Білет №1

1. Топографія лобово-тім’яно-потиличної ділянки, її клітковинні прошарки.

Шкіра - зрощена з надчерепним м'язом і сухожильним шоломом.

Підшкірна клітковина – містить сполучнотканні тяжі, які йдуть від шкіри до

апоневрозу, розділена на комірки, що обмежують поширення гематом, транссудатів,
анестезуючих речовин. У шарі містяться кровоносні, лімфатичні судини й нерви,
адвентиція судин зрощена з тяжами, при пораненнях і розрізах судини зяють і дають
сильну кровотечу.

Сухожильний шолом і двочеревцевий надчерепний м'яз

Підапоневротична клітковина - пухка, по ній легко поширюються гематоми й гній на

всю поверхню склепіння.

Окістя - фіксоване по лінії кісткових швів

Піднокісна клітковина - пухка, обмежена межами кісток склепіння.

Кістки склепіння - мають три шари - зовнішня компактна пластинка (lаmіnа ехtегnа);
губчата речовина (diploe) з великою кількістю вен (v. v. dірlоісае); внутрішня
компактна пластинка (lаmіnа vіtгeа).

Кровопостачання лобово-тім'яно- потиличної ділянки.

• Лобовий відділ - гілки а.oрhtalmicа із системи внутрішньої сонної артерії – надблокова і
надорбітальна артерії.
• Бічний відділ - поверхнева скронева (а.temporalis superficialis -3) та її гілки (rr. frontalis,
parietalis, praeauricularis, zygomaticoorbitalis) і задня вушна (а.аuгісulагіs роstегіог -4)
артерії.
• Потиличний відділ - потилична артерія (а.оссіріtаlіs – 5 ) та її гілки
(rr. stylomastoidei, mastoidei, occipitalis та ін.).
•
!!!!!!! Триповерхова венозна сітка
лобово-тім’яно-потиличної ділянки:
• У підшкірній клітковині поверхневі вени (1 - перший ярус - поверхневі вени) супроводжують
артерії й анастомозують з диплоїтичними венами губчатого шару кісток (2 – другий ярус -
венозна кісткова сітка) і венозними синусами твердої мозкової оболонки (3 – третій ярус
– внутрішньочерепна венозна система - пазухи твердої оболонки та поверхневі мозкові
вени).
Анастомозування ярусів здійснюється через випускники (v.v.еmіssariае), найбільші з
яких - тім'яні та соскоподібний
(v.v.еmіssarіае рагіеtаlіs еt mаstоіdеа).
2 .Передньобокова стінка живота: межі, умовний поділ на ділянки. Проекція органів
черевної порожнини на передньобокову стінку живота.

Поділ на ділянки. З практичною метою (для позначення локалізації болю, рани,

пухлини тощо) передньобокову стінку живота за допомогою двох горизонтальних
(верхньої та нижньої) і двох вертикальних ліній поділяють на дев'ять ділянок. Верхня
горизонтальна лінія (linea costarum) з'єднує найнижчі точки десятих ребер, нижня (linea
spinarum) – обидві передні верхні клубові ості. Горизонтальні лінії поділяють
передньобокову стінку живота на три ділянки:
надчерев'я (epigastrium), міжчерев'я (mesogastrium) і підчерев'я (hypogastrium). Кожна
з трьох описаних ділянок двома вертикальними лініями, які йдуть або від середини
пахвинної зв'язки, або від лобкових горбків по зовнішньому краю прямих м'язів живота
до реберних дуг, ділиться ще на три ділянки. Надчерев'я охоплює надчеревну (regio
епіgastrica) і дві підреберні ділянки (regio hypochondrica dextra/sinistra). Міжчерев'я
складається з пупкової (regio umbilicalis) і правої/лівої бокових ділянок (regio abdominalis
lateralis dextra/sinistra). Підчерев'я має лобкову (regio pubica) і праву/ліву пахвинні
ділянки (regio inguinales dextra/sinistra).

Проекція органів

НАДЧЕРЕВ'Я (epigastrium)
Права підреберна Надчеревна Ліва підреберна
ділянка (regio ділянка (regio ділянка (regio
hypochondrica dextra) епіgastrica) hypochondrica sinistra)
печінка (ліва та права
ліва частка печінки
частки), шлунок (тіло і
(лише в дітей), вхідна
пілорична частина),
печінка (права частка), частина шлунка і його
дванадцятипала
жовчний міхур, дно, селезінка, лівий
кишка (верхня
правий згин ободової згин ободової кишки,
половина),
кишки, верхній кінець верхній кінець лівої
підшлункова залоза,
правої нирки, права нирки і ліва
черевна частина
надниркова залоза, надниркова залоза,
аорти, черевний
хвіст підшлункової
стовбур та черевне
залози
сплетення
МІЖЧЕРЕВ'Я (mesogastrium)
Права бокова Ліва бокова
ділянка (regio Пупкова ділянка (regio ділянка (regio
abdominalis lateralis umbilicalis) abdominalis lateralis
dextra) sinistra)
 права частка печінки
(лише в дітей), сліпа ліва та права частки
кишка з печінки (лише в дітей),
червоподібним поперечна ободова ліва частка печінки
відростком (у кишка, нижня половина (лише в дітей),
новонароджених) дванадцятипалої кишки, низхідна ободова
висхідна ободова петлі тонких кишок, кишка, ліва нирка,
кишка, права нирка, велика кривина шлунка, петлі тонкої кишки,
незначна частина ворота нирок, черевна лівий сечовід
петель тонкої кишки частина аорти, нижня
(клубової), правий порожниста вена
сечовід
ПІДЧЕРЕВ'Я (hypogastrium)
Права пахвинна Ліва пахвинна
ділянка (regio Лобкова (regio pubica) ділянка (regio
inguinales dextra) inguinales sinistra)
сліпа кишка з
петлі тонкої кишки,
червоподібним
сечовий міхур, нижні сигмоподібна
відростком (у
відділи сечоводів, матка, ободова кишка,
дорослих), кінцевий
частина сигмоподібної петлі тонкої кишки,
відрізок клубової
ободової кишки, яка лівий сечовід
кишки, правий
переходить у пряму кишку
сечовід

3. Пункція і артротомія гомілково-стопного суглоба.

Пункцію гомілковостопного суглоба виконують з діагностичною або лікувальною метою.

Показання.Видалення крові при гемартрозі, , промивання порожнини суглоба

антисептичними розчинами, введення антибіотиків і інших лікарських засобів.

Передній серединний прокол роблять посередині між кісточками великогомілкової та

малогомілкової кісток – між сухожилками довгого м’яза –розгинача пальців та дового
м’яза –розгинача великого пальця .Голку спрямовують до п’яткового горба або в
напрямку середини латеральної чи медіальної кісточки і заглиблюють на 2-3 см.

Медіальний прокол виконують у точці ,що знаходиться між медіальною кісточкою (на 1
см вище її верхівки) і сухожилком довгого м’яза-розгинача великого пальця .Голку
ставлять перпендикулярно до поверхні ділянки і заглиблюють на 3-4 см (між медіальною
кісточкою та блоком таранної кістки )

Латеральний прокол роблять у точці ,що знаходиться між латеральною кісточкою (на 2
см вище і 1,5 см наперед від її верхівки) та сухожилком довгого м’яза –розгинача пальців
.Голку ставлять перпендикулярно до поверхні ділянки і заглиблюють на 2-3 см .

Задній прокол роблять між латеральним краєм п’яткового сухожилка та сухожилками

малогомілкових (довгого і короткого) мязів.
Артротомія — оперативний вид втручання , який використовується при необхідності
відновлення рухливості різних суглобів: ліктьового (техніка передбачає, що пацієнт
згинає лікоть, що утворює необхідний кут для проведення надрізу), променево-
запястний, тазостегнового (розріз проводиться по м’язі), колінного (нога зігнута в коліні,
розрізи здійснюються з відступом на кілька сантиметрів від надколінка)

Техніка.Розріз починають на 6-8 см вище зовнішньої щиколотки і на 1,5 см ззаду від

малогомілкової кістки (практично на середині відстані між малогомілкової кісткою і
п'ятковим сухожиллям), продовжують вниз, дугоподібно огинаючи зовнішню кісточку, і
закінчують на тилу стопи у зовнішнього краю сухожилля загального розгинача пальців.
Позаду зовнішньої щиколотки в підшкірній клітковині проходить литкових нерв {П.
suralis), спускається на зовнішній край стопи (його треба щадити. Порожнину суглоба
дренують. Кінцівку іммобілізують гіпсовою пов'язкою з вікном в області рани. Стопу
фіксують під кутом 90 °.

4. Хірургічні інструменти для розʼєднування тканин.

3.2.1. Хірургічні інструменти для роз'єднання тканин

Ножі хірургічні — один
з видів ріжучих
медичних інструментів,
призначених для
розтину тканин (рис.
3.2). Найпоширеніші в
хірургії ножі, що носять
назву «скальпелі» (від
лат. scalpellum —
ножичок). За формою
леза розрізняють
червцеві й
гострокінцеві ножі, а
також ножі із плоским
рівним лезом.
Червцеві хірургічні
ножі мають більш
округлий ріжучий край,
їх застосовують для
розрізів значної
довжини.
Гострокінцеві хірургічні
ножі використовують
переважно для
розрізів тканин
невеликої глибини і
для проколів.
Ножиці хірургічні призначені для розтину тканин або відділення їх
частин. Ножиці хірургічні класифікують за формою лез на прямі
ножиці ( леза симетричні і розташовані в одній площині),
вертикально вигнуті ножиці (леза вигнуті по ребру – Ріхтера),
горизонтально вигнуті ножиці ( леза вигнуті по площині - Купера).
Розрізняють також ножиці допоміжного призначення, наприклад
ножиці для розрізування пов'язок, леза яких вигнуті по ребру, а на
одному кінці довгого леза є плоска площадка, для того щоб
підводити її під пов'язку, не травмуючи тканини пацієнта (рис. 3.3).
Голки медичні призначені для виконання різних діагностичних і
лікувальних процедур: щеплень, видалення рідин, уливань,
голкорефлексотерапії і залежно від призначення ділять на наступні
категорії: голки для ін'єкцій, инфузій і трансфузій; пункціонно-
біопсійні голки, голки для підведення лігатур, маніпуляційні голки,
наприклад аспіраційні (рис. 3.4).
Троакари – медичні інструменти, що застосовуються для
виконання проколів порожнин з діагностичною або лікувальною
метою (рис. 3.5). В абдомінальній хірургії троакари застосовуються
при асцитах для евакуації рідини з черевної порожнини. Всі
лапароскопічні операції починаються з встанови троакарів для
створення пневмоперитонеума і введення в черевну порожнину
маніпуляційних інструментів.

Загальна інформація

Хірургічні інструменти поділяють на:

- Загальнохірургічні.
- Спеціальні.
До загальнохірургічних інструментів відносять ті, що використовуються переважно при з
агальнохірургічних операціях.
Тобто це:
- пінцети;
- ножиці;
- затискачі кровозупинні;
- та інші, які використовують в любій хірургічній спеціальності.
До спеціальних медиих інструментів відносять ті, якими користуються лікарі різних вузьк
их спеціальностей ( акушери, гінекологи, офтальмологи, травматологи та інші).
За призначенням загальнохірургічні інструменти поділяють на:
- ріжучі;
- колючі;
- затискуючі;
- розширюючі і відстискуючі;
- зондуючі і бужируючі.
 Білет 2

1. Топографія скроневої ділянки, її клітковинні простори і шляхи їх сполучення з

клітковиною суміжних ділянок.

Пошарова будова скроневої ділянки

•Шкіра
•Підшкірна клітковина, у якій проходять основні судини й нерви.
•Поверхнева фасція - продовження сухожильного шолома
•Власна скронева фасція - починається від верхньої скроневої лінії, спускається донизу і
розшаровується на дві пластинки, які фіксуються до зовнішньої й внутрішньої поверхні
виличної дуги.
•Міжапоневротичний клітковинний простір - між двома листками власної фасції, містить
середню скроневу артерію.
•Підапоневротина клітковина
•Скроневий м'яз починається від однойменної лінії тім'яної кістки, іде під виличну дугу й
фіксується до вінцевого відростка нижньої щелепи.
•Підм'язова клітковина
•Окістя - щільно пов'язана з кісткою в нижній частині ділянки, у верхній частині - є підокісна
клітковина.
•Скронева кістка не містить диплоітичного шару, дуже тонка.

Ця ділянка є парною і відповідає межам розміщення скроневого м’яза. Спереду вона

обмежена лобовим відростком виличної кістки, знизу — виличною дугою; згори та ззаду
— верхньою скроневою лінією

Пошарова топографія. В передніх відділах скроневої ділянки шкіра тонша й еластичніша,

в задніх — щільніша. Підшкірна жирова клітковина в скроневій ділянці представлена
тонким шаром, при цьому описані вище сполучнотканинні перетинки зберігаються лише
у верхніх відділах. Поверхнева фасція зазначеної ділянки є продовженням
апоневротичного шолома, який спускається донизу ділянкита стоншується. Глибше
розташована скронева фасція (fascia temporalis), яка починається згори від верхньої
скроневої лінії і частково від лускової частини (pars squamosa) та, наближаючись до
виличної дуги, розщеплюється на передній і задній листки. Передній кріпиться до
зовнішньої межі цієї дуги, а задній — до внутрішньої. Між ними є простір трикутної
форми, виповнений невеликою кількістю жирової клітковини. Глибше фасції залягає
скроневий м’яз (m. temporalis), який виповнює всю скроневу заглибину. Вздовж цього
м’яза розташований тонкий шар підфасціальної жирової клітковини, який збільшується
нижче від виличної дуги та виличної кістки і переходить у жирове тіло щоки (corpus
adiposum buccae). Скроневий м’яз починається від лускової частини скроневої кістки,
продовжується вниз і вперед і коротким сухожилком прикріплюється до вінцевого
відростка (processus coronoideus) нижньої щелепи. Цей м’яз виконує жувальну функцію
та тягне нижню щелепу догори і назад. За ним розміщується окістя, яке міцно зв’язане з
кісткою, особливо в нижніх відділах ділянки. Під скроневим м’язом розташований
тонкий шар жирової клітковини, який сполучається з підскроневою та крило-піднебінною
ямками (ff. infratemporalis et pterygopalatina). Глибше м’яких тканин розміщена скронева
кістка та її найтонша лускова частина, товщина якої становить близько 2 мм. Через це
зовнішня та внутрішня пластинки кістки стоншені й між ними немає губчатки.

Кровопостачання скроневої ділянки забезпечують:

· поверхнева скронева артерія, що розташована під шкірою та є кінцевою гілкою

зовнішньої сонної артерії (a. carotis externa);

· середня скронева артерія (a. temporalis media), що проходить у підшкірній жирової

клітковині між двома листками скроневої фасції та є гілкою поверхневої скроневої
артерії;

· глибока скронева артерія (a. temporalis profunda), що відходить від верхньощелепної

артерії (a. maxillaris) і проходить у товщі скроневого м’яза.

Зазначені артерії супроводжують однойменні вени.

Чутливу іннервацію поверхневих м’яких тканин скроневої ділянки забезпечує вушно-

скроневий нерв, який відходить від нижньощелепного нерва — гілки трійчастого нерва, і
частково вилично-скроневий, який є гілкою верхньощелепного нерва — другої гілки
трійчастого нерва. Рухову іннервацію здійснюють глибокі скроневі нерви (nn. temporales
profundi) від нижньощелепного нерва.

Лімфа від скроневої ділянки відтікає в поверхневі та глибокі лімфатичні вузли привушної
слинної залози.

На внутрішній пластинці лускової частини скроневої кістки розташована середня

оболонкова артерія (a. meningea media), яка відходить від верхньощелепної артерії та
лежить в однойменній борозні (sulcus arteriae meningea е mediaе), тому вона часто
зазнає ушкоджень уразі травм голови.

У скроневій ділянці можливе виникнення гематом трьох видів: 1 — поверхневих— у

підшкірному шарі жирової клітковини (ушкодження артеріальних і венозних гілок
поверхневої скроневої артерії й однойменної вени); 2 — середніх — у замкнутому
міжфасціальному просторі в разі травм середньої скроневої артерії (a. temporalis media);
3 — глибоких — у підфасціальній жировій клітковині, коли ушкодження зазнають гілки
глибокої скроневої артерії.
 2. Лапаротомія та її види. Порівняльна оцінка.

Розтин черевної порожнини назив. Череворозтином або лапаротомією.Розрізи повині

бути малотравматичними, але забезпечувати вільне маніпулювання на органі, який
оперується, формування міцного рубця після операціїі не викликати послабленя
передньої стінки живта.

5 видів розрізів передньої бокової стінки живота: поздовжні, косі, поперечні, кутові та
комбіновані.

Поздовжні розрізи. Серединний розріз – по білій лінії живота від мечоподібного

відростка до лобкового симфізу. Залежно від локалізаці ї відносно пупка , розрізняють
верхню, серединну і нижню лапаротомію. При серединній лапаротомії пупок обходять
зліва, щоб запобігти пораненню круглої зв’язки печінки.Цей розріз не пошкоджує судин і
м’язів, у разі потреби може бути продовжений догори або вниз. Найчастыше
використовуэться в хірургі ї. Недолік – повільне загоювання через слабке
кровопостачання білої лінії.

Парамедіальний розріз.Проводять по вн.краю прямого м’яза живота, розтинаючи його

піхву М’яз відводять назовні і пошарово розсікають шари передньої стінки живота.При
цьому розрізі утворюється міцний рубець , оскільки розрізи передньої та задньої стінок
піхви не збігаються .

Трансректальний розріз проходить через прямий м’яз живота. Розріз. Передню стінку
піхви, м’яз роз’єднують за ходом волокон і далі – задню стінку піхви. Добре
кровопостачання м’яза сприяє швидкому загоюванню.

Параректальний розріз.(Леннандера) проводять по зовнішньому краю прямого м’яза

живота. Після розтину передньої стінки піхви прямого м’яза його відсувають досередини,
пісял чого розсікають задню стінку піхви і парієтальну очеревину. Розріз може бути
продовжений догори або вниз для огляду органів чер. порожнини. Недоліком є
пошкодження міжребрових нервів і судин, коли птрібно розширити розріз.

Косі розрізи у верх. віділах черевної стінки проводять по краю реберних дуг, у нижніх –
паралельно пахвинним зв*язкам. Використовують ці розрізи для доступу до печінки,
жовчного міхура, селезінки, червоподібного відростка. Розріз Волковича-Дьяконова –
для апендектомі ї. Розріз пров. на межі зовнішньої та середньої третини лінії, яка
з*єднує верхню передню клубову ость і пупок. Під час доступу чергують напрямки
розрізів, враховуючи хід волокон широких м ‘язів живота. Це називається перемінним
розрізом., який не приводить до послаблення бокової стінки живота. Недолік-
обмеженість доступу до органі ч.п.

Поперечні розрізи роблять у горизонт. Напрямку з пересіченням 1 або 2 прямих м*язів

живота. Проводяться паралельно нервовим стовбурам і судинам. Найчастіше
використовують для доступу до органів малого таза. Недолік – послаблення бокової
стінки живота.
Кутові розрізи виконують у разі потреби продовжити розріз в іншому напрямку ,під
кутом. Н=д, для доступу до печінки і позапучінкових жовчних шляхів.

Комбіновані розрізи , як правило торакоабдомінальні, дяють широкий доступ до органів

верхнього поверху черевної порожнини, їх роблять при резекції печінки, гастроектомії,
виділенні селезінки тощо.

Лапаротомія та ревізія органів черевної порожнини

Техніка: обробляють антисептиками шкіру та ізолюють операційне поле;

пошарово одним із доступів розрізають передню черевну стінку, гемостаз; очеревину
розсікають між двома пінцетами і фіксують до серветок Микуліча; краї рани черевної
порожнини розводять гачками або ранорозширювачами; ревізію органів черевної
порожнини проводять, дотримуючись певної послідовності; за наявності крові у черевній
порожнині насамперед обстежують паренхіматозні органи (печінку, селезінку,
підшлункову залозу), великий і малий чепець та брижі тонкої і товстої кишок.

3. Пункція і артротомія колінного суглоба.

Пункція колінного суглоба: показання: діагностична (визначення характеру вмісту) і

лікувальна (видалення вмісту і введення асептичних розчинів і антибіотиків) мета.

Пункція колінного суглоба

Передній верхній прокол роблять над латеральним або медіальним відділом основи
надколінка.Голку просувають перпендикулярно до осі стегна (під сухожилок квадратного
м'яза стегна) або в напрямку щілини між задньою поверхнею надколінка та передньою
поверхнею нижнього епіфіза стегнової кістки на глибину 3-4 см.

Передній нижній прокол роблять латеральніше або медіальніше верхівки надколінка в

напрямку суглобової щілини на глибину3-4 см

Боковий прокол роблять на рівні середини надколінка на 0,3-0,5 см назад від його
латерального краю. Голку ставлять перпендикулярно до поверхні ділянки і заглиблюють
на 4-6 см

Медіальний прокол роблять на рівні середини надколінка на 0,3-0,5 см назад від його
медіального краю.

Артротомія

Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції довжиною 6-8 см виконайте по

дельтоподібно-грудній борозні. По жолобкуватому зонду розкрийте власну фасцію і
тупим способом пройдіть між м’язами, відвівши в сторону тупим зубчастим гачком
v.basilica. Розкрийте піхву довгого сухожилка двоголового м’язу в sulcus intertubercularis,
відтягнувши сухожилок тупими гачками в бік. Розкрийте капсулу суглоба, після чого
введіть корнцанг до дна суглоба і випніть м’які тканини позаду суглоба. Зверніть увагу,
що при неможливості ввести корнцанг з внутрішньої сторони головки з метою
дренування порожнини суглоба через контрапертуру, необхідно ротацією плеча назовні
вивести головку плечової кістки із порожнини суглобової западини (передній вивих).
Шкіру розсічіть над випинанням корнцанга, захопіть гумову трубку і втягніть її у
порожнину суглоба. Після закінчення дренування вправте вивих, а рану зашийте
пошарово

4. Хірургічні інструменти для зʼєднування тканин.

Хірургічні інструменти для з’єднування тканин

Для з’єднування тканин використовують хірургічні голки, шовний матеріал і

голкотримачі.

Хірургічні голки розрізняють: за формою - вигнуті та прямі, за формою поперечного

перерізу - трикутні (різальні), круглі (кόлючі), за наявністю вушка - багаторазові,
атравматичні. Атравматичними називають голки без вушок, у торець яких закріплено
нитку. Різальні (трикутні) голки застосовують для зашивання шкіри, фасцій, апоневрозів,
кісток. М’язи, серозні листки, тканини внутрішніх органів, судини, нерви зашивають
колючими (круглими) або атравматичними голками. Голкотримачі призначені для
тримання та проведення через тканини хірургічних голок під час накладення швів. Вони
мають дуже короткі губки і довгі ручки. В робочій частині губок розташовані насічки,
канавки або ямки для запобігання вислизанню голки.

Шовний матеріал. Для з'єднання тканин використовується шовний матеріал, який

повинен володіти такими якостями: легко проходити через тканини і не чинити на них
шкідливого дії; бути еластичним, гнучким і міцним до утворення рубця; розпадатися і
виводитися з організму не раніше утворення рубця; давати можливість для точного,
легкого і плавного зав'язування вузлів, не володіти алергенним, тератогенним і
токсичними ефектами, тобто бути біосумісним.

Шовний матеріал

Шовний матеріал — загальна назва різноманітних матеріалів, які застосовують для

з’єднання країв рани або перев’язування судин. Залежно від структури їх розподіляють
на плетені, кручені та монофіламентні. Основними вимогами до шовного матеріалу є
біосумісність, резорбтивність, міцність і атравматичність.

Біосумісність — відсутність токсичного, алергенного та тератогенного впливу шовної

нитки на тканини організму.

Резорбтивність(біодеградація) — здатність матеріалу розпадатися та виводитися з

організму. Шовний матеріал має утримувати тканини до утворення рубця, після чого стає
непотрібним. Темп розсмоктування (біодеградація) не має перевищувати швидкість
утворення рубця (виключення — шов судинного протеза). Шовкова нитка в тканинах
майже не розсмоктується, кетгут розсмоктується протягом 12—24 днів (залежно
відтовщини), але міцність шва та надійність вузла за використання кетгуту нижчі.

Міцність — збереження властивостей шовного матеріалу до утворення рубця. При

цьому враховують не стільки міцність самої нитки, скільки міцність нитки у вузлі (для
більшості з них втрата міцності у вузлі становить 20—50 %).

Атравматичність залежить від структури та виду нитки, її маніпуляційних властивостей

(еластичності та гнучкості). Поняття атравматичності включає кілька властивостей:

• поверхневі властивості нитки: кручені та плетені нитки мають жорстку поверхню і під
час проходження через тканини створюють ефект пиляння. Мононитки (монофіламентні)
або полінитки (поліфіламентні) з полімерним покриттям зменшують вираженість
зазначеного ефекту. Проте полімерне покриття зменшує надійність вузла, внаслідок чого
потрібно накладати вузли складної конфігурації;

• спосіб з’єднання нитки з голкою. В атравматичних голках нитка впаяна в голку і є нібиїї
продовженням. Для мікрохірургії, в якій потрібні нитки особливо малих розмірів, деякі
голки виготовляють шляхом напилювання металу на нитку;

• маніпуляційні властивості нитки — еластичність і гнучкість. Маніпулювати жорсткими

нитками важче, вони ушкоджують тканини, і утворення рубця завжди проходить стадію
запалення. В той самий час зайва еластичність може призвести до розходження країв
рани. Найкращі маніпуляційні властивості має шовк (“золотий стандарт” шовного
матеріалу).

Класифікація шовного матеріалу

· Природний: кетгут (кетгут-план, кетгут-хром), колаген і

Що сухожилкова нитка
розсмоктується · Синтетичний: матеріали на основі полігліколидів ,
целюлози, полідіоксанону
·

Природний: льон, шовк, бавовна

Що не
· Синтетичний: поліамідні матеріали (маридерм,
розсмоктується
капрон, нейлон, дакрон), поліефірні матеріали (лавсан,
етибонд, мерсилен, М-дек), поліолефіни (поліестр),
фторполімерні нитки (марилон, Gore-Tex)

Білет №3

1. Топографія ділянки соскоподібного відростка. Трепанаційний трикутник(Шипо).

Соскоподібна ділянка

Ділянка парна, невелика, відповідає межам соскоподібного відростка скроневої кістки.

Ця ділянка розташована ближче до основи черепа, але розглядають її як утворення
склепіння. Шкіра соскоподібної ділянки тонка, малорухома, вкрита волоссям у верхній
частині. Підшкірна жирова клітковина, в якій розташовані поверхнева фасція та задній
вушний м’яз (у людини він редукований), розвинена слабко. Окістя в зазначеній ділянці
досить товсте і щільно прилягає до кістки, до якої кріпляться груднинно-ключично-
соскоподібний м’яз, заднє черевце двочеревцевого м’яза шиї (venter posterior
m.digastricus), довгий м’яз голови (m. longus capitis). Зовнішня поверхня соскоподібного
відростка шорстка, але в його передньоверхньому відділі розтанована гладенька
трикутна площина, що має назву трепанаційного трикутника Шипо.
-Верхньою межею зазначеного трикутника є продовження вилочної дуги,
-передньою — лінія, проведена від надходової ості ( spina suprameatica ), що
відокремлює позаду зовнішній слуховий отвір, до верхівки соскоподібного відростка,
- задньою — гребінь соскоподібного відростка (crista mastoidea.

Під час трепанації соскоподібної печери (antrum mastoideum) є небезпека проникнути в

середню черепну ямку або надбарабанне заглиблення (recessus epitympanicus) і
ушкодити елементи барабанної порожнини (cavum tympani). Виконуючи втручання в
передній частині трепанаційного трикутника, можна проникнути в канал лицевого нерва,
що супроводжується ризиком травмування його волокон (параліч мімічних м’язів), у
задній — в сигмоподібну пазуху, що спричинить сильну венозну кровотечу.

Тому важливо пам’ятати, щоіснує три типи внутрішньої будови трепанаційного

трикутника Шипо:

1 — пневматичний (30-40 % випадків), коли комірки досягають значних розмірів;

2 — диплоетичний (склеротичний), який спостерігають у 15—20 % випадків. Він

характеризується слабким розвитком комірок;

3 — мішаний (проміжний) або пневмо-губчатий (до 40-45 % випадків).

Кровопостачання соскоподібної ділянки забезпечують задня вушна артерія та

соскоподібні гілки ( rr . mastoidei ) від потиличної артерії.

2 . Будова білої лінії живота і пупкового кільця.

Бiла лiнiя живота (linea alba), утворюється переплетенням волокон апоневрозiв

трьох широких м’язiв живота - зовнiшнього косого, внутрiшнього косого та поперечного
як свого, так i протилежного боків. Бiла лiнiя натягнута вiд мечоподiбного вiдростка
груднини до лобкового симфiзу між прямими м’язами живота. Више від пупка вона
ширша, досягає 2 - 2,5 см в ширину, а нижче пупка звужується і потовшується. Її
стовщення біля симфізу називають підпорою білої лінії живота (adminiculum lineae
albae). У бiлiй лiнiї розмiщене пупкове кiльце (anulus umbiliсalis). Воно обмежоване
пучками апоневрозiв зовнiшнього та внутрiшнього косих м’язiв живота, а також
глибокими концентричними волокнами апоневрозу поперечного м’яза живота. В
ембрiональний перiод розвитку через пупкове кiльце проходять двi пупковi артерiї,
пупкова вена, сечова протока. Пiсля перев’язування пупкового канатика та вiдпадання
пуповини все кiльце виповнюється сполучнотканинними стoвщеннями. У дiлянцi бiлої
лiнiї та пупкового кiльця можуть утворюватися грижі бiлої лiнiї, пупковi грижі. Бiла лiнiя
бiдна на кровоноснi судини, тому тут хiрурги роблять розрiзи передньої стiнки живота,
якщо необхідні широкі доступи до черевної порожнини

Біла лінія живота (linea alba) є сполучнотканинною пластинкою, утвореною

переплетенням сухожилкових волокон широких м'язів живота. Розміщуючись між
прямими м'язами, вона тягнеться від мечоподібного відростка до лобкового симфізу. Її
довжина у дітей старшого віку досягає 40 см. Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні
пупка) дорівнює 2-2,5 см. Нижче вона звужується (до 2 мм), але стає товщою (3-4 мм).
Поблизу лобка білої лінії майже не видно. Між сухожилковими волокнами білої лінії
можуть бути щілини, які є місцем виходу судин, нервів та жирової тканини а також є
слабкими місцями, через які можуть виходити грижі білої лінії живота (hernia linea albae).

Пупкове кільце (anulus umbilicalis) у новонароджених знаходиться на межі

середньої та нижньої третини відстані між лобком і мечоподібним відростком. З віком
пупок ніби піднімається і до 7 років локалізується посередині відстані між лобком і
мечоподібним відростком або білої лінії живота, має щільні краї і спаяне по окружності з
шкірою. Скелетотопічно, розміщене між IIIL і IVL. Пупок – втягнутий рубець, що утворився
на місці пупкового кільця. Під цим кільцем розуміють отвір обмежений апоневротичною
тканиною. В утворенні пупкового кільця беруть участь апоневрози усіх широких м’язів
живота. В пупку розрізняють три зрощені між собою шари – шкіру, фіброзну рубцеву
тканину з пупковою фасцією (частиною внутрішньочеревної фасції) і пристінкову
очеревину. Верхня половина пупка слабша тут проходить лише пупкова вена. Через
пупковий отвір у внутрішньоутробному періоді проходять три судини (дві пупкові
артерії та пупкова вена) та сечова протока, які утворюють пупковий канатик. Повністю
пупкове кільце заростає лише на 5-10 день відпадання пуповини. В наступні 3-4 тижні
рана повністю рубцюється. Після народження та відпадання пуповини вони
спустошуються та облітеруються, утворюючи чотири тяжа – складки пристінкової
очеревини.

Пупкова фасція є частиною внутрішньочеревної фасції, що зростається з

очеревиною та піхвами прямих м’язів живота. У більшості випадків вона повністю
закриває пупкове кільце, рідше закінчується вище пупкового кільця, не закриваючи його.
У випадку, коли пупкова фасція добре виражена і повністю закриває пупок, формується
пупковий канал. Пупкова вена проходить в пупковому каналі, що обмежений спереду
білою лінією живота, з боків прямими м’язами живота а позаду – пупковою фасцією.
Кровопостачають пупкову ділянку гілки поверхневих, верхніх та нижніх надчеревних,
верхніх міхурових та пупкових артерій, які у певних ділянках після народження
лишаються прохідними. Навколо пупкового кільця гілками надчеревних артерій, що
анастомозують, формуються артеріальні кільця: поверхневі – шкірно-підшкірні та
глибокі – м’язово-підочеревинні. Навколо пупка формується кільцеподібне венозне
сплетення, яке анастомозує з венами передньої черевної стінки та системою ворітної
вени. До системи ворітної вени відносяться пупкові та навколопупкові вени, до системи
нижньої порожнистої вени – поверхневі та нижні надчеревні та до системи верхньої
порожнистої вени – верхні надчеревні, усі названі вени широко анастомозують між
собою, формуючи порто-кавальні та кава-кавальні анастомози. Пупкова вена – відносно
крупна судина, розміщена між поперечною фасцією та очеревиною. У новонароджених її
довжина до 7 см, діаметр біля місця впадання у ворітну вену – 6,5 мм.

3. Пункція і артротомія кульшового суглоба.

Пункція кульшового суглоба

Передній прокол роблять по середині лінії,яка з'єднує верхівку великого вертлюга з

серединою пахвинної зв'язки.Голку ставлять перпендикулярно до площини стегнової
кістки ,і заглиблюють на 4-5 см.Досягнувши шийки стегнової кістки ,голку трохи
повертають медіально ф ще трохи заглиблюють ,проникаючи в порожнину суглоба.

Боковий прокол роблять безпосередньо над верхівкою великого вертлюга в напрямку

голівки стегнової кістки, перпендикулярно до поздовжньої осі стегнової кістки.
Торкнувшись шийки стегнової кістки, голку спрямовують трохи вверх і проникають у
порожнину суглоба. Голку заглиблюють на 8-10 см.

Задній прокол роблять посередині лінії між верхівкою великого вертлюга та задньою
верхньою клубовою остю. Голку ставлять перпендикулярно до фронтальної площини і
заглиблюють на 8-10 см.

4. Хірургічні інструменти для припинення кровотечі.

Хірургічні інструменти для припинення кровотечі та кровообігу

Кровоспинні затискачі призначені для тимчасового припинення кровотечі з просвіту

розітнутої судини. У загальній хірургії широко використовують:

- затискач Кохера (з насічкою на робочих губках і гострими зубцями на кінцях), за

допомогою якого припиняють кровотечу із судин шкіри, підшкірної жирової клітковини;
фіксують шкіру, апоневрози;

- затискач Більрота (з поперечними насічками), за допомогою якого припиняють

кровотечу із судин м’язів, внутрішніх органів, серозних оболонок;
- затискач “москіт” (зі стоншеним кінчиком і поперечними насічками) застосовують на
тканинах, які легко травмуються;

- затискач Пеана (з овальними губками);

- еластичний затискач Сатинського - не порушує цілісність судинної стінки,

використовують для короткочасного стискання судин з метою часткового припинення
кровотоку.

