V - Eng 30m ASQ3 Ver 3.3

Bảng câu hỏi về Độ tuổi và
Giai đoạn: Hệ thống theo dõi sự phát triển

của trẻ do cha mẹ tự điền
30 THÁNG
28 tháng, 16 ngày đến 31 tháng, 15 ngày Bản dịch thí điểm tiếng Việt 3.3
Vietnamese Pilot Version 3.3
Xin hãy cung cấp những thông tin sau đây. Vui lòng chỉ dùng mực đen hoặc xanh và viết rõ ràng khi hoàn thành bảng hỏi.
Ngày hoàn thành bảng hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn:________________________________________________________
Thông tin về trẻ
Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________
Ngày tháng năm sinh của trẻ: _________________________________________________________________________
Nếu trẻ bị sinh sớm nhiều hơn 3 tuần, làm ơn ghi số tuần thiếu: ______________________________________________
Giới tính của trẻ:  Con trai  Con gái
Thông tin về người điền bảng hỏi
Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________
Quan hệ với trẻ:
 Bố/mẹ  Người giám hộ  Giáo viên  Người trông trẻ
 Ông/bà hoặc người thân trong gia đình  Bố mẹ nuôi  Lựa chọn khác
Địa chỉ: __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Số điện thoại nhà: ___________________________________ Số điện thoại khác: ______________________________
Địa chỉ thư điện tử (email): ___________________________________________________________________________
Tên người giúp bạn hoàn thành bảng hỏi này: ____________________________________________________________
Thông tin Chương trình:
Số đăng kí của trẻ: _________________________________________________________________________________
Tuổi của trẻ tính theo tháng và ngày: ___________________________________________________________________
Nếu sinh thiếu, tuổi của trẻ (tính theo tháng và ngày) sau khi được điều chỉnh là: ________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Số đăng kí của chương trình: _________________________________________________________________________
Tên chương trình: __________________________________________________________________________________

Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™) , Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. All rights reserved
Bảng câu hỏi về Độ tuổi và Giai đoạn phát triển của trẻ, xuất bản lần thứ 3, 1
V30 ASQ-3 pilot version 3.3 © 2009 Bản quyền đã đăng kí.
30 THÁNG 28 THÁNG, 16 ngày đến 31 THÁNG, 15 ngày
Những trang sau đây là những câu hỏi về các hoạt động mà trẻ thực hiện. Trẻ của bạn có thể đã thực hiện một số các hoạt động
được mô tả sau đây, nhưng cũng có một số hoạt động trẻ chưa bắt đầu thực hiện. Với mỗi hoạt động, hãy đánh dấu vào ô thể hiện
trẻ của bạn CÓ (thường xuyên), THỈNH THOẢNG, hay VẪN CHƯA thực hiện hoạt động.
 Bạn cần để cho trẻ thực hiện thử mỗi hoạt động trước khi bạn đánh dấu vào ô.
 Hãy hoàn thành bảng câu hỏi này như một trò chơi vui vẻ đối với bạn và trẻ.
 Đảm bảo rằng trẻ được nghỉ ngơi, ăn uống đầy đủ và sẵn sàng để chơi .
 Xin gửi bảng câu hỏi này lại cho:………………………………………………
GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Communication
Có Thỉnh Thoảng Chưa
1.Khi bạn chỉ vào hình một quả bóng (con mèo, cốc nước, chiếc nón, v.v)
và hỏi trẻ "Đây là cái gì?", trẻ có gọi tên chính xác ít nhất một hình không?
○ ○ ○ ___
If you point to a picture of a ball (kitty, cup, hat, etc.) and ask your child, “What is this?” does
your child correctly name at least one picture?
2. Không ra hiệu hoặc dùng cử chỉ điệu bộ nào cả, hãy yêu cầu các mệnh
lệnh sau và xem trẻ có thực hiện được không? ○ ○ ○ ___
 a. “Đặt đồ chơi lên bàn"  d. ”Tìm áo khoác".

