ฉบับที่ 1 ( สําหร ับผูถ้ ก

ู หักภาษี ณ ทีจ่่ าย ใช ้แนบพร ้อมกับแบบแสดงรายการภาษี )

่ าย
หนังสือร ับรองการหักภาษี ณ ทีจ่
ตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลร ัษฎากร ่
เล่มที/เลขที ่ 2020-001
ผู ม
้ ห ่
ี น้าทีหักภาษี ่ าย :-
ณ ทีจ่ เลขประจําตัวประชาชน
่
ชือ บริษัท เอเอ ดีไซน์ อินเตอร์เนชันแนล จํากัด เลขประจําตัวผูเ้ สียภาษีอากร 0 1055 62019 94 8
( ให ้ระบุว่าเป็ น บุคคล นิ ตบ
ิ ค
ุ คล บริษท
ั สมาคม หรือ คณะบุคคล )
่ ่
ทีอยู 88/314 ถนนรัชดา-รามอินทรา แขวงคันนายาว เขตคันยาว กรุงเทพมหานคร
( ให ้ระบุ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด )

ผู ถ ่ าย :-
้ ู กหักภาษี ณ ทีจ่ เลขประจําตัวประชาชน
่
ชือ นายซารฟา ลีวนั เลขประจําตัวผูเ้ สียภาษีอากร 1 9499 00303 78 4
( ให ้ระบุว่าเป็ น บุคคล นิ ตบ
ิ ค
ุ คล บริษท
ั สมาคม หรือ คณะบุคคล )
่ ่
ทีอยู 227/4 หมุท่ ี 2 ต.หนองจิก อ.ตุยง ปั ตตานี
( ให ้ระบุ เลขที่ ตรอก/ซอย หมู่ที่ ถนน ตําบล/แขวง อําเภอ/เขต จังหวัด )

ลําดับที่ 001 ในแบบ (1) ภ.ง.ด. 1ก. (2) ภ.ง.ด. 1ก.พิเศษ (3) ภ.ง.ด. 2 (4) ภ.ง.ด. 2ก.
(ให้สามารถอ้างอิงหรือสอบยันกันได้ระหว่างลําดับทีต่ าม
หนังสือรับรองฯ กับแบบยืน่ รายการภาษีหกั ทีจ่ า่ ย) (5) ภ.ง.ด. 3 (6) ภ.ง.ด. 3ก. (7) ภ.ง.ด. 53

