Retiance so eet LH. Mas Mansjur Rae 126 Jakarta. 10220, FORMULIR KLAIM ASURANS! KESEHATAN HEALTH INSURANCE CLAIM FORM Formulir Haim ini harus_diis| lengkap, ditandarangani oleh Peserta atau This Claim Form must be completed in full, signed by the elioile member o buregang Fos yang bethak dan tena deh PT Asutans Rance Indonesia fli Holds snes ny #1 ston Sulence neonewia win Sh pebelum 30‘ige puluh) har setlan tanagal perawatan/pelayanan Kesehatan. days" zWar the date of se'vees. Please complete thls Ciaim Form wih actual tfrgkapi rormult Klam dengsn daa sebenatrya,diandatangon ach daktet Sa. sited y sitendng poyacian, comolees wit shyiean SB names yang ‘meranat den keterangan nemor SIP dokter, seta lampirkan kanansi sttacned vith original payment recelpt, coofes of the. laboratory sults embayaran asi salinan hall faboratorium, test clagnostih,rontgents, resume diagnostic test rays, masica resume and ethers vesting ta the a Imedis an lain iain yang’ berkatan dengan perawatan termasuk Gdalamya ncivaiva a copy of the prescrcton, with nosptal eines sadress ans shone Sepy resep. yang lengiaa dengan slamat dan nomor telpon rumah Sakit/Minie nurse end eamped by hospital ene dan ap ruinah sak, LUncamplete Claim Form ean net be pracestec. For inpatient Claim Formulir Klaim yang tidak lengkap tidak dapat diproses. Untuk Klaim Rawat tac copies of the medical resume! (maces! record) from hosni Inap, lampikan copy hall resurme medts (medical record) dart rumah Saki? pubic neath comet KiiyPusteesmas. Meteors rt ee ie ‘Nama Perusahaan | Company Name Nomar Pais} Policy Numoe ‘Nama Peserta| Patient Name Nama Karyawan| Employee Name Nomor Peserta) Nemsbership Number Tanggal lair] Date of Sih “ens Kelamin| Gender Hubungan] Relationship adimmiyy ‘5Fia| Male _Wanita| Female | tet) wife =Suami) Husband _o Anak) chia Meicasene nen SERVICE INFORMATION Jens Pelayanan| Service Type ‘Nara Rumah SaKR/Klik| HospitalCline Name ‘DRawat inp Hospitalization ch Rawat Pra/Pasea Melahirkan| Pre/Post Maternity Rawat Pra/Pasea Rawat nap) 2 Dok Uum | General Pracioner sania Sane Pre/Post Hospitalization (1 Dokter Spesilis| Specialist Dacor eee Eneeroitearae 2 Melanrean| Watery 1 Dotee Gil Deni KETERANGAN DOKTER “anamnesa | Anarinesis Mee ae Pereriksaan Fk & Penunjang Medi Physical amination & Suppovtng Diagnostic Beaminavon Diagnesa Masuk) Fst Diagnosis, ‘iagnosa Keluar Fral Dagrons ‘Apakah diagnosa penyakttersebut berhubungan dengan] Is the Gagnons related to ‘a Kesuburan/Ketidaksuburan| Fetity/ineriiy —coMormenal, Hormonal 1 Kosmetital Cosmetic ‘a Kehamilan) Matern 1 Kelainan SawaanKecurunan ‘a Kejwaan/Pstkosomans ‘> enyakit menvlarseksual (Tidak termasuk semuanya congenital Meveattary Pnsyenintrie/payenoeomstie Sewally warsmited siease Ot ENE LOY Mintz Dengan ini saya, member! Kuasa kepada PT. Asuransl Rollance Indonesia | hereby authorize FT. Asurans| Reliance Indonesia to get my. medica nuk "mendapsrian "data medis ‘maupun inayat Kesehatan ays" "dari iy. snelieal cord needed to analyse ty css Pon heath oven {umah sakivlink/dokter seauh ‘diperigkan untuk mera Klatm In Saya Hassial/prysielan. Ana | also autharize PT” Asuransi Rehanee Indore’ 2 {igs merber uae kepade PT. Asurans Reliance indoneas, unl manger ie arora cl cate fo\my working lace che adn are Informasian rincan “Waim_ atau~perawatan kepada perusahaan compat have eee oa pul ef smcyers heath program bene nao nos sya eter, ka perawatan yang saya terima merupakan bapan Use| coroury. the calm ls nuded i bani that has onelad by srance ‘Tanfaat Program Kesehatan Karyanan: dan kepada erusahaah Asuranal, poly. fhe reatmant cox ovr my benett ll wil pay the exces 9 He iat Bam ermal anit ng” lamntan pli Aouranat ka ans pengabtan ae pats Manat yang sye mi A SMe Acros) Relance Indonesia shall net guarantee drugs that hae side berseaia membayr feeb bay yana ted ftfet as sedative, sandstone vitamin and more than one amin vast Rave 2 Asura Rclanc, Indonesia dak, mean, chat Jano mempunyl ef arc ours! wads ase laugh dar At cunirgnm s erenang, vai tng sau wari sejens lei dr stu Fedialiy requved such a5 soap, shampoo. faim ete and cosmetics Siba seta bey ate tat iperuhanseeara medi sepersabun, shames, Mes balsam al era obs kosmeti Ditandatangani di Nama Pasien ‘onda tangan, Nama dan SIP Ooiter yang merawat Staned'at Patent Nome Arteneing Phystcan Signature: Names anaSiP Number Tanggall One simi ‘Tanda tangan Pasien/Wall/Orang tua Pasien Fatlene/ War Soren signature FucLoner