyarakat 1906; XII2) 41-7 18. Soenarto ¥, Sebodo T, Suryantoro P, Krisnomurt HaksohusodoS, yas, et a. Bacteria, Parasite Agents and Retaveus Associated wih Acute Darhea in Hospital it-Patert indonesian Chiren. ln: Saenaro SY Dia Case Management Using Research Findings Directyfor Case Management ané Teaching ina Teaching Hosptial in Yogyakarta, Indonesia sara rine] 1997 [ted Sop- \embar 2007; Avaisble rom: Mb ge ial deta hp atald=1723. 10, Sanioso NB, Hami AA, Sanloso S, Diare Rotavinss pada Anak Dibawah Usia3 Tahun yeng Drawatd RSL Dr Sai Anwar Malang Tahun 2005. dural Kedokteran Branaja 2008 XX(2) 757 20, Guarrant RL, Lote JA, Wiliams EK, Acute infectious Diarhea : Epidemiology, Etology and Pathogenesis, Pest infect Dis J 1986; (3): 953-0, Bukiweian P, SuyawidajaJE, Salm OCh, lst M, LLesmara M, Dre Beker: Eloy dan Pola Kepekaan Antdiotica i Dua Pusat Kesehatan Masyarakat di ‘kart, JunalKedokteran Trait 2004; 20(2) 57-65, 22, Simariura CH, Reve Btcioa dan Aspek Laberatorum Dia. Berta Pusstinformasi ize 1901; (1): 1-5 23, lvanto, Rahim, Sudarmo'SM, Diave Akt pada nak Irv Panyakit Anak Diagnosa dan Penaalaksanaan. Jakarta; Salemba Medica: 2002,Su dn aun cangan haan dae pack an ca at 7 24 our R, Rawat D, Kakkar M, Uppal Sharma VK. I-28, Harianto. Penyuluhan Penggunaan Oralit untuk testnal Parstes in Chldcen wth Diarfea InDeft in- --‘Menanggulangl Disre ot Masyarakat, Mala limu tia, Southeast Asian J Trop Med Pubic Health 2002; Kefarmasion 2004 i1):27-33. 3344): 725.8. 27. BrunserO, Araya M, Espinoza J. The Gin Maintion 25, WerouW SMS, EvaluaKins Sindrom DisentAnak ct Ine Walker WA, Oui PR, Harton JR tal, editors, Pe- [RS Gunung WenangManado,CorminDuriaKedokeran _—_ date Gesontestina Disease, Phisdeiohia: 8C Decker £996; 109:59. Inc 198