 b. "Đóng cửa lại"  e. "Nắm tay mẹ".
 c. "Đưa cho mẹ cái khăn".  f. "Lấy quyển sách".
Trẻ có thực hiện được ít nhất 3 mệnh lệnh trong các mệnh lệnh này không?
Without your giving him clues by pointing or using gestures, can your child carry out at least
three of these kinds of directions? A. "Put the toy on the table." B."Close the door." C. "Bring
me a towel." D."Find your coat." E."Take my hand." F."Get your book."
3. Khi yêu câu trẻ chỉ vào mũi, mắt, tóc, chân, tai, v.v, trẻ có chỉ đúng ít
nhất 7 bộ phận trên cơ thể không? (Trẻ có thể chỉ lên bộ phận của trẻ, của ○ ○ ○ ___
bạn hoặc của búp bê) (Đánh dấu "thỉnh thoảng" nếu con bạn chỉ được ít
nhất 3 bộ phận trên cơ thể)
When you ask your child to point to her nose, eyes, hair, feet, ears, and so forth, does child
correctly point to at least seven body parts? (She can point to parts of herself, you, or a doll.
Mark "sometimes" if she correctly points to at least three different body parts.)
4. Trẻ có nói được những câu có từ 3 đến 4 từ không? Cho ví dụ?

○ ○ ○ ___
Does your child make sentences that are three or four words long? Please give an example:
30 THÁNG
GIAO TIẾP Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Communication
5. Không ra hiệu hoặc dùng cử chỉ điệu bộ nào cả , hãy yêu cầu các mệnh
lệnh sau và xem trẻ có thực hiện được không? A. "Đặt sách lên bàn". ○ ○ ○ ___
B"Đặt giầy dưới ghế". Trẻ có thực hiện được 2 mệnh lệnh này không?
Without giving your child help by pointing or using gestures, ask him to “Put the book on the
table” and “Put the shoe under the chair.” Does your child carry out both of these directions
correctly?
6. Khi xem truyện tranh, trẻ có cho bạn biết những gì đang diễn ra hoặc là
hành động nào đang diễn ra trong tranh không? (Ví dụ "sủa", "chạy", "ăn", ○ ○ ○ ___
và "khóc"). Bạn có thể hỏi, "Con chó đang làm gì?" hoặc "Đứa trẻ đang làm
gì?"
When looking at a picture book, does your child tell you what is happening or what action is
taking place in the picture? (For example, “barking,” “running,” “eating,” and “crying”) You may
ask, “What is the dog (or boy) doing?”
TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP ___
30 THÁNG
VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Gross Motor
1. Trẻ có thể chạy khá vững và có thể tự dừng lại mà

không bị té hoặc vấp ngã? ○ ○ ○ ___
Does your child run fairly well, stopping herself without bumping into things or falling?
2. Trẻ có thể tự bước lên hoặc xuống ít nhất hai bậc cầu
thang không? Trẻ có thể vịn vào tường hoặc lan can cầu ○ ○ ○ ___
thang. (Bạn có thể quan sát trẻ ở cửa hàng, sân chơi,
hoặc ở nhà).
Does your child walk either up or down at least two steps by himself? He may hold onto the
railing or wall. (You can look for this at a store, on a playground, or at home.)
3. Không cần phải vịn vào bất cứ điểm tựa nào, trẻ có đá
được quả bóng bằng cách vung chân về phía trước ○ ○ ○ ___
không?
Without holding onto anything for support, does your child kick a ball by swinging his leg
forward?
4. Trẻ có thể nhảy với hai chân rời khỏi mặt đất cùng một
lúc được không? ○ ○ ○ ___
Does your child jump with both feet leaving the floor at the same time?
5. Khi đi lên cầu thang , trẻ có thể bước lần lượt từng
chân lên mỗi bậc thang? (Ví dụ, chân trái thì ở một bậc ○ ○ ○ ___
còn chân phải thì ở bậc tiếp theo.) Trẻ có thể vịn vào tay
vịn cầu thang hoặc tường.
Does your child walk up stairs, using only one foot on each stair? (The left foot is on one step,
and the right foot is on the next.) He may hold onto the railing or wall.
30 THÁNG
VẬN ĐỘNG THÔ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Gross Motor
6. Trẻ có thể đứng một chân trong khoảng 1 giây mà

không cần vịn vào bất cứ vật gì không? ○ ○ ○ ___
Does your child stand on one foot for about 1 second without holding onto anything?
TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG THÔ ___