วัน เดือน ี่ ก
ภาษีทหั
ประเภทเงินได ้พึงประเมินทีจ่่ าย หรือปี ภาษี ทีจ่่ าย
จํานวนเงินทีจ่่ าย
และนํ าส่งไว ้
1. ้ ยง
เงินเดือน ค่าจ ้าง เบียเลี ้ โบนัส ฯลฯ ตามมาตรา 40 (1)
2. ค่าธรรมเนี ยม ค่านายหน้า ฯลฯ ตามมาตรา 40 (2)
3. ค่าแห่งลิขสิทธิ ์ ฯลฯ ตามมาตรา 40 (3)
4. (ก) ค่าดอกเบีย้ ฯลฯ ตามมาตรา 40 (4) (ก)
(ข) เงินปันผล ส่วนแบ่งของกําไร ฯลฯ ตามมาตรา 40 (4) (ข)
(1) กรณี ผูด้ ้ร ับเงินปันผลได ้ร ับเครดิตภาษี โดยจ่ายจาก
กําไรสุทธิของกิจการทีต ่ ้องเสียภาษีเงินได ้นิ ตบ ิ ค ุ คลในอัตราดังนี ้
(1.1) อัตราร ้อยละ 30 ของกําไรสุทธิ
(1.2) อัตราร ้อยละ 25 ของกําไรสุทธิ
(1.3) อัตราร ้อยละ 20 ของกําไรสุทธิ
(1.4) อัตราอืน ่ ๆ ( ระบุ ) ..................... ของกําไรสุทธิ
(2) กิจการทีได ่ ้ร ับยกเว ้นภาษีเงินได ้นิ ตบ ิ ค ุ คลซึง่ ผูร้ ับเงินปันผลไม่ได ้ร ับเครดิตภาษี
(2.1) กําไรสุทธิของกิจการทีได ่ ้ร ับยกเว ้นภาษีเงินได ้นิ ตบ ิ ค
ุ คล
(2.2) เงินปันผลหรือเงินส่วนแบ่งของกําไรทีได ่ ้ร ับยกเว ้นไม่ต ้องนํ ามารวม
คํานวณเป็ นรายได ้เพือเสี ่ ยภาษีนิตบ ิ ค ุ คล
(2.3) กําไรสุทธิสว่ นทีได ่ ้หักผลขาดทุนสุทธิยกมาไม่เกิน 5 ปี
ก่อนรอบระยะเวลาบัญชีปัจจุบน ั
(2.4) กําไรทีร่ ับรู ้ทางบัญชีโดยวิธสี ว่ นได ้เสีย (equity method)
(2.5) อัตราอืน ่ ๆ ( ระบุ ) .........................................
5. การจ่ายเงินได ้ทีต ้องหักภาษี ณ. ทีจ่่ าย ตามคําสังกรมสรรพากรที
่ ่ ่
ออกตาม
มาตรา 3 เตรส เช่น รางวัล ส่วนลดหรือประโยชน์ใดๆ เนื่ องจากการส่งเสริมการขาย
รางวัลในการประกวด การแข่งขัน การชิงโชค ค่าแสดงของนักแสดงสาธารณะ
ค่าบริการ ค่าขนส่ง ค่าจ ้างทําของ ค่าจ ้างโฆษณา ค่าเช่า ค่าเบียประกันวินาศภัย
่
6. อืนๆ(ระบุ ) ค่าบริการ หัก 28/8/256
35,532.99 532.99
รวมเงินทีจ่่ าย และ ภาษีทนํ
ี่ าส่ง 35,532.99 532.99

ี่ าส่ง (ตัวอักษร)
รวมเงินภาษีทนํ -- ห ้าร ้อยสามสิบสองบาทเก ้าสิบเก ้าสตางค ์ --

ผูจ้ า่ ยเงิน ขอร ับรองว่าข ้อความและตัวเลขดังกล่าวข ้างต ้น ถูกต ้องตรงกับความจริงทุกประการ

x หักภาษี ณ ทีจ่่ าย
ออกภาษีให ้ตลอดไป
้ั ยว
ออกภาษีให ้ครงเดี ลงชือ่ ผูม้ ห ่ กภาษี ณ ทีจ่่ าย
ี น้าทีหั
่
อืนๆ (ระบุ) 28/8/256 ่
วัน เดือน ปี ทีออกหนั งสือร ับรองฯ

คําเตือน ผูม้ ห ่
ี น้าทีออกหนั งสือร ับรองการหักภาษี ณ. ทีจ่่ าย หมายเหตุ เลขประจําตัวผูเ้ สียภาษีอากร (13 หลัก)* หมายถึง
ฝ่ าฝื นไม่ปฏิบต
ั ต
ิ ามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลร ัษฎากร 1. กรณี บค
ุ คลธรรมดาไทย ให ้ใช ้เลขประจําตัวประชาชนของกรมการปกครอง
ต ้องร ับโทษทางอาญา ตามมาตรา 35 แห่งประมวลร ัษฎากร 2. กรณี นิตบิ ค
ุ คล ให ้ใช ้เลขทะเบียนนิ ตบ
ิ ค
ุ คลของกรมพัฒนาธุรกิจการค ้า
ื่ ๆ นอกเหนื อจาก 1. และ 2. ให ้ใช ้เลขประจําตัวผูเ้ สียภาษีอากร (13 หลัก)
3. กรณี อน