Professional Documents
Culture Documents
Choroby Autoimmunologiczne Układu Nerwowego Jako Konsekwencje Zakażeń 1
Choroby Autoimmunologiczne Układu Nerwowego Jako Konsekwencje Zakażeń 1
układu nerwowego
jako konsekwencje zakażeń
Magdalena Figlerowicz
Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
Uniwersytetu Medycznego im. Karola
Marcinkowskiego w Poznaniu
1 objaw z wymienionych
Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
Zaburzenia odżywiania
+ 2 objawy
Niepokój
Labilność emocjonalna/depresja
Drażliwość/Agresja/ciężkie przeciwne
zaburzenia
Regresja rozwoju
Pogorszenie umiejętności szkolnych
Zaburzenia czuciowe/ruchowe
Objawy somatyczne: zaburzenia snu,
oddawania moczu
Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
(ang. obsessive-compulsive disorder, OCD)
natrętne wyobrażenia
seksualne
religijne
…..
SWEDO, LEONARD, GARVEY, ET AL. Am J Psychiatry 155:2, February 1998
PANDAS
(GAS)
Przyczyna infekcyjna
(PITANDS)
Czynniki środowiskowe
Przyczyna nieinfekcyjna Zaburzenia metaboliczne
Inne
Czynniki infekcyjne
• Paciorkowce grupy A
• HSV
• Wirus grypy A
• Wirus ospy wietrznej i półpaśca
• HIV
• Mycoplasma pneumoniae
• Borrelia burgdorferii
• Choroby gorączkowe
PANDAS
– jako model choroby autoimmunologicznej
1. Obecność OCD i/lub zaburzeń tikowych
2. Początek przed okresem dojrzewania
3. Przebieg epizodyczny z ostrym, ciężkim
początkiem i dramatycznym pogorszeniem
4. Nieprawidłowości neurologiczne (np.
nadruchliwość, ruchy pląsawicze) obecne w
okresie nasilenia objawów
5. Związek czasowy między infekcją
paciorkowcową a wystąpieniem objawów
Paciorkowce – indukcja chorób
immunlogicznych (Swedo et. Al.. 2004)
• Infekcja GAS
• Mimikra molekularna –
podobieństwo antygenów
komórek bakterii i człowieka
• Autotolerancja
• Obecność przeciwciał
antyneuronalnych:
– przeciwko zwojom podstawy:
komórkom ciała modzelowatego,
skorupy, gałki bladej
• Przeciwciała obecne w surowicy i
płynie m-rdz (przekraczają barierę
krew-mózg)
PANDAS – MRI mózgu
• Hiperintensywne zmiany w obrazach T2
• Zwoje podstawy: ciało modzelowate, skorupa,
gałka blada
• Rzadziej: istota szara, pień mózgu, móżdżek,
rdzeń(Dale et. Al.. 2001)
PANDAS – leczenie i rokowanie
• Leczenie:
penicylina
IVIG
Inne immunomodulatory
• Rokowanie: pomyślne
Przypadek 1
• Diagnostyka
– badania laboratoryjne bez istotnych odchyleń
– PMR – bez zmian
– RM mózgowia – bez zmian
– Posiew PMR – ujemny
– Wirusy neurotropowe w PMR met. PCR (CMV, EBV, HSV 1i2, HHV6,7,
adenowirus, enterowirusy, parechowirus, parwowirus B19) – ujemny
– p/ciała p/jądrowe, przeciw cytoplazmie neutrofilów, tyreoglobulinie,
peroksydazie tarczycowej, antyonkoneuronalne – ujemne
– anty-GAD AB (przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego)-ujemny
– Badania serologiczne – borelioza, EBV, CMV, Mycoplasma pneumoniae –
ujemne
– ASO 178, 147 IU/ml
– wirus grypy typu A (PCR) - dodatni
EEG – podczas ostrej fazy choroby
Zapis prawidłowy
Rozpoznanie
PRZYCZYNA
infekcja, szczepienie, guz, samoistna
utrata immunotolerancji
USZKODZENIE MÓZGU
Autoprzeciwciała identyfikowane w różnych zespołach
neurologicznych u dzieci
Zespół chorobowy Autoprzeciwciała
Zespół Devica anty-NMO IgG
(zapalenie rdzenia i nerwów wzrokowych) (przeciwciała IgG przeciwko akwaporynie 4)
Choroby demielinizacyjne anty- MOG
(np. ADEM, SM) (przeciwciała przeciwko mielinowemu białku
oligodendrocytów)
Limbiczne zapalenie mózgu (LE) anty-NMDAR
(przeciwciała przeciwko receptorowi N-metylo-D-
asparaginowemu)
anty-GAD
(przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu
glutaminowego)
Inne przeciwko antygenom błony
komórkowej
VGKC – złożone zapalenie mózgu anty- VGKC
(przeciwciała przeciwko kanałom potasowym