Nếu câu số 5 Vận động thô trả lời “có” hoặc “thỉnh thoảng”,
trả lời câu số 2 Vận động thô là “có.
30 THÁNG
VẬN ĐỘNG TINH Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Fine Motor
1. Trẻ có biết vặn/xoay nắm cửa, vặn để mở hoặc đóng nút chai, hoặc lên
dây cót đồ chơi không?
○ ○ ○ ___
Does your child use a turning motion with her hand while trying to turn doorknobs, wind up
toys, twist tops, or screw lids on and off jars?
2. Bạn vẽ mẫu một đường thẳng dọc từ đầu trang đến

cuối trang bằng bút chì. Hãy yêu cầu trẻ bắt chước vẽ
"Được tính là có" ○ ○ ○ ___
giống đường thẳng mẫu mà không được đồ lại. Liệu trẻ
có vẽ được không?
"Được tính là không"
After your child watches you draw a line from the top of the paper to the bottom with a pencil,
crayon, or pen, ask him to make a line like yours. Do not let your child trace your line. Does
your child copy you by drawing a single line in a vertical direction?
3. Trẻ có biết xâu các đồ vật như hạt cườm, vòng nhựa
vào một sợi dây hoặc dây giày không? ○ ○ ○ ___
Can your child string small items such as beads, macaroni or pasta "wagon wheels", onto a
string or shoelace?
4. Bạn vẽ mẫu một đường thẳng ngang từ trái sang phải

tờ giấy bằng bút chì. Hãy yêu cầu trẻ bắt chước vẽ giống
"Được tính là có"
○ ○ ○ ___
đường thẳng mẫu mà không được đồ lại. Liệu trẻ có vẽ
được không?
After your child watches you draw a line from one side of the paper to the other side, ask her to
make a line like yours. Do not let your child trace your line. Does your child copy you by
drawing a single line in a horizontal direction?
30 THÁNG
VẬN ĐỘNG TINH Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Fine Motor
5. Bạn vẽ mẫu một đường tròn trên tờ giấy bằng bút chì.
Hãy yêu cầu trẻ bắt chước vẽ giống đường thẳng mẫu
"Được tính là có"
○ ○ ○ ___
mà không được đồ lại. Liệu trẻ có bắt chước vẽ được
không?
After your child watches you draw a single circle, ask him to make a circle like yours. Do not let
him trace your circle. Does your child copy you by drawing a circle?
6. Trẻ có biết lật từng trang sách không? (Mỗi lần trẻ chỉ lật MỘT trang)
○ ○ ○ ___
Does your child turn pages in a book, one page at a time?
TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG TINH ___
30 THÁNG
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Problem Solving
1. Nhìn vào guơng cùng với trẻ và hỏi " ……….

