HASIL PENILAIAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT MASAPENILAIAN —: 1 JULI 2018 S.D 30 JUNI 2021 |,_KETERANGAN PERORANGAN : +” Name TN, Mariani, SKep 2. NP Nomor Se Karpeg 49701228 199503 2 002 43. Tempat dan Tanggal Lair : Pidie, 28 Desember 1970 4 dens Kamin Wanita 5 Pendidikan Trg! 8.1 Keperawatan + Nere 6 Pangkat Gol Ruang THT Pembina, IVia 7 sabatan Perawat Madya 8 Unitkara : Puskesmas Mon Geudong 1L_UNSUR YANG DINILAL ANGKARREDIT WENURUT TSI PENLATN Tt a UNSUR KEGIATAN ree: rons uae} sar | suas | uaa | sary | suman oe oa 0a | 100500] | no wrasar| eas eresae | eraser] cases| area 7 43,500, 43,500 = 13,500 413,500. Sagar | ves | — to. | Siar | ros | to. Tema] 7s | sas | as | | warm] rae conous|—_eoaneo| rarae| cones i, CATATAN WAKIL KETUA IM PENILAI JDAPAT DIPERTIMBANGAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN PERAWAT MADYA DAN PANGKAT PEMBINA TINGKAT | (Vb) rar: ¥oxroBER 2024 — | PENGEMBANGAN PROFESISELAMA DALAM PANGKAT LHOKSEUMAWE ma WAKIL KETUA TIM PENI, ddr. HELIZAR Nip. 19640706 200012 2 001Lampiran PPeraturan Menteri Pendayagunaen Aparatur "Negara can Reformasi Birokrasi Repubik Indonesia Nomor : 35 Tahun 2019 ‘Tentang Jabatan Fungsional Perawat SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN, Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nip Pangkat/Gol Ruang Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa Nama Nip Pangkat/Gol Ruang Jabatan Unit Kerja Suharni, SKM 19691231 199302 2.001 Pembina, Via Kepala Puskesmas Puskesmas Mon Geudong Ns. Mariani, S.kep 19701228 199503 2 002 Pembina, IVia Perawat Madya Puskesmas Mon Geudong Telah melakukan Kegiatan Pelayanan sebagai berikut Uraian Kegiatan Satuan’ Jumiah | No Tanggal | Angka | Jumieh | “Angka | Ket Kode Kegiatan Kredit Kredit 1 IMelakukan Petayanan Keperawatan 2018-2021 62,545] LKH alesse. | Jumiah 62,545 Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Lhokseumawe, 2021 Kepala Puskesmas Mon Geudong aie NIP. ‘Suharni, SKM Pembina, IVia 19691231 199302 2 001Lampiran : Peraturan Menteri Pendayagunaen Aparatur "Negara dan Reformasi Birokras! Republik Indonesia Nomor: 36 Tahun 2019 Tentang Jabatan Fungsional Perawat SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEPERAWATAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nip Pangkat/Gol Ruang Jabatan Unit Kerja ‘Suharni, SKM 19691231 199302 2 001 Pembina, IV/a Kepala Puskesmas Puskesmas Mon Geudong Menyatakan bahwa Nama Nip Pangkat/Gol Ruang Jabatan Unit Kerja Ns. Mariani, S.Kep 19701228 199503 2 002 Pembina, Iie Perawat Madya Puskesmas Mon Geudong Telah melakukan Kegiatan Pelaksanaan Penunjang Tugas sebagai berikut Lc Uraian Kegiatan Satan umiah No Tanggal_ | Angka | Jumiah | Angka | Ket Kode Kegiatan Kredi Kredit =| IMengikuti Seminar dibidang fi IKeperawatan/Kesehatan sebagai 2019 1000 | 1 1,000 | Sertifkat peserta Keanggotaan dalam Oganisasi Profesi ~ Kartu 2 |Perawat menjadi anggota Profesi PPNI 2019 0,750 | yanr, | 0.750) Tanda sebagai Anggota Aktif Anggota Jumiah 1,750 ——l Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Lhokseumawe, ‘ 2021 Kepala Puskesmas Mon Geudong Suharni, SKM Pembina, IV/a NIP. 19691231 199302 2 001Lampiran PPraturan Menteri Pendayagunaan Aperotur "Negara dan Reformasi Birokresi Republik Indonesia Nomor: 36 Tahun 2019 ‘Tentang Jabatan Fungsional Perawat ‘SURAT PERNYATAAN TELAH MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFES! KEPERAWATAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Puskesmas Mon Geudong Nama Suharni, SKM Nip 19691231 199302 2 001 Pangkat/Gol Ruang Pembina, IVa Jabatan Kepala Puskesmas Unit Kerja Menyatakan bahwa Nama Ns. Mariani, S.Kep Nip 19701228 199503 2 002 PangkavGol Ruang Pembina, IVia Jabatan Perawat Madya Unit Kerja Puskesmas Mon Geudong Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut CT Uraian Kegiatan ‘Satuan Jumiah No Tanggal | Angka | Jumiah | Angka | Ket Kode jatan Kredit, Kredit Kegi | i [Membuat Karya Tulis/Karya Iimiah berupa tinjauan atau Ulasan lmiah hasil 1 |Gagasan sendiri di Bidang Pelayanan | 2018-2021 | 3,500 | 3 | 10,500] Makalan Keperawatan yang tidak di publikasikan Jdeiam Bentuk Makalah Pengembangan Kompetensi di bidang )Pelayanan Keperawatan dengan 2 IMengikuti Seminar/ Lokakaryal 2020 3,000 | 1 3,000 | Sertikat Konferensi/ simposium/ Studi Banding- Lapangan Jumiah 13,500 —|— Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Lhokseumawe, 2021 Kepale Puskesmas Mon Geudong ‘Suharni, SKM Pembina, IVia NIP. 19691231 199302 2 001SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah in Nama : Ns. Mariani, S.Kep NIP 19701228 199503 2 002 Pangkat/Gol.Ruang —: Pembina, IV/a Jabatan : Perawat Madya Unit Kerja : Puskesmas Mon Geudong Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Melakukan Kegiatan Pelayanan Perawat sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : 35 Tahun 2019 Tentang Jabatan Fungsional Perawat 2. Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Perawat sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : 35 Tahun 2019 Tentang Jabatan Fungsional Perawat 3. Melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi Perawat sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor : 35 Tahun 2019 Tentang Jabatan Fungsional Perawat 4. Membuat Daftar Usulan Penetapan Angka Kredit sesuai dengan kondisi yang sesungguhnya. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia mempertanggung jawabkan di muka hukum sesuai ketentuan yang berlaku. Lhokseumawe, 2021 _ Yang Membuat Pernyataan N i Kep Nip. 19701228 199503 2 002