FORMULIR KLAIM FAEDAH KELOMPOK RAWAT JALAN & PERAWATAN GIGI avrist 2 PT AVRIST ASSURANCE, Petunjuk-petuniuk 1. Formulir ini harus disi oleh Pasie/Tertenggung* dan Dokter yang merawat dan satu formulir aim berlaku untuk SATU pasien saa, 2. Kuitans asl dan salinanresep biaya yang dikeluarkan Aarus dlampirkan dan dicantumkan tanggal perawatan, nama pasien, diagnasa, cap dan tanda tangan Dokter yang merawa 3. Kiaim atas pengeluaran yang teradi dalam memieli otat-cbatan dar/atau klaim karena menjalani pemerksaan sinarX te dlidukung clehresep atau rekomendasi dari dokter yang merawat dan hutansi/tanda terima dari apotik atau labor 4, Klaim biaya perawatan harus diserahkan dalam walt 90 [sernilon puluhl har sejatanggal perawatan roe 1 laborstorum harus Nama Perusahaan No. Pais Nama Karyawant No, Kepesertaan Nama Pasian Ika bukan karyawan] ubungan Pasien/Tertanggung dengan Kanyawan denis Kelamin Lakitak Perempuan Tanggal Lahir = = “Tika PasieniTertanggung beusi hurang eal 1 hun, maka formu in dis le hanyaan 2, Kuss yang Saya berikan dalam Formalr Kiam Faedsh Kelompok Rawat Jalan & Perawatan Gigi, Bak yang asl raupun salinannya, meri’ hekuatan hum yang sah {USalurnhatrangen yang rant dalam Forme Ham Faedah Kelme Rawat Jalan Perawatan Gg a60 3 lnghap ean os dan gangs im meteanam san ‘engeu ahs fra: Assurance dapat mendlx sim yang Saya sjkan dln Form rn spablaueerangan dan peryatean yng Sos atau Dake” teruan etm Fert in ternjtadetaha task er oth rst Assurance ‘Tanda tangan pasien/karyawan dan langgal perawotan Gna Nama Dokter ‘Alamat Kliik/Rumah Sakit No, Telepon/tP - Pemeriksaan Fiske Diagnose harap situls dengan hur Diagnose gigi boy bes 4a24 paeseTe Pemerikeaan Penuniang/ Lab Anuran tinput roeoloh tim yang djutan dlars Former int apaia Keterangon don Therapy [alinan Resep Oba Rivaturtech avnstSoserance Formule WAJD is aongan longhap, ka ik, nk prose lam akan rrengaiam hams 3 Tangan Dokter dan Tanggal Oftandatangani 1 Rumah Sakit/Aine