(TÊN TRẺ) ở đâu rồi?" Trẻ có chỉ vào hình ảnh của ○ ○ ○ ___
trẻ trong gương không?
When looking in the mirror, ask “Where is _____?” (Use your child’s name.) Does your child
point to her image in the mirror?
2. Nếu trẻ muốn một vật gì đó nhưng trẻ không với được, trẻ có tìm một cái
ghế hoặc hộp để đứng lên trên không? (Ví dụ, trẻ muốn với đồ chơi trên ○ ○ ○ ___
mặt bàn, trên giá/kệ, hoặc muốn "giúp" bạn làm bếp).
If your child wants something she cannot reach, does she find a chair or box to stand on to
reach it (for example to get a toy on a counter or to "help" you in the kitchen)?
3. Cho trẻ quan sát bạn xếp 4 đồ vật như khối hộp
hoặc ô tô thành một hàng. Trẻ có biết bắt chước ○ ○ ○ ___
bạn xếp cả 4 đồ vật thành một hàng không? (Bạn có
thể dùng các loại đồ vật khác như lõi cuộn chỉ/hộp
nhỏ nếu không có đồ chơi khác).
While your child watches, line up four objects like blocks or cars in a row. Does your child copy
or imitate you and line up four subjects in a row? (You can also use spools of thread, small
boxes, or other toys.)
4. Khi bạn chỉ vào hình bên và hỏi trẻ "Cái gì đây?",
trẻ có nói được từ chỉ người đó không? Ví dụ như ○ ○ ○ ___
"con trai", "đàn ông", con gái", "bố". Bạn hãy viết câu
trả lời của trẻ.
When you point to the figure and ask your child, "What is this?" Does your child say a word
that means a person or something similar? (Mark "yes" for responses like "snowman", "boy",
"man", "girl", "Daddy", "spaceman" and "monkey"). Please write your child's response here.
5. Khi bạn nói: "Hãy nói bảy, ba", trẻ có lặp lại dãy số này theo đúng thứ tự
đó không? Nếu cần thiết, có thể dùng dãy số khác. Ví dụ, "Hãy nói tám, ○ ○ ○ ___
hai". Trẻ chỉ cần lặp lại được một dãy (gồm hai chữ số) là bạn có thể trả lời
"có" cho câu hỏi này.
When you say, “Say seven three,” does your child repeat just the two numbers in the same
order? Do not repeat the numbers. If necessary, try another pair of numbers and say, “Say
eight two.” Your child must repeat just one series of two numbers for you to answer “yes” to
this question.
30 THÁNG
GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Problem Solving
6. Sau khi trẻ vẽ một "bức tranh" dù là những nét vẽ nguệch ngọac, trẻ có
nói cho bạn biết trẻ vẽ gì không? (Bạn có thể hỏi "Kể cho mẹ về bức tranh ○ ○ ○ ___
của con" hoặc "Con vẽ gì đó" để gợi mở cho trẻ.)
After your child draws a “picture,” even a simple scribble, does she tell you what she drew?
(You may say, “Tell me about your picture,” or ask, “What is this?” to prompt her.)
TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ___
30 THÁNG
CÁ NHÂN – XÃ HỘI Hãy chắc chắn thử những hoạt động này cho trẻ
Personal Social
1. Nếu bạn thực hiện ít nhất hai trong những động tác sau thì con của bạn
có bắt chước không? ○ ○ ○ ___
O a. Há và ngậm miệng O c. Kéo tai

O b. Nháy mắt O d. Vỗ nhẹ lên má
If you do any of the following gestures, does your child copy at least one of them? a. Open
and close your mouth. b. Blink your eyes. c. Pull on your earlobe. d. Pat your cheek
2. Trẻ có biết dùng thìa/muỗng tự xúc đồ ăn và làm rơi rất ít?

○ ○ ○ ___
Does your child use a spoon to feed himself with little spilling?
3. Trẻ có biết đẩy xe hoặc một đồ chơi có bánh xe, trẻ có biết lái vòng
quanh và quay đầu lại khi gặp chướng ngại vật không? ○ ○ ○ ___
Does your child push a little wagon, stroller or other toy on wheels, steering it around objects
and backing out of corners if he cannot turn?
4. Trẻ có thể tự mặc áo gió, áo lạnh, áo sơ mi không?

○ ○ ○ ___
Does your child put on a coat, jacket, or shirt by himself?
5. Sau khi bạn cho hai ống quần rộng qua bàn chân trẻ, trẻ có biết tự kéo
quần lên ngang bụng (eo) không? 0 ○ ○ ○ ___
After you put on loose-fitting pants around her feet, does your child pull them completely up to
her waist?
6. Khi trẻ nhìn vào gương và bạn hỏi "Ai trong gương thế?" trẻ có trả lời
bằng cách nói "con đấy!" hoặc "(Tên trẻ)… đấy" không? ○ ○ ○ ___
When your child is looking in a mirror and you ask, “Who is in the mirror?” does he say either
“me” or his own name?
(Câu hỏi thử nghiệm)

Experimental item ○ ○ ○ ___
7. Trẻ đã biết thử dùng đũa thử gắp thức ăn (mặc dù chỉ có thể chạm vào
thức ăn mà không gắp được)? Mục này không tính điểm
(Do not score this item)
Does your child use chopsticks to poke food?
TỔNG ĐIỂM PHẦN CÁ NHÂN- XÃ HỘI ___