bramkowanym napięciem)
Autoimmunologiczne zaburzenia ruchowe D2R
(duża grupa zaburzeń neurologicznych) (przeciwciała przeciwko receptorowi dopaminy 2)
WSKAZANIA DO BADAŃ PRZECIWCIAŁ
ANTY-NEURALNYCH
• Neurologiczny zespół paranowotworowy
– przeciwciała onkoneuronalne – anty-HU (ANNA-1), anty-Yo (PCA-1), anty-Ri (ANNA-2),
anty-CV2 (anty-CRMP5), anty-Ma/anty-Ta, przeciw amfizynie, anty-Tr, anty-VGKC, anty-
GAD, anty-NMDA, anty-AGNA, anty-SOX1, AQ4, anty-Zic4
• Zapalenie nerwów wzrokowych i rdzenia (NMO)
– Przeciwciała przeciw akwaporynie-4 (AQ4/NMO-IgG)
• Autoimmunologiczne zapalenie mózgu oraz związane z nimi padaczki lekooporne
– Przeciwciała przeciw neuronalnym antygenom powierzchniowym i kanałom jonowym:
anty-NMDA, anty-AMPA, anty-GABA, anty-LGI (VGKC), anty-CASPR (VGKC)
• Zespół Guillaina-Barrego/Millera Fishera/wieloogniskowa neuropatia ruchowa
– Przeciwciała przeciw gangliozydom
• Zapalenie pnia mózgu Bickerstaffa
– Przeciwciała przeciw gangliozydom
• Neuropatia z przeciwciałami anty-MAG
– Przeciwciała anty-MAG (przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną)
• Neuromiotonia o podłożu autoimmunologicznym – zespół Isaacsa
– Przeciwciała anty-LGI (VGKC), anty CASPR (VGKC)
• Myasthenia gravis
– Anty-tytyna, przeciw receptorom acetylocholiny
• Zespól miasteniczny Lamberta –Eatona
– Anty-SOX1 (AGNA)
Przypadek 2
• Dziewczynka lat 9
• Wywiad okołoporodowy, rozwojowy nieobciążony
• Bez chorób przewlekłych
• Bardzo dobre wyniki w nauce
• Na około 2-3 tygodnie przed początkiem choroby
gorsze wyniki w nauce, pierwsza 1, trudności w
skupieniu się
• W tym czasie bez infekcji, bez urazu, szczepienia
• Napad - upadek, wzmożenie napięcia kk górnych,
następnie 2 kolejne napady w tym samym dniu
Dziewczynka lat 9…
• Hospitalizacja – szpital w miejscu zamieszkania
– zwiększenie liczby napadów – częściowe proste,
wzmożenie napięcia kk, „pływanie gałek ocznych”,
kontakt nieadekwatny
– PMR – niediagnostyczny (skrwawiony)
– TK i RM głowy bz
– EEG rozsiane fale ostre z okolicy płatów potylicznych
– Włączono leczenie p/drgawkowe (Depakina wlew iv)
leczenie p/obrzękowe – bez efektu
• Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
Dziewczynka lat 9…
• Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
– stan przy przyjęciu (w okresie międzynapadowym) bez istotnych
zmian: przytomna, kontakt logiczny, bez cech ogniskowego
uszkodzenia układu nerwowego, objawy oponowe ujemne, bez cech
infekcji
– Laboratoryjnie, odchylenia: Ca 2,16 mg/dl, D3 – 12,7 ng/ml
– PMR – L-1, E-1, białko 10 mg/dl, G – 55 mg/dl, prążki oligoklonalne
nieobecne
– EEG – epizody fal napadowych, uogólnionych, niskonapięciowych
wieloiglic, a następnie wysokonapięciowych fal theta podczas
napadów klinicznych
– Zwiększenie liczby napadów > 50/dobę, w dzień i w nocy
– Leki p/drgawkowe iv: kwas walproinowy, lewiracetam , clonazepam –
bez efektu
– RM mózgu – bez zmian
EEG – ostra faza choroby
Fale wolne i zespoły fal ostrych z falą wolą, nad lewą półkulą,
brak prawidłowych grafoelementów snu
Dziewczynka lat 9…
• Klinika Chorób Zakaźnych i Neurologii Dziecięcej
– Posiew PMR – ujemny
– Wirusy neurotropowe w PMR met. PCR (CMV, EBV, HSV 1i2,
HHV6,7, adenowirus, enterowirusy, parechowirus, parwowirus
B19) – ujemny
– p/ciała p/jądrowe, przeciw cytoplazmie neutrofilów,
tyreoglobulinie, peroksydazie tarczycowej, antyonkoneuronalne
– ujemne
– Anty-GAD AB - ujemne
– Badania serologiczne
• Borelioza ujemna
• EBV – stan po przebyciu (EBV IgG 30,7, EBNA 17,57, EBV IgM ujemne)
• Mycoplasma pneumoniae – IgM VE – 16,32, IgG 7,82, IgA 3,51
Rozpoznanie
42
Liczba napadów
24
5
3
1 0
DZIEŃ 1 DZIEŃ 2 DZIEŃ 3 DZIEŃ 4 DZIEŃ 5 DZIEŃ 6 DZIEŃ 7
dni terapii
EEG – po ustaniu napadów