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FORMULIR PENDAFTARAN

KETUA BP HMTG – USAKTI


PERIODE 2018 / 2019

Nama : ………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………
Tempat, Tanggal, Lahir : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
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Indeks Prestasi Kumulatif : ………………………………………………………………
Visi : ………………………………………………………………
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Misi : ………………………………………………………………
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Pengalaman Organisasi : ………………………………………………………………
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Pengalaman Kepanitiaan : ………………………………………………………………
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Dengan ini saya menyatakan akan mencalonkan diri sebagai calon Ketua BP HMTG –
USAKTI Periode 2018/2019. Saya bersedia mengikuti tata tertib yang telah dibuat oleh Tim
KPU dan siap menerima sanksi apabila melanggar tata tertib yang telah dibuat.

TTD,

(Materai 6000)

(………………………………..)
NIM.

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