30 THÁNG
TỔNG KẾT
Overall
Cha mẹ và người cung cấp bảng hỏi có thể sử dụng khoảng trống dưới mỗi câu hỏi để giải thích thêm.
1. Bạn có nghĩ rằng trẻ nghe tốt? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Do you think your child hears well? If no, explain:
2. Bạn có cho rằng trẻ biết nói bằng những trẻ cùng tuổi khác? Nếu không, vui lòng giải
thích: Có □ Không □
Do you think your child talks like other toddlers his/her age? If no, explain:
3. Bạn có hiểu hết những gì trẻ nói? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Can you understand most of what your child says? If no, explain:
4. Người khác có hiểu phần lớn những gì trẻ nói không? Nếu không, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Can other people understand most of what your child says? If no, explain:
5. Bạn có nghĩ rằng trẻ đi, chạy và bò giống như các đứa trẻ khác cùng độ tuổi? Nếu
không,vui lòng giải thích: Có □ Không □
Do you think your child walks, runs, and climbs like other toddlers his age? If no, explain:
30 THÁNG
TỔNG KẾT
Overall
6. Bên gia đình cha hoặc bên gia đình mẹ có tiểu sử về điếc bẩm sinh hoặc suy giảm
thính lực? Nếu có, vui lòng giải thích: Có □ Không □
Does either parent have a history of childhood deafness or hearing impairment? If yes, explain:
7. Bạn có lo lắng về khả năng nhìn của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Do you have concerns about your child’s vision? If yes, explain:
8. Trong vài tháng vừa qua trẻ có vấn đề y tế gì không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Has your child had any medical problems in the last several months? If yes, explain:
9. Bạn có bất kì lo lắng gì về các biểu hiện hành vi của trẻ không? Nếu có, vui lòng giải
thích: Có □ Không □
Do you have any concerns about your child's behavior? If yes, explain:
10. Trẻ có bất kì biểu hiện nào khác làm bạn lo lắng không? Nếu có, vui lòng giải thích:
Có □ Không □
Does anything about your child worry you? If yes, explain:

V - Eng 30m ASQ3 Ver 3.3

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

V - Eng 30m ASQ3 Ver 3.3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Bảng câu hỏi về Độ tuổi và

Giai đoạn: Hệ thống theo dõi sự phát triển

Thông tin về trẻ

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Ngày tháng năm sinh của trẻ: _________________________________________________________________________

Giới tính của trẻ:  Con trai  Con gái

Thông tin về người điền bảng hỏi

Họ:___________________________ Tên đệm:___________________________ Tên:____________________________

Quan hệ với trẻ:

 Bố/mẹ  Người giám hộ  Giáo viên  Người trông trẻ

Địa chỉ: __________________________________________________________________________________________

Số điện thoại nhà: ___________________________________ Số điện thoại khác: ______________________________

Địa chỉ thư điện tử (email): ___________________________________________________________________________

Thông tin Chương trình:

Số đăng kí của trẻ: _________________________________________________________________________________

Tuổi của trẻ tính theo tháng và ngày: ___________________________________________________________________

Số đăng kí của chương trình: _________________________________________________________________________

Tên chương trình: __________________________________________________________________________________

 a. “Đặt đồ chơi lên bàn"  d. ”Tìm áo khoác".

4. Trẻ có nói được những câu có từ 3 đến 4 từ không? Cho ví dụ?

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIAO TIẾP ___

1. Trẻ có thể chạy khá vững và có thể tự dừng lại mà

6. Trẻ có thể đứng một chân trong khoảng 1 giây mà

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG THÔ ___

2. Bạn vẽ mẫu một đường thẳng dọc từ đầu trang đến

4. Bạn vẽ mẫu một đường thẳng ngang từ trái sang phải

TỔNG ĐIỂM PHẦN VẬN ĐỘNG TINH ___

1. Nhìn vào guơng cùng với trẻ và hỏi " ……….

TỔNG ĐIỂM PHẦN GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ ___

O a. Há và ngậm miệng O c. Kéo tai

2. Trẻ có biết dùng thìa/muỗng tự xúc đồ ăn và làm rơi rất ít?

4. Trẻ có thể tự mặc áo gió, áo lạnh, áo sơ mi không?

(Câu hỏi thử nghiệm)

TỔNG ĐIỂM PHẦN CÁ NHÂN- XÃ HỘI ___

You might also like

Họ:_____________ Tên đệm:_ Tên:________________

Họ:_____________ Tên đệm:_ Tên:________________

Số điện thoại nhà: _____ Số điện thoại khác: