Send through : PUBLIC MUTUAL BERHAD

MUTUAL GOLD

SYARIKAT TAKAFUL MALAYSIA BERHAD(131646-K) W takaful-malaysia.com.my

HEAD OFFICE/ 26th Floor, Annexe Block, Menara Takaful Malaysia, T 1-300 88 252 385
IBU PEJABAT:
No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur, F 603-22740237
P.O. Box 11483, 50746 Kuala Lumpur E csu@takaful-malaysia.com.my

Certificate No. / No. Sijil

NOMINATION FORM / BORANG PENAMAAN

Please complete this form in CAPITAL LETTERS and tick [ √ ] in the boxes as appropriate. / Sila lengkapkan borang ini dengan HURUF BESAR dan tandakan [ √ ] pada kotak yang berkenaan.

PART 1: CERTIFICATE DETAILS / BAHAGIAN 1: MAKLUMAT SIJIL

1 Name of Participant / Certificate Owner
Nama Peserta / Pemilik Sijil
2 MyKad No. / No. MyKad Old IC / Birth Cert. / Passport No.
No. KP Lama / Sijil Kelahiran / Pasport
3 Religion / Agama Muslim / Islam Non Muslim / Bukan Islam
4 Mobile / Bimbit Email / Emel

5 Name of Person Covered

Nama Orang Yang Dilindungi
6 MyKad No. / No. MyKad Old IC / Birth Cert. / Passport No.
No. KP Lama / Sijil Kelahiran / Pasport
7 Religion / Agama Muslim / Islam Non Muslim / Bukan Islam
8 Correspondence Address
Alamat Surat-Menyurat

PART 2: NOMINEE(S) DETAILS / BAHAGIAN 2: BUTIR-BUTIR PENAMA

(Only Applicable If The Participant Is Also The Person Covered / Hanya Digunapakai Sekiranya Peserta Adalah Orang Yang Dilindungi)
1. By virtue of Section 142 of Islamic Financial Services Act 2013, you may:
a) assign the takaful benefits to a person or designate the nominee to receive the takaful benefits as a beneficiary under conditional hibah; or
b) designate the nominee to receive the takaful benefits as an executor.
Menurut Seksyen 142, Akta Perkhimatan Kewangan Islam 2013, anda boleh:
a) menyerah hak manfaat takaful kepada seorang penama atau menetapkan penama untuk menerima manfaat takaful sebagai benefisiari di bawah hibah bersyarat; atau
b) menetapkan penama untuk menerima manfaat takaful sebagai seorang wasi.
2. Total share must be 100%. / Jumlah syer mesti 100%.
3. If you select a New Nomination, all existing nominees(s) named earlier will be revoked and replaced with the new nomination as follow.
Sekiranya anda memilih Penamaan Baharu, semua penama yang sedia ada akan dibatalkan dan digantikan dengan penamaan baharu seperti berikut.

New Nomination Delete Existing Nomination and without a New Nomination Amendment of Existing Nomination Details
Penamaan Baharu Membatalkan Penama Sedia Ada tanpa Penamaan Baharu Pindaan Butiran Penama Sedia Ada

Please tick (√) either one of the Nomination Type below. The selected Nomination Type will be applied to all the appointed nominee(s).
Sila tanda (√) pada salah satu Jenis Penamaan yang berkenaan. Jenis Penamaan yang dipilih akan digunapakai kepada semua penama-penama yang dilantik.
Beneficiary Under Conditional Hibah / Benefisiari Di Bawah Hibah Bersyarat Executor / Wasi

Nominee I / Penama I Nominee II / Penama II Nominee III / Penama III

Name / Nama

MyKad / Birth Certificate No.

No. MyKad / Sijil Kelahiran
Date of Birth / Tarikh Lahir
Relationship / Hubungan
Address / Alamat

Share (%) / Syer (%)

Please tick (√) below box if you have more than 3 nominees. / Sila tandakan (√) pada kotak di bawah jika anda mempunyai lebih daripada 3 penama.
Yes, to refer attachment sheet for my subsequent nominee(s). / Ya, rujuk lampiran untuk penamaan yang seterusnya.

IF CE 1004 Nomi_Ind Family_Ver3 04/2017 Page / Muka Surat 1

PART 3: DECLARATION & AUTHORIZATION / BAHAGIAN 3: DEKLARASI & KEBENARAN
I hereby authorise Syarikat Takaful Malaysia Berhad (hereinafter referred to as ‘Company’) to pay the benefits entitled under the Certificate (if any) to my nominee(s) in the event of my
death in accordance with the terms and conditions in the Certificate and as provided under the law. The Company is duly discharged from all liabilities under the Certificate upon payment
of the entitled benefits (if any) to the nominee(s).
Bahawasanya dengan ini saya membenarkan Syarikat Takaful Malaysia Berhad (selepas ini dirujuk sebagai ‘Syarikat’) untuk membayar manfaat (jika ada) kepada penama yang dinamakan
jika saya meninggal dunia tertakluk kepada syarat-syarat dan peraturan-peraturan dalam Sijil dan mengikut ketetapan undang-undang. Dengan ini Syarikat adalah bebas dari semua
tanggungan di bawah Sijil tersebut selepas baki manfaat (jika ada) telah dibayar kepada penama.

I further agree that the Company shall be discharged from all liabilities once the claim benefits have been made payable to the nominee(s) / beneficiary(ies) under the said Certificate.
Saya juga bersetuju bahawa Syarikat adalah bebas daripada sebarang tanggungan atau tuntutan setelah manfaat dibayar kepada penama atau waris di bawah Sijil tersebut.

________________________________________________________ ________________________________________________________
Signature of Participant / Certificate Owner Signature of Witness*
Tandatangan Peserta / Pemilik Sijil Tandatangan Saksi

Name / Nama: Name / Nama:

Date / Tarikh: MyKad No. / No. MyKad:
Address / Alamat:

Date / Tarikh:

IMPORTANT NOTES / NOTA-NOTA PENTING

• Beneficiary under conditional hibah herein refers to a nomination by a takaful participant for a person(s) to receive the takaful benefits upon his death and such takaful benefits
payable shall not form part of the estate of the deceased takaful participant or subject to his debts.
Benefisiari di bawah hibah bersyarat di sini merujuk kepada penamaan oleh peserta takaful untuk menerima bayaran manfaat-manfaat takaful apabila peserta meninggal dunia dan
manfaat-manfaat takaful tersebut tidak akan menjadi sebahagian daripada harta pusaka beliau atau tertakluk kepada hutangnya.
• The Certificate Owner may specify the percentage of takaful benefits payable that is intended for each nominee and in the absence of such direction the benefits shall be paid in
equal shares among the nominees.
Pemilik Sijil boleh menyatakan peratusan manfaat-manfaat takaful yang perlu dibayar untuk setiap penama dan sekiranya tiada arahan sedemikian oleh Pemilik Sijil, manfaat-
manfaat tersebut akan dibayar sama rata di kalangan penama-penama.
• Where there is more than one (1) nominee and any particular nominee who is nominated as a beneficiary under conditional hibah predeceases the Person Covered and no
subsequent nomination made to replace the deceased nominee, upon the death of the Person Covered, the share of the deceased nominee shall be paid to the estate of the deceased
Certificate Owner.
Jika terdapat lebih dari satu (1) penama dan mana-mana satu penama yang dinamakan sebagai seorang benefisiari di bawah hibah bersyarat itu meninggal dunia terlebih dahulu
daripada Orang Yang Dilindungi dan tiada penamaan terkemudian telah dibuat bagi menggantikan penama yang meninggal dunia itu, apabila Orang Yang Dilindungi itu meninggal
dunia, bahagian penama si mati akan dibayar kepada harta pusaka Pemilik Sijil.
• In the event of no nomination been made, upon the death of the Person Covered, the benefits shall be paid to the lawful executor or administrator of Certificate Owner’s estate. If
there is no such lawful executor or administrator of the Certificate Owner’s estate, the benefits shall be paid to a proper claimant up to the maximum amount in accordance to the
prevailing Law of Malaysia at the time of claim, and the balance, if any will be paid to the person named as the lawful executor or administrator of the Certificate Owner’s estate in
accordance with the court order received by Syarikat Takaful Malaysia Berhad subsequently.
Sekiranya tiada penamaan telah dibuat, selepas kematian Orang Yang Dilindungi, manfaat-manfaat akan dibayar kepada wasi atau pentadbir harta pusaka Pemilik Sijil yang sah.
Jika tidak ada wasi atau pentadbir harta pusaka Pemilik Sijil yang sah, manfaat-manfaat akan dibayar kepada pihak menuntut wajar sehingga jumlah maksimum menurut Undang-
Undang Malaysia yang terpakai pada masa tuntutan, dan yang selebihnya, jika ada akan dibayar kepada orang yang dinamakan sebagai wasi atau pentadbir harta pusaka Pemilik
Sijil menurut perintah mahkamah yang diterima oleh Syarikat Takaful Malaysia Berhad kemudiannya.
• If the nominee dies after the death of the Person Covered but before payment of benefits have been affected, the takaful benefits shall be paid to:
a) the estate of the deceased Certificate Owner if the nominee is an executor; or
b) the estate of the deceased nominee if the nominee is a beneficiary under conditional hibah
Jika seorang penama meninggal dunia selepas kematian Orang Yang Dilindungi tetapi sebelum apa-apa manfaat takaful dibayar kepadanya sebagai penama, manfaat-manfaat akan
dibayar kepada:
a) harta pusaka Pemilik Sijil yang meninggal dunia jika penama itu adalah seorang wasi; atau
b) harta pusaka penama yang meninggal dunia jika penama itu adalah seorang benefisiari di bawah hibah bersyarat.
• Certificate Owner who is sixteen (16) years and above may nominate any natural person to receive benefits payable in the event of death of the Person Covered, either as an executor
or as a beneficiary under a conditional hibah.
Pemilik Sijil yang berumur enam belas (16) tahun dan ke atas boleh menamakan sesiapa untuk menerima bayaran manfaat-manfaat selepas kematian Orang Yang Dilindungi, sama
ada sebagai pelaksana atau benefisiari di bawah hibah bersyarat.
• *The witness must be a person other than the nominee himself and who is of sound mind and has attained the age of eighteen (18) years.
*Saksi mestilah seorang yang bukan penama itu sendiri dan berfikiran waras serta telah mencapai umur lapan belas (18) tahun.
• You are advised to nominate a nominee and ensure that the nominee is aware of the Takaful Plan that you have participated.
Anda dinasihati untuk menamakan penama dan memastikan penama tahu tentang Pelan Takaful yang anda telah sertai.
• You may from time to time revoke any such nomination and / or to name another nominee(s) with written notification duly received and registered by Syarikat Takaful Malaysia
Berhad. Other than revocation via written nomination, subsequent nomination and death of nominee or all nominees during the lifetime of the Certificate Owner, a nomination shall
not be revoked by a will or by any act, event or means.
Anda boleh dari semasa ke semasa membatalkan penamaan dan / atau menamakan penama lain melalui notis bertulis yang diterima dan didaftarkan oleh Syarikat Takaful Malaysia
Berhad. Selain daripada pembatalan secara bertulis, penamaan terkemudian dan kematian penama atau semua penama semasa hayat Pemilik Sijil, penamaan tidak boleh dibatalkan
melalui suatu wasiat atau melalui apa-apa tindakan, keadaan atau cara lain.
• Syarikat Takaful Malaysia Berhad shall not in any circumstances be bound or concerned to ensure the application of any takaful benefits which it has paid in respect of this
nomination.
Syarikat Takaful Malaysia Berhad tidak akan dalam apa-apa keadaan terikat atau terlibat untuk memastikan penggunaan apa-apa manfaat takaful yang telah dibayar berkenaan
dengan penamaan ini.

IF CE 1004 Nomi_Ind Family_Ver3 04/2017 Page / Muka Surat 2