Тимчасового повного або часткового виключення кровообігу в судинах досягають

завдяки використанню судинних затискачів або клем, часткової ізоляції бічного відділу
судини від центрального кровотоку — за допомогою спеціальних Г-, С- або П-
подібних затискачів. Такі самі затискачі застосовують і для тимчасової ізоляції від
кровотоку деяких відділів серця (наприклад, вушка або частини передсердя).

Щоб закрити частину просвіту аорти і легеневої артерії для накладання анастомозу, Поттс
запропонував використовувати циліндровий вікончастий затискач, який дає змогу
зберегти тік крові по лівій підключичній артерії протягом усієї операції. Для накладення
судинних анастомозів доцільно використовувати парні затискачі або змонтовані в одній
рукоятці.

Білет №4
1. Артеріальне коло великого мозку.
Артеріальне коло великого мозку. Кровопостачання головного мозку здійснюють
гілки двох парних артеріальних систем: внутрішньої сонної артерії та хребтової
артерії.
Внутрішня сонна артерія є гілкою загальної сонної артерії, що піднімається до
основи черепа та входить у сонний канал, проникаючи в порожнину черепа. В
товщі печеристої пазухи артерія утворює кілька сифонів (siphon caroticum). Вона
віддає передню мозкову артерію (a. cerebri anterior), середню мозкову артерію
(a. cerebri media) та задню сполучну артерію (a. communicans posterior) для
з’єднання із задньою мозковою артерією (a. cerebri posterior).
Обидві хребтові артерії, права та ліва (aa. vertebrales dextra et sinistra), зливаються
в один стовбур і формують основну артерію (a. basilaris), що міститься посередині
мосту мозку. Хребтова артерія завжди відходить від першого відділу підключичної
артерії (a. subclavia) і досягає поперечного отвору (foramen transversarium)
CVI шийного хребця, після чого проходить через отвори поперечних відростків
шийних хребців і через великий потиличний отвір проникає в порожнину черепа.
Від основної артерії відходять дві задні артерії великого мозку (aa. cerebri
 posteriores dextra et sinistra). Таким чином, обидві передні, середні та задні мозкові
артерії сполучаються між собою завдяки сполучним артеріям і формують між
хіазмою і мостом мозку замкнуте артеріальне коло великого мозку (circulus
arteriosus cerebri).

2. Хірургічна анатомія пупкового кільця та пупкових гриж. Способи і етапи

грижосічення при грижах білої лінії та пупкових грижах.

Пупкове кільце (anulus umbilicalis) у новонароджених знаходиться на межі середньої та

нижньої третини відстані між лобком і мечоподібним відростком. З віком пупок ніби
піднімається і до 7 років локалізується посередині відстані між лобком і мечоподібним
відростком або білої лінії живота, має щільні краї і спаяне по окружності з шкірою.
Скелетотопічно, розміщене між IIIL і IVL. Пупок – втягнутий рубець, що утворився на місці
пупкового кільця. Під цим кільцем розуміють отвір обмежений апоневротичною
тканиною. В утворенні пупкового кільця беруть участь апоневрози усіх широких м’язів
живота. В пупку розрізняють три зрощені між собою шари – шкіру, фіброзну рубцеву
тканину з пупковою фасцією (частиною внутрішньочеревної фасції) і пристінкову
очеревину. Верхня половина пупка слабша тут проходить лише пупкова вена. Через
пупковий отвір у внутрішньоутробному періоді проходять три судини (дві пупкові
артерії та пупкова вена) та сечова протока, які утворюють пупковий канатик. Повністю
пупкове кільце заростає лише на 5-10 день відпадання пуповини. В наступні 3-4 тижні
рана повністю рубцюється. Після народження та відпадання пуповини вони
спустошуються та облітеруються, утворюючи чотири тяжа – складки пристінкової
очеревини.

Пупкові грижі

Пупок -- це втягнутий рубець, який утворився на місці пупкового кільця. Його шари
представлені тонкою шкірою, зрощеною з рубцевою тканиною, пупковою фасцією й
очеревиною. У ділянці пупка немає підшкірної жирової клітковини, м'язів і
передочеревинної клітковини. Грижовий мішок пупкових гриж вкритий шкірою,
підшкірною жировою клітковиною і поперечною фасцією.

Грижовим вмістом пупкових гриж найчастіше є чепець, тонка та товста кишка.

Операції при пупкових грижах. Пупкові грижі дитячого віку та грижі дорослих можна
оперувати екстраперитонеальним і інтраперитонеальним способами.
Екстраперитонеальний спосіб використовують рідко, переважно при невеликих
грижах,коли вправлення грижового вмісту не зумовлює труднощів. До
інтраперитонеальних способів оперативного лікування пупкових гриж належать способи
Лексера (при невеликих пупкових грижах), Салежка, Мейо (при середніх і великих
грижах) та ін.

Спосіб Лексера найчастіше застосовують у дітей при невеликих пупкових грижах. За

цього способу лікування пупкове апоневротичне кільце зашивають шовковим кисетним
швом, поверх якого накладають окремі вузлові шви.

Проводять півмісяцевий розріз шкіри (пупок видаляють або залишають). Нерідко дуже
важко виділити дно грижового мішка, яко зрощене з пупком. У таких випадках виділяють
шийку грижового мішка, розрізають її і грижовий вміст вправляють у черевну порожнину.
Шийку мішка прошивають шовковою ниткою і перев'язують, мішок відсікають. Куксу
мішка занурюють за пупкове кільце, а дно його відсікають від пупка. Для закриття
грижових воріт під контролем вказівного пальця, який уводять у пупкове кільце, на
апоневроз навколо кільця накладають шовковий кисетний шов, який потім затягують
.Поверх кисетного шва передню стінку піхви прямих м'язів живота накладають ще 3--4
вузлових шовкових шва.

Спосіб Сапежка. Розріз шкіри проводять по серединній лінії живота. Шкіру відсікають від
апоневрозу до появи трижових воріт. Виділяють грижовий мішок,розсікають його,
проводять ревізію грижового вмісту. Вправляють грижовий вміст У черевну порожнину,
прошивають шийку мішка і відсікають його. Під час пластики пупкове кільце розширюють
завдяки розсіченню білої лінії живота вгору і вниз. Подвоєння апоневрозу черевної стінки
досягають накладанням ряду П-подібних швів: нитку проводять на 0,5 см від краю
правого клаптя, прошивають ізсередини мазовні лівий клапоть, відступивши на 1,5--2 см
від його краю, після чого наклаладають шви у зворотному напрямку, і знову прошивають
правий клапоть ізсередини назовні (мал. 220, а). Вільний лівий край апоневрозу
накладають поверх правого і фіксують окремими вузловими швами (мал. 220, б). Цей
метод доцільно застосовувати при діастазі прямих м'язів живота.

Спосіб Мейо. Проводять овальний розріз шкіри та підшкірної жирової клітковини. Шкіру
з пупком відсепаровують. Шкіряний клапоть захоплюють затискачем |і відшаровують від
апоневрозу навколо грижових воріт на 5--7 см. Грижове кільце розсікають у
поперечному напрямку по зонду Кохера. Грижовий мішок відсепаровують до шийки,
розсікають, вміст вправляють у черевну порожнину, після чого видаляють разом зі
шкірним клаптем.

Для закриття грижових воріт отвір пупкового кільця розсікають у поперечному напрямку
вправо і вліво. Верхній край апоневрозу відсепаровують від м'язів, які обають нижче.
Після чого на апоневротичні клапті накладають кілька П-подіб-
щовкових швів так, щоб під час зав'язування нижній край апоневрозу пере- змащувався
під верхній, і фіксують у вигляді дублікатури (мал. 221, а). Вільний край верхнього клаптя
апоневрозу підшивають до поверхні нижнього клаптя другим рядом окремих вузлових
швів

Грижі білої лінії живота

Білу лінію живота утворюють апоневрози шести широких м'язів живота. Здебільшого
апоневротичні волокна щільно прилягають один до одного, в решті випадків – у білій
лінії утворюються проміжки, оскільки на окремих ділянках не спостерігають щільного
прилягання зазначених волокон. При цьому задня поверхня білої лінії має отвори, через
які випинається очеревина. Спочатку в грижові ворота виходить передочеревинна
клітковина, формуються так звані передочеревинні ліпоми. Згодом передочеревинні
ліпоми, збільшуючись у розмірах, тягнуть за собою очеревину, з якої утворюється
грижовий мішок. Грижові ворота грижі білої лінії живота мають округлу або овальну
форму з поперечним напрямком.

Пластика гриж білої лінії живота за методом Сапежка--Д'яконова. Суть операції полягає
в пошаровому розсіченні м'яких тканин, виділенні грижового мішка, його обробленні та
закритті. Краї звільнених грижових воріт розрізають по обидва боки в поперечному або
поздовжньому напрямку. У разі невеликих розмірів гриж використовують як поздовжні,
так і поперечні розрізи. При середніх і великих грижах білої лінії живота показаний
поперечний розріз. Пластику грижових воріт виконують за методом Сапежка- Д'яконова:
утворюють дублікатуру із клаптів апоневрозу білої лінії живота завдяки накладанню
спочатку 2--4 П-подібних швів, як за способу Мейо.

3. Пункція і артротомія ліктьового суглоба.

Пункція ліктьового суглоба

Руку згинають у ліктьовому суглобі під кутом 90 градусів.

Задиій прокол роблять у таких точках:

а) між латеральним краєм ліктьового відростка і нижнім краєм латерального

надвиростка плечової кістки, тобто безпосередньо над голівкою променевої кістки; голку
просувають напереді і заглиблюють на 3 см плечового суглоба.
б) над верхівкою ліктьового відростка ,просовуючи голку вниз і наперед на глибину 2-3
см.

Боковий прокол роблять у точці,що знаходиться на рівні бокового краю ліктьового

вілростка на 0,5 см наперед від його середини.Голку просовують у напрмку ліктьової
ямки і заглиблюють на 2,5-4см

Артротомію ліктьового суглобаДренування ліктьового суглоба при гнійних запаленнях

утруднено через складність його конфігурації. Розтин його виробляють одним або двома
поздовжніми розрізами, проведеними на середині відстані між olecranon і надвиростка
плечової кістки. Розріз по медіального краю olecranon небезпечний і його слід робити
строго пошарово, щоб не пошкодити n. ulnaris. Операцію проводять при зігнутому лікті.
Більш широкий доступ до ліктьового суглобу досягається розрізом Кохера. Розріз
починають на 3-4 см вище зовнішнього надвиростка плеча і ведуть через лінію суглоба і
головку променевої кістки. Розсікають суглобову сумку; для розширення доступу до
цього розрізу додають невеликий поперечний розріз, спрямований до тильної поверхні
суглоба. Цим розрізом створюється хороший доступ до плече-променевого сочленению і
переднього відділу суглобової сумки.

4. Хірургічні інструменти для трахеостомії.

Послідовність Зміст дій Примітки

операція, спрямована на поліпшення умов зовнішнього

дихання при порушенні прохідності верхніх дихальних
Показання
шляхів (пухлини,стеноз гортані тощо) , що полягає у
з’єднанні просвіту трахеї із зовнішнім середовищем

В лоток з шафи, де зберігаються інструменти

операційного блоку, відберіть: - загальний
інструментарій: 1. Корнцанги – 2 шт. 2. Шприц – 20,0 –
1шт, голки для ін’єкцій 3. Цапки – 4 шт. 4. Скальпель –
черевцевий (1шт.), гострокінцевий (1шт.) 5. Гачки
Алгоритм Фарабефа – 2шт. 6.Гачки гострі двозубі – 2 шт. 7.
виконання Кровоспинні затискачі – Більрота (2 шт.), Кохера (4 шт.),
типу «москіт» (2 шт.). 8. Ножиці хірургічні гострокінцеві
– 1шт. 9. Ножиці Купера – 1шт. 10. Пінцети хірургічні – 2
шт. 11. Пінцети анатомічні – 2 шт. 12. Голкотримач
Гегара – 1шт. 13. Голки хірургічні – ріжучі (4 шт.). -
спеціальні інструменти: 1.Трахеостомічні трубки з каню
лею різних розмірів – 4 шт. 2. Гачки однозубі
 трахеостомічні – 2 шт. 3. Розширювач трахеї Труссо.

Додатковий матеріал Товстий

гумовий зонд

У набір спеціальних інструментів зазвичай входять:

1. Гострий однозубий гачок Шассеньяка. Цей інструмент служить для захоплення кілець
трахеї і підтягування її наперед.
2. Тупий однолопастний Г-подібний гачок Кохера для відсунення перешийка щитовидної
залози. 3. Трахеорасшрувач для розширення отвори в трахеї перед введенням канюлі.
Найбільшого поширення набули трахеорасшірітелі Труссо (1830) і С. І. Вульфсона (1964).
4. Трехеостомічні канюлі. Трахеостоміческіе канюлі мають наступні конструктивні
особливості: - Вигнуті по плавній дузі дві металеві трубки, вставлені одна в іншу-діаметр
трубок варіює від 4 до 12 мм- - Щиток з двома прорізами з боків для закріплення канюлі
на шиї.

Загальний набір інструментів +спеціальні інструменти для трахеостомії.

Білет№5

1. Топографія зовнішньої основи черепа.

Зовнішню основу черепа (basis cranii externa) у передньому відділі не видно, бо
вона закрита кістками лицевого черепа . Задній відділ зовнішньої основи черепа
утворений зовнішніми поверхнями потиличної, скроневих і клиноподібної
кісток. Тут можна побачити численні отвори, через які проходять артерії, вени,
нерви. Майже в центрі зазначеної ділянки є великий отвір, а з боків від нього
два виступи овальної форми – потиличні виростки. За кожним виростком
помітна невелика виросткова ямка з непостійним отвором – виростковим
каналом. Основу кожного виростка поперечно пронизує канал під’язикового
нерва. Задній відділ зовнішньої основи черепа закінчується зовнішнім
потиличним виступом, від якого відходить праворуч і ліворуч верхня каркова
лінія. Попереду від великого отвору розташована основна частина потиличної
кістки з добре вираженим глотковим горбком, яка переходить у тіло
клиноподібної кістки. З боків від потиличної кістки видно нижню
поверхню кам’янистої частини скроневої кістки, на якій помітні найважливіші
утворення: зовнішній отвір сонного каналу і м’язовотрубного каналу, яремна
 ямка, яремний отвір, шилоподібний відросток, соскоподібний відросток, а між
ними шило-соскоподібний отвір. До кам’янистої частини скроневої кістки збоку
примикає барабанна частина скроневої кістки, що оточує зовнішній слуховий
отвір. Позаду барабанна частина скроневої кістки відділена від соскоподібного
відростка барабанно-соскоподібною щілиною. На задньоприсередньому боці
соскоподібного відростка є соскоподібна вирізка і борозна потиличної артерії.

2. Пахвинний трикутник. Пахвинний проміжок. Пахвинний канал у чоловіків і жінок.

Пахвинний канал (canalis inguinalis)

Розміщений пахвинний канал у нижньому відділі пахвинної ділянки над

пахвинною зв'язкою. Ця ділянка, що проектується на передню черевну стінку
називається пахвинним трикутником. Сторонами трикутника вгорі є горизонтальна лінія,
проведена від межі зовнішньої і середньої третини пахвинної зв'язки, медіaльно –
зовнішній край прямого м'яза живота, внизу – пахвинна зв'язка. У пахвинному
трикутнику між нижніми краями внутрішнього косого та поперечного м’язів живота та
пахвинною зв’язкою наявний м’язовий дефект – пахвинний проміжок. Ступінь міцності
черевної стінки в цій ділянці визначається висотою пахвинного проміжку: чим вищий
проміжок, тим слабша черевна стінка.

. У пахвинній ділянці (геgio inguinalis) виділяють пахвинний трикутник (trigonum

inguinale), обмежений знизу пахвинною зв'язкою (ig. inguinale), присередньо зовнішнім
краєм прямого м'яза живота, зверху-горизонтальною лінією, проведеною 3 точки,
нанесеної між зовнішньою та середньою третинами пахвинної зв'язки, і 3овнішнім краєм
прямого м'яза живота. У межах пахвинного трикутника лежить пахвинний канал (canalis
inguinalis), який має два отвори та чотири стінки.

Поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis superficialis) обмежене бічними та

присередніми ніжками (сrus mediale et crus laterale) aпоневрозу зовнішнього косого
М'яза живота, міжніжковими волокнами (fibrae intercrurales) i поверненою зв'язкою
(liganmentum relexum;

Глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) відповідає бічній пахвинній ямці й
об- межене пахвинною зв'язкою (ligamentum ingui- nale), між'ямковою зв'язкою і бічною
пупковою складкою.

«Найслабкішим» місцем передньобокової черевної стінки є пахвинний проміжок,

розташований в нижній частині пахвинної ділянки. Тому пахвинні грижі займають перше
місце за частотою розвитку серед гриж живота.
Стінки пахвинного каналу:

— передня стінка каналу утворена апоневрозом зовнішнього косого м'яза жиBOTA

(aponeurosis m. obliqui abdominis externi)

-задня стінка-поперечна фасція;

нижня стінка-пахвинна зв'язка;

верхня стінка-краї внутрішнього косого та поперекового м'язів живота (mm. obliquus

abdominis internus et transversus)

У пахвинному каналі проходять:

- у чоловіків сім'яний канатик (funiculus spermaticus),

-у жінок-кругла зв'язка матки (lig. teres uteri);

— клубово-пахвинний нерв (n. ilioinguinalis)-по передній поверхні сім' яного

канатика або круглої зв'язки матки;

- статева гілка статево-стегнового нерва (ramus genitalis n. genitofemorales), яка

прориває поперечну фасцію поблизу поверхневого пахвинного кільця і лягає на задню
поверхню сім'яного канатика або круглої зв'язки матки.

У пахвинному каналі у чоловіків проходить сім'яний канатик (funiculus

spermaticus), у жінок – кругла зв'язка матки (lig. teres uteri), клубово-пахвинний нерв
(п. ilioinguinalis), статева гілка статево-стегнового нерва (r. genitalis п. genitofemoralis).
Після виходу з пахвинного каналу, кругла зв’язка матки розсипається на волокна, які
занурюються у підшкірну клітковину великих статевих губ. Разом із зв’язкою проходить
зарощений піхвовий відросток очеревини, периферійний відділ якого може досягати
великих статевих губ. Рідко відросток не заростає, утворюючи канал Нукії, за рахунок
чого можуть утворюватись кісти статевих губ або вроджені пахвинні грижі.

Сім'яний канатик є сукупністю анатомічних утворів: сім'явиносної протоки (ductus

deferens), залишку піхвового відростка очеревини, яєчкову артерію (a. testicularis), яка
відходить від черевної частини аорти, артерія м'яза, що піднімає яєчко, і є гілкою нижньої
надчеревної артерії (a. epigаstrica inferior), артерія сім'явиносної протоки (a. ductus
deferentis), яка відходить від внутрішньої клубової артерії

3. Пункція і артротомія плечового суглоба.

Пункція зпереду проводиться у положенні хворого на спині. Рука зігнута в лікті,

дещо відведена і ротована досередини так, що ліктьовий суглоб знаходиться у
фронтальній площині. В такому положенні на передній поверхні плечового
 суглобу легко промацується малий бугор плечової кістки та клювоподібний
відросток лопатки, між якими знаходиться найбільш зручне місце для проколу
плечового суглобу. Направлення голки при пункції перпендикулярно площині
суглобу, точно зпереду назад (мал. 1).

Пункція збоку проводиться у положенні хворого на здоровому боці, руку

випрямлено вздовж тулуба. Місце проколу посередині між легко визначаємим
кінцем акроміального відростку лопатки і великим бугром плечової кістки.
Голку вводять косо донизу через дельтовидний м’яз.
Пункція позаду здійснюється у положенні хворого на животі. Плече дещо
відведено. Прокол проводиться безпосередньо під кінцем акроміального
відростку лопатки в горизонтальному напрямку.

Пункція плечового суглоба

Передній прокол роблять безпосередньо під дзьобоподібним відростком. Голку

просувають назад між відростком таголівкою плечової кістки на глибину 3-4 см.

Задній прокол роблять нижче основи надплечового відростка, тобто в ямці між заднім
краєм дельтоподібного м'яза та підостьовим м'язом. Голку спрямовують
перпендикулярно на глибину 4-5 см.

Боковий прокол роблять у межах дельтоподібної ділянки через точку, що знаходиться на

0,5 см нижче верхівки надплечового відростка .Голку спрямовують до голівки плечової
кістки і заглиблюють її на 2-3 см.

4.Хірургічні інструменти для трепанації черепа.

Загальний набір хірургічних інструментів +распатори(зігнутий та прямий для
відєднання окістя від кістки)+коловорот з наборами фрез+пилка Джигля-
Олівекрона і проводнік Полєнова +кусачки Дальгрена+мозгові
шпателя+ложечка Брунса або Фолькмана

Хірургічні інструменти для трепанації черепа.

Загальний інструментарій:

1. Корнцанг

2. Цапки

З. Шприц та голка

4. Зонд жолобкуватий
5. Зонд ґудзиковий

6. Пінцет анатомічний

Інструменти для розсічення тканин:

1 .Скальпель черевцевий

2. Ножиці: Купера

3. Прямі гострокінцеві хірургічні

Інструменти для спинення кровотечі:

1. Кровоспинні затискачі Кохера

2. Більрота
3. Затискач за типом "москіт"

Інструменти для розширення тканин.

1. Гачки Фарабефа

Інструменти для зшивання тканин:

1. Голки ріжучі

2. Голки колючі

3. Голкотримач Гегара

4. Пінцет хірургічний

Спеціальний інструментарій.

1. Коловорот
2. Ручний трепан із фрезами
3. Дротяна пилка Джиглі
4. Провідник Поленова для пили
5. Кісткові щипці Люера
6. Кусачики Дальгрена
7. Прямий распатор Фарабефа
8. Шилоподібне долото
9. Жолобувате долото
10.Пряме долото
11.Молоток з накладкою
12.Кісткова ложка Фолькмана
13.Гумова груша
14.Мозковий шпатель
Білет №6

1. Топографія внутрішньої основи черепа. Передня, середня і задня черепні ямки, їх

вміст.

Внутрішня основа черепа (basis cranii interna) має увігнуту нерівну поверхню, що
відповідає формі основи головного мозку (рис. 75). У ній виділяють З черепні ямки:
передню, середню і задню. Задній край малих крил і горбок сідла клиноподібної кістки
відокремлюють передню черепну ямку від середньої. Границею між середньою і
задньою черепними ямками є верхній край кам'янистої частини скроневих кісток і спинка
сідла клиноподібної кістки. При огляді внутрішньої основи черепа видні численні отвори
для проходження артерій, вен, нервів (табл. 12).

Передня черепна ямка (fossa cranii anterior) утворена очноямковими частинами лобових
кісток, на яких добре виражені мозкові випини і пальцеподібні втиснення, і дірчастою
пластинкою решітчастої кістки, через отвори якої проходять численні нюхові нитки
нюхових нервів (І пара). У центрі дірчастої пластинки піднімається півнячий гребінь,
перед яким помітні сліпий отвір і лобовий гребінь лобової кістки.

Середня черепна ямка (fossa cranii media) значно глибша, ніж передня черепна ямка.
Стінки середньої черепної ямки утворені тілом і великими крилами клиноподібної кістки,
передньою поверхнею кам'янистої частини і лусковою частиною скроневих кісток. У
середній черепній ямці можна виділити центральну частину і бічні відділи. Центральну
частину займає турецьке сідло з гіпофізного ямкою. Попереду від цієї ямки
видно передперехресну борозну (sulcus prechiasmaticus), яка веде до правого і лівого
зорових каналів. Через ці канали проходять зорові нерви і очні артерії. На бічній поверхні
тіла клиноподібної кістки проходить добре виражена сонна борозна, а поблизу верхівки
кам'янистої частини скроневої кістки видно неправильної форми рваний отвір. Між
малим крилом, великим крилом і тілом клиноподібної кістки розташована верхня
очноямкова щілина (fissura orbitalis superior), через яку в очну ямку проходять
окоруховий нерв, блоковий нерв, перша гілка (очний нерв) трійчастого нерва і відвідний
нерв (відповідно III, IV, V і VI черепні нерви).

Задня черепна ямка (fossa cranii posterior) найглибша. Її утворюють

потилична кістка, задня поверхня кам'янистих частин і внутрішня поверхня
соскоподібних відростків правої і лівої скроневих кісток, а також задня частина тіла
клиноподібної кістки і соскоподібні кути тім'яних кісток. У центрі ямки розташований
великий отвір, попереду від нього – схил потиличної кістки, на якому лежать міст і
довгастий мозок ромбоподібного мозку. Позаду від великого отвору по серединній лінії
розташовані внутрішній потиличний гребінь і хрестоподібне підвищення. На задній
поверхні кам'янистих частин скроневих кісток видно внутрішній слуховий отвір, що веде
у внутрішній слуховій хід. У глибині цього ходу бере початок канал лицевого нерва. Із
внутрішнього слухового отвору виходить присінково-завиковий нерв (VIII черепний
нерв).

На дні задньої черепної ямки за кам'янистими частинами скроневої кістки є

парний яремний отвір (foramen jugulare), яким закінчується борозна
сигмоподібної пазухи. Через ці отвори проходять язикоглотковий, блукаючий і
додатковий черепні нерви і відповідно IX, X, XI), а також виходить внутрішня і ремна
вена, яка є продовженням сигмоподібної пазухи. З верхньою частиною борозни
сигмоподібної пазухи з'єднується борозна верхньої кам'янистої пазухи, а з нижньою
частиною – борозна нижньої кам'янистої пазухи.

Через канал під'язикового нерва проходить одно йменний XII черепний нерв.

Границею між склепінням і внутрішньою основою черепа в ділянці задньої черепної

ямки є борозд на поперечної пазухи, що переходить з кожного бока в борозну
сигмоподібної пазухи.

2. Хірургічна анатомія косих, прямих, ковзних і природжених пахвинних гриж.

Хірургічна анатомія пахвинних гриж

Хірургічна анатомія пахових гриж.

При косих пахових грижах випинання передньої черевної стінки відбувається в ділянці
латеральної ямки. В своєму розвитку грижа йде косо, до низу і до середини вздовж
пахового каналу, а потім через зовнішній отвір – в підшкірну жирову клітковину чи в
калитку. В залежності від ступеню розвитку розрізняють такі види косих пахових кил.

При прямих пахових грижах випинання передньоїчеревної стінки наступає в ділянці

медіальної ямки. Прямі грижі виходять в підшкірну клітковину через зовнішній отвір
пахового каналу Положення нижніх надчеревних судин і сім’яного канатика по
віджношенню до грижового мішка при прямій і косій пахових грижах різне

. При косій паховій грижі нижні надчеревні судини розміщені досередини від грижового
мішка, а при прямій – ззовні від нього. Елементи сім’яного канатика при косій паховій
грижі розпластані на грижовому мішку, чи лежать під ним, тоді як при прямій паховій
грижі вони розміщені ззовні від нього. Прямі пахові кили можуть бути тільки набутими,
тоді як косі – набутими і вродженими. При вроджених пахових килах грижевий мішок
утворений вагінальним відростком очеревини, який випинається в процесі опущення
яєчка і утворює серозний покрив яєчка. Якщо вагінальний відросток залишається
незарозщим на всьому протязі від внутрішнього отвору пахового каналу до яєчка, то він є
одночасно і грижовим мішком і власною оболонкою яєчка. Рідко зустрічаються ковзні
пахові грижі. При їх утворенні частиною грижового мішка є стінка мезоперитонеально
розміщеного органу ( сліпа кишка, висхідна товста кишка, сечовий міхур).
По анатомічній будові та відповідно місцю їх виходу з черевної порожнини виділяють
два види гриж: косі (hernia inguinalis externa s.obligua) і прямі ( hernia inguinalis interna
s.directa). В залежності від походження грижового мішка пахові грижі бувають
вродженими (hernia congenitalis) і набутими ( hernia aegvisita). В зв’язку з різними
варіантами розміщення грижового мішка рідко можуть спостерігатись інші різновидності
пахових гриж: косі з прямим каналом, передочеревинні, внутрішньостінкові, осумковані,
навколопахові, надміхурові, комбіновані.

3. Пункція сечового міхура.

Пункція сечового міхура (риnсtіо vesiсае urіnаrіае)

Показання: 1) рефлекторна затримка сечі; 2) гостра або хронічна затримка сечі, спричинена:
а) гіперплазією передміхурової залоз б) камінцями сечовипускального каналу; в)
стриктурою сечовипускального каналу; г) злоякісними пухлинами сечового міхура та
передміхурової залози; д) травмою сечового міхура або сечовипускального каналу.
Оснащення:

1) стерильний лоток;2) пункційна голка Біра або довга голка з мандреном (12-15 см),
3) дренажна трубка;4) затискачі;5) пінцети;6) шприцз ін'єкційною голкою;
7) 0,5 відсотковийрозчин новокаїну;8) 70 відсотковий етиловий спирт;9) антисептичний
розчин;10) стерильний матеріал для перев'язок;11) гумові рукавички;12) лейкопластир.
Техніка:
1, Збривають пацієнту волосся над лобком.
2. Укладають пацієнта на спину з піднятим тазом.
3. Пальпаторно і перкуторно визначають межі переповненого сечового міхура.
4. Вдягають гумові рукавички. -
5. Двічі обробляють лобкову ділянку етиловим спиртом: -
6. Проводять пошарову інфільтраційну анестезію м'яких тканин 0,56 розчином новокаїну по
серединній лінії вище лобка.
7.Довгою голкою з ман дреном або голкою Біра на 2 см вище лобкового симфізу по
серединній лінії проколюють шкіру.
8.Шкіру з голкою зміщують на 1 см вверх або вниз і послідовно проколюють черевну
стінку та сечовий міхур .Зникнення опору на щтоці поршня шприца є свідченням проколу
стінки сечового міхура .
9.Голку заглиблюють ще на 2-5 см до початку витікання сечі.
 10. На зовнішній отвір пункційної голки натягують дренажну трубку ,яку періодично
стискають затискачем.
11.після випорожнення сечового міхура голку витягують .а місце пункції
обробляютьйодонатом ,закривають стерильною серветкою і заклеюють лейкопластиром.
Можливі ускладення:
1) Ушкодження петель тонкої або товстої кишок у передміхуровій очеревинній
заглибині
2) Кровотеча

4. Хірургічні інструменти для резекції ребра

Резекція ребра

Показання: видалення патологічно зміненого ребра, виконання торакопластики,

отримання кісткового трансплантата, забезпечення доступу доорганів грудної
порожнини.

Техніка: шкіру та підшкірну жирову клітковину розрізають уздовж ребра, що його

потрібно видалити. Розсікають фасціально-м’язові шари до його окістя, яке розрізають
скальпелем у вигляді розтягнутої літери “Н”. За допомогою зігнутого распатора Фарабефа
відшаровують окістя від зовнішньої поверхні ребра, за допомогою распатора Дуайєна —
від внутрішньої (плевральної) поверхні. Не виймаючи распатора, під ребро просувають
браншу ребрових ножиць (Дуайєна) і перерізають його з одного кінця, а потім з другого.
Якщо операцію виконують для забезпечення доступу до грудної порожнини, то
розсікають внутрішній листок окістя з внутрішньогрудною фасцією та пристінковою
плеврою (торакотомія). Після видалення ребра окістя зашивають для відновлення
вмістилища ребра. Завершують операцію накладанням швів на м’язи, фасцію ташкіру.

Загальний хірургічний набір +

1 – Распаторы Фарабефа (прямой и изогнутый).

2 – Распатор реберный Дуайена.

3 – Ножницы (кусачки) реберные Штиля.

4 – Ножницы (кусачки) реберные Дуайена.

Скальпель.

Зігнутий распатор Фарабефа, яким відшаровують окістя від зовнішньої поверхні ребра.
Распатор Дуаєна для відшаровування від внутрішньої поверхні.

Бранша ребрових ножиць Дуаєна, яку просувають під ребро.

Гачки Фарабефа для розведення країв рани.

Реберні Кусачки Штиля

Реберні кусачки Дуаєна

Білет№7
1. Первинна хірургічна обробка черепно-мозкових ран (проникних, непроникних).

Хірургічне оброблення черепно-мозкових ран

Черепно-мозкові рани поділяють на дві групи: непроникні (без ушкодження твердої

оболонки головного мозку й внутрішньочерепних гематом) і проникні (з порушенням
цілісності твердої оболонки головного мозку та його ушкодженням).

Для непроникних черепно-мозкових поранень характерне утворення гематоми унаслідок

лімфо- і кровотечі в під шкірну жирову клітковину.

Терміни первинного хірургічного оброблення черепно-мозкових ран можуть

перевищувати такі в разі поранень іншої локалізації, оскільки м’які тканини черепа
стійкіші до проникнення інфекції. Хірургічне оброблення черепно-мозкових ран,
проведене протягом перших 3 діб, відносять до раннього первинного хірургічного
оброблення, протягом 4-6 діб — до відстроченого первинного хірургічного
оброблення, а після 6 діб — до пізнього первинного хірургічного оброблення.
Протипоказанням до операції є вкрай тяжке поранення мозку зі значним руйнуванням
мозкової речовини й ушкодженням великих кровоносних судин, а також розвиток шоку в
пораненого.

Знеболювання. Місцева комбінована провідникова й інфільтраційна анестезія, наркоз.

Техніка операції. Непроникні поранення. Краї рани м’яких покривів черепа висікають
пошарово на ширину 0,3-0,5 см дугоподібним розрізом з урахуванням розташування та
напрямку магістральних судин і нервів. Якщо окістя та кістка, що лежить під ним, не
ушкоджені, їх зберігають. З рани видаляють усі нежиттєздатні м’які тканини, згустки
крові, сторонні тіла. Після цього її промивають 3 % розчином водню пероксиду й
антисептичними розчинами. У разі скалкових і роздроблених переломів обережно
видаляють кісткові уламки, що вільно лежать. Фрагменти кістки, пов’язані з окістям, не
видаляють. Дефект кістки за допомогою кусачок розширюють до потрібних розмірів і
вирівнюють його краї. Проводять гемостаз. Якщо тверда мозкова оболонка не
ушкоджена і немає субдуральної гематоми, її не розрізають. У разі, якщо тверда мозкова
оболонка напружена, не пульсує і крізь неї просвічує гематома, спочатку потрібно
спробувати відсмоктати гематому через голку в шприц. Але в разі згортання крові тверду
мозкову оболону розрізають лінійним або хрестоподібним розрізом, а кров, яка
згорнулася, вимивають струменем фізіологічного розчину або обережно видаляють
кулькою з марлі. Судину, що кровоточить, перев’язують або кліпують. Тверду мозкову
оболонку зашивають наглухо.

Проникні поранення. З дефекту твердої мозкової оболони видаляють кісткові уламки,

ощадливо висікають краї. Рановий канал у мозковій речовині спорожняють, підвищуючи
внутрішньочерепний тиск завдяки стисканню яремних вен, і промивають його струменем
асептичного розчину. Для виявлення в рані кісткових уламків або інших сторонніх тіл
можна дуже обережно виконати зондування рани за допомогою зонду або кінчиком
пальця. Якщо стороннє тіло не вдається видалити з ранового каналу, застосовують
пасивну тактику. Проводять гемостаз. Тверду мозкову оболонку зашивають шовковими
вузловими або безперервним швами. Великі дефекти твердої мозкової оболонки
закривають клаптем розшарованої твердої мозкової автооболонки, інші види
трансплантатів і експлантати не застосовують.

2. Топографія внутрішньої поверхні передньої черевної стінки.

Границі. Передньобокова стінка живота обмежена зверху реберними дугами і

мечоподібним відростком, знизу – клубовими гребенями, лобковим симфізом і
пахвинними зв’язками, з боків – лінією, яка йде від кінця XI ребра до клубового
гребеня.

Поділ на ділянки. З практичною метою (для позначення локалізації болю, рани,

пухлини тощо) передньобокову стінку живота за допомогою двох горизонтальних
(верхньої та нижньої) і двох вертикальних ліній поділяють на дев’ять ділянок. Верхня
горизонтальна лінія (linea costarum) з’єднує найнижчі точки десятих ребер, нижня
(linea spinarum) – обидві передні верхні клубові ості.

Горизонтальні лінії поділяють передньобокову стінку живота на три ділянки:

надчерев’я (epigastrium), міжчерев’я (mesogastrium) і підчерев’я (hipogastrium). Кожна
з трьох описаних ділянок двома вертикальними лініями, які йдуть або від середини
пахвинної зв’язки, або від лобкових горбків по зовнішньому краю прямих м’язів
живота до реберних дуг, ділиться ще на три ділянки.

Надчерев’я охоплює надчеревну (regio еpіgastrica) і дві підреберні ділянки (regio

hypochondrica dextra/sinistra).

Міжчерев’я складається з пупкової (regio ambilicalis) і правої/лівої бокових ділянок

(regio abdominalis lateralis dextra/sinistra).

Шари передньо-бокової стінки живота

Поверхневий шар.
• Шкіра – тонка, рухома, легко розтягується. Волосся покриває шкіру в лобковій
ділянці, а також по білій лінії живота (у чоловіків).

• Підшкірна клітковина може мати значну кількість жиру. Вона краще виражена в
нижніх відділах живота і може розділятися листками поверхневої фасції. Поверхнева
фасція складається з двох листків – поверхневого і глибокого. Поверхневий листок
пухкий, тонкий, переходить у сусідні ділянки, зокрема на стегно поверх пахвинної
зв’язки. Глибокий листок фасції – щільна сполучнотканинна пластинка, добре
виражена в пахвинній ділянці, зростається з пахвинною зв’язкою. В ділянці лобка
глибокий листок поверхневої фасції переходить у поверхневу фасцію статевого члена і
мошонки, а також формує зв’язку, яка підвішує статевий член (клітор у жінок) – lig.
suspensorium penis (clitoridis).

• Середній шар передньобокової стінки живота складається з трьох широких великих

м’язів, розміщених один за одним, і прямих м’язів живота. Сухожилкові апоневрози
бічних м’язів утворюють піхву прямих м’язів і білу лінію живота (linea alba).

Зовнішній косий м’яз живота (т. obliquus externus abdominis) починається на бічній
поверхні грудної клітки від восьми нижніх ребер. Волокна його йдуть зверху вниз і
ззовні всередину. Задні м’язові пучки прикріплюються до клубового гребеня. Решта
волокон м’яза переходять у широкий апоневроз, який проходить спереду прямого
м’яза живота, утворюючи передню стінку його піхви.

Внутрішній косий м’яз живота (т. obliquus internus abdominis) складає середній шар
передньобокової стінки живота. Починається він ззаду від поверхневого листка грудо-
поперекової фасції, клубового гребеня і латеральних двох третин пахвинної зв’язки.
Напрямок волокон віялоподібний, знизу вгору. Задні пучки м’яза прикріплюються до
нижнього краю XII, XI і Х ребер, передні пучки переходять у широкий апоневроз, який
по латеральному краю прямого м’яза живота розщеплюється на два листки, що беруть
участь в утворенні піхви цього м’яза вище пупка.

Поперечний м’яз живота (m. transversus abdominis) – найтонший і найглибший з усіх

широких м’язів живота. Він починається від внутрішньої поверхні шести нижніх ребер.
Внизу і ззаду м’яз бере початок від глибокого листка грудопоперекової фасції,
клубового гребеня і латеральних двох третин пахвинної зв’язки.

Прямий м’яз живота (m. rectus abdominis). Обидва м’язи розміщені з боків від
передньої серединної лінії і складаються з поздовжніх м’язових пучків, які йдуть у
вертикальному напрямку. М’яз починається від передньої поверхні хрящів V, VI, VII
ребер і мечоподібного відростка, прикріплюючись коротким сухожилком до лобкової
кістки між симфізом і лобковим горбком.

Біла лінія живота (linea alba) є сполучнотканинною пластинкою, утвореною

переплетенням сухожилкових волокон широких м’язів живота. Розміщуючись між
прямими м’язами, вона тягнеться від мечоподібного відростка до лобкового симфізу.
Ширина білої лінії у верхній частині (на рівні пупка) дорівнює 2–2,5 см. Нижче вона
звужується (до 2 мм), але стає товщою (3–4 мм). Поблизу лобка білої лінії майже не
видно. Між сухожилковими волокнами білої лінії можуть бути щілини, які є місцем
виходу гриж. Біла лінія живота широко використовується для оперативних доступів до
органів черевної порожнини.

Пупкове кільце може бути місцем виходу пупкових гриж. Глибокий шар
передньобокової стінки живота складається з поперечної фасції, передочеревинної
клітковини та парієтальної очеревини. Поперечна фасція (fascia transversalis) є умовно
виділеною частиною внутрішньочеревної фасції. Залежно від того, які м’язи вона
покриває, їй дають різні назви. Так, покриваючи т. transversus, вона називається fascia
transversalis, діафрагму – fascia diaphragmatica, квадратний м’яз попереку – fascia
quadrata, т. psoas – fascia psoatis, порожнину таза – fascia endopelvina.

Складка очеревини над зарослою сечовою протокою, яка з’єднує в ембріональному

періоді зачаток сечового міхура з алантоїсом, називається серединною пупковою
складкою (plica umbilicalis mediana). Вона непарна і з’єднує верхівку сечового міхура з
пупком. Plica umbilicalis medialis (dextra/sinistra) – складки очеревини над
облітерованими пупковими артеріями, які йдуть від бічних стінок сечового міхура до
пупка. Plica umbilicalis lateralis (dextra/sinistra) – складки очеревини над нижніми
надчеревними артеріями та венами (аа. et vv. epigastricae inferiores dextrae/sinistrae).

Між описаними складками очеревини виникають ямки. Між серединною і

медіальною пупковими складками утворюється надміхурова ямка (fossa su-ravesicalis),
між медіальною і латеральною пупковими складками – медіальна пахвинна ямка
(fossa inguinalis medialis), зовні від латеральної пупкової складки розміщується
латеральна пахвинна ямка (fossa inguinalis lateralis). В цих ямках можуть виникати
пахвинні грижі. Коли грижа випинається через медіальну ямку, вона називається
прямою пахвинною грижею.

3. Холецистектомія, способи, техніка.

Видалення жовчного міхура (холецистектомія).

Показання: хронічний рецидивний холецистит (калькульозний і

безкам’яний), флегмона, гангрена, прорив і рак жовчного міхура.

Оперативні доступи: при холецистектомії “від дна” розрізи рекомендують

проводити паралельно ребровій дузі через точку Кера (Федорова, Курвуазьє — Кохера),
при ретроградній холецистектомії застосовують верхню серединну лапаротомію.
 Виділення жовчного міхура можна виконувати від дна або від шийки органа.
Останній спосіб, який дає змогу запобігти виходу каменя з міхура в спільну жовчну
протоку, технічно складніший.

Холецистектомія “від шийки” (ретроградна). Перший етап операції — виділення

міхурової протоки та міхурової артерії. Після попереднього огляду, пальпації міхура й
елементів печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки (жовчні шляхи, ворітна вена,
печінкова артерія), а в разі потреби — пункції та спорожнення міхура розрізають
очеревину, що вкриває спереду зазначену зв’язку.

Розсовують клітковину, виділяють місце впадання міхурової протоки в спільну

жовчну протоку. Знаходять трикутник Калло, утворений міхуровою, загальною
печінковою протоками та правою власною печінковою артерією (мал. 251). Якщо
трикутник не означений, хірург формує його, натягаючи печінково-
дванадцятипалокишкову зв’язку.

Виділяють міхурову протоку та, відступивши на 0,5 см від місця впадання її в спільну
жовчну протоку, перев’язують шовковими лігатурами і перетинають між ними.
Перев’язувати міхурову протоку безпосередньо біля місця впадання в спільну жовчну не
можна через ризик звуження просвіту останньої. Залишення довгої кукси міхурової
протоки може призвести до її розширення й утворення в ній каменів.

У межах трикутника Калло від правої печінкової артерії відгалужується міхурова

протока, яка часто утворює його основу. Оскільки це місце нерідко прикриває права
печінкова протока, існує ризик ушкодження останньої під час виділення міхурової артерії
або помилкового включення в лігатуру в разі її перев’язування. Зазначену судину
перетинають між двома шовковими лігатурами.

Другий етап операції — виділення та видалення жовчного міхура. Розріз

очеревинного листка печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки продовжують у вигляді
двох напівовалів навколо жовчного міхура. Кожен з клаптів відсепаровують, вилущують
міхур тупим і гострим способом і видаляють. Проводять ретельний гемостаз. Листки
серозної оболонки над міхуровим ложем і вздовж печінково-дванадцятипалокишкової
зв’язки зашивають вузловими кетгутовими швами. До ложа міхура й отвору чепцевої
сумки підводять гумовий дренаж і марлеві тампони.

Холецистектомія “від дна” (антеградна). Після розрізання черевної порожнини та

ревізії жовчних проток відсовують нижній край печінки догори, а дно жовчного міхура
беруть на затискачі Люєра (мал. 252, а). На відстані 1 см від краю ложа голкою
проколюють серозну оболонку міхура і, нагнітаючи 0,25 % розчин новокаїну,
відшаровують її гідравлічним методом і розрізають уздовж на відстані 1—1,5 см від
ложа. Стінку міхура тупо та гостро, за допомогою ножиць, відокремлюють від печінки до
міхурової протоки (мал. 252, б, в). Біля верхнього краю протоки виділяють міхурову
артерію, беруть на затискачі, перетинають і перев’язують капроновою лігатурою. Після
цього виділяють міхурову протоку, беруть на два затискачі та, відступивши 0,5 см від
загальної жовчної протоки, перетинають (мал. 252, г). Видаляють жовчний міхур. Куксу
міхурової протоки перев’язують двома або однією лігатурами, занурюють у розрізану
печінково-дванадцятипалокишкову зв’язку та перитонізують. Ложе жовчного міхура,
якщо залишилася серозна оболонка стінки органа, зашивають, залишаючи незначну
частину в ділянці перев’язаної протоки не зашитою (мал. 252, ґ).

У разі кровотечі з невеликих судин достатньо забезпечити гемостаз у ділянці ложа

жовчного міхура за допомогою електрокоагуляції.

Після підведення дренажу до міхурового ложа зашивають рану передньої черевної

стінки.

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів

Важливе обережне ставлення до тканин і використання відповідного
інструментарію (кишкові жоми, анатомічні пінцети, круглі голки (атравматичні
голки )
Жоми для порожнистих органів найбільш широко застосовують в шлунково-
кишковій хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої кишки, жовчного міхура і
жовчних проток, ниркової ніжки). Застосовують як еластичні, так і роздавлюючі
жоми. З роздавлюючих при резекції шлунку користуються жомом Пайара з
чотирьохшарнірним замком, прорізом і фіксуючим штифтом на кінцях губок .

Шлункові та кишкові жоми (затискачі)

Атравматичний кишковий жом - кінці робочих губок мають вигляд поперечних
смужок, на внутрішніх поверхнях яких є насічки (Рис.14, а). Застосовується для утримання
кишкової стінки при операціях колостомії та гастростомії., Для зупинки кровотечі, коли
джерело не встановлений. Може також використовуватися для утримання м'яких і
легкоранимі структур (маткові труби, сечовід, апендикс і ін.).
Рис.14. Атравматичний кишковий (а) і жорсткий шлунковий (б) жоми
Жорсткий (роздавлюючий) шлунковий жом Пайера - накладається на удаляемую
частина шлунка під час його резекції

Скальпелі
Пінцети м’ягкі без зубців
Голкотримач
Зажими
Лінійний сшиватель використовується при абдомінальній хірургії, торакальній
хірургії. Цей тип лінійного степлера доступний у широкому діапазоні діапазонів:
від 30 мм до 90 мм (ефективна длина анастомоза).
БІЛЕТ 8

1. Техніка зупинки кровотечі при пошкодженні м'яких тканин і кісток

склепіння черепа, середньої оболонкової артерії, венозних пазух, судин
мозку.
При пошкодженні м'яких тканин: накладають кровоспинні затискачі, після
чого — прошивні лігатури або застосовують електрокоагуляцію.

При кровотечі у ділянці склепіння черепа: хірургічна обробка ран, потім

накладають обколювальні шви за Хайденхайном — Хаккером (сама методика
:операційне поле обколюють непереривним обвивним швом.Голку проводять
до кістки, залучаючи у петлю шва всі м’які тканини із судинами. Голку із ниткою
виводять на відстані 1,5-2 см від місця її вколювання, а наступне вколювання
виконують з таким розрахунком, щоб захопити попередній шов.
Обколювальний шов знімають на 8-10-йдень.)
Для зупинки кровотечі із середньої оболонкової артерії : на обидва її кінці
накладають кліпси.

Для зупинки кровотечі із пазух твердої мозкової оболонки: при

ужкодженнях верхньої стінки пазух застосовують біологічну тампонаду дефекту
шматочком м’яза або підшивають м’яз до дефекту. Якщо кровотеча не
припиняється,то підшити шматочок м’яза до твердої мозкової оболони
головного мозку кількома вузловими швами. У разі незначних ушкоджень
зовнішньої стінки венозної пазухи кровотечу зупиняють завдяки зашиванню
рани окремими вузловими швами.
Якщо ушкоджено бічні стінки пазухи виконують тугу тампонаду її просвіту
марлевими турундами. Це сприяє її звуженню й утворенню тромбу вмісці
стискання. Турунди витягають через 12-14 днів.
У разі значного руйнування стінки венозної пазухи та неможливості зашити
місце ушкодження вдаються до перев’язування пазухи (притискають вказівним
пальцем або тампоном видимий дефект, після цього дефект у кістці
розширюють за допомогою кусачок. Відступивши від серединної лінії на 1,5-2
см, тверду оболонку головного мозку надрізають з обох боків паралельно
пазусі. Через ці розрізи голкою проводять дві лігатури на глибину 1,5 см і
перев’язують пазуху спереду і ззаду від місця розриву. Після цього перев’язують
усі вени, що впадають в ушкоджену ділянку пазухи.

Для зупинки кровотечі із судини твердої мозкової оболонки обидва її кінці

прошивають і перев’язують або накладають кліпси.
Кровотечу із судин головного мозку зупиняють завдяки коагуляції ушкоджених
судин.

2. Способи і етапи грижосічення при пахвинних грижах.

Етапи грижосічення при пахвинних грижах:
1. Пошарове розсічення м'яких тканин над грижовим випинанням;
2.Розсічення грижових воріт;
3.Видалення грижового мішка;
4.Розсічення мішка та ревізія вмісту;
5.Висока перев'язка і відсічення мішка, біля його шийки;
6.Пластичне закриття воріт;

3. Методи обробки кукси червоподібного відростка.

1) Лігатурний;
2) Занурю вальний (погружний);
3) Апаратний.
1) Лігатурний спосіб застосовується найбільш часто. Для зручного накладення
петлі на відросток потрібно спочатку провести в петлю затискач, а потім,
захопивши затискачем верхівку відростка, опустити петлю на його основу.
ендоскопічними ножицями з таким розрахунком, щоб довжина кукси над
лігатурою була не менше 2 мм, але не більше 4 мм. Техніка лігатурного способу
обробки кукси червоподібного відростка передбачає видалення слизової
оболонки кукси відростка.
2) Занурювальний спосіб апендектомії передбачає занурення обробленої
лігатурним способом кукси червоподібного відростка в купол сліпої кишки
кисетним швом або окремими вузловими швами.
3) Апаратний спосіб обробки кукси. Основу апендикса прошивають з
подальшою обробкою кукси 5% спиртовим розчином йоду, спиртовим
розчином хлоргексидину або високоінтенсивним лазерним випромінюванням.
Рани пошарово ушивають після контролю гемостазу.

4. Хірургічні інструменти для ампутації кінцівок.

1. Кровоспинний джгут
2. Набір ампутаційних ножів.
3. Распатор для здвигання надкісниці
4. Дугова або листова пилка і дротяна пилка Джіглі
5. Кісткові кусачки Лістона або Люера
6. Рашпіль для згладжування опила кісток
7. Лезо безпечної бритви в затиску Кохера для усікання нервових стовбурів
8. Костодержатель Олье або Фарабефа
9. Ретрактор для захисту м'яких тканин при перепилюванні кісток і для
здвигання м'яких тканин перед відпиленням
10. Ложечка Фолькмана

БІЛЕТ 9

1. Топографія лицевого відділу голови. Іннервація шкіри та м’язів лиця.

У топографічній анатомії лицевий відділ голови поділяють на дві великі
ділянки:
- бічну ділянку лиця ( поділяють на щічну, привушно-жувальну, глибоку)
- присередню ділянку лиця ( поділяють на очноямкову, носову, ротову)

Щічна ділянка
Межі: згори - підочноямковий край, знизу - нижній край нижньої щелепи,
спереду -носо-губна та носо-щічна складки, ззаду - передній край жувального
м’яза.

Шкіра - тонка, рухлива, має сальні і потові залози. Підшкірна жирова клітковина
добре виражена. До неї прилягає жирове тіло щоки( добре розвинене у дітей). У
підшкірній жировій клітковині щічної ділянки є декілька шарів мімічних м’язів.
Одним з них є щічно-глоткова фасція, яка повністю вкриває щічний м’яз. Через
цей м’яз проходить вивідна протока привушної слинної залози. З внутрішнього
боку щічний м’яз вкритий слизовою оболонкою . У цій оболонці розташований
сосочок привушної залози на якому відкривається її протока.
Кровопостачання - лицева артерія
Венозний відтік - лицева та нижньощелепна вени
іннервація - чутливі нерви, що виходять з трійчастого нерва: підочноямковий,
щічний і підборідний . Рухову іннервацію мімічних м’язів щічної ділянки
здійснює лицевий нерв.

Привушно-жувальна ділянка
Межі: Згори - вилична дуга, знизу - нижній край нижньої щелепи, спереду -
передній край жувального м’яза, ззаду - задній край гілки нижньої щелепи
В ділянці розташовані : привушна залоза, лицевий нерв і зовнішня сонна
артерія.
Шкіра - тонка, рухома.Підшкірна жирова клітковина добре виражена і
пронизана сполучнотканинними тяжами, які зв’язують шкіру з власною
фасцією, що розщеплюється на два листки — передній і задній, утворюючи
капсулу для привушної залози та футляр для жувального м’яза.
Привушна залоза лежить у защелепній ямці. Тканина залози спереду заходить
за задній край жувального м’яза, а внизу — до висхідної гілки нижньої щелепи.
Залоза має глотковий відросток ,спрямований до бічної стінки глотки та
навкологлоткового простору.
Вивідна протока привушної залози лежить між двома листками власної фасції,
проходить паралельно і нижче виличної дуги по передній поверхні жувального
м’яза і відкривається в присінок рота на рівні другого верхнього моляра.
Ушкодження цієї протоки під час операцій спричинює утворення слинних
нориць.
У нижньовнутрішню частину привушної залози входить основний стовбур
зовнішньої сонної артерії, який на рівні шийки суглобового паростка нижньої
щелепи віддає верхньощелепну артерію в глибоку ділянку лиця та
продовжується кінцевою гілкою — поверхневою скроневою артерією.
Всередині залози зовнішня сонна артерія віддає поперечну артерію лиця.
Іннервація - велика гусяча лапка

Глибока ділянка лиця

Межі: простір, обмежений ззовні - гілкою нижньої щелепи; зсередини -
крилоподібним відростком клиноподібної кістки; згори - основою черепа.
В цій ділянкі є бічні та присередні крилоподібними м’язи.( оточені
фасціальною пластинкою, а між ними - міжкрилоподібна фасція).
Є два міжфасціальні клітковинні проміжки:
- скронево-крилоподібний
- міжкрилоподібний
У скронево-крилопіднебінному проміжку розташовані переважно судини:
верхньощелепна артерія та її основні гілки: верхня коміркова артерія, нижня
коміркова артерія, середня оболонна артерія, глибока скронева артерія, щічна
артерія,жувальна артерія, глоткова артерія, клино-піднебінна артерія .Також у
цьому проміжку містяться численні вени, які мають такі самі назви, що й артерії.
Міжкрилоподібний проміжок . В цьому проміжку проходять нерви від ІІІ гілки
трійчастого нерва - нижньощелепного нерва, а саме: нижній комірковий нерв,
язиковий, вушно-скроневий, щічний, жувальний, бічний і присередній
крилоподібні нерви. Нижній комірковий і язиковий нерви є чутливими.

Очноямкова ділянка
Шкіра очноямкової ділянки тонка. В ній багато сальних і потових залоз.
Підшкірна жирова клітковина повік пухка і не містить жирових скупчень.
М’язовий шар.
У коловому м’язі ока виділяють:
зовнішню частину - очноямкову
внутрішню - повікову
третя частина - слізна.
До м’язів повік належить - підіймач верхньої повіки, парні верхні і нижні прямі
м’язи та бічний і присередній прямі м’язи, верхній і нижній косий м’язи.
Глибше м’язів розташована щільна сполучнотканинна пластинка — хрящ
повіки.По краю повік ростуть вії. У цьому місці також розташовані сальні залози.
Внутрішня та задня поверхні повік вкриті кон’юнктивою
До складу слізного апарату входить слізна залоза і сльозовидільні шляхи:
слізний струмок, слізне озеро , слізний сосочок, слізні точки,слізний каналець.
Очна ямка має чотири стінки: верхню, нижню, присередню та бічну.

Носова ділянка
Межі: вгорі — лінія, що з’єднує присередні кінці брів, знизу - лінія, проведена
через основу рухливої частини перегородки носа, збоку — носо-щічна та
носо-губна складки.
У ділянці носа виділяють :
- зовнішній ніс (корінь,спинка,верхівка,крила)
- внутрішній ніс
Шкіра у носовій ділянці тонка та гладенька. На рівні верхівки та крил шкіра
містить велику кількість сальних і потових залоз. У присінку порожнини носа є
волосяний покрив і волосяні мішечки, які можуть бути причиною фурункулів.
Підшкірної жирової клітковини в носовій ділянці майже нема, на цьому рівні
розташовані мімічні м’язи.

Ротова ділянка
Межі: згори - лінія, що проходить через основу перегородки носа; знизу- лінієя,
проведена по підборідно-губній складці, і з боків - носо-губними складками.
Шкіра губ тонка, містить велику кількість сальних і потових залоз і переходить у
слизову оболонку на їх задній поверхні.Підшкірна жирова клітковина розвинена
слабко. М’язи - коловий м’яз рота , підіймач верхньої губи, опускач нижньої
губи.
Присінок рота - простір між губами і щоками (спереду) та між зубами й яснами
(позаду). У присінок рота відкриваються протоки малих щічних і губних слинних
залоз, а також парних привушних залоз.
Власне ротова порожнина - щілина, яка згори утворена твердим і м’яким
піднебінням , спереду і з боків — зубами, яснами, комірковими відростками
щелеп, знизу — язиком і діафрагмою рота.
З ротовою частиною глотки порожнина рота сполучається за допомогою зіва .
Тверде піднебіння утворюють - піднебінні відростки верхньої щелепи та
горизонтальної пластинки піднебінних кісток — піднебінне шво. Тверде
піднебіння утворює склепіння ротової порожнини.
М’яке піднебіння - є продовженням твердого піднебіння - є м’язовим
утворенням з фіброзною основою, вкритим слизовою оболонкою із скупченням
слизових залоз.
М’яке піднебіння утворюють такі м’язи: натягувач м’якого піднебіння, підіймач
м’якого піднебіння ,піднебінно-глотковий , піднебінно-язиковий.
Дно порожнини рота — це утворення між під’язиковою кісткою і нижньою
щелепою, до складу якого входять язик, його м’язи (шило-язиковий,
під’язиково-язиковий ) і діафрагма рота.
Язик - м’язовий орган, у якому розрізняють тіло , корінь, спинку, верхівку , а
також край язика і дві поверхні — верхню та нижню.
На спинці язика - серединна борозна язика .
У товщі язика - перегородка язика.
На спинці язика - межова борозна.

2. Пластика пахвинного каналу при косих пахвинних грижах за методами

Жирара, Мартинова, Спасокукоцького, Кімбаровського.
Спосіб Жирара. До пахвинної зв пришивають вільні краї внутрішнього косого та
поперечного м’язів.Поверх них - шви на верхній край апоневрозу, підшиваючи
його до пахвинної зв. Вільний нижній край апоневрозу зовнішнього косого
м’яза пришивають поверх верхнього, утворюючи дуплікатуру.
Спосіб Мартинова.Після виділення грижового мішка роблять підшивання
тонким швом верхнього клаптя розсіченого апоневроза зовн.косого м’яза
живота до пахвинної зв’язки. Шви затягуються з латерального боку. Нижній
клапоть апоневроза зовн.косого м’яза накладають поверх верхнього і фіксують
тонким швом.
Спосіб Спасокукоцького.Одномоментно підшивають медіальний клапоть
апоневроза зовнішнього косого м'яза живота і вільні краї внутрішнього косого і
поперечного м'язів живота до пахової зв'язці. Потім латеральний клапоть
апоневроза підшивають поверх медіального.
Спосіб Кімбаровського.Суть його полягає в тому, що відступивши 1 см від краю
круглою голкою прополюють верхній клапоть апоневрозу разом з нижнім краєм
внутрішнього косого і поперечного м‟язів і, провівши шов знову ззаду наперед
біля самого краю апоневрозу пришивають до пахової зв‟язки.
3. Оперативні доступи до червоподібного відростка, їх порівняльна оцінка.
Косі за Мак-Бернеєм, Волковичем — Дьяконовим, паректальний правий нижній
за Ленандером, поперечний за Ланцем.
Волковичем — Дьяконовим- найкращий, найчастіше використовують.

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів.

1. Скальпель
2. Ножиці
3. Жом
4. Зонд
5. Затискач
6. Голка
7. Голкотримач

БІЛЕТ 10

1. Топографія щічної ділянки. Проекція виходу надочноямкової,

підочноямкової і підборідної гілок трійчастого нерва з кісткових каналів.
Щічна ділянка
Межі: згори - підочноямковий край, знизу - нижній край нижньої щелепи,
спереду -носо-губна та носо-щічна складки, ззаду - передній край жувального
м’яза.

Шкіра - тонка, рухлива, має сальні і потові залози. Підшкірна жирова клітковина
добре виражена. До неї прилягає жирове тіло щоки( добре розвинене у дітей). У
підшкірній жировій клітковині щічної ділянки є декілька шарів мімічних м’язів.
Одним з них є щічно-глоткова фасція, яка повністю вкриває щічний м’яз. Через
цей м’яз проходить вивідна протока привушної слинної залози. З внутрішнього
боку щічний м’яз вкритий слизовою оболонкою . У цій оболонці розташований
сосочок привушної залози на якому відкривається її протока.
Кровопостачання - лицева артерія
Венозний відтік - лицева та нижньощелепна вени
іннервація - чутливі нерви, що виходять з трійчастого нерва: підочноямковий,
щічний і підборідний . Рухову іннервацію мімічних м’язів щічної ділянки
здійснює лицевий нерв.
Підочноямкова гілка - входить в орбіту через нижню очноямкову щілину,
проходячи через підочноямковий канал та його отвір розгалужується в ділянці
іклової ямки на кінцеві гілки, утворюючи «малу гусячу лапку».
Підборідна гілка -Виходить з черепа через овальний отвір у великому крилі
клиновидної кістки і розгалужується на чутливі, рухові і змішані гілки.

2. Топографія заочеревинного простору.

Заочеревинний простір - анатомічна зона, що обмежена задньою частиною
парієтальної очеревини та внутрішньоочеревинною фасцією, та розташована
між діафрагмою та малим тазом
Анатомічі структури, що не вкриваються очеревиною називають
ретроперитонеальними.
Органи видільної системи:
- Наднирникова залози
- Нирки
- Сечоводи
- Сечовий міхур
Судинні структури:
- Черевний відділ аорти
- Нижня порожниста вена
Органи травлення
- Стравохід (частково)
- Пряма кишка (ретроперитонеально лише нижня третина)
- Головка та тіло підшлункової залози
- Дванадцятипала кишка (крім верхньої частини, розташованої
інтроперитонеально)

3. Апендектомія.
Видалення відростка. Навколо основи червоподібного відростка на сліпу
кишку, відступивши 1,5 см, накладають тонким шовком або капроном
серозно-м’язовий кисетний шов, який не затягують. Біля основи відросток
перетискають затискачем Більрота і по борозні, що утворилася, перев’язують
кетгутовою лігатурою. На 1 см вище від лігатури накладають другий затискач,
між якими перетинають відросток за допомогою скальпеля
Куксу відростка змащують йодом і за допомогою анатомічного пінцета
занурюють у просвіт сліпої кишки. Над нею затягують і зав’язують кисетний шов.
Для кращої перитонізації поверх кисетного шва накладають Z-подібний шов.
Ретроградну апендектомію проводять у тих випадках, коли відросток зрощений
з прилеглими органами та тканинами або розташований ретроцекально. Сліпу
кишку за можливості максимально витягують назовні, червоподібний відросток
біля основи перев’язують і перетинають, як за типової апендектомії. Обидва
кінці відростка змащуються йодом. Куксу його занурюють кисетним швом, після
чого хірург, підтягуючи за відросток, між затискачами поетапно пересікає
ділянки брижі аж до його верхівки. Кукси брижі лігують з прошиванням під
затискачами.

4. Хірургічні інструменти для резекцї шлунка.

1. Затискач
2. Жом Пайра
3. Електрокаутер
4. Скальпель
5. Ножиці
6. Голка
7. Голкотримач

БІЛЕТ 11

1. Топографія привушно-жувальної ділянки. Проекції протоки привушної

залози, гілок лицевого нерва, поверхневої скроневої артерії.
Межі: Згори - вилична дуга, знизу - нижній край нижньої щелепи, спереду -
передній край жувального м’яза, ззаду - задній край гілки нижньої щелепи
В ділянці розташовані : привушна залоза, лицевий нерв і зовнішня сонна
артерія.
Шкіра - тонка, рухома.Підшкірна жирова клітковина добре виражена і
пронизана сполучнотканинними тяжами, які зв’язують шкіру з власною
фасцією, що розщеплюється на два листки — передній і задній, утворюючи
капсулу для привушної залози та футляр для жувального м’яза.
Привушна залоза лежить у защелепній ямці. Тканина залози спереду заходить
за задній край жувального м’яза, а внизу — до висхідної гілки нижньої щелепи.
Залоза має глотковий відросток ,спрямований до бічної стінки глотки та
навкологлоткового простору.
Вивідна протока привушної залози лежить між двома листками власної фасції,
проходить паралельно і нижче виличної дуги по передній поверхні жувального
м’яза і відкривається в присінок рота на рівні другого верхнього моляра.
Ушкодження цієї протоки під час операцій спричинює утворення слинних
нориць.
У нижньовнутрішню частину привушної залози входить основний стовбур
зовнішньої сонної артерії, який на рівні шийки суглобового паростка нижньої
щелепи віддає верхньощелепну артерію в глибоку ділянку лиця та
продовжується кінцевою гілкою — поверхневою скроневою артерією.
Всередині залози зовнішня сонна артерія віддає поперечну артерію лиця.
Іннервація - велика гусяча лапка

2. Черевна порожнина. Поділ на "поверхи". Органи верхнього та нижнього

"поверху" черевної порожнини.
Очеревинну порожнину умовно поділять на два поверхи: верхній і нижній.
Межею між ними є поперечна ободова кишка та її брижа.
У верхньому поверсі очеревинної порожнини розташовані печінка з жовчним
міхуром, шлунок, селезінка, верхня половина дванадцятипалої кишки і більша
частина підшлункової залози. Крім того, тут розміщені практично важливі
простори або сумки, які сполучаються між собою за допомогою вузьких щілин.
До них належать сальникова, печінкова та передшлункова сумки.
Нижній поверх очеревинної порожнини займає простір між брижею
поперечної ободової кишки та порожниною малого таза. Він заповнений
тонкою та товстою кишками.

3. Резекція тонкої кишки. Оперативне лікування гострої непрохідності тонкої

кишки, природжених звужень, атрезій.
Резекція тонкої кишки полягає у видаленні частини тонкої кишки. Тонка кишка
включає дванадцятипалу, худу і клубову кишки. Операція може бути зроблена
через відкритий доступ або за допомогою лапароскопічної техніки.
Кишку виводять в рану і обкладають марлевими серветками. Межі резекції
повинні бути в межах кишки, що не причетна до патологічного процесу.
Проводять мобілізацію кишки. Відсікають видаляється ділянку кишки від
брижі. Брижі розсікають між накладеними на неї зажимами. Резецируемой
ділянку кишки перетискають кишковими зажимами. Після резекції кишки
накладають анастомоз за типом кінець у кінець або кінець в бік.
Показання до резекції тонкого кишечника:
- поліпоз як передраковий стан;
- кишкова непрохідність;
- рак одного або декількох відділів;
- хвороба Крона;
- травми та інші механічні пошкодження;
- виразка, кровотеча всередині кишечника, важка інфекція.
- синдром короткої кишки;
- злипання або зрощення;
- інфаркт кишечника;
- перитонеальний карциноматоз;
- випинання стінки тонкої кишки (дивертикул Меккеля).
4. Хірургічні інструменти для фіксації тканин
- нитки тримачі
- затискачі
- дзеркала
- лопатки
- гачки

БІЛЕТ 12

1. Топографія піднижньощелепної ямки. Ложе і клітковинний простір

привушної залози та його зв'язок з переднім відділом навкологлоткового
простору
Під кожною під'язиковою ямкою починається, а потім прямує косо догори до
заднього кінця тіла нижньої щелепи щелепно-під'язикова лінія - там
починається щелепно-під'язиковий м'яз. Під цією лінією на рівні кутніх зубів
помітна піднижньощелепна ямка, де розміщена під- нижньощелепна слинна
залоза.
Привушна залоза лежить у защелепній ямці. Тканина залози спереду заходить
за задній край жувального м’яза, а внизу — до висхідної гілки нижньої щелепи.
Залоза має глотковий відросток ,спрямований до бічної стінки глотки та
навкологлоткового простору.
Вивідна протока привушної залози лежить між двома листками власної фасції,
проходить паралельно і нижче виличної дуги по передній поверхні жувального
м’яза і відкривається в присінок рота на рівні другого верхнього моляра.
Ушкодження цієї протоки під час операцій спричинює утворення слинних
нориць.
У нижньовнутрішню частину привушної залози входить основний стовбур
зовнішньої сонної артерії, який на рівні шийки суглобового паростка нижньої
щелепи віддає верхньощелепну артерію в глибоку ділянку лиця та
продовжується кінцевою гілкою — поверхневою скроневою артерією.
Всередині залози зовнішня сонна артерія віддає поперечну артерію лиця.

2. Топографія очеревини: зв'язки, заглибини, сумки, складки, канали.

Очеревина – серозна оболонка, яка вистилає стінки черевної порожнини і
покриває органи. В ній зосереджені велика кількість нервових клітин, які
утворюють поверхневе нервове сплетіння. Черевна порожнина обмежена
зверху діафрагмою, спереду та з боків - м'язами живота, ззаду -
поперековими хребцями, квадратними м'язами попереку і
клубово-поперековими м'язами.
Виділяють два листки: парієтальний і вісцеральний між ними знаходиться
щілиноподібний простір .
з усіх боків — інтраперитонеальне положення (порожня, клубова, поперечна та
сигмоподібна ободова кишка, сліпа кишка з червоподібним відростком,
селезінка, шлунок, маткові труби);
з трьох боків — мезоперитонеальне положення (печінка, жовчний міхур,
висхідна та низхідна ободова, середня частина прямої кишки, матка, сечовий
міхур);
з одного боку або зовсім не вкриває — екстраперитонеальне положення
(низхідна і горизонтальна частини дванадцятипалої кишки, підшлункова залоза,
нирки, надниркові залози, передміхурова залоза, нижня частина прямої кишки).

Зв’язки очеревини:
- серпоподібна, вінцева, права і ліва трикутні, кругла, венозна зв’язки печінки;
- печінково-ниркова;
- печінково-дванадцятипала;
- печінково-шлункова;
- шлунково-діафрагмальна;
- шлунково-селезінкова;
- шлунково-ободова;
- підвішуюча дванадцятипалу кишку (зв’язка Трейца).

Сумки очеревини:
- Сальникова сумка
- Печінкова сумка
- Передшлункова сумка

Канали очеревини:
- Правий бічний канал(медіально обмежений висхідною частиною ободової
кишки, а латерально - бічною стінкою живота)
- Лввий бічний канал(справа обмежує низхідна частина ободової кишки, а зліва
- бічна стінка живота)

Складки очеревини:
- plica gastropancreatica
- plica hepatopancreatica

3. Техніка ушивання кишкових ран тонкої кишки.

При невеликому дефекті кишкової стінки (Довжиною до 1 см) навколо рани
накладають однорядний кісетний шов.Проводять лігатуру тільки через
серозний і м'язовий шари кишкової стінки.
Притримуючи стінку кишки анатомічним пінцетом, накладають стежки
довжиною 0,2 см з проміжками по 0,4 см по окружності на відстані 05 см від
краю рани.
Асистент анатомічним пінцетом захоплює край рани і занурює його в міру
затягування вузла. Потім одночасно плавно видаляють пінцет і остаточно
затягують перший вузол. Його закріплюють другим (фіксуючим) вузлом.

При ушивання рани кишки довжиною більше 1 см використовують зазвичай

дворядні шви. Якщо рана розташована в поздовжньому напрямку, її потрібно
перевести в поперечний за допомогою ниток-держалок.
Перший ряд дворядного шва - Вузловий або безперервний крайової наскрізної
шов. Зафіксувавши вузлом довгу нитку у кута кишкової рани, накладають
стібки через всю товщу кишкової стінки на 0,3-0,4 см від краю рани
поперемінно з боку слизової оболонки кожного краю рани, відстань між
стібками 0,5 см.
Після ушивання рани залишається один кінець нитки, за допомогою якого треба
сформувати вузол і закріпити шов. Для цього при прошивці останнього стібка
нитка не простягають до кінця, треба залишити незатянутой останню петлю, по
довжині рівну залишку вільного кінця нитки. Зблизивши обидві половини петлі
(тобто з'єднавши їх), їх пов'язують простим вузлом з вільним кінцем.
Стерильність шва забезпечується накладенням другого ряду вузлових
асептичних перітонізіруют серозно-м'язових швів (Ламбера).

4. Хірургічні інструменти для розʼєднування тканин.

1-скальпель гострий;
2-скальпель черевцевий;
3-ножиці прямі загострені;
4-ножиці Купера;
5-ножиці Ріхтера;

БІЛЕТ 13

1. Трикутники шиї. Рефлексогенні зони шиї.

- СОННИЙ ТРИКУТНИК, обмежений груднинно-ключично-соскоподібним
м'язом, заднім черевцем двочеревцевого м'яза і верхнім черевцем
лопатково-під'язикового м'яза. У цьому трикутнику знаходиться
судинно-нервовий пучок шиї;
- ЛОПАТКОВО-ТРАХЕАЛЬНИЙ, обмежений груднинно-ключично-соскоподібним
м'язом, верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза і серединною лінією
шиї. У цьому трикутнику знаходиться трахея;
- ПІДНИЖНЬОЩЕЛЕПНИЙ, обмежений нижньою щелепою і черевцями
двочеревцевого м'яза. Тут знаходиться підщелепна слинна залоза;
- ЯЗИКОВИЙ ТИКУТНИК ПИРОГОВА, обмежений щелепно-під'язиковим м'язом,
заднім черевцем двочеревцевого м'яза і під'язиковим нервом. У цьому
трикутнику проходить язикова артерія і язикова вена;
- ПІДБОРІДНИЙ , обмежений переднім черевцем двочеревцевого м'яза,
серединною лінією шиї та під'язиковою кісткою. Тут знаходяться підборідні
лімфатичні вузли.
- ЛАТЕРАЛЬНИЙ ТРИКУТНИК— обмежений заднім краєм
груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, трапецієподібним м'язом і
ключицею. Цей трикутник поділяється на:
А)ЛОПАТКОВО-КЛЮЧИЧНИЙ, обмежений груднин-но-ключично-соскоподібним
м'язом, нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза і ключицею. У цьому
трикутнику знаходиться судинно-нервовий пучок (стовбури плечового спле-
тення, підключичні артерії і вена та ін.);
Б)ЛОПАТКОВО-ТРАПЕЦІЄПОДІБНИЙ , обмежений
груд-нинно-ключично-соскоподібним м'язом, нижнім черевцем
лопатково-під'язцкового м'яза, трапецієподібним м'язом. Тут знаходяться нерви
шийного сплетення

Рефлексогенні зони шиї розташовані на її задній і передньо поверхнях. На

задній поверхні вони знаходяться по обидва боки шийного відділу хребта.

Зона 14 розташована в середині яремної западини грудини. Показання:

утруднене дихання, кашель, слинотеча, захриплість.

Зона 15 відповідає середині заднього краю грудинно-ключично-соскоподібного

м'яза. Показання: шум у вухах, задишка, біль в шиї і лопатці, глухота,
запаморочення.

Зона 16 знаходиться в западині між кутом нижньої щелепи та соскоподібного

відростка, під нижнім краєм мочки вуха. Показання: шум у вухах, глухота,
параліч лицьового нерва, підвищена пітливість, слинотеча, заколисування в
транспорті, розлад мови.
Рефлексогенні зони задньої поверхні шиї розташовані на два поперечних
пальця по обидва боки хребта на горизонтальних лініях, проведених між
остистими відростками хребців:
зона 1 - між С1-С2; зона 2 - між С2-СЗ; зона 3 - між СЗ-С4; зона 4 - між С4-С5;
зона 5 - між С5-С6; зона 6 - між С6-С7.
Показання: головний біль, підвищений кров'яний тиск, вегетативно-емоційні
реакції при знаходженні в транспорті, напруга м'язів шиї, запаморочення, біль у
задній поверхні шиї.

2. Топографія шлунка.
Шлу́нок — це непарний порожнистий орган, зазвичай з товстими м'язовими
стінками, в середній частині шлунково-кишкового тракту.
У шлунку виділяють кардіальну частину, фундальну частину (дно, склепіння),
тіло і пілоричну частину.
Кардіальна частина розташована в місці, де стравохід входить у шлунок. При
вході стравохода в шлунок є кардіальний отвір. Від дна шлунка кардіальна
частина відмежена кардіальною вирізкою.
Фундальна частина, дно чи склепіння - найвища частина шлунка.
Розташовується прямо під діафрагмою ліворуч.
Тіло шлунка - основна, середня частина шлунка.
Пілорична частина - дистальна частина шлунка. Починається від кутової вирізки
на малій кривизні й закінчується пілоричним сфінктером. У пілоричній частині
виділяють три відділи: пілоричний присінок чи пазуха шлунка , печеру чи
антральний відділ і канал .
Стінка шлунка складається з серозної, підсерозної, м'язової, підслизової і
слизової оболонок.
Серозна оболонка являє собою вісцеральний листок очеревини, вона утворює
зовнішній шар стінки.
Підсерозний шар лежить мід серозною і м'язовою оболонками, містить судини
й нерви.
М'язова оболонка утворена пучками м'язів, що йдуть у трьох напрямках.
- Поздовжній шар містить м'язи, переважно сконцентровані вздовж малої
кривизни, вони утворюють там потужний м'язовий тяж.
- Циркулярний шар залягає в стінці шлунка майже рівномірно, за винятком дна,
його м'язи утворюють кільця-сфінктери: пілоричний сфінктер, кардіальний
сфінктер і сфінктер печери.
- Найглибший шар утворюють косі волокна , пучки яких розходяться з
кардіальної частини в косому напрямку по передній і задній стінках шлунка.
Підслизовий шар слугує основою для складок слизової оболонки
Слизова оболонка покрита одношаровим циліндричним епітелієм. По малій
кривизні йдуть поздовжні складки, по великій — зубчасті, по тілу шлунка —
сітка.
Слизова оболонка містить три типи залоз:
- Кардіальні
- Шлункові
- Пілоричні
Зв’язки:
- Печінково-шлункова зв’язка
- Шлунково-діафрагмальна зв’язка
- Шлунково-селезінкова зв’язка
- Шлунково-ободова зв’язка
- Пілоропанкреатична зв’язка

3. Види міжкишкових анастомозів: кінець в кінець, кінець в бік, бік в бік.

Кінець в кінець - після відсікання кишкової петлі слозову протирають марлевою
кулькою. Обидва кінці кишки підводять один до одного, зв'язують накладені
раніше шви- трималки і накладають безперервний обвивний шов на задні губи
анастомозу. Цією ж ниткою накладають шви на передні губи анастомозу,
обидва кінці нитки зв'язують та відтинають.Потім - ряд вузлових
серозно-м'язових швів на передню та задню півкружності анастомозу. Знімають
жом і зашивають вікно в брижі кишки.
Бік у бік - Мобілізують кишку, виконують резекцію кишки, формують куксу.
Після того, як обидві кукси вшиті, привідний та відвідний відрізки кишки
прикладають один до одного і з'єднують бічним співустям. Анастомоз
накладають, відступивши на 2-3 см кукси кишки
Кінець в бік - На одній кишковій куксі є кінцевий отвір, на іншій в ході операції
роблять бічний отвір. Куксу кишки з кінуцвим отвором, розташовують поруч з
іншою і накладають вузлові шви. На закритій петлі кишки, роблять розріз, щоб
отримати отвір, який буде відповідати діаметру іншої кишки. Потім накладають
наскрізний шов, потім передній скрізний ряд швів. Накладання анастомозу
завершується накладанням серозних швів

4. Хірургічні інструменти для зʼєднування тканин.

1-голкотримач Гегара;
2-голки кишкові (круглі);
3-голки ріжучі;
4-голки атравматичні;
5-скоби Мішеля;
6-пінцет для накладення скоб;
7-інструмент. для видалення скоб;

БІЛЕТ 14

1. Топографія фасцій шиї, їх класифікація.

В сучасний період вимогам хірургічної практики найбільш відповідає
класифікація фасцій шиї за В.М.Шевкуненком, згідно з якою на шиї виділяють
п’ять фасцій.
- Перша фасція шиї представлена частиною загальної поверхневої підшкірної
фасції тіла. Вона повністю огортає шию і в її передньо-боковому відділі утворює
фасціальний футляр для підшкірного м’яза
- Друга фасція шиї вгорі фіксується до нижнього краю тіла нижньої щелепи, а
внизу – до передньої поверхні груднини і ключиць так само, як і перша фасція.
Вона огортає всю шию й утворює фасціальні футляри для піднижньощелепної
залози, груднино-ключично-соскоподібного і трапецієподібного м’язів.
- Третя фасція шиї є однією з найміцніших фасцій шиї. Її вважають
сухожилковим розтягненням інфрагіоїдної групи м’язів: m. sternohyoideus, m.
sternothyreoideus, m. thyreohyoideus, m. omohyoideus. Для цих м’язів третя
фасція утворює фасційні футляри.
На своєму початку третя фасція шиї зрощена з другою, і по серединній лінії вони
утворюють білу лінію шиї.
- Четверта фасція шиї огортає всі органи шиї. Слід пам’ятати, що вона
складається з двох листків: парієтального і вісцерального. Перший оточує всі
органи в цілому і утворює фасційний футляр для судинно-нервового пучка шиї, а
другийкожний орган окремо.
- П’ята фасція шиї залягає попереду тіл шийних хребців і довгих м’язів голови та
шиї, утворюючи для них замкнуті фасційні футляри. Вгорі вона фіксується до
зовнішньої основи черепа, внизу опускається до рівня II-III грудних хребців,
збоку продовжується на драбинчасті м’язи та м’яз-підіймач лопатки (m. levator
scapule) і утворює для них фасційні футляри.

2. Топографія блукаючих нервів в ділянці кардії шлунка, зони їх розгалуження

на шлунку, дванадцятипалій і тонкій кишці.
Черевний відділ блукаючого нерва представлений переднім та заднім
блукаючими стовбурами, які містять тільки чутливі та парасимпатичні
волокна.
Передній блукаючий стовбур утворений переважно волокнами лівого
блукаючого нерва, є продовженням стравохідного сплетення, розташовується
уздовж передньої поверхні малої кривини шлунка. Від нього відходять передні
шлункові гілки які з’єднуються з симпатичними волокнами, утворюючи
шлункове сплетення, що іннервує шлунок.
Задній блукаючий стовбур утворений переважно волокнами правого
блукаючого нерва, є продовженням стравохідного сплетення, розташовується
уздовж задньої поверхні малої кривини шлунка. Від нього відходять задні
шлункові гілки, які беруть участь в утворенні шлункового сплетення, що
іннервує шлунок. Віддaвши задні шлункові гілки, задній блукаючий стовбур
відхиляється дозаду і донизу, і по ходу лівої шлункової артерії йде у вигляді
черевних гілок до черевного сплетення. У складі гілок черевного сплетення
чутливі та парасимпатичні волокна блукаючих нервів досягають майже всіх
органів черевної порожнини. Блукаючий нерв іннервує не тільки органи малого
таза, але й ліву половину товстої кишки. Відособлені відгалуження з числа
черевних гілок, які йдуть до нирок, – ниркові гілки.
3. Кишкові шви: Лямбера, Альберта, Жоллі, Шмідена, Пирогова-Черні.
Теоретичні основи і техніка накладання кишкових швів Механічний шов
Механічний шов останнім часом широко застосовують під час операцій на
травному тракті, а саме: резекції шлунка та кишки, накладання
гастроентероанастомозів тощо.
Шов накладають за допомогою зшивальних апаратів і танталових скріпок.
Перевагами механічного шва є швидкість його накладення, простота та
надійність стерилізації, відсутність гігроскопічності шовного матеріалу,
асептичність методики, незначний запальний процес у тканинах. До недоліків
зазначеного шва відносять наявність у тканинах анастомозу металевих скріпок,
утворення навколо них фіброзної тканини, що зумовлює так звану ригідність
периметра співвустя та низку евакуаторних і рефлюксних порушень.
Шов Ламбера (серозно-м'язовий) - вкол і викол роблять через очеревинні
покриви стінок, захоплюючи м'язовий шар.
Шов Пирогова-Черні - поєднання крайового серозно-м'язово-підслизового шва
Пирогова з герметизуючим швом Ламбера. (Шов Пирогова - захоплюють
серозную і м'язову оболонки, а також підслизовий шар. Голку вколюють з боку
серозної оболонки і виколюють між підслизовим шаром і слизовою оболонкою.
На іншому краю рани голку проводять між слизовою оболонкою і підслизовим
шаром і виколюють на серозної поверхні. Шов забезпечує надійний гемостаз)
Шов Альберта: дворядний шов, який об'єднує наскрізний інвертований шов і
окремий серозно - м'язовий шов Ламбера. Шов забезпечує надійний гемостаз і
герметичність. Однак проведення нитки через всі шари кишки супроводжується
ризиком розвитку запальної реакції по лінії шва, уповільнення регенерації
тканин і розвитку передаються статевим шляхом.
Шов Шміда (кушнірський): Безперервний обвівний шов. Довгу нитку проводять
через всі шари кишки в одному напрямку. Укол голкою на одній, і на інший
стінці органу виробляють з боку слизової оболонки. Після прошивання обох
країв нитка затягують з зовнішньої сторони. При цьому відбувається
закручування зшиваються стінок в просвіт органа і зіткнення серозних оболонок.
Шов гемостатічен, однак вивертання слизової сприяє інфікуванню лінії шва, в
зв'язку з чим його застосовують рідко.
4. Хірургічні інструменти для припинення кровотечі
1 -зажим Кохера;
2 -зажим Більрот;
3 -зажим Гольстеда;
4 -голки Дешана-для елевації;
5 -голка Купера
 Білет 15
1 Топографія клітковинних просторів шиї, їх сполучення з клітковинними просто-
рами голови, грудей і верхньої кінцівки.

 надгруднинний міжапоневротичний простір - Між другою і третьою фасцією

шиї, як уже зазначалося, знаходиться (spatium interaponeuroticum suprasternale).
Спереду його обмежує друга фасція, яка прикріплюється до передньої поверхні
груднини і ключиць, а позаду - третя фасція, що прикріплюється до задньої
поверхні цих утворів. Міжапоневротичний простір знаходиться на 2-4 см вище
вирізки груднини і є відносно замкнутим, але через отвір у задній стінці піхви m.
sternocleidomastoideus з’єднується із сліпими мішками Грубера
 клітковинного простору грудниноключично-соскоподібного м’яза.-Друга
фасція шиї утворює фас- ційний футляр для груднино-ключично-соскоподібного
м’яза. Якщо ввести кольоровий розчин під фасційний футляр цього м’яза, він по-
173 ширюватиметься лише в межах клітковинного простору грудниноключично-
соскоподібного м’яза. Це свідчить про те, що цей простір також замкнутий.
 передорганний простір (spatium prаеviscerale).- Між листками четвертої фасції в
проміжку між під’язиковою кісткою та яремною вирізкою груднини
 Передтрахейний клітковинний простір відмежовується від переднього
середостіння неміцною перетинкою на рівні рукоятки груднини. Ця перетинка
утворена на задній поверхні груднини в місці переходу парієтального листка
четвертої фасції у вісцеральний листок, що покриває трахею. Але за рахунок
клітковини, яка оточує судини, передтрахейний простір з’єднується з
клітковиною переднього середостіння, що може ускладнитися передніми
медіастинітами при локалізації в ньому гнійних процесів
 Загортанний простір- Між вісцеральним листком четвертої фасції та п’ятої
фасції. Він починається від зовнішньої основи черепа і поширюється до
діафрагми. Цим пояснюються його зв’язок із середостінням і можливі
виникнення задніх медіастинітів при гнійних процесах у заорганному
(ретровісцеральному) просторі шиї.
 Клітковинний простір бокового трикутника шиї спереду обмежений піхвою
судинно-нервового пучка, а позаду - краєм трапецієподібного м’яза.

2 Топографія дванадцятипалої кишки.

Дванадцятипала кишка є початком тонкої кишки, який з’єднує шлунок з порожньою

кишкою. Кишка має вигляд підкови з відкритою частиною, оберненою вліво. В ній
розрізняють чотири частини: верхню, низхідну, горизонтальну, або нижню, та
висхідну.
  Верхня частина (pars superior) дванадцятипалої кишки в середньому становить
5–6 см. Спочатку вона направляється косо зліва направо, спереду назад, а далі,
дугоподібно згинаючись, утворює верхній згин (flexura duodeni superior) і
продовжується в низхідну частину.
 Низхідна частина (pars descendens) дванадцятипалої кишки знаходиться між
верхнім і нижнім згинами дванадцятипалої кишки, розміщуючись справа від
хребтового стовпа на рівні ThXII і LIII Хребців. Ця частина покриває ворота правої
нирки і прилягає до зовнішньої частини нижньої порожнистої вени. Вона
малорухома, оскільки очеревина покриває її лише спереду.
 Горизонтальна, або нижня, частина (pars horizontalis, s. inferior)
дванадцятипалої кишки проходить справа наліво від нижнього згину
дванадцятипалої кишки, перетинає хребтовий стовп і, загинаючись догори,
продовжується у висхідну частину дванадцятипалої кишки. Цей відрізок кишки
покритий очеревиною по передній стінці і трохи по боковій.
 Висхідна частина (pars ascendens) дванадцятипалої кишки утворює зліва від
хребтового стовпа дванадцятипало-порожній згин і переходить у брижовий
відділ тонкої кишки. Ця частина дванадцятипалої кишки вкрита очеревиною
спереду і з боків.

3 Торакотомія з резекцією ребра. Оперативні втручання при проникних пораненнях

грудної клітки.

Резекція ребра

Показання: видалення патологічно зміненого ребра, виконання

торакопластики,отримання кісткового трансплантата, забезпечення доступу до
органів грудної порожнини.
Техніка: шкіру та підшкірну жирову клітковину розрізають уздовж ребра, шо його
потрібно видалити. Розсікають фасціально-м'язові шари до його окістя, які
розрізають скальпелем у вигляді розтягнутої літери "Н". За допомогою зігнутого
распатора Фарабефа відшаровують окістя від зовнішньої поверхні ребра (мал.
144),за допомогою распатора Дуаєна -- від внутрішньої (плевральної) поверхні. Не
вмі-маючи распатора, під ребро просувають браншу ребрових ножиць (Дуаєма)
перерізають його з одного кінця, а потім з другого. Якщо операцію виконують для
забез-
печення доступу до грудної порожнини, то розсікають внутрішній листок окістя з в
нутрішньогрудною фасцією та пристінковою плеврою (торакотомія). Після
видалення ребра окістя зашивають для відновлення вмістилища ребра.
Завершують операцію накладанням швів на м'язи, фасцію та шкіру.

Можливі помилки та ускладнення: поранення міжребрових судин, ушкодження

пристінкової плеври (відкритий пневмоторакс).
4 Хірургічні інструменти для трахеостомії
Загальний інструментарій:

Корнцанги

1. Шприц – 20,0, голки для ін’єкці

2. Цапки
3. Скальпель – черевцевий
1. гострокінцевий
2. Гачки Фарабефа
3. 6.Гачки гострі двозубі
4. Кровоспинні затискачі
5. Кохера
6. типу «москіт»
7. Ножиці хірургічні гострокінцеві
8. Ножиці Купера
9. Пінцети хірургічні
10. Пінцети анатомічні
11. Голкотримач Гегара
12. Голки хірургічні – ріжучі

Спеціальні інструменти:
1. 1.Трахеостомічні трубки з каню лею різних розмірів
2. Гачки однозубі трахеостомічні
3. Розширювач трахеї Труссо.

Додатковий матеріал
1. Товстий гумовий зонд
 Білет 16

1 Топографія підпідборідного трикутника. Дно порожнини рота.

Підпідборідний трикутник {trigonum submentаle), обмежений переднім черевцем

двочеревцевого м'яза, серединною лінією шиї та під'язиковою кісткою. У цьому
трикутнику розташовані: піднижньощелепна слинна залоза, шийна гілка лицевого
нерва і гілки поперечного нерва шиї, лицеві артерія і вена, а за піднижньощелепною
слинною залозою – занижньощелепна вена, під нижньою щелепою розташовані
піднижньощелепні лімфатичні вузли.

Дно порожнини рота складається з м'яких тканин: м'язів, фасцій, жирової

клітковини, залоз, судин і нервів, які знаходяться між нижньою щелепою і під'язиковою
кісткою. Правий і лівий щелепно-під'язиковий м'язи є діафрагмою дна порожнини рота
і поділяють його на верхній та нижній поверхи. Між м'язами, які утворюють дно
порожнини рота, залягає низка клітковинних просторів, які можуть слугувати місцями
локалізації та поширення запальних процесів у межах дна порожнини рота.

Клітковинні простори дна порожнини рота можуть розміщуватися як над щелепно-

під'язиковим м'язом, так і під ним:

•над щелепно-під'язиковим м'язом залягають парні ложа під'язикових слинних залоз

або бічні клітковинні простори верхнього поверху дна порожнини рота. Бічні або
під'язикові клітковинні простори зверху обмежені слизовою оболонкою, що
переходить із язика на ясна нижньої щелепи; знизу – щелепно-під'язиковим м'язом; із
внутрішнього боку – м'язами язика, ззовні – внутрішньою поверхнею нижньої щелепи;

•у верхньому поверсі дна порожнини рота вирізняється непарний міжм’язовий

проміжок. Він знаходиться між двома підборідно-язиковими м'язами і заповнений
незначним шаром сполучної тканини; тут можуть виникати і поширюватися запальні
процеси;

Під щелепно-під'язиковими м'язами існують три клітковинних простори (два –

піднижньощелепних і один – підборідний) і три щілини. До парних належать щілини,
розташовані між підшкірним м'язом, який покритий поверхневою фасцією і
розщепленням другої фасції шиї, яка утворює піхву для піднижньощелепних слинних
залоз. Непарна м’язово-фасціальна щілина локалізується між переднім черевцем
двочеревцевого м'яза і щелепно-під'язиковими м'язами. •між підборідно-язиковим і
підборідно-під’язиковим м'язами існують парні міжм’язові проміжки

2 Топографія печінки

Межі. Верхня межа печінки скелетотопічно визначається по лівій

середньоключичній лінії в V міжребір’ї (VI ребро у новонароджених), по правій
пригрудинній лінії на V ребро, по правій середньоключичній лінії в ІV міжребір’ї
(V ребро у новонароджених), по правій середній пахвовій лінії – на VІІІ ребро і біля
хребта – на ХІ ребро.

Нижня межа печінки також починається в X міжребер'ї по правій

середньоключичній лінії, проходить косо вгору і вліво, по серединній лінії займає
положення на середині відстані між пупком та основою мечеподібного відростка,
перетинає реберну дугу на рівні VІ лівого реберного хряща і на рівні V міжребер'я
зліва з'єднується з верхньою межею. У новонароджених нижній край печінки
розміщується на 2-3 см нижче реберної дуги.

Розрізняють три основних положення печінки: 1) вентропетальне, при якому

передній край печінки опущений униз; 2) дорсопетальне – печінка наближається до
задньої черевної стінки і вісцеральна поверхня її відкрита вперед так, що добре видно
всі її частки та жовчний міхур; 3) проміжне положення, яке є середнім між вентро- і
дорсопетальним.

Печінка (hepar) має:

- діафрагмову поверхню (facies diaphragmatica), або передньо–верхню;
- нутрощеву поверхню (facies visceralis), або нижню.
До нутрощевої поверхні (facies visceralis) прилягають органи, які утворюють на
печінці відповідні втиснення:
- ниркове втиснення (impressio renalis);
- надниркове втиснення (impressio suprarenalis);
- шлункове втиснення (impressio gastrica);
- дванадцятипалокишкове втиснення (impressio duodenalis);
- стравохідне втиснення (impressio oesophagealis);
- ободовокишкове втиснення (impressio colica).
На діафрагмовій поверхні (facies diaphragmatica) лівої частки печінки (lobus hepatis
sinister) знаходиться серцеве втиснення (impressio cardiaca), що утворилося внаслідок
прилягання серця (cor) до діафрагми (diaphragma), а через неї до печінки (hepar).

Печінка вкрита очеревиною (peritoneum) з усіх сторін (інтраперитонеально) за

винятком:
 - голого поля (area nuda), яке знаходиться у задній частині діафрагмової поверхні
(pars posterior faciei diaphragmaticae);
- ямки жовчного міхура (fossa vesicae biliaris; fossa vesicae felleae), розміщеної на
нутрощевій поверхні печінки (facies visceralis hepatis);
- воріт печінки (porta hepatis).

3 Розрізи при маститах і ретромамарній флегмоні. Операції на молочній залозі при

раку і доброякісних пухлинах.

Види розрізів з приволу гнійних маститів залежать від ступеня поптирекнутнійного

процесу (мал. 145).Розрізя з пряводу тюверхневого маститу.

Поверхневий мастит розвивається безпосередньо під шкірою груді. від часточок

грудної залози він відокремлений капсулою

Техніка. Проводять променеві розрізи шкіри та підшкірної жирової клітковини(мал.

149). При багатовогнищевому флегмонозному маститі роблять кілька променевих
розрізів Це може спричинити порушення лактаційної функції залози.Субареалярний
гнояк розкривають циркулярним(параареолярним) розрізами. Також можливе
проведення маленького радіального розрізу без ушкодження груного кружальця.
Розріза з приводу внутрішньогрудного маститу.

Внутрішньогрудними називають мастити, розташовані в часточках власне грудної

залози.

Техніка. Внутришньогрудні абсцеси розкривають над місцем гіперемії та

ушкодженення шктри променевими розрізами завдовжки 6--7 см, не досягаючи
грудного кружальця. Тупо (пальцем) розривають перегородки між суміжними
гнояками, формуючи єдину порожнину для відтоку гнійного вмісту. Видаляють гній,
розводять гострими гачками краї рани і ретельно оглядають порожнину гнояка.
Відсікають некротизовані тканини. Внявлений лодатковий гнояк розрізають через
стінку абсцесу. Якшю друга гнійна порожнина більших розмірів, то над нею проводять
Боковий променевий розріз шкіри. Порожнину гнояка промивають антисептичним
розчином. У разі виявлення під час ревізиї апостематозного маститу
,інфільтратвирізають у межах здорових тканин. Операцію завершують дренуванням
абсцесу за допомогою проточно-промивної системи.

Секторальна резекція грудної залози

Показання: доброякісні пухлини (лілома, аленома, фіброаденома), мастопатії.

Техніка. Двома променево-овальними розрізами розсікають шкіру та тканжну заюзк

обабіч ураженого сектора, аж до власної фасції великого грухного м'яза. Розтягують
краї рани. Поверхневі тканини видаляють без глибокої фасції, а глибокі --разом з нею
(мал. 151). Нитками, що розсмоктуються, зашивають тканину грудної залози від дна
рани, одночасно забезпечуючи гемостаз. Після зашивання шкіри накладають стисну
пов'язку.

Радикальна мастектомія за методом Холстеда--Меєра

Операція полягає в одномоментному видаленні єдиним блоком груді, великого та

малого грудних м'язів, пахвової, підключичної та підлопаткової клітковини разом з
відповідними групами лімфатичних вузлів.

Показання: рак грудної залози

Положення хворої: лежачи на слині з відведеною рукою на боці операції.

Техніка. Проводять два овальні розрізк обабіч грухі. Присорежній розріз починають на
рівні бічної третини ключиці, продовакують до пригруднанної ліній, а від неї - до
ребрової дуги, огинаючи грудь медіально. Бічний розріз починають у тому самому
місці, продовжують до передньої пахвової лінії, огинають грудь латерально і з'єднують
з першим розрізом на рівні ребрової дуги (мал. 152). Краї шкіри беруть на затискачі
або прошивають товстими нитками-тримачами -- по 4--5 з кожного бок).Навколо
розрізів шкіру відшаровують убік, зберігаючи на ній мінімальний шар жирової
клітковини. У пахвовій ділянці клітковину, що прилягає до шкіри, видаляють повністю.
Шкіру відшаровують до рівня середини груднини, до ключиці, найширшого м'яза
спини та ребрової дуги. Відокремлюють груднинно-реброву частину великого
грудного м'яза від ключичної частини (мал. 153). Для оголення присеранього сегмента
підключичної вени перерізають частину волокон великого грудного м яза в місті його
прикріплення до груднини

4 Хірургічні інструменти для трепанації черепа.

 Загальний інструментарій:
1. Корнцанг
2. Цапки
1. З. Шприц та голка
3. Зонд жолобкуватий
4. Зонд ґудзиковий
5. Пінцет анатомічний

Інструменти для розсічення тканин:

1. 1 .Скальпель черевцевий
2. Ножиці: Купера
3. Прямі гострокінцеві хірургічні

Інструменти для спинення кровотечі:

1. Кровоспинні затискачі Кохера
2. Більрота
3. Затискач за типом "москіт"

Інструменти для розширення тканин.

1. Гачки Фарабефа

Інструменти для зшивання тканин:

1. Голки ріжучі
2. Голки колючі
3. Голкотримач Гегара
4. Пінцет хірургічний

Спеціальний інструментарій.
1. Коловорот
2. Ручний трепан із фрезами
3. Дротяна пилка Джиглі
4. Провідник Поленова для пили

Кісткові щипці Люера

 Білет 17

1 Топографія піднижньощелепного трикутника. Ложе і капсула

піднижньощелепної залози, сполучення клітковинного простору цього
ложа з переднім відділом навкологлоткового простору та з клітковиною
дна порожнини рота. Трикутник Пирогова.
Піднижньощелепний трикутник (trigonum submandibulare) обмежований:
зверху – нижнім краєм тіла нижньої щелепи, присередньо і знизу – переднім
черевцем двочеревцевого м'яза, збоку і знизу – заднім черевцем
двочеревцевого м'яза. У цьому трикутнику розташовані: піднижньощелепна
слинна залоза, шийна гілка лицевого нерва і гілки поперечного нерва шиї,
лицеві артерія і вена, а за піднижньощелепною слинною залозою –
занижньощелепна вена, під нижньою щелепою розташовані
піднижньощелепні лімфатичні вузли.
У межах піднижньощелепного трикутника хірурги виділяють ще язиковий
трикутник, або трикутник Пирогова, який ним описаний. Це невеликий
трикутник, але дуже важливий для хірургів, бо в його межах проходить
язикова артерія, доступ до якої можливий у цьому місці шиї. Язиковий
трикутник обмежований: попереду – заднім краєм щелепно- під'язикового
м'яза, позаду – заднім черевцем двочеревцевого м'яза, зверху –
під'язиковим нервом.
Ложе піднижньощелепної залози
обмежено зсередини: діафрагмою дна порожнини рота і під'язично-язичним
м'язом;
зовні:внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи
знизу:черевцями двочеревцевого м'язу
Капсула піднижньощелепної залози утворюється за рахунок розщеплення
поверхневого листка власної фасції шиї

Передній навкологлотковий простір обмежений знизу капсулою

піднижньощелепної слинної залози

2 Топографія жовчного міхура

 Жовчний міхур – це грушо- або веретеноподібної форми резервуар для
жовчі, розміщений на нутрощевій поверхні печінки в fossa vesicae fellea між
її правою та квадратною частками. Ємність його у дорослих – 40-60 мл.
Розміри жовчного міхура новонародженого: довжина – 1,4-5,7 см, ширина
– 0,5-1,6 см
На передню черевну стінку жовчний міхур проектується в межах правої
підреберної ділянки. В деяких випадках точка проекції жовчного міхура
знаходиться справа в точці пересічення реберної дуги з
середньоключичною лінією, дещо зовні від правого прямого м'яза живота.
Також вона може відповідати місцю пересікання правої пригруднинної та
горизонтальної лінії проведеної через кінці Х ребер. У людей з
надлишковою вагою точку проекції жовчного міхура знаходять у місці
пересікання правої реберної дуги з лінією, яка з’єднує праву пахвову ямку
та пупок. Точка перетину правого прямого м’яза живота з правою реберною
дугою – точка Маккензі є місцем пальпації жовчного міхура.

Жовчний міхур спереду і зверху своєю верхньою стінкою стикається з

печінкою, справа і знизу, нижньою стінкою – до правого згину ободової
кишки, зліва – до воротаря.
Відношення очеревини до жовчного міхура непостійне і має індивідуальні
коливання. В одних випадках очеревина покриває лише нижню поверхню
міхура – внутрипечінкове положення, в інших – нижню і бокову поверхні, а
іноді вона вкриває жовчний міхур з усіх сторін і між ним та печінкою
утворюється брижа. В цьому випадку можливі завороти міхура і як наслідок
його некроз, оскільки він стає рухомим. Вмістище жовчного міхура може
бути мілким або глибоким, також жовчний міхур може бути повністю
занурений у паренхіму печінки.

3 Пункція плевральної порожнини

Показання для пункції плевральної порожнини є: гемоторакс – кров у

грудній порожнині, гідроторакс – рідина в грудній порожнині, пневмоторакс
– повітря в плевральній порожнині, емпиема плеври – гній в плевральній
порожнині

Положення хворого: сидячи з нахилом уперед, напівсидячи в ліжку.

Знеболювання: місцеве – 0,25-0,5% розчин новокаїну.

Техніка пункції. Після інфільтрації тканин у місці проколу новокаїном при

пальпації визначають положення ребер і в наміченій ділянці виконують
пункцію голкою, яку утримують безпосередньо рукою. Голку проводять через
тканини поступово до відчуття “провалу”. При пункції в сьомому – восьмому
реберному проміжку кінець голки направляють трохи догори і дозаду через
небезпеку ушкодження діафрагми. Після завершення пункції приєднують
шприц до канюлі трубки, асистент (медсестра) знімає з неї затискач і,
відтягуючи поршень, намагається видалити з плевральної порожнини рідину
і повітря.

Помилки і небезпеки:

1. ушкодження міжреберних судин і нервів (дотримуватись техніки

проколу);
2. прокол тканини легені, діафрагми, печінки й ін. (не занурювати глибоко
голку і не робити зайвих рухів голкою в глибині тканин);
3. підсмоктування повітря з плевральної порожнини (стежити за
герметичністю пункційної системи і щільним перекриттям гумової
трубки);
4. непритомний стан пацієнта (не форсувати відкачування рідини з
плевральної порожнини);
5. інфікування порожнини плеври (дотримуватись асептики; при сумнівах
по завершенні пункції вводити в плевральну порожнину розчини
антибіотиків).

4 Хірургічні інструменти для резекції ребра

Загальний хірургічний набір +

1 – Распаторы Фарабефа (прямой и изогнутый).

2 – Распатор реберный Дуайена.

3 – Ножницы (кусачки) реберные Штиля.

4 – Ножницы (кусачки) реберные Дуайена.

Скальпель.
Зігнутий распатор Фарабефа, яким відшаровують окістя від зовнішньої
поверхні ребра.
Распатор Дуаєна для відшаровування від внутрішньої поверхні.
Бранша ребрових ножиць Дуаєна, яку просувають під ребро.
Гачки Фарабефа для розведення країв рани.
Реберні Кусачки Штиля
Реберні кусачки Дуаєна

Білет 18

1 Топографія сонного трикутника. Спільна сонна артерія і її поділ на

внутрішню і зовнішню. Проекція спільної сонної артерії. Сино-каротидна
зона.

Межі сонного трикутника шиї утворені м'язами шиї: присередня - верхнім

черевцем лопатково-під'язикового м'яза, бічна - груднинно-ключично-
соскоподібним м'язом, верхня - заднім черевцем двочеревцевого м'яза.
Загальна сонна артерія проходить за бісектрисою кута, утвореного верхнім
черевцем лопатково-під'язикового м'яза та груднинно-ключично-
соскоподібного м’яза.
Найчастіше загальна сонна артерія поділяється на зовнішню та внутрішню
на рівні верхнього краю щитоподібного хряща. Так, зовнішня сонна артерія,
на відміну від внутрішньої, що не має гілок на шиї, віддає низку гілок, які
йдуть у такому порядку: верхня щитоподібна, язикова, лицева, висхідна
глоткова. Топографічно зовнішня сонна артерія відходить уперед і
медіальніше та лежить більш поверхнево, ніж внутрішня сонна артерія, а
відходить латеральніше та вглиб.
У місці роздвоення загальної сонної артерії виділяють рефлексогенну
ділянку що відіграє важливу роль у регуляції кровообігу. У каротидну
рефлексогенну зону входять такі утворення: сонний клубок (glomus
caroticum), сонна пазуха (sing caroticum), шийна частина внутрішньої сонної
артерії, гілки язиково-глоткового нерва, блукаючий нерв і симпатичний
стовбур. Імпульси, що надходят з баро- та хеморецепторів каротидної
рефлексогенної ділянки, впливають на рівень артеріального тиску та хімічний
склад крові.
2 Топографія позапечінкових жовчних проток (міхурової і спільної
жовчної) та міхурової артерії.

До позапечінкових жовчних проток відносять праву та ліву печінкову,

загальну печінкову, міхурову і спільну жовчну протоки.

Печінкова протока (права і ліва) виходить із товщі печінки. Завдяки злиттю

правої та лівої печінкових проток утворюється загальна печінкова протока.
Зазначена протока йде донизу, в бік воріт печінки, між листками печінково-
дванадцятипалої зв'язки і, з'єднавшись із загальною печінковою протокою,
утворює спільну жовчну протоку, що відкривається в низхідну частину
дванадцятипалої кишки.

Залежно від розташування в спільній жовчній протоці розрізняють чотири

частини:1- наддванадцятипалокишкова, 2 - задванадцятипалокишкова, 3 –
підшлунковозалозова, 4 – дванадцятипалокишкова.

Найчастіше кінцеві частини спільної жовчної протоки та протоки

підшлункової залози зливаються, утворюючи печінково-
підшлунковозалозову ампулу .

Кровопостачання жовчних проток забезпечують гілки печінкових,

жовчноміхурової, правої шлункової та підшлунково-дванадцятипалої артерій.
Венозна кров відтікає у ворітну вену.

Загальну жовчну протоку іннервують гілки печінкового,

підщлунковозалозового та дванадцятипалокишкового сплетень.

3 Пункція перикарда

Показання: перикардит: гнійний, ексудативний (транссудативний),

гемоперикард, тампонада серця.

Розрізняють такі способи пункції перикарда: 1) спосіб Ларрея – прокол

роблять у куті між хрящем VII ребра й основою мечоподібного відростка
ліворуч; 2) спосіб Марфана — проколювання виконують під мечоподібним
відростком по серединній лінії; 3) спосіб Пирогова — Караваєва —
екстраплевральний прокол роблять у четвертому міжребер’ї ліворуч на 2 см
в бік від груднини; 4) спосіб Делорма-Міньона — екстраплевральний прокол
виконуютьу п’ятому-шостому міжребер’ях біля лівого краю груднини; 5)
спосіб Войнича-Сяножецького — роблять екстраплевральний прокол у
п’ятому-шостому міжребер’ях праворуч на 2 см вбік від груднини; 6) спосіб
Шапошникова — прокол виконують утретьому— четвертому міжребер’ях
біля правого краю груднини.

Найбезпечнішими є точки Ларрея і Марфана. Пункцію перикарда виконують

під місцевою анестезією.

Техніка пункції перикарда способом Ларрея : пункцію виконують у

положенні хворого сидячи або напівсидячи. Двічі обробляють ділянку
проколювання спиртом етиловим. Шкіру знеболюють за допомогою тонкої
голки. Після проколювання шкіри в куті між хрящем VII ребра й основою
мечоподібного відростка ліворуч пункційну голку заглиблюють на 1,5 см,
постійновводячи анестетик. Після цього голку повертають вгору і
заглиблюють ще на 2-3см, виконуючи періодично аспіраційну пробу. Відчуття
проколу щільної тканини (діафрагми) свідчить про те, що голка проникла в
порожнину перикарда. При цьому також відчувають пульсацію серця. Ще раз
уводять 1-2 мл анестетика і виконують аспірацію. При гнійному перикардиті
порожнину перикарда промивають розчинами антисептиків і вводять
антибіотики. В нормі з порожнини перикарда відсмоктують кілька мілілітрів
світло-жовтої серозної рідини. Аспіраційну рідину збирають у стерильну
пробірку для бактеріологічного та цитологічного дослідження. Після
видалення вмісту порожнини перикарда голку виймають. Місце проколу
прикривають стерильною серветкою і заклеюють лейкопластиром.

Можливі помилки та ускладнення: 1) кровотеча; 2) зупинка серця; 3)

ушкодження легені; 4) порушення серцевого ритму; 5) медіастиніт.

4 Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів

• Кишкові жоми найбільш широко застосовують в шлунково-кишковій
хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої кишки, жовчного міхура і
жовчних проток, ниркової ніжки). Застосовують еластичні, роздавлюючі
жоми. З роздавлюючих при резекції шлунку користуються жомом
Пайара з чотирьохшарнірним замком, прорізом і фіксуючим штифтом на
кінцях губок .

Атравматичний кишковий жом - кінці робочих губок мають вигляд

поперечних смужок, на внутрішніх поверхнях яких є насічки. Застосовується
для утримання кишкової стінки при операціях колостомії та гастростомії., Для
зупинки кровотечі, коли джерело не встановлений. Може також
використовуватися для утримання м'яких і легкоранимі структур (маткові
труби, сечовід, апендикс і ін.).
Жорсткий (роздавлюючий) шлунковий жом Пайера - накладається на
удаляемую частина шлунка під час його резекції
• Анатомічні пінцети,

Круглі голки (атравматичні голки )

Білет 19

1 Топографія драбинчасто-хребетного трикутника. Топографія підключичної

артерії, діафрагмального нерва. Середній і шийно-грудний (зірчастий) вузли
симпатичного стовбура, підключична петля.

Драбинчасто-хребтовий трикутник (trigоnum scalenovertebrale) виділяють

у глибині нижньомедіального відділу груднинно-ключично-соскоподібної
ділянки. Збоку він обмежений переднім драбинчастим м’язом,
присередньо — довгим м’язом шиї, знизу — куполом плеври. Верхівка
трикутника відповідає сонному горбку поперечного відростка CVI. Під
передхребтовою фасцією шиї в межах описаного трикутника ліворуч
розташований початковий відділ підключичної артерії, кінцевий відділ
грудної протоки, праворуч — кінцевий відділ правої лімфатичної протоки
та нижній вузол симпатичного стовбура. Підключична артерія ззаду та
знизу прилягає до купола плеври.

Спереду правої підключичної артерії розташований венозний кут. Між

ним і зазначеною артерією проходять зверху вниз блукаючий і
діафрагмовий нерви, між якими залягає підключична петля (ansa
subclavia). Позаду підключичної артерії розташований правий
поворотний гортанний нерв (n. laryngeus recurrens), досередини від неї
— загальна сонна артерія. С переду лівої підключичної артерії
розташовані внутрішня яремна вена і початковий відділ лівої плечо-
головної вени, між якими вздовж артерії проходять блукаючий і
діафрагмовий нерви. Між ними так само, як і праворуч, залягає
підключична петля.

Розрізняють три відділи підключичної артерії: перший — від початку артерії

до міждрабинчастого проміжку, другий — у міждрабинчастому проміжку,
третій — від міждрабинчастого проміжку до верхівки пахвової ямки. В
першому відділі підключична артерія віддає хребтову артерію , щито-шийний
стовбур (truncus thyrocervicalis) і внутрішню грудну артерію. У другому відділі
від підключичної артерії відходить реброво-шийний стовбур (truncus
costocervicalis), який віддає гілки до задніх м’язів шиї, а також задні
міжреброві артерії в перший та другий міжреброві проміжки.

У третьому відділі від підключичної артерії відходить поперечна артерія

шиї (a. transversa colli). Вона пронизує плечове нервове сплетення та
кровопостачає сусідні м’язи, спускаючись до нижнього кута лопатки.

У драбинчасто-хребтовому трикутнику на рівні CV ІІ залягає дуга грудної

протоки, яка прямує вгору між стравоходом і початковим відділом лівої
підключичної артерії із заднього середостіння. Позаду грудної протоки
лежать підключична артерія, шийно-грудний вузол, хребтові артерія та вена,
діафрагмовий нерв і купол плеври.

N. phrenicus - діафрагмальний нерв (СIII - CIV), Спускається по m. scalenus

anterior вниз в грудну порожнину, куди проходить між підключичної
артерією і веною. Далі правий n. phrenicus спускається майже вертикально
попереду кореня npaвого легкого і йде по бічній поверхні перикарда, до
діафрагми.
Лівий n. phrenicus перетинає передню поверхню дуги аорти і попереду
кореня лівої легені проходить по лівій бічній поверхні перикарда до
діафрагми. Обидва нерва йдуть в передньому середостінні між перикардом і
плеврою. Своїми руховими гілками він іннервує діафрагму, будучи, таким
чином, нервом, обслуговуючим дихання; чутливі гілки він дає до плеври і
перикарду.

2 Топографія підшлункової залози

Підшлункова залоза — орган, який виконує екскреторну й інкреторну

функції. У залозі розрізняють головку, тіло і хвіст. Розташована вона позаду
шлунка в заочеревинному просторі. Головка залози розміщена на рівні тіла
поперекового хребця, хвіст закінчується на рівні X—XI ребер.

На межі головки та тіла залози розташована вирізка, (incisura pancreatis),

через яку проходять верхні брижові судини.

Тіло підшлункової залози (corpus pancreatis) має тригранну форму, три

поверхні: передню, задню і нижню та три краї – передній, верхній та нижній.
Тіло залози в поперечному напрямку перетинає хребтовий стовп.
Передня поверхня тіла залози покрита очеревиною і прилягає до черевної
частини аорти та до черевного сплетення, нижня розташована нижче від
кореня брижі поперечної ободової кишки.

Хвіст підшлункової залози (cauda pancreatis) звичайно має конусоподібну

або плоску форму, прилягає до шлунка і ззаду покриває ниркові судини,
частково ліву нирку та ліву надниркову залози. Своїм кінцем хвіст досягає
селезінки і за допомогою підшлунково-селезінкової зв'язки з'єднаний з її
воротами.

Кровопостачання підшлункової залози забезпечують гілки загальної

печінкової, селезінкової та верхньої брижової артерій. Головку залози
постачають кров'ю чотири підшлунково-дванадцятипалокишкові артерії:
верхня та нижня передні, верхня та нижня задні.

До тіла і хвоста підшлункової залози відходять 2—9 гілок від селезінкової

артерії. Найбільшою з них є велика артерія підшлункової залози

Венозна кров від підшлункової залози відтікає однойменними з артеріями

венами в систему ворітної вени.

Іннервацію підшлункової залози забезпечують гілки черевного, печінкового,

селезінкового, верхнього брижового та лівого печінкового сплетень.

3 Нижня трахеостомія.

Техніка операції: розріз завдовжки 6-8 см проводять по середній лінії

від вирізки груднини вгору. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину,
поверхневу фасцію та власну фасцію шиї. У надгруднинному клітковинному
просторі зміщують вниз яремну венозну дугу (arcus venosus jugularis),
захищаючи її гачком. По зонду розрізають лопатково-ключичну та внутрішну
шийну фасції і краї її разом з довгими м’язами гортані за допомогою гачків
розводятьу сторони. Клітковину перед трахеєю проходять тупо, зміщуючи
вбік щитоподібну артерію й однойменну вену. У нижньому куті рани
можливе розташування плечо-головного стовбура (tr. вrachiocephalicus),
ушкодження якого може спричинити смерть пацієнта. Подальша тактика
хірурга нічим не відрізняється від описаної вище.

Переваги: не супроводжується травмами голосового апарату гортані, рідко

виникає стеноз дихального горла.
Недоліки: ризик ушкодження плечо-головного стовбура, непарних судин
щитоподібної залози. Технічно складніша.

Можливі ускладнення трахеостомії:

- поранення кровоносних судин;
- втрата орієнтування в рані, ухилення вбік від трахеї;
- поранення судин основного пучка шиї;
- виникнення внутрішньотканинної емфіземи в разі створення в
трахеї отвору, більшого від поперечника трубки;
- перегин кільця трахеї і некроз йогоділянки в разі створення
отвору в трахеї, тісного для дихальної трубки;

4 . Хірургічні інструменти для ампутації кінцівок.

1. Кровоспинний джгут
2. Набір ампутационних ножів.
3. Распатор для здвигання надкісниці
4. Дугова або листова пилка і дротяна пилка Джіглі
5. Кісткові кусачки Лістона або Люера
6. Рашпіль для згладжування опила кісток
7. Лезо безпечної бритви в затиску Кохера для усікання нервових стовбурів
8. Костодержатель Олье або Фарабефа
9. Ретрактор для захисту м'яких тканин при перепилюванні кісток і для
здвигання м'яких тканин перед відпиленням
10. Ложечка Фолькмана

Білет 20
1 Топографія щитоподібної і прищитоподібних залоз.

Щитоподібна залоза (glandula thyroidea)

До її складу входять права, ліва частки та перешийок.

Перешийок залози зазвичай розташований на рівні 2-3-го кільця трахеї.

Частки мають овальну форму, заввишки 3-5 см, завширшки 2-3 см. Вони
прилягають до відповідних відділів трахеї, гортані, глотки, стравоходу, а
також прикривають загальні сонні артерії в середній їх третині. Залежно від
розташування перешийка залоза може мати форму метелика або літери Н.
 Додаткову частку щитоподібної залози — пірамідальну (lobus pyramidalis)
— мають 30-40 % людей. Найчастіше вона являє собою виріст лівої частки
залози або її перешийка завдовжки 2 см, спрямований вгору. Щитоподібна
залоза має власну тонку (внутрішню) сполучнотканинну капсулу, від якої в
глиб органа відходять перетинки, що розділяють її на дрібні часточки. Зверху
власної капсули залози розташована фасціальна (зовнішня) капсула, що
походить від внутрішньошийної фасції. Вона охоплює залозу разом із
гортанню, а в місцях переходу із залози на суміжні органи ущільнюється.

Прищитоподібні залози

Це парні утворення, розташовані між фасціальною та власною капсулами

щитоподібної залози на задній поверхні її часток. Їх кількість, розташування
та величина широко варіюють, однак найчастіше спостерігають дві верхні та
дві нижні прищитоподібні залози. У більшості випадків розміри верхньої
пари залоз дещо менші від таких нижньої: 0,5х0,3х0,3 і 0,8х0,5х0,3 см
відповідно. Орієнтувальною ознакою під час уточнення місцерозташування
прищитоподібних залоз і їх ідентифікації з лімфатичними вузлами є їх тісний
зв’язок з гілками верхньої та нижньої щитоподібних артерій. Останні
відіграють роль провідників до зазначених залоз, які є ніби підвішеними на
кінцях судин. Кожна прищитоподібна залоза зовні вкрита власною капсулою,
що завдяки перетинкам, які йдуть усередину, ділить залозу на незначні
часточки.

2 Топографічна анатомія тонкої кишки

У складі тонкої кишки виділяють три частини:

-дванадцятипалу кишку,

-порожню (jejunum)

-клубову (ileum) кишки.

Скелетотопічно тонка кишка починається ліворуч від хребтового стовпа на

рівні L2. На всьому протязі тонка кишка має різної довжини брижу.

Петлі тонкої кишки спереду прикриті великим чепцем, ззаду прилягають до

пристінкової очеревини. З трьох боків її оточують відділи товстої кишки:

вгорі — поперечна ободова,

праворуч — висхідна ободова,

 ліворуч — низхідна ободова та сигмоподібна..

Край тонкої кишки, прикріплений до брижі, називають брижовим,

протилежний — вільним.

Кровопостачання тонкої кишки забезпечують гілки верхньої брижової

артерії, що відходить від черевної частини аорти. Пройшовши позаду тіла
підшлункової залози, артерія виходить з-під її нижнього краю, пересікає
згори вниз передню стінку кишки горизонтального відділу дванадцятипалої
кишки і вступає в брижу тонкої кишки, де від верхньої брижової артерії
відходять 12—18 порожньокишкових і клубовокишкових артерій. Кожна з
артерій ділиться на дві гілки, які, сполучаючись із сусідніми гілками,
утворюють дуги першого порядку. Від них відходять судини, які формують
нові дуги. Кількість дуг на протязі брижі індивідуально варіює, зазвичай їх
буває від З до 5. Від найближчої до стінки кишки дуги відходять прямі артерії.
Вони не сполучаються між собою і постачають кров'ю обмежену ділянку
стінки тонкої кишки (мал. 204). Якщо перев'язування дуг зазвичай не
призводить до порушення кровообігу, то ушкодження прямих судин може
спричинити некроз відповідної ділянки кишки.

Венозна кров від тонкої кишки відтікає у верхню брижову та ворітну вени.

Іннервацію тонкої кишки забезпечують гілки верхнього брижового

сплетення, яке супроводжує верхню брижову артерію та її гілки. Симпатичні,
парасимпатичні і чутливі нервові волокна утворюють численні сполучення з
нервовими сплетеннями, закладеними в різних шарах стінки кишки.

Приблизно в 2 % випадків на вільному (протибрижовому) краю клубової

кишки може бути виявлено відросток — дивертикул клубової
кишки(Маккеля) Він може мати конічну, циліндричну або колбоподібну
форму, довжина його становить від 1,2 до 12 см. У разі пептичної виразки
дивертикулу, його запалення, перфорації, інвагінації показане оперативне
втручання.

3 Верхня трахеостомія
Показання до проведення трахеостомії:
 непрохідність дихальних шляхів, яка вже розвилась чи загрожує розвитись;
 підтримка дихальної функції у хворих, які тривалий час знаходяться на ШВЛ
(штучній вентиляції легень).

Техніка верхньої трахеостомії

Проводять розріз тканин довжиною 4-6 см вниз від щитоподібного хряща
гортані, оголюють верхні хрящі трахеї, пересікають третій (іноді і четвертий)
хрящ трахеї. Настає зупинка дихання, потім різкий кашель – тільки після цього
вводять трахеорозширювач, далі через рану вводять впоперек трахеї
трахеостомічну канюлю (її щиток має прилягати до шиї), розширювач
витягують, канюлю фіксують методом закріплення тасьмою навколо шиї,
рану м’яких тканин зашивають.

4 Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів

• Кишкові жоми найбільш широко застосовують в шлунково-кишковій

хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої кишки, жовчного міхура і
жовчних проток, ниркової ніжки). Застосовують еластичні, роздавлюючі
жоми. З роздавлюючих при резекції шлунку користуються жомом
Пайара з чотирьохшарнірним замком, прорізом і фіксуючим штифтом
на кінцях губок .

Атравматичний кишковий жом - кінці робочих губок мають вигляд

поперечних смужок, на внутрішніх поверхнях яких є насічки. Застосовується
для утримання кишкової стінки при операціях колостомії та гастростомії., Для
зупинки кровотечі, коли джерело не встановлений. Може також
використовуватися для утримання м'яких і легкоранимі структур (маткові
труби, сечовід, апендикс і ін.).
Жорсткий (роздавлюючий) шлунковий жом Пайера - накладається на
удаляемую частина шлунка під час його резекції
• Анатомічні пінцети,
• Круглі голки (атравматичні голки )

Білет 21

1. Топографія трахеї. Відношення основного судинно-нервового пучка

шиї поворотних гортанних нерві до шиї.
2. (trachea, шийна частина)

До складу трахеї входять хрящові півкільця, відкриті ззаду. Всі кільця трахеї
з’єднуються щільними зв’язками, а їх задні відділи закриває щільна сполучна
перетинка, до складу якої входять також м’язові волокна. У межах шиї
розташовані 6-8 хрящових кілець трахеї, що становлять 5-7 см. Перше кільце
лежить на рівні CVI і CVII. Початкові кільця трахеї розташовані більш поверхнево,
на глибині 1,5-2 см від покриву шиї, наступні — під яремною вирізкою і
залягають глибше (до 6 см). Таке положення кілець трахеї відповідає вигину
шийних хребців.

Початковий відділ трахеї спереду вкритий перешийком щитоподібної залози.

Збоку до її кілець прилягають частки щитоподібної залози, в нижніх відділах —
загальні сонні артерії. Ззаду трахеї розташований стравохід, край якого зліва
дещо виступає із-за трахеї. В борозні між ними ліворуч лежить поворотний
гортанний нерв. Праворуч цей нерв проходить позаду трахеї, біля її правого
краю.

Кровопостачання трахеї здійснюють трахейні гілки нижньої щитоподібної

артерії, іннервацію — трахейний нерв (n. tracheales) — гілка поворотного
гортанного нерва.

Передтрахейна пластинка (lamina pretrachealis) розташована тільки у

нижній частині передньої ділянки шиї і має трапецієподібну форму. Унизу
пластинка иайширша, прикріплюється до задньої поверхні ключиць і ручки
груднини, а вгорі вона найвужча і зростається з під'язиковою кісткою та з
поверхневою пластинкою шийної фасції. З боків передтрахейна пластинка
зростається із сполучнотканинною піхвою шийного судинно-нервового пучка
(сонна артерія, внутрішня яремна вена і блукаючий нерв) та з поверхневою
пластинкою шийної фасції. Передтрахейна пластинка утворює фасціальні піхви
для кожного м'яза підпід'язикової групи (груднинно-під'язикового,
груднинио-щи- топодібиого, щито-під'язикового і лопатково- під'язикового).
Позаду передтрахейної пластинки розташовані гортань, щитоподібна залоза
і верхній відділ трахеї, а попереду – тільки поверхнева пластинка шийної фасції
і шкіра. Враховуючи анатомо-топографічні особливості передтрахейної
пластинки, її ще називають лопатково-ключичним апоневрозом чи вітрилом
Ріше, оскільки вона нагадує вітрило, особливо коли пластинка натягується при
скороченні лопатково-під'язикових м'язів, що сприяє відтоку крові від голови
по венах шиї.

Між поверхневою і передтрахейною пластинками шийної фасції над

яремною вирізкою груднини залягає падгрудшшпий простір (spatium
suprasternale), у якому розташовується яремна венозна дуга і пухка сполучна
тканина. Цей клітковинний простір позаду нижніх відділів обох груднинно-
ключично-соскоподібних м'язів має закутки (надгруднинно-ключично-
соскоподібний сліпий мішок Грубера).

Між внутрішніми органами шиї (щитоподібною залозою, гортанню і

трахеєю) позаду і передтрахейною пластинкою попереду є передтрахейний
(переднутрощевий) простір (spatium pretracheale; spatium previscerale), що
сполучається із середостінням.
 2. Топографія Товстої кишки (intestinum crassum).

Термінальний відділ клубової кишки, сліпа, ободова розвиваються з

заднього відділу (коліна) середньої кишки. У ембріона 7 мм з’являється
зачаток сліпої кишки, який представлений вип’ячуванням конічної форми на
вентральній стороні кишкової трубки. Далі відбувається зміна положення
клубової та ободової кишок, між ними формується кут, вершиною якого є сліпа
кишка.

Товста кишка є кінцевим відділом травного тракту. Починається в

правій клубовій ямці в місці переходу тонкої кишки в товсту і закінчується
відхідником. Загальна довжина товстої кишки становить приблизно 1,5 м.
Довжина товстої кишки новонароджених від 35 до 75 см, у дітей 1 року – 77-
83 см, в подальшому її довжина збільшується на 2-3 см щороку. У дітей 10-12
років вона становить 112-116 см.

У товстій кишці розрізняють такі частини: сліпу кишку з червоподібним

відростком, висхідну ободову, поперечну ободову, низхідну ободову,
сигмоподібну ободову та пряму кишки. Пряму кишку через її
топографоанатомічні особливості вивчають разом з органами таза.

Товста кишка відрізняється від тонкої певними ознаками будови.

Діаметр товстої кишки більший, ніж тонкої та зменшується в каудальному
напрямку. На поверхні очеревинної частини товстої кишки наявні відростки
серозної оболонки довжиною 4-5 см, заповнені жировою тканиною –
сальникові відростки (appendices epiploicae). Найбільша їх кількість на
висхідній та низхідній ободових кишках менша на поперечній, на сліпій вони,
як правило відсутні. В деяких випадках сальникові відростки можуть
перекручуватись, що призводить до некрозу та проявляється явищами
гострого живота. Поздовжній м'язовий шар товстої кишки нерівномірно
розподілений і концентрується у вигляді трьох поздовжніх стрічок (taeniae
coli), а саме: вільної, брижової і сальникової. Кожна з них завширшки 3-4 мм.
Починаючись біля основи червоподібного відростка, стрічки простягаються до
початку прямої кишки. Таким чином, місце розгалуження трьох стрічок є
орієнтиром під час знаходження червоподібного відростка. Вільна
стрічка (taenia libera) розміщується вздовж передньої стінки сліпої кишки,
висхідної та низхідної ободових кишок, на поперечній ободовій кишці вона
йде по задньо-нижній поверхні. Брижова стрічка (taenia
mеsocolica) розміщена на задньо-медіальній поверхні висхідної і низхідної
ободових кишок. На поперечній ободовій кишці вона простягається по лінії
прикріплення брижі. Сальникова стрічка (taenia omentalis) на висхідній і
низхідній ободових кишках розміщена на задньо-латеральній поверхні, на
поперечній ободовій – уздовж лінії прикріплення великого сальника.

Вздовж товстої кишки є випинання стінки (haustra coli), які

чергуються із звуженнями, зумовленими коротким шаром циркулярних
м'язових волокон.

Крім перелічених ознак, слід зазначити, що товста кишка відрізняється

від тонкої за кольором. Для тонкої кишки характерний рожевий колір, а для
товстої – сірувато-голубуватий відтінок.

3. Оперативні доступи до органів шиї.

Розрізи на шиї повинні відповідати наступним вимогам:

1) вони повинні забезпечувати хороший доступ до органу, чи іншого

анатомічного утворення;

2) забезпечувати видимість в рані глибоких орієнтирів;

3) не залишати після себе спотворених рубців.

Розрізняють поздовжні, поперечні, комбіновані розрізи.

1) Поздовжні розрізи забезпечують добрий огляд органів, але вони

залишають помітні рубці, оскільки пересікають еластичні волокна шкіри. Тому
ці розрізи застосовуються здебільшого при термінальних оперативних
втручаннях: трахеотомія, розтин флегмон, оголення і перев”язка кровоносних
судин.

2) Поперечні розрізи проходять через природні складки шкіри паралельно

напрямку еластичних волокон (по Кохеру), їх часто використовують для
доступу до щитовидної залози, трахеї. Вони відповідають косметичним
вимогам.

3) Комбіновані. Розріз Де Кервена використовується при флегмонах

судинно-нервового пучка шиї, піхви кивальних м”язів і патології лімфатичних
вузлів (лімфаденіт, лімфосаркома).

При розтинах на шиї ( поверхневі чи глибокі) варто пам’ятати про фасції шиї,
які утворюють піхви вен. Останні щільно зростаються із зовнішнім
адвентиційним шаром їх стінок, що попереджує спадання вен при
пораненні. Тому пошкодження навіть дрібних вен небезпечне тим, що може
легко призвести до повітряної емболії. Основні венозні стовбури розміщені
між першою і другою фасціями або в товщі першої фасції. В своїй будові
вони діляться на дві крайні форми: сіткову і магістральну. При магістральній
будові чітко визначаються основні їх стовбури. Найбільш крупна поверхнева
судина – це зовнішня яремна вена. Вона утворюється в результаті злиття двох
гілок – задньої вушної і задньої лицевої вен і в косо – вертикальному напрямку
перетинає задній край грудинно-ключично-соскоподібного м’яза. Ідучи далі,
вздовж заднього краю цього м’яза, вена досягає надключичної ямки, в ділянці
якої проколює другу і третю фасції і впадає в одну із глибоких вен (внутрішню
яремну, підключичну або у венозний кут). Ця вена зазвичай просвічується
через шкіру, стає більш помітною при фізичних напруженнях. Дві інші вени
рідко просвічують через шкіру, вони значно тонші, а інколи одна з них може
бути відсутня (передня вена, що розміщена вздовж переднього краю
грудинно-ключично-соскоподібного м’яза і середня вена шиї). Обидві вени
над яремною вирізкою проходять через другу фасцію і в надгрудинному
клітковинному проміжку з’єднуються з поперечно розміщеною яремною
венозною дугою; впадають вони або в зовнішню яремну, або підключичну
вени. Однак всі поверхневі вени не мають клапанів, тиск дуже низький або
навіть від’ємний, що також сприяє виникненню повітряної емболії. При
пораненнях завжди необхідно їх перев”язувати, при цьому треба пам’ятати,
що в силу присмоктуючої властивості грудної клітки при диханні центральний
відділ відрізка вени завжди буде в гіршому стані.

Основні принципи первинного хірургічного оброблення ран шиї. Рани шиї

пошарово розширюють уздовж великих м’язів і судинно-нервових пучків,
нежиттєздатні тканини видаляють. Обов’язково розширюють усі
міжфасціальні клітковинні простори. Сторонні тіла видаляють лише в тому
разі, коли вони становлять ризик ушкодження великих кровоносних судин і
розвитку асфіксії. Шкірні шви накладають лише на поверхневі рани. Якщо
рановий канал проходить через клітковинні простори, в них встановлюють
дренажі.

У разі ушкодження трахеї та гортані хрящі перерізають лише в тих місцях, де

немає охрястя. Рани цих органів обов’язково зашивають. Часто виникає
потреба проведення трахеостомії. Пацієнтам з пораненням трахеї і гортані
обов’язково виконуюють дренування загруднинної клітковини переднього
середостіння.

У разі поранення стравоходу краї рани вирізають, на стінку накладають шов,

через порожнину носа вводять гумовий зонд для харчування хворого.
Обов’язковим у цьому випадку є дренування заднього середостіння.
4.Набір хірургічних інструментів для резекції шлунка

Зажим Лані шлунково-кишкового, подвійний.

. Важільний Зшивачі шлунка. Застосовується при перфоративної і звичайної
виразці шлунка і 12 - палої кишки, при пораненні шлунка, пухлинах шлунка.
Інструменти: 1. Розширений загальний набір для лапаротомії 2. жоми 3.
Печінкові дзеркала 4. Зажим Федорова, лігатурний диссектор 5. закінчать
затиску
Білет №22

1. Топографія гортані

Гортань розміщена на рівні 4-6 шийних хребців і з'єднується зв'язками з під'язиковою

кісткою. Зверху гортань сполучається з порожниною глотки, знизу — з трахеєю.
Гортань утворена дев’ятьма хрящами:
- щитоподібним,
- перснеподібним – основний, розташований на рівні CVI. За допомогою
персне-щитоподібної зв’язки цей хрящ зв’язаний із щитоподібним, який,
кріпиться до тіла під’язикової кістки щито-під’язиковою перетинкою. Під час
ковтання вона збирається в складку
- надгортанником,
- двома черпакуватими,
- двома клиноподібними,
- двома ріжкуватими.
В бокових відділах щито-під’язикової перетинки залягають зерноподібні хрящі , в
центрі — синовіальна сумка.
Гортань - рухома. Вхід у гортань, обмежений:
- спереду задньою поверхнею надгортанника,
- ззаду — верхівками черпакуватих хрящів,
- з боків — черпакувато-надгортанними складками.
Гортань має 3 відділи :
- верхній ( присінок гортані )
- середній ( на бокових стінках є шлуночки гортані )
- нижній (підголосова порожнина)
Спереду гортань вкривають надгортанні м’язи, збоку до неї прилягають частки
щитоподібної залози, ззаду — глотка.

Кровопостачання верхня та нижня гортанні артерії.

Іннервація гортані

 верхній гортанний нерв іннервує в основному слизову оболонку гортані вище

голосової щілини
 нижній гортанний нерв іннервує слизову оболонку нижче голосової щілини, а
також забезпечує іннервацію голосових зв’язок і м’язів гортані, крім персне-
щитоподібного м’яза

Лімфовідтік

 в передгортанні,
 в передтрахеальні
 в навколотрахеальні
  у глибокі лімфатичні вузли шиї.
2. Топографія передньої ділянки гомілки. Проекція передньої великогомілкової
артерії. Верхній м’язово-малогомілковий канал

Обмежена

 згори циркулярною лінією, проведеною через горбистість великогомілкової

кістки,
 знизу — такою самою лінією, проведеною через кісточки,
 ззовні — борозною між малогомілковими та литковим м’язами,
 зсередини — присереднім краєм великогомілкової кістки

Шари.

 Шкіра над передньою поверхнею великогомілкової кістки зрощена

з фасціями й окістям.
 Підшкірна жирова клітковина означена слабко. На зовнішній поверхні
гомілки в ній розташовані гілки великої підшкірної вени, на присередній —
гілки малої.
 Фасція гомілки міцно зрощена з окістям передньої поверхні великогомілкової
кістки. Вона утворює міжм’язові перетинки гомілки, а саме:

1)передню, яка прикріплюється до передньої поверхні малогомілкової кістки,

2)задню — до задньої поверхні малогомілкової кістки. Передня міжм’язова перетинка

відділяє передню групу м’язів гомілки від зовнішньої, задня проходить між
зовнішньою та задньою групами м’язів гомілки.

 У передній ділянці гомілки виділяють два фасціально-м’язових ложа —

переднє та зовнішнє. Від заднього м’язового ложа їх відділяють кістки
гомілки та міжкісткова перетинка.

М’язи.
В передньому м’язовому ложі - передній великогомілковий м’яз, довгий м’яз —
розгинач пальців. Між ними - довгий м’яз — розгинач великого пальця.
У зовнішньому м’язовому ложі містяться довгий і короткий малогомілкові
м’язи.
М’язово-малогомілковий канал сформовано початковим відділом довгого
малогомілкового м’яза, головкою малогомілкової кістки та зовнішньою
поверхнею бічного виростка великогомілкової кістки (загальний
малогомілковий нерв розділяється на глибокий і поверхневий малогомілкові
нерви).
Кровопостачання.
До складу судинно-нервового пучка переднього фасціально-м’язового ложа,
входить передня великогомілкова артерія, дві однойменні вени та глибокий
малогомілковий нерв.
Передня великогомілкова артерія проникає в передню гомілкову ділянку через
міжкісткову перетинку біля внутрішнього краю малогомілкової кістки. Артерію
супроводжують дві однойменні вени, які утворюють між собою численні
анастомози.Від передньої великогомілкової артерії відходять:
· шкірні гілки — до сусідніх м’язів;
· поворотна великогомілкова гілка — бере участь у формуванні
наколінкової сітки;
· передня бічна кісточкова артерія — до бічної кісточки;
· передня присередня кісточкова артерія — до присередньої кісточки.

Іннервація

 Поверхневі малогомілкові нерви у верхній і середній третині гомілки

проходить між порціями довгого малогомілкового м’яза, потім уздовж
передньої міжм’язової перетинки гомілки доходить до її нижньої третини,
пронизує фасцію і прямує вниз у підшкірній жировій клітковині.
 Глибокі малогомілкові нерви проникає в переднє м’язове ложе через
передню міжм’язову перетинки. На передньозовнішній поверхні гомілки в
підшкірній жировій клітковині вгорі розгалужуються гілки бічного шкірного
нерва литки. На межі середньої та нижньої третини гомілки з’являється
поверхневий малогомілковий нерв.

Лімфовідтік.
 Поверхневі присередні лімфатичні судини прямують по ходу поверхневих
вен до поверхневих пахвинних лімфовузлів,
 бічні — частково перериваються в підколінних лімфовузлах.
 Глибокі лімфатичні судини супроводжують основний судинно-нервовий
пучок.
 Уся лімфа глибокої системи відтікає в підколінні лімфовузли.
3. Ваго симпатична блокада за методом О. В.Вишневського і М.Н. Бурденка

Показання: запобігання плевропульмональному шоку в разі поранень грудної клітки і

під час складних операцій на органах грудної порожнини.

Положення хворого: лежачи на спині, голова повернута в протилежний бік, руку на

оперованому боці відтягнуто донизу .

Техніка операції за О.В. Вишневським. Вказівний палець лівої руки встановлюють

насередині заднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза іпід час
натискання фіксують його на поперечному відростку хребця. Цей прийомдає змогу
відвести досередини судинно-нервовий пучок шиї. Після інфільтрації шкіри розчином
новокаїну голку завдовжки 10-12 см уводять по пальцю в тканини до відчуття
впирання в кістку. З просуванням голки безперервно нагнітають розчин новокаїну для
зсунення кровоносних судин. Після того, як лікар відчув, що голка торкнулася хребта,
він має відвести її назад на 1-2 мм. Переконавшись, що в шприц не надходить кров,
лікар уводить 40-50 мл 0,25 % розчину новокаїну. Введений розчин розтікається
вздовж передхребтової фасції і блокує блукаючий і симпатичний нерви. Ознаками
правильно виконаної блокади є гіперемія лиця і білкової оболонки ока, а також
синдром Клода-Бернара-Горнера (звуження зіниці, очної щілини і западання очного
яблука).

Шийна блокада за М.Н.Бурденком - втручання належить до кровних, остільки по

передньому краю m.sternocleidomastoideus розсікається шкіра, з підшкірною
клітковиною і глибше залеглими тканинами. Розріз доходить до другої фасції. В
подальшому, так само, як і при перев’язці сонних артерій, досягають судинно-
нервового пучка шиї і під епіневрій вводять 2 мл 2%-ного розчину новокаїну. В тих
випадках, коли передбачена тривала блокада, то до нерва підводять дренажну трубку
діаметром 2 мм, через яку орошують новокаїном блукаючий нерв упродовж 2-3 днів.

Блокаду за М.Н.Бурденком застосовують при складних операціях на органах грудної

порожнини: пульмонектомії, резекції грудного відділу стравоходу та ін. Після цієї
операції трубку, підведену до n.vagus, видаляють, а на шкіру накладають

4. Хірургічні інструменти для фіксації тканин

Під час оперативних втручань використовують

 анатомічні пінцети гладкі з поперечними насічками на захоплюючих

поверхнях, призначені для фіксації м'язів, внутрішніх органів, судин, нервів.
 хірургічні пінцети мають на кінцях зубці, ними захоплюють шкіру, фасції,
апоневрози, сухожилля.

Хірургічні гачки призначені для відсунення і недовгого утримання тканин, судин і

нервів при оперативних втручаннях і огляду ран,

За формою зубців

 тупі для розсовування більш ніжних тканин

 гострі застосовують для утримування щільних тканин

По ширині робочої частини

 великі,
  середні
 малі

Хірургічні дзеркала призначені для розширення ран і порожнин.

При операціях на різних областях з метою забезпечення зручного доступу до органів

застосовують різноманітні ранорозширювачи.

Зонди — інструменти, призначені для введення з діагностичною або лікувальною

метою в природні або патологічні канали або порожнини, а також взяття проб вмісту
цих порожнин для дослідження.

Широко в хірургії застосовують двосторонній прямий зонд.

У хірургічного пуговчатого зонда вушко розташовано на протилежному від ґудзичка

кінці; цей зонд служить для проведення тампонів і дренажів.

Жолобуваті зонди в перетині мають форму жолоба. Хірургічний жолобуватий зонд

випускають в двох модифікаціях:

 з ґудзичком застосовують в проктології для розтину на ньому ректальних свищів,

при необхідності нього можна трохи зігнути
 без нього;

Жолобуватий зонд, призначений для розтину на ньому спайок при операціях на

жовчних шляхах, на кінці має отвір діаметром 3 мм для проведення лігатури.

Зобний зонд (зонд Кохера) з отвором і трьома канавками на робочій частині, служить
для виділення щитовидної залози і проведення лігатури під кровоносні судини.

Жоми для порожнистих органів найбільш широко застосовують в шлунково-кишковій

хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої кишки, жовчного міхура і жовчних
проток, ниркової ніжки). Застосовують як еластичні, так і роздавлюючі жоми. З
роздавлюючих при резекції шлунку користуються жомом Пайара з
чотирьохшарнірним замком, прорізом і фіксуючим штифтом на кінцях губок

Затискачі-утримувачі служать для утримування органів, тканин, матеріалів і

предметів в певному положенні.

 Для прикріплення операційної білизни до шкіри при хірургічних операціях

застосовують шарнірні затискачі з кремальерой; робочі губки затисків загострені
і легко проколюють білизну і шкіру.
 Для прикріплення операційної білизни до очеревини застосовують шарнірні
затискачи із зубчиком по Микулич-Радецкому або пластинчаті затиски-клеми.
  Для захоплення і утримування тканин, витягання чужорідних тіл, введення
тампонів в рани широко використовують корнцанги (прямі або зігнуті).
 Для захоплення слизистої оболонки шлунку і кишок використовують затискачі
для кишкової стінки Елліса.
 Для захоплення і утримування органів застосовують різні вікончаті затискачі. Їх
використовують також для витягання каміння з жовчного міхура, захоплення і
утримування пухлини.

Білет No23

1. Топографія глотки і шийної частини стравоходу. Клітковинні простори,

фасції, м’язи глотки і стравоходу. Лімфоїдне кільце Вальдейєра-Пирогова.
Хірургічна анатомія нижньої щитоподібної артерії і поворотного
гортанного нерва.

Глотка – розташована між основою черепа і 6 шийним хребцем

Частини:

 Носова — від основи черепа до рівня твердого піднебіння,

 Ротова — від рівня твердого піднебіння до тіла під’язикової кістки
 Глоткова — від рівня під’язикової кістки до переходу її у стравохід.

Органи, що до неї прилягають:

• Позаду глотки - передхребтова фасція, довгі м’язи шиї та тіла шийних хребців.
• Спереду - гортань,
• Збоку — частки щитоподібної залози та загальні сонні артерії.

В порожнині передньобокового відділу глотки на слизовій оболонці розташована

парна грушоподібна заглибина, яка доходить до рівня глотково-надгортанникової
складки (основа складки - шило-глотковий м’яз).

Лімфатичне глоткове кільце (Пирогова — Вальдеєра).

Склад (мигдалики):

 2 піднебінних – між піднебінними дужками

 2 трубних — на бокових стінках носової частини глотки поблизу слухових труб
 Глотковий — у підслизовому шарі задньої стінки глотки (верхній відділ)
 Язиковий — біля кореня язика
На рівні її ротової та носової частин глотки – клітковинні простори (відокремлені
один від одного фасціальною перегородкою – натягнута між передхребтовою фасцією
і фасціальним листком, який вкриває глотку).

 навкологлотковий - лежить між глоткою, ложем привушної залози та бічним і

присереднім крилоподібними м’язами. Зверху він доходить до основи черепа,
знизу — до рівня під’язикової кістки. Фасціальна перегородка, натягнута між
шилоподібним відростком скроневої кістки та глоткою, простір на передній і
задній відділи. В передній відділ навкологлоткового простору виступає
глотковий відросток привушної залози, тут розташовані гілки висхідної
піднебінної артерії й однойменної вени, зсередини прилягає піднебінний
мигдалик. У задньому відділі навкологлоткового клітковинного простору
розташовані внутрішня яремна вена, внутрішня сонна артерія, блукаючий, язико-
глотковий, додатковий і під’язиковий нерви та верхні шийні глибокі лімфатичні
вузли.
 заглотковий - простягається від основи черепа до 6 шийного хребця , має два
відділи, переходить у клітковину заднього середостіння.

Кровопостачання

 гілки висхідної глоткової артерії,

 гілки висхідної та низхідної піднебінної,
 верхня та нижня щитоподібні артерії.

Іннервація - гілки симпатичного, блукаючого та язико-глоткового нервів.

Лімфовідтік від глотки відтіка в глибокі шийні лімфатичні вузли.

Стравохід

Глотка переходить у стравохід на рівні перснеподібного хряща гортані (6 шийний

хребець). Розрізняють шийну, грудну та черевну частини стравоходу.

Шийна частина простягається до 1-шого грудного . Довжина - від 4,5 до 8,5 см. Біля
початку стравоходу розташоване перше з трьох його звужень. Через те що орган
розташований у пухкій клітковині, між трахеєю та передхребтовою фасцією шиї, його
положення непостійне: стравохід легко зміщується. Найчастіше вертикальна вісь
стравоходу на шиї зміщується вліво від серединної лінії.

В початкових відділах органа:

• до бокових стінок прилягають нижні відділи часток щитоподібної залози

• спереду - перснеподібний хрящ гортані та хрящі трахеї.
Кровопостачання

• На рівні перснеподібного хряща ліворуч бокову стінку стравоходу перетинає

нижня щитоподібна артерія , що йде до нижнього відділу лівої частки
однойменної залози.
• Праворуч і ліворуч від стравоходу лежать загальні сонні артерії.
• Кровопостачання шийного відділу стравоходу - гілки нижньої щитоподібної
артерії .

Іннервація - гілки блукаючих нервів.

Лімфовідтік від шийної частини стравоходу - в глибокі шийні лімфатичні вузли.

Поворотний гортанний нерв - руховий нерв майже для всіх м’язів гортані, крім
переднього перснещитовидного м’яза (іннервується верхнім гортанним нервом).
Поворотний нерв - мішаним, проте головна його функція — рухова.

• Поворотний гортанний нерв проходить на кожному боці порізіному. Ліворуч

він відходить від блукаючого нерва спереду дуги аорти і обходить її,
повертаючись вгору до гортані в щілині між стравоходом і трахеєю.
• Правий поворотний гортанний нерв відокремлюється від блукаючого нерва
на рівні перетину підключичної артерії, обходить її йде до гортані по бічній
стінці трахеї. Обидва поворотні нерви до вступу в гортань віддають гілки до
трахеї та стравоходу.

Нижня щитоподібна артерія відходить від щитошийного стовбура та прямує догори

попереду від хребетної артерії та довгого м’яза шиї, повертає медіально та позаду від
симпатичного стовбуру, серединного шийного ганглія, досягає нижнього полюсу долі
щитоподібної залози (в цій ділянці артерія поділяється на дві гілочки -
кровопостачають задньо-нижню частину щитоподібної залози та нижні
паращитоподібні залози через розгалужену мережу артеріол).

• Артерія анастомозує з верхньою щитоподібною артерією та контрлатеральною

нижньою щитоподібною артерією.
2. Топографія задньої ділянки стегна. Проекція сідничного нерва.

Задня стегнова ділянка

Межі :

• Вгорі обмежена сідничною складкою,

• внизу — продовженням циркулярної лінії, проведеної на два пальця,
розташованих горизонтально, вище наколінка,
 • зсередини — лінією, що з’єднує лобковий симфіз і присередній надвиросток
стегнової кістки,
• ззовні — лінією, проведеною від верхньої передньої клубової ості до бічного
надвиростка стегнової кістки.

Зовнішні орієнтири.

• Сіднична складка: згладжування її вказує на ураження кульшового суглоба, а

у грудних дітей — на вроджений вивих кульшового суглоба (симптом
Тренделенбурга). Лінія, проведена від середини відстані між сідничним
горбом і великим вертлюгом стегнової кістки до середини підколінної ямки -
проекція сідничного нерва.

Шари.

• Шкіра - тонка, зрощена з прилеглою підшкірною жировою клітковиною, яка

добре виражена, містить поверхневі судини та нерви.
• Широка фасція стегна утворює міцну зовнішню міжм’язову перегородку
(відділяє переднє м’язове ложе від заднього), і задню міжм’язову перегородку
(відділяє заднє м’язове ложе від присереднього).
• Міжм’язова клітковина заднього ложа (за ходом сідничного нерва)
сполучається вгорі з глибоким сідничним клітковинним простором, унизу — з
клітковиною підколінної ямки, за ходом пронизних судин — з передньою
ділянкою стегна.
• М’язи починаються на сідничному горбі.
Зовні розташована довга головка двоголового м’яза стегна,
Зсередини — півсухожилковий і півперетинчастий м’язи.
Коротка головка двоголового м’яза стегна починається від шорсткої лінії.
Внизу м’язи переходять у сухожилки. Двоголовий м’яз стегна фіксується до
головки малогомілкової кістки, півсухожилковий і півперетинчастий разом із
ніжним і кравецьким м’язами — до горбистості великогомілкової кістки,
утворюючи гусячу лапку.

Кровопостачання

• низхідні гілки присередньої огинальної стегнової артерії,

• пронизні гілки глибокої артерії стегна (від глибокої артерії стегна)

Іннервація.

• На зовнішній поверхні задньої стегнової ділянки - гілки бічного шкірного нерва

стегна,
• ззаду у верхній і середній третині стегна - гілки заднього шкірного нерва стегна.
Сідничий нерв і сіднича артерія, лежать у фасціально-м’язовому футлярі.

• У верхній третині стегна він розташований під широкою фасцією зовні від довгої
головки двоголового м’яза стегна,
• в середній третині — прикритий довгою головкою цього м’яза,
• нижче проходить між двоголовим і півперетинчастим м’язами.
• Спереду від нерва задня міжм’язова перегородка вкриває великий привідний
м’яз.
• У підколінну ямку нерв входить між півперетинчастим і півсухожилковим
м’язами і двоголовим м’язом стегна. Біля верхнього краю підколінної ямки -
розділяється на великогомілковий (проходить посередині підколінної ямки), і
загальний малогомілковий нерв (іде паралельно сухожилку двоголового м’яза
стегна).
3. Хірургічна обробка щелепно-лицевих ран. Типові розрізи при абсцесах і
флегмонах щелепно-лицевої ділянки.

Первинну хірургічну обробку ран щелепно-лицевої ділянки бажано проводити в

спеціалізованому лікувальному закладі, за участю стоматолога-хірурга.

Особливості хірургічної обробки ран щелепно-лицевої ділянки:

- Повинна бути проведена в повному обсязі в найбільш ранні терміни;

- Видаляти слід лише нежиттєздатні тканини;
- Проникаючі в порожнину рота рани необхідно ізолювати від ротової порожнини
за допомогою накладання глухих швів на слизову оболонку з наступним
пошаровим її ушиванням;
- При пораненні губ слід спочатку зіставити і зшити червону облямівку (лінію
Купідона), а потім вшити рану;
- Чужорідні тіла, що знаходяться в рані, підлягають обов'язковому видаленню;
винятком є лише сторонні предмети, які знаходяться у важкодоступних місцях;
- При пораненні червоної облямівки губ, щоб уникнути в подальшому натягу по
лінії швів, в деяких випадках, шкіру і слизову оболонку необхідно мобілізувати,
щоб запобігти ретракцію тканин. Іноді потрібно провести переміщення
зустрічних трикутних клаптів;
- При пораненні паренхіми слинних залоз необхідно зшити тканину залози, а
потім всі наступні шари; при пошкодженні протоки - зшити його або створити
помилковий проток;
- Рани зашиваються глухим швом; дренируются рани тільки при їх інфікуванні;
- У випадках вираженого набряку і широкого розбіжності країв рани, для
попередження прорізування швів застосовують П-подібні шви;
 - За наявності великих наскрізних дефектів м'яких тканин в області щік, щоб
уникнути рубцевої контрактури щелеп, хірургічну обробку закінчують
сшиванием шкіри зі слизовою оболонкою порожнини рота, що створює
сприятливі умови для подальшого пластичного закриття дефекту, запобігає
утворенню грубих рубців і деформацію прилеглих тканин;
- З метою попередження розбіжності лінії швів не слід прагнути до раннього їх
зняття; шви на обличчі слід знімати на 6-7 добу.
- Якщо пошкоджена і кістка, то обробку рани потрібно починати з кістки,
закріплення уламків нижньої щелепи одним з існуючих методів (остеосинтез,
накладення апарату, іноді пластика дефекту аутотрансплантатом: ребром,
гребінцем клубової кістки, або консервованої ліофілізованої кісткою);
- Якщо пошкоджені гайморова пазуха з верхньою щелепою, то обробку рани
починають з ревізії пазухи, або кісткової рани верхньої щелепи, а потім її
закривають м'якими тканинами. Якщо зробити це неможливо, то пазуху, або
кісткову рану тампонують йодоформенной турундой, далі пошарово
обробляють м'які тканини.

Хірургічна обробка ран проводиться після гігієнічної обробки шкіри навколо

рани(антисептики). Волосся навколо рани, при необхідності, виголюють. Рану знову
обробляють антисептичними препаратами для видалення сторонніх тіл і забруднень.
Роблять місцеву анестезію і гемостаз. Видаляють нежиттєздатні тканини. Рану
вшивають пошарово, шляхом накладення первинного глухого шва. Лінію швів
обробляють розчином йоду або зеленки. Накладають асептичну пов'язку. Першу
перев'язку роблять на наступну добу після операції. При розвитку запального процесу
в рані гнійники розкривають і дренують, призначають медикаментозне лікування
(антибіотики).

Типові розрізи при абсцесах і флегмонах щелепно-лицевої ділянки:

• Заглотковий абсцес розкривають внутрішньоротовим способом, хворий при

цьому сидить.
• Лезо скальпеля обгортають тампоном з марлі, залишаючи кінець завдовжки 1
см.
• Шпателем відтискають язик хворого донизу.
• Скальпель просувають по пальцю лівої руки і над місцем випинання
вертикальним розрізом глибиною 1 см і завдовжки 2 см розкривають гнояк.
• Для запобігання аспірації гною голову хворого відразу після розкриття абсцесу
нахиляють.
4. Хірургічні інструменти для розʼєднування тканин.
 1)Ножі хірургічні — один з видів ріжучих медичних інструментів, призначених
для розтину тканин. Найпоширеніші в хірургії ножі – скальпелі.

За формою леза розрізняють:

• червцеві ножі – мають більш округлий ріжучий край, їх застосовують для розрізів
значної довжини.
• гострокінцеві ножі – використовують переважно для розрізів тканин невеликої
глибини і для проколів
• ножі із плоским рівним лезом.

2)Ножиці хірургічні призначені для розтину тканин або відділення їх частин.

За формою лез:

• прямі ножиці ( леза симетричні і розташовані в одній площині),

• вертикально вигнуті ножиці (леза вигнуті по ребру – Ріхтера),
• горизонтально вигнуті ножиці ( леза вигнуті по площині - Купера).

2.1)Ножиці допоміжного призначення – ножиці для розрізування пов'язок (леза

вигнуті по ребру, а на одному кінці довгого леза є плоска площадка, для того щоб
підводити її під пов'язку, не травмуючи тканини пацієнта).

3)Голки медичні призначені для виконання різних діагностичних і лікувальних

процедур: щеплень, видалення рідин, уливань, голкорефлексотерапії

Залежно від призначення ділять на наступні категорії:

• голки для ін'єкцій, інфузій і трансфузій;

• пункціонно-біопсійні голки,
• голки для підведення лігатур,
• маніпуляційні голки (аспіраційні - приклад)

4)Троакари – медичні інструменти, що застосовуються для виконання проколів

порожнин з діагностичною або лікувальною метою. В абдомінальній хірургії троакари
застосовуються при асцитах для евакуації рідини з черевної порожнини. Всі
лапароскопічні операції починаються з встанови троакарів для створення
пневмоперитонеума і введення в черевну порожнину маніпуляційних інструментів.

Білет No24

1. Грудна стінка. Проекції органів грудної і черевної порожнин. Пошарова

будова грудної стінки. Поверхневі і глибокі клітковинні простори.

Грудна стінка
Межі:

• Верхня - уздовж верхнього краю ручкигруднини та ключиці, а ззаду — по

горизонтальній лінії, проведеній відостистого відростка V ІІ шийного хребця до
акроміального кінця ключиці.
• Нижня - лінія, що проходить від мечоподібного відростка груднини вздовж краю
реберної дуги, через передні кінці останніх двох ребер, по нижньому краю XІІ
ребра до остистого відростка XІІ грудного хребця.
• Від верхніх кінцівок - відділена лінією, що збігається спереду з дельтоподібно-
грудною борозною, а ззаду з присереднім краєм дельтоподібного м’яза.

Зовнішні орієнтири грудної стінки:

- ключиця;
- реберні дуги, утворені хрящами VІІ— X ребер;
- лопатки з їх відростками, краями, кутами, остями;
- яремна вирізка;
- підгруднинний кут;
- міжребер’я;
- сосок грудної залози. У чоловіків - ІV ребро або 4- му міжребер’ю, у жінок
залежить від розмірів грудної залози;
- серцевий поштовх (у п’ятому міжребер’ї досередини від середньоключичної
лінії);
- м’язові контури. Великі грудні, трапецієподібні м’язи. Іноді контури зубчастих
м’язів, підключичні ямки та дельтоподібно-грудні борозни.

Умовні лінії

1. Передня серединна лінія - проходить через середину груднини.

2. Груднинна лінія - йде по зовнішньому краю груднини.
3. Пригруднинна лінія - посередені між грудниною та середньоключичною лініями.
4. Середньоключична лінія - проходить через середину ключиці.
5. Передня пахвова лінія - проходить по передньому краю пахвової ямки.
6. Середня пахвова лінія - проходить через середину пахвової ямки.
7. Задня пахвова лінія - проходить по задньому краю пахвової ямки.
8. Лопаткова лінія - проходить через кут лопатки за опущеної верхньої кінцівки.
9. Прихребтова лінія - проходить посередині між лопатковою лінією і лінією,
проведеною через поперечні відростки хребців.
10.Задня серединна лінія - проходить через остисті відростки грудних хребців.
Розрізняють грудну стінку – утворена кістковою основою: хребтом, ребрами і
грудниною, які формують грудну клітку, і м’якими тканинами (зовнішніми і
внутрішніми міжреберними м’язами, м’язами плечового поясу) і грудну порожнину.

Ділянки грудної клітки.

Передні ділянки грудної клітки:

1. Ділянка груднини, або передня серединна ділянка грудей

2. Передня верхня ділянка грудей, права і ліва
3. Передня нижня ділянка грудей, права і ліва

Задні ділянки грудної клітки:

1. Задня серединна ділянка грудей (хребтова ділянка)

2. Задня верхняділянка грудей (лопаткова ділянка), права і ліва
3. Задня нижня ділянка грудей (підлопаткова ділянка), права і ліва

Шари

1)Поверхневі шари.

• Шкіра тонка, рухома (за виключенням ділянки груднини), її легко зібрати в

складку.
• Підшкіра жирова клітковина містить поверхневі вени, що анастомозують з
поверхневими венами шиї та передньої стінки живота, з внутрішніми грудними
венами.
• Артеріальну сітку на передній поверхні грудної стінки формують кінцеві гілки
внутрішньої грудної, міжребрових і бічної грудної артерій.
• Поверхнева фасція - частина поверхневої фасції тіла. Поверхнева фасція утворює
капсулу грудної залози.
• Грудна залоза — парний орган, вкритий утвореною поверхневою фасцією
капсулою, що двома листками обгортає її спереду і ззаду. Фасція кріпиться до
ключиці, формуючи підтримувальні зв’язки грудної залози. Від капсули втовщу
грудної залози відходять перетинки, які поділяють її на 15-20 променево
розташованих часточок. Кожна часточка має свою вивідну протоку. Молочні
протоки променево спрямовані до соска, де утворюють молочні пазухи. На
верхівці соска вони відкриваються.

2)Середні шари.

 Власна фасція грудей в ділянці груднини спаяна з окістям. На інших ділянках

фасція вкриває великий грудний, передній зубчастий і зовнішній косий м’язи
живота.
  М’язи плечового пояса і черевної стінки - шар цих м’язів вкриває ребра і
міжреброві проміжки.

1)великий і малий грудні м’язи

2)передній зубчастий м’яз

3)найширший м’яз спини

4)зовнішній косий м’яз живота

 Глибока пластинка грудної фасції, що утворює піхву для малого грудного

м’яза - ключично-грудної фасції. У цій ділянці виділяють три трикутники, в
межах яких розташований судинно-нервовий пучок пахвової ямки.
• ключично-грудний трикутник розташований між ключицею і верхнім краєм
малого грудного м’яза,
• грудний трикутник відповідає межам малого грудного м’яза,
• підгрудний трикутник локалізується між нижніми краями малого і великого
грудних м’язів.
 Між власною фасцією, що вкриває задню поверхню великого грудного м’яза, і
ключично-грудною фасцією розташований простір, виповнений жировою
клітковиною.
 Глибокий клітковинний простір – простір між ключично-грудною фасцією
спереду і грудною стінкою ззаду. Глибокий клітковинний простір є частково
верхівкою пахвової ямки. Жирова клітковина з глибокого клітковинного
простору за ходом великих судин сполучається з бічним простором шиї,
підключичною, пахвовою ділянкою та ділянкою спини.
 Зовнішньою поверхнею переднього зубчастого м’яза проходять у
вертикальному напрямку судини та нерви. Вздовж бічного краю малого
грудного м’яза:
• бічні грудні судини,
• довгий грудний нерв (іннервує передній зубчастий м’яз),
• грудо-спинний нерв до найширшого м’яза спини
• грудо-спинні судини.

3)Глибокі шари. (Грудна клітка має задню, передню та дві бокові стінки, верхній і
нижній отвори).

• Задня стінка утворена грудною частиною хребта, задніми відділами ребер від
головок до кутів.
• Передня стінка обмежена грудниною і хрящовими частинами ребер,
• Бокові стінки обмежені кістковою частиною ребер.
 • Верхній отвір обмежений задньою поверхнею ручки груднини, внутрішнім
краєм ключиці та передньою поверхнею І грудного хребця. Через верхній отвір
грудної клітки проходять стравохід, трахея, блукаючі і діафрагмові нерви,
симпатичний стовбур, сонні та підключичні артерії, внутрішні яремні і
підключичні вени, грудна лімфатична протока.
• Нижній отвір обмежений задньою поверхнею мечоподібного відростка
груднини, нижнім краєм ребрової дуги, передньою поверхнею Х грудного
хребця і закритий діафрагмою.

Міжреброві проміжки виповнені міжребровими м’язами, кровоносними та

лімфатичними судинами, нервами і лімфатичними вузлами. Міжреброва щілина
обмежена

• згори ребровою борозною,

• ззовні та зсередини міжребровими м’язами.

Зовнішні міжреброві м’язи виповнюють не весь міжребровий проміжок. Напроти

ребрових хрящів їх змінюють апоневротичні пластинки. Глибше зовнішніх
міжребрових м’язів проходять судинно-нервові пучки:

• міжреброва вена
• міжреброва артерія
• міжребровий нерв

Глибше міжребрових судин і нервів лежать внутрішні міжреброві м’язи - не

виповнюють весь міжребровий проміжок.

Міжреброві м’язи, ребра та реброві хрящі зсередини вкриті внутрішньогрудною

фасцією.

Глибше внутрішньогрудної фасції розташований шар пухкої клітковини.

У складі глибоких шарів проходить внутрішня грудна артерія, що відходить від

нижнього півкола підключичної артерії біля внутрішнього краю переднього
драбинчастого м’яза. Йде по задній поверхні ребрових хрящів, внутрішніх
міжребрових м’язів, вкрита внутрішньогрудною фасцією. На рівні ребрової дуги вона
ділиться на дві кінцеві гілки:

• м’язово-діафрагмова артерія
• верхня надчеревна артерія
2. Топографія передньої ділянки стегна. Проекція стегнової вени, артерії,
нерва, підшкірного кільця.

Передня стегнова ділянка

Межі.

• Вгорі обмежена пахвинною зв’язкою,

• внизу — горизонтальною лінією, проведеною на 2 пальця вище наколінка,
• зовні — лінією, що з’єднує передню верхню клубову ость і бічний виросток
стегнової кістки,
• зсередини — лінією, проведеною від лобкового симфізу до присереднього
виростка стегнової кістки.

Шари.

1)Шкіра ділянки тонка, рухлива в присередніх відділах, з латерального боку товща, з

підшкірною жировою клітковиною не зрощена, добре відпрепаровується.

2)Підшкірна жирова клітковина добре виражена, містить підшкірні судини, нерви та

лімфатичні вузли.

3)Поверхнева фасція вистеляє підшкірну жирову клітковину.

4)Широка фасція - як футляр охоплює все стегно. В бічних відділах - утворює клубово-
великогомілковий тракт, який знизу кріпиться до горбка на бічному виростку
великогомілкової кістки, зверху переходить у м’яз — натягувач широкої фасції.
Широка фасція віддає внутрішню та зовнішню фіброзні перегородки, які
прикріплюються до шорсткої лінії стегна й утворюють внутрішній, передній і задній
м’язові футляри.

• Внутрішній футляр містить привідні м’язи,

• передній — чотириголовий м’яз стегна,
• задній — м’язи — згиначі гомілки.

Широка фація утворює футляри для окремих м’язів стегна:

• Кравецького м’яза
• довгого привідного м’яза
• тонкого м’яза
• м’яза — натягувача широкої фасції.

Широка фасція в ділянці стегнового трикутника, розщеплюється на поверхневий і

глибокий листки.

• Глибокий - міститься під стегновими судинами, вкриває гребінцевий і

клубово-поперековий м’язи.
• Поверхневий - лежить спереду від стегнових судин і вгорі з’єднується з
пахвинною зв’язкою.
Щільна частина фасції спереду від стегнової артерії утворює серпоподібний край.
Серпоподібний край поверхневого листка фасції має верхній і нижній роги.

• Верхній ріг вплітається в пахвинну зв’язку,

• Нижній — з’єднується з глибоким листком широкої фасції над гребінцевим
м’язом. Через нижній ріг перегинається велика підшкірна вена, що проходить
через підшкірний розтвір в решітчастій фасції та впадає в стегнову вену.

5)Поверхневий шар м’язів утворює два трикутники — присередній і бічний.

Присередній обмежений зсередини тонким м’язом, ззовні — кравецьким, згори —

пахвинною зв’язкою. У присередньому трикутнику ззовні досередини розташовані три
м’язи: клубово-поперековий, гребінний м’яз (між ними - клубово-гребінна ямка, на дні
якої лежать стегнова артерія та вена), довгий привідний м’яз.

Нижньою межею бічного трикутника є горизонтальна лінія, що є границею стегна,

ззовнішньою — м’яз — натягувач широкої фасції, який нижче переходить у фасцію
Мессіа, зсередини трикутник обмежений кравецьким м’язом. У бічному трикутнику
поверхнево лежать три головки чотириголового м’яза стегна.

6)Глибокий шар м’язів.

• У присередньому трикутнику - короткий привідний м’яз, малий привідний

м’яз,
• у бічному —проміжний широкий м’яз і м’яз стегнового суглоба.

Кровопостачання

Передня ділянка стегна отримує кров від стегнової та затульної артерій.

Стегнова артерія на протязі стегна проектується по лінії Кена (проведена від середини
пахвинної зв’язки до присереднього надвиростка стегнової кістки за дещо зігнутого в
колінному та сульшовому суглобах і ротованій назовні нижній кінцівці).

Артерія, вийшовши в стегновий трикутник із судинної лакуни, розміщується дещо

медіальніше від середини пахвинної зв’язки. Досередини від артерії проходить
стегнова вена. В міру наближення до верхівки стегнового трикутника вена
переміщується до задньої стінки артерії.

Перший відділ стегнової артерії розташований у стегновому трикутник.

 Медіально він обмежений довгим привідним м’язом,

 зовні — кравецьким м’язом,
 вгорі — пахвинною зв’язкою.
На його дні, в клубово-гребінній ямці, розташований судинно-нервовий пучок. У цьому
відділі від стегнової артерії послідовно відходять:

1. Поверхнева надчеревна артерія - прямує до пупка.

2. Поверхнева огинальна стегнова артерія - іде до передньоверхньої клубової ості.
3. Зовнішні соромітні артерії - зазвичай дві, розміщуються спереду від стегнової
вени.
4. Пахвинні гілки - постачають кров’ю пахвинні лімфовузли та прилеглі тканини.
5. Глибока артерія стегна - судинний стовбур, який відходить від стегнової артерії
на 4—6 см нижче пахвинної зв’язки. Глибока артерія стегна проходить біля
задньозовнішньої стінки стегнової артерії, розміщуючись між привідними
м’язами та присереднім широким м’язом. Від глибокої артерії стегна, своєю
чергою, відходять:
 присередня та бічна огинальні артерії стегна - дають висхідні та низхідні гілки,
що сполучаються із сідничними, затульною і нижньою надчеревною артеріями;
 пронизні артерії Перша пронизна артерія відходить на рівні малого вертлюга
стегнової кістки, друга та третя — через 6 і 12 см нижче від попередньої.
Пронизні артерії проникають у задню ділянку стегна через отвори в сухожилках
привідних м’язів.

Другий відділ стегнової артерії лежить у передній борозні стегна, що проходить від
вершини стегнового трикутника до привідного каналу. Вона обмежена присереднім
широким і довгим привідним м’язами, а спереду вкрита кравецьким м’язом.

Третій відділ розміщений в привідному каналі, який обмежений ззовні присереднім

широким м’язом, зсередини — великим привідним м’язом, спереду — перетинкою
привідного каналу, натягнутою між цими м’язами. Спереду канал прикритий
кравецьким м’язом.

Привідний канал має три отвори

 Через верхній отвір у канал з передньої борозни стегна вступає стегнова артерія і
найдовша гілка стегнового нерва — підшкірний нерв, а виходить — стегнова
вена. Проектується на 16—17 см вище привідного горбка присереднього
виростка стегнової кістки
 Через нижній отвір, розташований між сухожилком великого привідного м’яза
та стегновою кісткою, стегнові судини проникають у підколінну ямку,
проектується на 9—10 см вище привідного горбка.
 Передній отвір каналу, розміщений в його перетинці, пропускає в клітковину на
внутрішній поверхні коліна низхідні колінні артерію та вену і підшкірний нерв,
проектується на 10—11 см нижче від верхнього отвору
Привідний канал сполучається вгорі з клітковиною стегнового трикутника, спереду — з
клітковиною наколінка, внизу — з клітковиною підколінної ямки. У каналі спереду і
ззовні від стегнової артерії лежить підшкірний нерв, ззаду і зсередини від неї —
стегнова вена. Від стегнової артерії відходить низхідна артерія коліна, що сполучається
з передньою поворотною великогомілковою артерією.

Затульна артерія в супроводі вени та нерва проходить через однойменний канал.

Затульний канал обмежений зверху затульною борозною лобкової кістки, знизу —
затульною перетинкою і однойменними м’язами. Внутрішній отвір каналу
відкривається в передміхуровий або боковий клітковинний простір таза, зовнішній —
проектується на 1,5 см униз від пахвинної зв’язки і на 2—2,5 см назовні від лобкового
горбка.

Затульна артерія ділиться в каналі або на рівні затульної перетинки на передню та

задню гілки.

 Передня гілка постачає кров’ю привідні м’язи стегна, сполучаючись з

присередньою огинальною артерією стегна.
 Задня гілка віддає кульшову гілку до зв’язки головки стегнової кістки і прямує в
задню ділянку стегна, де з’єднується з нижньою сідничною артерією та гілками
присередньої огинальної артерії стегна.

Іннервація стегнової ділянки забезпечують шкірні нерви.

1. Стегнова гілка статево-стегнового нерва іннервує шкіру на присередній поверхні

пахвинної зв’язки.
2. Бічний шкірний нерв стегна (гілка поперекового нервового сплетення) іннервує
шкіру передньобічної ділянки стегна.
3. Передні шкірні гілки (2—3) стегнового нерва виходять під шкіру вздовж
внутрішнього краю кравецького м’яза.
4. Присередні шкірні гілки стегнового нерва іннервують шкіру присереднього
відділу стегна.
5. Шкірна гілка затульного нерва міститься на внутрішній поверхні стегна, доходять
до колінного суглоба.
6. Стегновий нерв розташований зовні від артерії (відділений від неї клубово-
гребінною дугою та фасцією клубово-поперекового м’яза). Приблизно через 3
см після виходу з м’язової лакуни нерв розпадається на кінцеві гілки. Глибокі
гілки, перехрещуючись з гілками бічної огинальної стегнової артерії, прямують
до чотириголового та гребінного м’язів. Найдовша гілка підшкірний нерв
проходить у складі основного судинно-нервового пучка стегна до привідного
каналу.
 7. Гілки затульного нерва після виходу із затульного канала іннервують привідні та
тонкий м’язи стегна.

Венозний відтік.

 Вени стегна поділяють на поверхневі та глибокі.

 Глибокі супроводжують магістральні артерії м’язово-еластичного типу. Вони
містять клапани.
 Поверхневі вени м’язового типу, здатні змінювати свій тонус, представлені
великою підшкірною веною та її присередньою і бічною притоками, що
впадають у неї біля овального отвору. У велику підшкірну або стегнову вену
впадають зовнішня статева, нижня надчеревна та поверхнева огинальна клубова
вена, завдяки цьому в верхніх відділах присереднього стегнового трикутника
формується густа сітка підшкірних венозних анастомозів.
 Поверхневі та глибокі вени з’єднані між собою прямими та непрямими
анастомозами. Всі вени мають клапани. Пронизними венами кров відтікає в бік
глибоких.

Лімфовідтік. Паралельно пахвинній зв’язці розташовані поверхневі пахвинні

лімфатичні вузли, які діляться на верхньоприсередні, верхньобічні та нижні.
Поверхневі пахвинні лімфатичні вузли, розташовані в підшкірній жировій клітковині
паралельно пахвинній зв’язці, приймають лімфу від нижніх відділів передньої стінки
живота, зовнішніх статевих органів, промежини, поперекової та сідничної ділянок, від
тканин нижньої кінцівки. Із поверхневих вузлів лімфа відтікає в глибокі пахвинні вузли,
розміщені під поверхневим листком широкої фасції стегна, навколо стегнової артерії.
Звідси — до зовнішніх клубових лімфатичних вузлів, розташованих навколо зовнішньої
клубової артерії.

Стегновий канал — простір між пахвинною зв’язкою, що кріпиться до лобкового

горбка, і гребенем лобкової кістки, виповнений лакунарною зв’язкою. Внутрішню
третину судинної лакуни, що відповідає проміжку між стегновою веною та лакунарною
зв’язкою, виповнену пухкою клітковиною та лімфатичним вузлом Розенмюллера —
стегнове кільце. Обмежене стегнове кільце

 спереду та вгорі пахвинною зв’язкою,

 ззаду та внизу — гребінною зв’язкою,
 зовні — піхвою стегнової вени,
 зсередини — лакунарною зв’язкою.

З боку черевної порожнини воно прикрите поперечною фасцією. Поверхневе стегнове

кільце, що відповідає підшкірній щілині, прикрите решітчастою фасцією. Стегновий
канал має три стінки: передню та задню, утворені поверхневим і глибоким листками
широкої фасції, та бічну, представлену стегновою веною.

Глибоке стегнове кільце в 25 % випадків буває оточене зсередини судинами внаслідок

відходження затульної артерії від нижньої надчеревної. В цьому випадку затульна
артерія проходить по внутрішній поверхні пахвинної зв’язки, спускається по внутрішній
поверхні лакунарної зв’язки, описуючи дугу, заходить у внутрішній отвір затульного
каналу. Зовні від шийки грижового мішка проходить стегнова вена, затульна артерія -
“вінець смерті”.

3. Техніка антромастоїдотомії. Краніопластика.

Трепанація соскоподібного відростка

Показання: мастоїдит (гнійне запалення комірок соскоподібного відростка як

ускладнення отиту).

Техніка:

 Розтинають м’які тканини з окістям розрізають дугоподібно, відступивши на 1

см назад від лінії кріплення вушної раковини.
 Окістя відшаровують і оголяють зовнішню поверхню соскоподібного відростка.
 В межах трепанаційного трикутника Шипо за допомогою долота і молотка
видаляють кортикальний шар кістки.
 Отвір трепанації поступово розширюють, йдучи вглиб.
 Розкривають основну комірку соскоподібного відростка (соскоподібну печеру) і
всі прилеглі до неї комірки, що містять гній.
 Після розкриття печери ложкою Фолькмана вискрібають грануляції з
порожнини, кісткову рану тампонують або дренують, шкірну рану не зашивають.

Вище за горизонтальну лінію, проведену через верхній край зовнішнього слухового

проходу, розкривати соскоподібний відросток не рекомендують, оскільки можна
потрапити до середньої черепної ямки й інфікувати її. Спереду від барабанно-
соскоподібної щілини можна ушкодити вертикальну частину лицевого нерва.
Трепанувати соскоподібний відросток назад від переднього краю соскоподібної
горбистості теж не рекомендують, оскільки можна розкрити S-подібну пазуху.

Краніопластика - це операція з відновлення дефекту кісток черепа або виправлення

деформації черепа.

Механізми дії

- Відновлення нормального внутрішньочерепного тиску.

 - Нормалізація кровообігу мозку, поліпшення венозного відтоку.
- Нормалізація циркуляції спинномозкової рідини.

Матеріали які використовіють

- Власна кістка
- Самотвердіючі пластмаси - поліметилметакрилати.
- Гідроксіапатітним цемент,
- Титанові пластини (сітки).
- Поліефірефіркетон (PEEK) - термопластик.

За часом виконання краніопластики розрізняють:

1. Первинна краніопластика, виконується при видаленні вдавлених переломів

кісток склепіння черепа. Дефект закривається відразу після видалення
вдавлених уламків на першій операції.
2. Первинно-відстрочена - виконується в строк до 7 діб після першої операції.
3. Рання краніопластика - у термін до 2-х місяців.
4. Пізня - після 2-х місяців.

Оптимальний час проведення краніопластики в термін від 6 до 12 тижнів.

4. Хірургічні інструменти для припинення кровотечі.

Кровоспинні затискачі призначені для тимчасової зупинки кровотечі з просвіту

перетнутої судини. В загальній хірургії найбільш широко використовують:

- затискач Кохера (з насічкою на робочих губках і гострими зубцями на кінцях),

якими зупиняється кровотеча із судин шкіри, підшкірної клітковини, фіксуються
шкіра, апоневрози
- затискач Більрота з поперечними насічками, якими зупиняється кровотеча із
судин м'язів, внутрішніх органів, серозних оболонок.
- затискач «москіт» зі стоншеним кінчиком і поперечними насічками, якими
зупиняється кровотеча із судин м'язів, внутрішніх органів, серозних оболонок.
- затискач з овальними губками Пеана.
- еластичні затискач Сатінського, який не порушує цілісність судинної стінки і
тому використовується для короткочасного пережиму судин з метою часткового
припинення кровотоку

Білет No25

1. Топографія міжреберних проміжків.

Міжреберні проміжки заповнені м’язами.

  Поверхнево знаходяться зовнішні міжреберні м’язи, які починаються від
нижнього краю вище розташованого ребра і прикріплюються до верхнього краю
нижче розташованого ребра. М’язи заповнюють міжреберні проміжки на всьому
протязі, окрім зони реберних хрящів, де вони змінюються фіброзною
пластинкою.
 Внутрішні міжреберні м’язи заповнюють міжреберні проміжки від грудини і до
кута ребер. Ці м’язи також слідують від краю одного ребра до краю іншого.
Щілина між міжреберними м’язами тут заповнюється зверху третьою стінкою –
реберною борозною.

Простір між міжреберними м’язами заповнений пухкою клітковиною. У ньому

проходять міжреберна вена, міжреброва артерія,міжреберний нерв. Судини закриті
зверху краєм ребра, який формує реберну борозну. Нерв знаходиться на нижньому
краю ребра.

 Міжреберні артерії вступають в міжреберні проміжки зі сторони хребта. Для

першого і другого проміжків вони відходять від реберно-шийного артеріального
стовбура, який починається від підключичною артерії, а для інший міжреберних
проміжків – від низхідної аорти.
 Праві міжреброві вени вливаються в непарну вену, ліві – в напівнепарну.
 Міжреберні нерви представлені передніми гілками спинномозкових нерввів, які
слідують від грудного відділу спинного мозку. Перші 7 пар нервів іннервують
елементи стінки грудної клітини, інші нерви розповсюджуються і в границі стінки
черевної порожнини.
2. Топографія поперекової ділянки. Проекція органів і судинно-нервових
утворень заочеревинного простору.

Поперекова ділянка

Обмежена

 зверху нижнім краєм XII ребра,

 знизу — клубовими гребенями і крижовою кісткою,
 збоку — лінією, що проведена від кінця XI ребра вниз, перпендикулярно
клубовому гребеню.
 Лінія, проведена через остисті відростки хребців, розділяє ділянку на правий
та лівий відділи.

Поперекова ділянка - задньобоковою стінкою живота

Кісткові орієнтири
  XII і XI ребра,
 клубові гребені,
 остисті відростки ТХІІ і поперекових хребців.
 Бічний край м’яза — випрямляча хребта - важливий орієнтир. Лінія,
проведена по зовнішньому краю цього м’яза, розділяє поперекову ділянку на
бічний і присередній відділи.

Шари поперекової ділянки.

 Шкіра поперекової ділянки стовщена, малорухлива,виникають фурункули.

 Підшкірна жирова клітковина не дуже розвинена, вона утворює попереково-
сідничний жировий шар.
 Поверхнева фасція віддає глибокий відросток, який відокремлює підшкірну
жирову клітковину від попереково-сідничного жирового шару.
 Щільна фіброзна пластинка — грудо-поперекова фасція, яка має поверхневий
і глибокий листки. Від поверхневого листка починається найширший м’яз
спини, який разом із зовнішнім косим м’язом живота утворює перший
м’язовий шар поперекової ділянки. У верхньому відділі поперекової ділянки
найширший м’яз спини вкриває частину зовнішнього косого м’яза живота, а
внизу їх вільні краї розходяться і утворюють трикутної форми простір —
трикутник Пті. Основою його є клубовий гребінь, а дно утворене
внутрішнім косим м’язом живота.
 Другий м’язовий шар поперекової ділянки в присередньому відділі
представлений м’язом — випрямлячем хребта. Цей м’яз розташований між
поверхневим і глибоким листками грудо-поперекової фасції. Натягнуту
частину м’яза між поперечними відростками LІ, ІІ і XIІ—ХI ребрами, називають
попереково-ребровою зв’язкою. У бічному відділі поперекової ділянки
другий м’язовий шар утворений внутрішнім косим м’язом живота і нижнім
заднім зубчастим м’язом. Обидва м’язи, не стикаючись своїми краями,
утворюють проміжок, через який проходить підребровий судинно-нервовий
пучок,це ромб Лесгафта — Гринфельта. Дном ромба є апоневроз
поперечного м’яза живота.
 Третій м’язовий шар поперекової ділянки в присередньому відділі утворений
квадратним м’язом попереку. Глибше і присередньо розташовані малий і
великий поперекові м’язи.

У верхньому відділі поперекової ділянки, розташовані бічна та присередня дугоподібні

зв’язки. Присередня дугоподібна зв’язка з’єднує тіло LІ або LІІ з його поперечним
відростком, бічна — з XII ребром.
Проекція органів заочеревинного простору:

- Нирки: Нирки розташовані на рівні ТXII—XII і LІ—ІІ. Верхній кінець лівої нирки
досягає XI ребра, правої — проектується в одинадцятому міжребер’ї.
- Наднирники: Над верхніми кінцями нирок на рівні ТХІ—ХІІ
- Сечовід:Черевна частина правого сечоводу розташована між нижньою
порожнистою веною і між сліпою та висхідною ободовою кишками, а спереду її
пересікає брижа тонкої кишки. Поблизу сечоводу можна виявити червоподібний
відросток. Лівий сечовід межує латерально з низхідною ободовою кишкою,
спереду — з брижею сигмоподібної ободової кишки, медіально — з черевною
частиною аорти. Проекційну лінію черевної частини сечоводу проводять через
кінці поперечних відростків поперекових хребців ззаду і через бічний край
прямого м’яза живота спереду. На рівні термінальної лінії сечовід входить у таз,
перехрещуючись спереду ліворуч із загальною клубовою артерією, праворуч —
із зовнішньою клубовою артерією.
- Черевна частина аорти: Починається вона від аортального отвору діафрагми і
продовжується до LIV—V, де поділяється на праву та ліву загальні клубові
артерії. Черевна частина аорти розташована спереду і зліва від хребта на
передхребтовій фасції і межує спереду з підшлунковою залозою, висхідною
частиною дванадцятипалої кишки, коренем брижі тонкої кишки. ліворуч від неї
розташований лівий симпатичний стовбур, праворуч лежить нижня порожниста
вена. Аорта оточена клітковиною, що містить лімфатичні вузли.
- Нижня порожниста вена: починається на передньоправій поверхні LIV—V
внаслідок злиття правої та лівої загальних клубових вен. Після цього стовбур
вени прямує догори, поступово відхиляючись вперед і праворуч, проходить у
борозні задньої поверхні печінки та проникає в отвір у правому куполі
діафрагми. Ліворуч нижня порожниста вена прилягає до черевної частини аорти,
ззаду, в нижніх відділах, — до великого поперекового м’язу, вище — до правої
поперекової ніжки діафрагми. Ззаду її перехрещують праві поперекові та
ниркові артерії. На передній стінці нижньої порожнистої вени розміщена головка
підшлункової залози, низхідна частина дванадцятипалої кишки, корені брижі
поперечної ободової і тонкої кишок разом з верхніми брижовими судинами.
- Пряма кишка: Початковий відділ прямої кишки відповідає рівню верхнього краю
SІІІ.
- Сечовий міхур: Верхівка сечового міхура розташована за лобковим симфізом і
виступає над його верхнім краєм лише в разі наповнення.
- Підшлункова залоза: Розміщена вона позаду шлунка в заочеревинному
просторі, біля задньої черевної стінки. На передню черевну стінку підшлункова
 залоза проектується в епігастральну та ліву підреберну ділянку по лінії, яка
з’єднує кінці VII-VIII ребер.
Головка залози знаходиться на рівні тіла LІ хребця, хвіст закінчується на рівні X–
XI ребер.
Залоза лежить поперек хребтового стовпа; 1/3 її міститься справа від серединної
площини тіла, 2/3 – зліва.
На передній черевній стінці розрізняють зони та точки проекції частин
підшлункової залози:
1. зона Шоффара – між вертикальною лінією, що проходить через пупок та
бісектрисою кута, утвореного вертикальною та горизонтальною лініями, які
проходять через пупок справа – проекція голівки підшлункової залози;
2. зона Губергріцца-Скульського – аналогічна попередній, але розміщена ліворуч –
проекція тіла залози;
3. точка Дежардена – розміщується на 6 см вище пупка по лінії що з’єднує його з
правою пахвовою ямкою – проекція голівки;
4. точка Губергріцца – аналогічна попередній але розміщена зліва – проекція
хвоста;
5. точка Мейо-Робсона – на межі зовнішньої та середньої третини лінії, що з’єднує
пупок та середину лівої реберної дуги – проекція хвоста.
- 12-пала кишка:На поверхню тіла проектуються в черевну та підчеревну ділянки.
Починається зліва від хребтового стовпа на рівні LІІ хребця (на місці утворення
дванадцятипалопорожньокишкового згину)
3. Кістковопластична трепанація черепа.

Техніка трепанації черепа за способом Олівекрона.

• Тканини склепіння черепа розрізають до окістя. Для цього виконують овальний

або підковоподібний розріз.
• Шкірно-апоневротичний клапоть відділяють, зупиняють кровотечу за
допомогою серветок, просякнутих теплим фізіологічним розчином або 3 %
розчином водню пероксиду.
• Окістя розрізають дугоподібно на 1-2 см від країв рани і за допомогою распатора
відшаровують його вбік від розрізу, завдяки чому утворюється кістково-окісний
клапоть.
• У 4-5 місцях за допомогою коловорота виконують фрезовіотвори.
• Між двома сусідніми трепанаційними отворами вводять жолобуватий
провідник, над ним проводять пилку Олівекрона, якою і перепилюють кістку
підкутом 45°. Таким чином з ’ єднують решту отворів, за винятком нижньої
поперечної лінії.
 • Поперечну лінію надпилюють і надломлюють, після чого відгортають кістково-
окісний клапоть на вузькій ніжці донизу.
• Для розкриття твердої оболонки головного мозку виконують підковоподібний
або хрестоподібний розріз. Основа шкірного клаптя має бути звернена до
основи кістково-окісного. Лінію розрізупотрібно проводити дещо всередину від
краю кісткового отвору, що вподальшому полегшує накладення швів на тверду
оболону головного мозку.
• Наприкінці операції зашивають тверду мозкову оболонку, вкладають на місце
кістково-окісно-м’язовий клапоть і накладають спрямувальні кетгутові шви на
окістя з подальшим зашиванням шкірно-апоневротичного клаптя.

Переваги - широке розкриття порожнини черепа на будь-якій ділянці завдяки

випилюванню кістково-окісного клаптя будь-яких розмірів і запобігання стисканню
його м’яких тканин.

4. Хірургічні інструменти для трахеотомії.

Загальний інструментарій:

1. Корнцанги 9. Кохера
2. Шприц – 20,0, голки для ін’єкці 10.типу «москіт»
3. Цапки 11.8. Ножиці хірургічні гострокінцеві
4. Скальпель – черевцевий 12.9. Ножиці Купера
5. гострокінцевий 13.10. Пінцети хірургічні
6. Гачки Фарабефа 14.11. Пінцети анатомічні
7. 6.Гачки гострі двозубі 15.12. Голкотримач Гегара
8. Кровоспинні затискачі 16.13. Голки хірургічні – ріжучі
Спеціальні інструменти:

1. 1.Трахеостомічні трубки з каню лею різних розмірів

2. Гачки однозубі трахеостомічні
3. Розширювач трахеї Труссо.

Додатковий матеріал

1. Товстий гумовий зонд

Білет No26

1. Топографія молочної залози.

Грудна залоза — парний орган, який розташований на передній стінці грудної клітки
на рівні III—VI ребер. Присередня межа грудної залози — пригруднинна лінія, бічна —
передня пахвова. Лежить залоза на великому грудному,передньому зубчастому
м’язах і відділена від них власною грудною фасцією. У жінок грудна залоза має
різноманітні форму та величину залежно від віку й індивідуальних анатомічних
особливостей.

• Грудна залоза вкрита утвореною поверхневою фасцією капсулою, що двома

листками обгортає її спереду і ззаду. Фасція кріпиться до ключиці, формуючи
підтримувальні зв’язки грудної залози. Від власної фасції грудну залозу
відділяє підшкірна жирова клітковина.
• Від капсули втовщу грудної залози відходять перетинки, які поділяють її на
15-20 променево розташованих часточок. Кожна часточка має свою вивідну
протоку. Молочні протоки променево спрямовані до соска, де утворюють
молочні пазухи. На верхівці соска вони відкриваються.

Кровопостачання

• внутрішня та бічна грудні артерії,

• міжреброві (II-VII) артерії.
• Венозний відтік відбувається поверхневими та глибокими венами. Глибокі
вени супроводжують однойменні артерії, а поверхневі утворюють підшкірну
сітку, окремі гілки якої вливаються в пахвову вену.

Іннервацію

• бічні гілки міжребрових (II-VII) нервів,

• надключичні (із шийного сплетення)
• передні грудні (з плечового сплетення) нерви.
• Симпатичні нерви у вигляді сплетень розташовані навколо кровоносних
судин.

Лімфатична система грудної залози утворена сіткою лімфатичних судин,

розташованих у три поверхи.

• Підсоскове лімфатичне сплетення

• Поверхневе навколо кружальцеве сплетення
• Глибоке навколокружальцеве сплетення

Пахвові лімфатичні вузли — основна група лімфатичних вузлів, яка приймає лімфу від
грудної залози. Пахвові лімфатичні вузлиподіляють на п’ять підгруп:

• Бічні (зовнішні),
• Середні (центральні),
• Задні(підлопаткові),
 • Присередні (грудні, пригрудні) – розташовані по зовнішньому краю великого
грудного м’яза і вздовж бічних грудних судин – вузли І порядку для зовнішніх
квадрантів грудної залози.
• Верхівкові локалізуються в підключичній ділянці. Вони приймають лімфу від
інших груп пахвових лімфатичних вузлів, від верхніх квадрантів молочної
залози через лімфатичні судини, що проходять у товщі великого грудного
м’яза. Вони є вузлами І порядку для верхніх квадрантів молочної залози.
Судини від верхівкових лімфатичних вузлів впадають у надключичні
лімфатичні вузли, які є лімфатичними вузлами ІІ порядку.
 Лімфатичний вузол, розташований на третьому зубці зубчастого м’яза — вузол
Зоргіуса, на четвертому зубці — вузол Бартельса.

1)У парастернальні лімфатичні вузли, що розташовані загруднинно вздовж

внутрішньої грудної артерії, надходить лімфа від нижньовнутрішніх квадрантів і
центральних відділів грудної залози.

2)Субпекторальні лімфатичні вузли, розташовані під малим грудним м’язом,

отримують лімфу від верхніх квадрантів грудної залози. Від цих вузлів лімфа відтікає у
верхівкові пахвові лімфатичні вузли.

Лімфатичне метастазування в разі злоякісних новоутворень грудної залози може

відбуватися вкількох напрямках:

• до присередніх пахвових лімфатичних вузлів, а далі до верхівкових

пахвових лімфатичних вузлів (60-70 %);
• до верхівкових пахвових лімфатичних вузлів (20-30 %);
• до парастернальних пахвових лімфатичних вузлів (10 %);
• у пахвові лімфатичні вузли протилежного боку і в грудну залозу (5 %);
• до медіастинальних лімфатичнх вузлів, минаючи парастернальні (2 %);
• іноді в надчеревні лімфатичні вузли і вузли черевної порожнини.

У чоловіків грудні залози протягом життя залишаються в зачатковому стані. Лише

зрідка у них спостерігають одно- або двобічне збільшення грудної залози
(гінекомастія). Відсутність однієї або обох залоз - амастія, наявність кількох грудних
залоз — полімастія, кількох сосків на грудній стінці — політелія.

2. Топографія заочеревинного простору

Заочеревинний простір розташований позаду заднього відділу пристінкової

очеревини, між нею і фасцією, яка вистеляє зсередини задню стінку живота.
Обмежений:

• Вгорі межею заочеревинного простору є діафрагма,

 • внизу — мис крижової кістки і погранична лінія таза.

Заочеревинний простір виповнений товстим шаром жирової клітковини, розділений

фасціями і містить органи, кровоносні та лімфатичні судини, нерви.

Шари заочеревинної клітковини.

За фасцією розташований перший шар заочеревинної клітковини. Донизу він широко

сполучається з клітковиною малого таза, в основному з запрямокишковим
клітковинним простором. Вгорі, через щілини між ніжками діафрагми, заочеревинна
клітковина сполучається з клітковиною заднього середостіння, спереду від неї
розташована заочеревинна фасція. Вона починається від внутрішньочеревної фасції та
пристінкової очеревини в ділянці бічного краю бокового каналу черевної порожнини.
Лінія з’єднання пристінкової очеревини, внутрішньочеревної та заочеревинної фасцій
(фасціальний вузол) - бічною межею заочеревинного простору.

Заочеревинна фасція біля бічного краю нирки ділиться на два листки:

• передниркову (передсечовідну) - ділиться на два листки і утворює капсулу

для надниркової залози, що у задньому відділі зв’язана з діафрагмовою
фасцією
• заниркову (засечовідну) фасції

Охоплюючи нирку разом з навколонирковим жиром, фасціальні листки утворюють

жирову капсулу нирки і обмежують навколонирковий клітковинний простір. У воротах
нирки передниркова і заниркова фасції зближуються, прямують до черевної частини
аорти (ліворуч) і нижньої порожнистої вени (праворуч), де зв’язуються з аналогічними
листками протилежного боку.

Навколониркова клітковина продовжується донизу в навколосечовідну, оточену

листками перед- і засечовідної фасцій.

Спереду від заочеревинної, передниркової та передсечовідної фасцій лежить шар

жирової клітковини, що виповнює навколоободовокишковий простір.
Навколоободовокишкова жирова клітковина відповідає розташуванню лівої та правої
брижових пазух черевної порожнини.

3. Декомпресійна трепанація черепа.

Декомпресивна трепанація черепа (видаленні кісткової пластинки та розрізанні

твердої мозкової оболонки з утворенням кісткового дефекту).
Показання: неоперабельні пухлини мозку, травма черепа зі швидким підвищенням
внутрішньочерепного тиску та погіршанням стану хворого, коли неможливо видалити
основне патологічне вогнище.

Техніка: (трепанація черепа за Кушінгом).

 За лінією прикріплення скроневого м’яза до кістки підковоподібним розрізом

викроюють шкірно-апоневротичний клапоть.
 Скроневий м’яз розрізають лінійно за ходом волокон і розтягують гачками,
оголюючи кісткову пластинку, в якій за допомогою фрези виконують отвір.
 Отвір в подальшому розширяють завдяки скушуванню голої ділянки скроневої
кістки.
 Після цього завдяки хрестоподібному розрізу розкривають тверду оболонку
головного мозку.
 Операцію закінчують накладенням гемостатичних швів на скроневий м’яз і
зашиванням шкірної рани.
 В утворений дефект відбувається випинання головного мозку, що зменшує
вірогідність підвищення внутрішньочерепного тиску.
 Для запобігання гострому пролабуванню головногомозку в отвір трепанації і
його стисканню заздалегідь виконують поперековийпрокол і видаляють 30-40
мл спинномозкової рідини.
4. Хірургічні інструменти для трепанації черепа.

Загальний інструментарій:

1. Корнцанг
2. Цапки
5. З. Шприц та голка
3. Зонд жолобкуватий
4. Зонд ґудзиковий
5. Пінцет анатомічний

Інструменти для розсічення тканин:

1. 1 .Скальпель черевцевий
2. Ножиці: Купера
3. Прямі гострокінцеві хірургічні

Інструменти для спинення кровотечі:

1. Кровоспинні затискачі Кохера

2. Більрота
 3. Затискач за типом "москіт"

Інструменти для розширення тканин.

1. Гачки Фарабефа

Інструменти для зшивання тканин:

1. Голки ріжучі
2. Голки колючі
3. Голкотримач Гегара
4. Пінцет хірургічний

Спеціальний інструментарій.

1. Коловорот
2. Ручний трепан із фрезами
3. Дротяна пилка Джиглі
4. Провідник Поленова для пили
5. Кісткові щипці Люера
 6. Кусачики Дальгрена
7. Прямий распатор Фарабефа
8. Шилоподібне долото
9. Жолобувате долото
10.Пряме долото
11.Молоток з накладкою
12.Кісткова ложка Фолькмана
13.Гумова груша
14.Мозковий шпатель

Білет №27

1. Топографія діафрагми

Діафрагма — м’язово-сухожилкова перегородка між грудною кліткою і животом

(найактивніша участь в акті дихання). Волокна діафрагми, починаючись по периметру
нижнього отвору грудної клітки, йдуть досередини й утворюють сухожилковий центр.
Зверху діафрагма вкрита пристінковою плеврою (у місцях, де розташовані легені і в
реброво-діафрагмових пазухах), знизу — пристінковим листком очеревини.

Сухожилковий центр діафрагми має форму трилисника і займає її середину.

Сухожилкова частина утворює правий (більший) і лівий купол, а також має втиснення
від серця. В ній розрізняють:

• правий і лівий боковий

• передній (середній) відділи – розташований отвір для нижньої порожнистої
вени та правого діафрагмового нерва.

Навколо сухожилкового центра розташована м’язова частина діафрагми (три частини):

• Груднинна - починається від внутрішньої поверхні мечоподібного відростка

груднини, реброва — від VII — XII ребер.
• Реброву
• Поперекову - частина має дві ніжки, праву та ліву, між якими розташований
аортальний отвір діафрагми. Через цей отвір проходять аорта і грудна
протока. Ніжки діафрагми після формування аортального отвору
перехрещуються і, розходячись, утворюють стравохідний отвір, через який
разом зі стравоходом проходять блукаючі нерви (на рівні X грудного хребця).

Між м’язовими частинами діафрагми існують проміжки трикутної форми( Вони є

слабкими місцями діафрагми: тут можливі прориви гною з грудної порожнини в
черевну, атакож можуть бути грижовими воротами):
 • груднинно-ребровий трикутник, через який проходять верхні надчеревні
артерії і вени,
• попереково-ребровий трикутник.

Кровопостачання

• права та ліва нижні діафрагмові артерії,

• верхні діафрагмові артерії,
• перикардіодіафрагмова артерія,
• гілки шести нижніх задніх міжребрових артерій.

Венозний відтік

• в нижню порожнисту вену,

• в внутрішню грудну вену,
• в непарну та півнепарну вени,
• в нижні міжреброві вени.

Іннервація

• діафрагмовий нерв,
• гілки шести нижніх міжребрових нервів,
• гілки блукаючих і симпатичних нервів.
2. Топографія нирок

Нирка - найбільший орган заочеревинного простору. Нирка — парний орган. Форма

боба. Орган, вкритий фіброзною, жировою та фасціальною капсулами.

Розташування: на рівні ТXII—XII і LІ—ІІ. Верхній кінець лівої нирки досягає XI ребра,
правої — проектується в одинадцятому міжребер’ї, тобто ліва нирка розташована вище
правої. Поздовжні осі нирок утворюють кут, відкритий донизу, тобто верхні кінці їх
сходяться, а нижні розходяться.

Кінці Краї Поверхні

• верхній • бічний (опуклий) • передню

• нижній • присередній • задню
(увігнутий)
Приблизно на середині увігнутого краю - ворота нирки, що мають вигляд заглиблення,
обмеженого передньою та задньою губами. Ворота нирок ліворуч розташовані на рівні
LІ, праворуч — на рівні міжхребцевого диска між LІ і LІІ. Ворота:

 сечоводи,
 ниркові артерія та вена,
 гілки нервового ниркового сплетення,
  лімфатичні вузли.

Проекції воріт нирок на передню та задню стінки живота - ниркові точки.

• Передня ниркова точка лежить на перехресті краю прямого м’яза живота з

ребровою дугою,
• задня — на перехресті зовнішнього краю м’яза — випрямляча хребта з XII ребром.

Будова

1)Функціональна одинияю нирки - нефрон.

2)Збірні канальці нефронів об’єднуються в 15—20 пірамід.

3)Піраміда з прилеглою до неї кірковою речовиною становить ниркову частку. Ниркові

піраміди своїми сосочками обернені в малі чашки. Дві—три малі чашки зливаються у
великі, що відкриваються в ниркову миску.

4)Три—чотири частки нирки утворюють сегмент.

5)Нирка містить у своєму складі п’ять сегментів:

 верхній,
 верхній передній,
 нижній,
 нижній передній
 задній.

Нирки розташовані на нирковому ложі, утвореному у верхніх відділах поперековою

частиною діафрагми. За нею з боку грудної порожнини розташований реброво-
діафрагмовий плевральний закуток, нижній край якого досягає XII ребра.

Нижче поперекової частини діафрагми нирка лежить у закутку між квадратним м’язом
попереку і великим поперековим м’язом, які і утворюють ниркове ложе, вкрите тонким
шаром заочеревинної клітковини.

Права нирка межує з

 печінкою,
 правим згином ободової кишки,
 низхідною частиною дванадцятипалої кишки.

Складки очеревини, які утворюються між ниркою та цими органами, є печінково-

нирковою та дванадцятипалокишково-нирковою зв’язками.

Ліва нирка межує з

  селезінка,
 дно шлунка,
 лівий згин ободової кишки.
 Хвіст підшлункової залози

Кровопостачання

• Ниркова артерія (від черевної частини аорти). Поблизу воріт нирки судина
ділиться, утворюючи передню та задню групи гілок, які ідуть назустріч одна одній.
• Найгірше постачається кров’ю ділянка нирки, розташована на 1 см дозаду від
бічного (опуклого) її краю - ділянка Цондека.
• Не доходячи до воріт нирки, віддає нижню надниркову артерію.
• Венозна кров відтікає від органа нирковими венами в нижню порожнисту вену. В
ліву ниркову вену впадають ліві яєчкова (яєчникова) та надниркова вени.

Іннервує - ниркове нервове сплетення, в утворенні якого беруть участь великий і малий
нутрощеві нерви та інші гілки симпатичного стовбура.

Лімфовідтік через

• Поверхневу – збирає лімфу від фіброзної капсули нирок

• Глибоку сітки лімфатичних судин – від паренхіми

Зливаються лімфатичні сітки в ділянці воріт нирок. Звідки лімфа надходить у ланцюжок
невеликих лімфатичних вузлів, розташованих на протязі ниркової ніжки, та відвідними
судинами в лімфовузли, що оточують черевну частину аорти і нижню порожнисту вену, у
цистерну грудної протоки.

3. Пункція і артротомія гомілко-стопного суглоба

Показання Видалення крові при гемартрозі, , промивання порожнини суглоба

антисептичними розчинами, введення антибіотиків і інших лікарських засобів.

 Передній серединний прокол роблять посередині між кісточками

великогомілкової та малогомілкової кісток – між сухожилками довгого м’яза –
розгинача пальців та дового м’яза –розгинача великого пальця .Голку
спрямовують до п’яткового горба або в напрямку середини латеральної чи
медіальної кісточки і заглиблюють на 2-3 см.
 Медіальний прокол виконують у точці ,що знаходиться між медіальною
кісточкою (на 1 см вище її верхівки) і сухожилком довгого м’яза-розгинача
великого пальця .Голку ставлять перпендикулярно до поверхні ділянки і
заглиблюють на 3-4 см (між медіальною кісточкою та блоком таранної кістки )
 Латеральний прокол роблять у точці ,що знаходиться між латеральною
кісточкою (на 2 см вище і 1,5 см наперед від її верхівки) та сухожилком довгого
м’яза –розгинача пальців .Голку ставлять перпендикулярно до поверхні ділянки і
заглиблюють на 2-3 см .
  Задній прокол роблять між латеральним краєм п’яткового сухожилка та
сухожилками малогомілкових (довгого і короткого) мязів.

Артротомія техніка.

Розріз починають на 6-8 см вище зовнішньої щиколотки і на 1,5 см ззаду від

малогомілкової кістки (практично на середині відстані між малогомілкової кісткою і
п'ятковим сухожиллям), продовжують вниз, дугоподібно огинаючи зовнішню кісточку,
і закінчують на тилу стопи у зовнішнього краю сухожилля загального розгинача
пальців. Позаду зовнішньої щиколотки в підшкірній клітковині проходить литкових
нерв, спускається на зовнішній край стопи. Порожнину суглоба дренують. Кінцівку
іммобілізують гіпсовою пов'язкою з вікном в області рани. Стопу фіксують під кутом 90
°.

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів

• Кишкові жоми найбільш широко застосовують в шлунково-кишковій хірургії
(жоми шлункові, кишкові, для прямої кишки, жовчного міхура і жовчних проток,
ниркової ніжки). Застосовують еластичні, роздавлюючі жоми. З роздавлюючих
при резекції шлунку користуються жомом Пайара з чотирьохшарнірним замком,
прорізом і фіксуючим штифтом на кінцях губок .

Атравматичний кишковий жом - кінці робочих губок мають вигляд поперечних

смужок, на внутрішніх поверхнях яких є насічки. Застосовується для утримання
кишкової стінки при операціях колостомії та гастростомії., Для зупинки кровотечі, коли
джерело не встановлений. Може також використовуватися для утримання м'яких і
легкоранимі структур (маткові труби, сечовід, апендикс і ін.).

Жорсткий (роздавлюючий) шлунковий жом Пайера - накладається на удаляемую

частина шлунка під час його резекції

• Анатомічні пінцети,
• Круглі голки (атравматичні голки )

Білет 28

1.Топографія трахеї

До складу трахеї входять хрящові півкільця, відкриті ззаду. Всі кільця трахеї
з’єднуються щільними зв’язками, а їх задні відділи закриває щільна сполучна
перетинка. У межах шиї розташовані 6-8 хрящових кілець трахеї. Перше кільце лежить
на рівні CVI і CVII.

- Початковий відділ трахеї спереду вкритий перешийком щитоподібної залози.

- Збоку до її кілець прилягають частки щитоподібної залози, в нижніх відділах —
загальні сонні артерії.
 - Ззаду трахеї розташований стравохід. В борозні між ними ліворуч лежить
поворотний гортанний нерв.

Трахея є трубчастим органом. Трахея має дві частини:

- шийну частину, що розташована в передній ділянці шиї. До шийної частини

трахеї прилягає щитоподібна залоза, її перешийок охоплює трахею попереду на
рівні другого-четвертого трахейних хрящів.
- грудну частину , яка розміщена у верхньому середостінні.

Попереду трахея вкрита передтрахейною пластинкою шийної фасції, між листками

якої розташовані парні грудниннопід’язикові і груднинно-щитоподібні м’язи.

• Позаду трахеї проходить стравохід,

• з боків від неї – правий і лівий судинно-нервові пучки (загальна сонна артерія,
внутрішня яремна вена і блукаючий нерв).

До грудної частини трахеї попереду прилягає

• дуга аорти,
• плечоголовний стовбур,
• ліва плечо-головна вена,
• початок лівої загальної сонної артерії,
• тимус

Стінка трахеї складається з трьох оболонок:

• внутрішньої – слизової оболонки з підслизовою основою, слизова - вистелена

псевдобагатошаровим війчастим епітелієм, що лежить на товстій базальній
мембрані. У підслизовій основі розташовані кінцеві відділи змішаних білково-
слизових трахейних залоз. Вивідні протоки залоз відкриваються на поверхні
слизової оболонки.
• середньої – волокнисто-м’язово-хрящова утворена 16–20 гіаліновими
трахейними хрящами. Хрящі покриті охрястям і з’єднані між собою кільцевими
зв’язками. Задні розімкнені кінці трахейних хрящів з’єднані між перетинчастою
стінкою.
• зовнішньої – адвентиційної

У просвіті трахеї на місці її роздвоєння на правий і лівий головні бронхи добре

помітний півмісяцевий виступ – кіль трахеї. Під слизовою оболонкою на цьому місці
найчастіше розташований перший бронховий хрящ правого головного бронха.

Кровопостачання - трахейні гілки нижньої щитоподібної артерії

Іннервація — трахейний нерв (гілка поворотного гортанного нерва)

2.Топографія надниркових залоз

Розташування: над верхніми кінцями нирок на рівні ТХІ—ХІІ, в нирковому ложі. Ліва
надниркова залоза зміщена до воріт нирки більше, ніж права, тому вона розташована
нижче.

Розміри - 4х3х1 см.

Надниркові залози оточені жировою капсулою нирки і нирковою фасцією, мають

власну тонку капсулу із сполучної тканини.

На передній поверхні надниркової залози у вигляді неглибокої борозни розташовані

ворота

• надниркові артерії,
• надниркова вена

Права надниркова залоза прилягає

• позаочеревинного поля печінки,

• до правої нирки,
• до нижньої порожнистої вени.

Ліва надниркова залоза вкрита очеревиною задньої стінки чепцевої сумки, прилягає

• до лівої нирки,
• до черевної частини аорти
• до хвоста підшлункової залози та селезінкових судин.

У склад надниркової залози входять кора і мозкова речовина. Кора надниркової

залози складається з трьох зон: клубочкової, пучкової і сітчастої.

Кровопостачання

• верхня надниркова артерія - відходить від нижньої діафрагмової артерії,

• середня надниркова артерія - від черевної частини аорти
• нижня надниркова артерія - гілка ниркової артерії.
• Вени надниркової залози зливаються в центральну вену надниркових залоз, яка
ліворуч впадає в ниркову вену, праворуч — безпосередньо в нижню порожнисту
вену.

Іннервація

• нутрощеві нерви (через черевне сплетення),

 • невеликі гілочки діафрагмових нервів.

Лімфовідтік в лімфатичні вузли, розташовані біля черевної частини аорти та нижньої

порожнистої вени

3.Пункція і артротомія колінного суглоба

Пункція колінного суглоба

Показання: діагностична (визначення характеру вмісту) і лікувальна (видалення вмісту

і введення асептичних розчинів і антибіотиків) мета.

Техніка

• Передній верхній прокол роблять над латеральним або медіальним відділом

основи надколінка.
• Голку просувають перпендикулярно до осі стегна (під сухожилок квадратного
м'яза стегна) або в напрямку щілини між задньою поверхнею надколінка та
передньою поверхнею нижнього епіфіза стегнової кістки на глибину 3-4 см.
• Передній нижній прокол роблять латеральніше або медіальніше верхівки
надколінка в напрямку суглобової щілини на глибину3-4 см
• Боковий прокол роблять на рівні середини надколінка на 0,3-0,5 см назад від
його латерального краю. Голку ставлять перпендикулярно до поверхні ділянки і
заглиблюють на 4-6 см
• Медіальний прокол роблять на рівні середини надколінка на 0,3-0,5 см назад від
його медіального краю.

Артротомія техніка:

• Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції довжиною 6-8 см

виконують по дельтоподібно-грудній борозні.
• По жолобкуватому зонду розкрийвають власну фасцію і тупим способом
пройдіть між м’язами, відвівши в сторону тупим зубчастим гачком v.basilica.
• Розкривають піхву довгого сухожилка двоголового м’язу в sulcus
intertubercularis, відтягнувши сухожилок тупими гачками в бік.
• Розкривають капсулу суглоба, після чого вводять корнцанг до дна суглоба і
випинають м’які тканини позаду суглоба.
• При неможливості ввести корнцанг з внутрішньої сторони головки з метою
дренування порожнини суглоба через контрапертуру, необхідно ротацією плеча
назовні вивести головку плечової кістки із порожнини суглобової западини
(передній вивих).
 • Шкіру розсікають над випинанням корнцанга, захоплюють гумову трубку і
втягують її у порожнину суглоба. Після закінчення дренування вправляють вивих,
а рану зашивають пошарово

4.Інструменти для Резекція ребра

Показання: видалення патологічно зміненого ребра, виконання торакопластики,

отримання кісткового трансплантата, забезпечення доступу доорганів грудної
порожнини.

Техніка:

1. Шкіру та підшкірну жирову клітковину розрізають уздовж ребра, що його

потрібно видалити.
2. Розсікають фасціально-м’язові шари до його окістя, яке розрізають скальпелем у
вигляді літери “Н”.
3. За допомогою зігнутого распатора Фарабефа відшаровують окістя від зовнішньої
поверхні ребра, за допомогою распатора Дуайєна — від внутрішньої поверхні.
4. Не виймаючи распатора, під ребро просувають браншу ребрових ножиць
(Дуайєна) і перерізають його з одного кінця, а потім з другого.
5. Якщо операцію виконують для забезпечення доступу до грудної порожнини, то
розсікають внутрішній листок окістя з внутрішньогрудною фасцією та
пристінковою плеврою (торакотомія).
6. Після видалення ребра окістя зашивають для відновлення вмістилища ребра.
Завершують операцію накладанням швів на м’язи, фасцію та шкіру.

Загальний хірургічний набір

• 1 – Распатори Фарабефа (прямой и изогнутый).

• 2 – Распатор реберный Дуайена.
• 3 – Ножниці (кусачки) реберные Штиля.
• 4 – Ножниці (кусачки) реберные Дуайена.
 Білет 29
1. Топографія серця і його судин.
Серце – непарний орган. має конусоподібну форму.
Маса серця – 250-300 гр.
Топографія:
 голотопія: серце лежить у грудній порожнині, повздовжня вісь серця
йде зверху вниз, справа наліво, ззаду наперед.
 скелетотопія:
а) границі серця:
- верхня: хрящі третіх ребер
- права: від середини хряща ІІІ правого ребра до середини хряща V правого
ребра
- ліва: від середини хряща ІІІ лівого ребра до VІ лівого ребра (місця переходу
реберного хряща у реберну кістку)
- нижня: від середини хряща V правого ребра до VІ лівого ребра (місця
переходу реберного хряща у реберну кістку)
б) проекція отворів серця:
- лівий предсердно-шлуночковий отвір проектується на місце з’єднання ІІІ
лівого ребра з грудиною;
- отвір аорти – медіальніше від попереднього;
- отвір легеневого стовбура – на другій міжреберний простір зліва від
грудини;
- правий предсердно-шлуночковий отвір – на середину проекції вінцевої
борозни, яка проектується від середини хряща ІІІ лівого ребра до середини
хряща V правого ребра.
в) місця вислуховування (аускультації) клапанів серця:
- клапан легеневого стовбура вислуховується у другому міжреберному
просторі зліва від грудини;
- клапан аорти - у другому міжреберному просторі справа від грудини;
- тристулковий клапан – в кінці тіла грудини;
- мітральний клапан – в місці серцевого поштовху (верхівки серця) – в V
лівому міжреберному просторі на 1,5 см до середини від середньоключичної
лінії.
- синтопія: серце відноситься до середнього середостіння. Латерально і
частково спереду серце вкрито легенями, спереду – грудиною та ребрами,
знизу через діафрагму контактує з печінкою та шлунком.
 2. Топографія сечоводів. Фізіологічні звуження сечоводу. Поділ малого
таза на "поверхи". Хід очеревини у чоловіків і жінок. Складки
очеревини.
У сечоводі розрізняють три частини:
3. Черевну частину
4. Тазову частину
5. Внутрішньостінкову частину
Скелетотопія: Сечовід (ureter) починається на рівні 3 поперекового хребця
Синтопія: Починається зі звуженої частини ниркової миски і впадає в сечовий
міхур, косо проходячи через його стінку.

Стінка сечоводу має три оболонки

1. слизова
2. м’язова
3. адвентиційна
Сечовід має три звуження:
1.На початку сечоводу.
2.В ділянці переходу черевної частини в тазову, на рівні межової лінії
таза.
3.У місці впадіння сечоводу в сечовий міхур, де ширина його просвіту
не перевищує 3 – 4 мм.
Малий таз (pelvis minor) — це ділянка, ззовні обмежена кістковим тазом,
проксимально — площиною, проведеною через термінальну лінію таза,
дистально — тазовою та сечостатевою діафрагмою.
Поверхи малого таза:
1. Очеревинний відділ таза (cavum pelvis peritoneale) фактично є нижнім
поверхом черевної порожнини, де розміщуються органи або частини
органів, вкриті очеревиною (пряма кишка, матка, верхня та
задньобокові стінки сечового міхура).
2. Підочеревинний відділ таза (cavum pelvis subperitoneale)
розташований між очеревиною та пристінковою фасцією таза, що
вкриває м’яз — підіймач відхідника (m. levator ani). В цьому відділі у
чоловіків розташовані передміхурова залоза, тазові частини сечоводів,
позаочеревинні відділи сечового міхура, прямої кишки, сім’яних
міхурців, тазових частин сім’явиносних проток і їх ампули, артерії,
нерви, венозні сплетення, лімфатичні вузли та судини органів таза й
клітковинні простори, в яких вони розміщені. У жінок тут розташовані ті
 самі ділянки сечоводів, сечового міхура та прямої кишки, що й у
чоловіків, а також шийка матки та тазовий відділ піхви.
3. Підшкірний поверх — це відділ промежини, розміщений між нижньою
поверхнею діафрагми таза та шкірою. В ньому виділяють сіднично-
прямокишкову ямку.

Хід очеревини у чоловіків і жінок:

У порожнині чоловічого таза очеревина переходить з передньобокової
стінки живота на передню стінку сечового міхура, утворюючи поперечну
перехідну складку, вкриває верхню, задню та частину бокових стінок
сечового міхура, верхню частину сім’яних міхурців і переходить на
передню стінку прямої кишки. Між сечовим міхуром і прямою кишкою
формується прямокишково-міхурова заглибина (мал. 283). З боків вона
обмежена прямокишково-міхуровими складками очеревини, що в
передньозадньому напрямку йдуть від сечового міхура до прямої кишки.
В прямокишково-міхуровій заглибині може розміщуватися частина петель
тонкої кишки та сигмоподібна ободова кишка.
У жінок очеревина переходить із сечового міхура на дно матки, ззаду
— на всю кишкову поверхню матки, верхню частину піхви (1—2 см) та на
передню стінку прямої кишки. Таким чином, у порожнині жіночого таза
утворюються дві заглибини: міхурово-маткова (excavatio vesicouterina) і
прямокишково-маткова (excavatio rectouterіnа. Переходячи з матки на
пряму кишку очеревина утворює дві бокові складки (plicae rectouterinae),
які простягаються в передньозадньому напрямку, досягаючи крижової
кістки, і містять матково-крижові зв’язки. В міхурово-матковій заглибині
може розміщуватися великий чепець, в прямокишково-матковій — петлі
тонкої кишки, сигмоподібна кишка, червоподібний відросток. Це — місце
накопичення патологічної рідини в разі травм, порушеної позаматкової
вагітності, запалення очеревини.
3.Резекція тонкої кишки. Оперативне лікування гострої непрохідності тонкої
кишки, природжених звужень, атрезій.
Резекція тонкої кишки полягає у видаленні частини тонкої кишки.
Тонка кишка включає дванадцятипалу, худу і клубову кишки. Операція може
бути зроблена через відкритий доступ або за допомогою лапароскопічної
техніки.
Кишку виводять в рану і обкладають марлевими серветками. Межі резекції
повинні бути в межах кишки, що не причетна до патологічного процесу.
Проводять мобілізацію кишки. Відсікають видаляється ділянку кишки від
брижі. Брижі розсікають між накладеними на неї зажимами. Резецируемой
ділянку кишки перетискають кишковими зажимами. Після резекції кишки
накладають анастомоз за типом кінець у кінець або кінець в бік.
Показання до резекції тонкого кишечника:
- поліпоз як передраковий стан;
- кишкова непрохідність;
- рак одного або декількох відділів;
- хвороба Крона;
- травми та інші механічні пошкодження;
- виразка, кровотеча всередині кишечника, важка інфекція.
- синдром короткої кишки;
- злипання або зрощення;
- інфаркт кишечника;
- перитонеальний карциноматоз;
- випинання стінки тонкої кишки (дивертикул Меккеля).
4. Хірургічні інструменти для ампутації кінцівок.
1. Кровоспинний джгут
2. Набір ампутационних ножів.
3. Распатор для здвигання надкісниці
4. Дугова або листова пилка і дротяна пилка Джіглі
5. Кісткові кусачки Лістона або Люера
6. Рашпіль для згладжування опила кісток
7. Лезо безпечної бритви в затиску Кохера для усікання нервових стовбурів
8. Костодержатель Олье або Фарабефа
9. Ретрактор для захисту м'яких тканин при перепилюванні кісток і для
здвигання м'яких тканин перед відпиленням
10. Ложечка Фолькмана
Білет 30
1. Топографія стравоходу.
Стравохід (оеsophagus) - починається на рівні VI шийного хребця і на рівні
XI грудного хребця зліва переходить у шлунок.
Виділяють три частини стравоходу:
1. шийну
2. черевну
3. грудну
 Шийна частина знаходиться на рівні VI шийного грудного хребця до І
грудного хребця.
Грудна частина стравоходу розташована у верхньому і задньому
середостінні
Черевна частина стравоходу найкоротша, прилягає до задньої поверхні
лівої частини печінки.
Стінка стравоходу має
1. зовнішню сполучнотканинну оболонку (tunica adventitia),
2. м'язову (tunica muscularis)
3. слизову ((tunica mucosa).
Просвіт стравоходу має ряди звужень і розширень, що слід враховувати
під час діагностики різних патологічних станів
Анатомічні звуження:
1) глоткове
2) бронхіальне
3) діафрагмове.
Фізіологічні звуження,
1)аортальне
2)кардіальне

2. Фасції таза.
У ділянці таза розрізняють дві фасції:
 пристінкову
 нутрощеву
Пристінкова фасція вкриває стінки та м’язи таза,
Нутрощева — органи таза.
За походженням фасції таза є ущільненою сполучною тканиною (вкриває
стінки й органи), частково редукованим лобково-куприковим м’язом
(вкриває м’яз — підіймач відхідника), зрощенням і редукцією листків
первинної очеревини (черевно-промежинний апоневроз). Листки фасцій
переходять один в один у місці прилягання анатомічних утворень, які вони
вкривають, формуючи при цьому сухожилкові дуги та фасціальні вузли.
3. Холецистектомія, способи, техніка. Поняття про лапароскопічну
холецистектомію.
Видалення жовчного міхура (холецистектомія).
 Показання: хронічний рецидивний холецистит (калькульозний і
безкам’яний), флегмона, гангрена, прорив і рак жовчного міхура.
Оперативні доступи: при холецистектомії “від дна” розрізи
рекомендують проводити паралельно ребровій дузі через точку Кера
(Федорова, Курвуазьє — Кохера), при ретроградній холецистектомії
застосовують верхню серединну лапаротомію.
Виділення жовчного міхура можна виконувати від дна або від шийки
органа. Останній спосіб, який дає змогу запобігти виходу каменя з міхура в
спільну жовчну протоку, технічно складніший.
Холецистектомія “від шийки” (ретроградна). Перший етап операції —
виділення міхурової протоки та міхурової артерії. Після попереднього
огляду, пальпації міхура й елементів печінково-дванадцятипалокишкової
зв’язки (жовчні шляхи, ворітна вена, печінкова артерія), а в разі потреби —
пункції та спорожнення міхура розрізають очеревину, що вкриває спереду
зазначену зв’язку.
Розсовують клітковину, виділяють місце впадання міхурової протоки в
спільну жовчну протоку. Знаходять трикутник Калло, утворений міхуровою,
загальною печінковою протоками та правою власною печінковою артерією
(мал. 251). Якщо трикутник не означений, хірург формує його, натягаючи
печінково-дванадцятипалокишкову зв’язку.
Виділяють міхурову протоку та, відступивши на 0,5 см від місця впадання
її в спільну жовчну протоку, перев’язують шовковими лігатурами і
перетинають між ними. Перев’язувати міхурову протоку безпосередньо біля
місця впадання в спільну жовчну не можна через ризик звуження просвіту
останньої. Залишення довгої кукси міхурової протоки може призвести до її
розширення й утворення в ній каменів.
У межах трикутника Калло від правої печінкової артерії відгалужується
міхурова протока, яка часто утворює його основу. Оскільки це місце нерідко
прикриває права печінкова протока, існує ризик ушкодження останньої під
час виділення міхурової артерії або помилкового включення в лігатуру в разі
її перев’язування. Зазначену судину перетинають між двома шовковими
лігатурами.
Другий етап операції — виділення та видалення жовчного міхура. Розріз
очеревинного листка печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки
продовжують у вигляді двох напівовалів навколо жовчного міхура. Кожен з
клаптів відсепаровують, вилущують міхур тупим і гострим способом і
видаляють. Проводять ретельний гемостаз. Листки серозної оболонки над
 міхуровим ложем і вздовж печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки
зашивають вузловими кетгутовими швами. До ложа міхура й отвору
чепцевої сумки підводять гумовий дренаж і марлеві тампони.
Холецистектомія “від дна” (антеградна). Після розрізання черевної
порожнини та ревізії жовчних проток відсовують нижній край печінки
догори, а дно жовчного міхура беруть на затискачі Люєра (мал. 252, а). На
відстані 1 см від краю ложа голкою проколюють серозну оболонку міхура і,
нагнітаючи 0,25 % розчин новокаїну, відшаровують її гідравлічним методом і
розрізають уздовж на відстані 1—1,5 см від ложа. Стінку міхура тупо та
гостро, за допомогою ножиць, відокремлюють від печінки до міхурової
протоки (мал. 252, б, в). Біля верхнього краю протоки виділяють міхурову
артерію, беруть на затискачі, перетинають і перев’язують капроновою
лігатурою. Після цього виділяють міхурову протоку, беруть на два затискачі
та, відступивши 0,5 см від загальної жовчної протоки, перетинають (мал.
252, г). Видаляють жовчний міхур. Куксу міхурової протоки перев’язують
двома або однією лігатурами, занурюють у розрізану печінково-
дванадцятипалокишкову зв’язку та перитонізують. Ложе жовчного міхура,
якщо залишилася серозна оболонка стінки органа, зашивають, залишаючи
незначну частину в ділянці перев’язаної протоки не зашитою.

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів.

Важливе обережне ставлення до тканин і використання відповідного
інструментарію (кишкові жоми, анатомічні пінцети, круглі голки
(атравматичні голки )
Жоми для порожнистих органів найбільш широко застосовують в шлунково-
кишковій хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої кишки, жовчного
міхура і жовчних проток, ниркової ніжки). Застосовують як еластичні, так і
роздавлюючі жоми. З роздавлюючих при резекції шлунку користуються
жомом Пайара з чотирьохшарнірним замком, прорізом і фіксуючим штифтом
на кінцях губок .

Шлункові та кишкові жоми (затискачі)

Атравматичний кишковий жом - кінці робочих губок мають вигляд
поперечних смужок, на внутрішніх поверхнях яких є насічки (Рис.14, а).
Застосовується для утримання кишкової стінки при операціях колостомії та
гастростомії., Для зупинки кровотечі, коли джерело не встановлений. Може
також використовуватися для утримання м'яких і легкоранимі структур
(маткові труби, сечовід, апендикс і ін.).
Рис.14. Атравматичний кишковий (а) і жорсткий шлунковий (б) жоми
Жорсткий (роздавлюючий) шлунковий жом Пайера - накладається на
удаляемую частина шлунка під час його резекції

Скальпелі
Пінцети м’ягкі без зубців
Голкотримач
Зажими

Лінійний сшиватель використовується при абдомінальній хірургії,

торакальній хірургії. Цей тип лінійного степлера доступний у широкому
діапазоні діапазонів: від 30 мм до 90 мм (ефективна длина анастомоза).

Білет 31
1. Топографія легень.
Легені — парні органи, що містяться в грудній порожнині в плевральних
мішках. Одна від одної вони відокремлені середостінням.
Об’єм правої легені на 10-15 % перевищує такий лівої. Кожна легеня має
форму конуса з основою , оберненою до діафрагми. Верхівка органа
виступає над ключицею на 2-3 см.
У складі легенів виділяють частки: права містить три, ліва — дві.
Відповідно до цього в лівій легені розташована одна коса щілина —
глибока борозна, що поділяє орган на верхню та нижню частки, а в правій
— дві міжчасткові щілини: горизонтальна щілина і коса щілина, які
поділяють її на верхню, середню та нижню частки.
Улегенях розрізняють три поверхні:
· зовнішню (реброву)
· нижню(діафрагмову)
· внутрішню(середостінну)
Скелетотопія легенів. Передні та задні межі легенів і плеври майже
збігаються, а нижні — значно розходяться через реброво-діафрагмові
заглибини. Нижні межі легенів праворуч на рівні груднини, а ліворуч по
пригруднинній лінії відповідають хрящу VІ ребра, по передній пахвовій
лінії — верхньому краю VІІ, по середній пахвовій лінії — VІІІ, а по
прихребтовій лінії — ХІ ребру. Під час глибокого вдиху нижня межа
 легенів зміщується по пригруднинній лінії до нижнього краю VІІ ребра, а
по прихребтовій лінії — до верхнього краю ХІІ ребра. Косі щілини легенів
праворучі ліворуч розташовані однаково: по прихребтовій лінії
відповідають рівню остистого відростка ІІІ грудного хребця. Лінія межі йде
косо вниз і вперед та перетинає VІ ребро в місці переходу його в хрящову
частину. Горизонтальна щілина правої легені відповідає проекції ІV ребра
від серединної лінії до місця фіксації його хряща до груднини.
Сегментарна будова легенів. До складу кожної частки легенів входять
бронхолегневі сегменти: ділянки легеневої тканини, що вентилюють
бронхи третього порядку (сегментарні бронхи). За своєю формою
сегменти нагадують піраміду, що обернена вершиною до воріт легенів. На
вершині кожного сегмента розташована його ніжка, до складу якої
входять сегментарний бронх, сегментарна артерія та центральна вена,
через яку від тканини сегмента відтікає лише незначна кількість крові.
Основним колектором крові із прилеглих сегментів є міжсегментарні
вени.

У кожній легені виділяють десять сегментів.

Права легеня -задній основний.
· Верхня частка: Ліва легеня:
- верхівковий сегмент (Деві- · Верхня частка:
Нельсона-Фаулера); - верхівковозадній;
- задній сегмент; - передній;
- передній сегмент. - верхній язичковий;
· Середня частка: - нижній язичковий.
- бічний; · Нижня частка:
- присередній. -верхній;
· Нижня частка: - присередній основний;
- верхній; - передній основний;
- присередній основний - бічний основний;
(серцевий); - задній основний.
- передній основний;
- бічний основний;

Корені легень:
У корені правої легені найбільш верхнє положення займає правий головний
бронх (bronchus principalis dexter), а нижче й спереду від нього розташована
права легенева артерія (a. pulmonalis dextra), нижче якої залягає права верхня
легенева вена (v. pulmonalis dextra superior). Від правого головного бронха
ще до входу у ворота легенів відходить правий верхній частковий бронх
(bronchus lobaris superior dexter), який розділяється на три сегментарних
бронхи (bronchus segmentalis 1, 2, 3). Права легенева артерія розділяється на
часткові та сегментарні артерії. Легеневі вени (верхня та нижня, vv.
pulmonales superior et inferior) формуються із міжсегментарних і центральних
вен.
У корені лівої легені найбільш поверхнево розташована ліва легенева
артерія, нижче й ззаду від неї лежить лівий головний бронх (bronchus
principalis sinister). Верхня та нижня легеневі вени прилягають до передньої
та нижньої поверхні головного бронха й артерії. Ліва легенева артерія у
воротах легені дугоподібно обходить лівий головний бронх, розташовуючись
вздовж лівого нижнього часткового бронха (bronchuslobaris inferior sinister).
Лівий головний бронх у воротах легень ділиться на часткові бронхи: верхній і
нижній (bronchi lobares superior et inferior).

2. Клітковинні простори таза і їх зв’язок з іншими ділянками.

Наявність виражених клітковинних просторів таза зумовлена постійною
зміною об’єму, форми та синтопії його органів. Клітковина, в якій
розташовані артеріальні судини, венозні та нервові сплетення, лімфатичні
судини та вузли органів таза, промежини та нижньої кінцівки, виповнює
простори між його фасціальними листками.
У тазу чоловіків виділяють такі клітковинні простори:
· передміхуровозалозовий
· нутрощевий;
· підочеревинний;
· ложе сім’яних міхурців;
· капсула передміхурової залози;
· капсула прямої кишки;
· бічний;
· позадупрямокишковий;
· сіднично-прямокишкова ямка
Передміхуровозалозовий клітковинний простір спереду обмежений
пристінковим листком фасції, що вкриває лобковий симфіз, лобкові кістки та
частково внутрішній затульний м’яз, ззаду — передміхуровозалозовою
фасцією, знизу верхнім лиском фасції поперечного м’яза промежини та
м’язом — підіймачем відхідника, з боків — зрощенням
передміхуровозалозової та пристінкової фасцій, зверху — продовжується до
рівня пупка. Нижній найглибший відділ передміхуровозалозового
клітковинного простору розглядають як лобково-передміхуровозалозову
ямку.
Нутрощевий передочеревинний простір сечового міхура розміщений в
межах трикутника, сторонами якого є облітеровані пупкові артерії. Спереду
він обмежений передміхуровозалозовою фасцією, ззаду — стінкою сечового
міхура (нутрощевий простір), а вище нього — фасцією пупкових артерій
(передочеревинний простір). Простір оточує стінку сечового міхура та
облітеровану первинну сечову протоку.
Підочеревинний простір обмежений спереду та знизу фасцією пупкових
артерій, ззаду та зверху листком очеревини, що вкриває черевну стінку та
сечовий міхур. Це дає змогу відшаровувати очеревину від сечового міхура та
здійснювати позаочеревинні доступи до матки у жінок та до сім’яних міхурців
і проток — у чоловіків.
Ложе сім’яних міхурців обмежене спереду фасцією сечового міхура
(пупкових артерій), ззаду — черевно-промежинним апеневрозом, знизу —
капсулою передміхурової залози, зверху — очеревиною прямокишково-
міхурової заглибини, з боків — слабко вираженою фасцією сім’яних пухирців.
Капсула передміхурової залози — щільний сполучнотканинний футляр
навколо передміхурової залози.
Капсула прямої кишки обмежена з боків та ззаду нутрощевим листком
фасції таза сполучнотканинного походження, спереду — черевно-
промежинним апоневрозом.
Бічний клітковинний простір обмежений медіально — нутрощевим, а
латерально та знизу — пристінковим листком фасції таза, що вкриває його
стінку та діафрагму, зверху — листком пристінкової очеревини. Спереду
через зрощення пупкової та пристінкової фасцій він сполучається з
передміхуровим простором по ходу судин і нервів, ззаду через бокові зв’язки
прямої кишки — з позадупрямокишковим простором, збоку по ходу
сідничних судин і нервів — з клітковинними просторами сідничної ділянки.
Позадупрямокишковий простір обмежений спереду фасцією прямої кишки,
ззаду — пристінковим листком фасції таза, що вкриває криж і куприк, знизу
— діафрагмою таза, зверху продовжується в заочеревиний простір і з боків
по ходу бокових зв’язок прямої кишки сполучається з бічним простором таза.
Сіднично-прямокишкова ямка обмежена знизу поверхневою фасцією
промежини, зверху — діафрагмою таза, медіально — відхідником,
латерально — фасцією, що вкриває сідничний горб і внутрішній затульний
м’яз, ззаду фасцією великого сідничного м’яза, спереду продовжується в
щілину між поперечним м’язом промежини та діафрагмою таза.
У тазу жінок виділяють біляматковий клітковинний простір, який
обмежений спереду фасцією круглої зв’язки матки, що відділяє його від
біляміхуровозалозового, ззаду — очеревиною матково-прямокишкових
складок і прямокишково-міхурового закутка, черевно-промежинним
апоневрозом, медіально — фасцією шийки матки та піхви, знизу — фасцією
діафрагми таза та промежини. Збоку він переходить у бічний клітковинний
простір, зверху — в клітковину широкої зв’язки матки.

3. Резекція тонкої кишки. Оперативне лікування гострої непрохідності

тонкої кишки, природжених звужень, атрезій.
Резекція тонкої кишки полягає у видаленні частини тонкої кишки. Тонка
кишка включає дванадцятипалу, худу і клубову кишки. Операція може бути
зроблена через відкритий доступ або за допомогою лапароскопічної техніки.
Кишку виводять в рану і обкладають марлевими серветками. Межі резекції
повинні бути в межах кишки, що не причетна до патологічного процесу.
Проводять мобілізацію кишки. Відсікають видаляється ділянку кишки від
брижі. Брижі розсікають між накладеними на неї зажимами. Резецируемой
ділянку кишки перетискають кишковими зажимами. Після резекції кишки
накладають анастомоз за типом кінець у кінець або кінець в бік.
Показання до резекції тонкого кишечника:
- поліпоз як передраковий стан;
- кишкова непрохідність;
- рак одного або декількох відділів;
- хвороба Крона;
- травми та інші механічні пошкодження;
- виразка, кровотеча всередині кишечника, важка інфекція.
- синдром короткої кишки;
- злипання або зрощення;
- інфаркт кишечника;
- перитонеальний карциноматоз;
- випинання стінки тонкої кишки (дивертикул Меккеля).
4. Хірургічні інструменти для резекції шлунка.
1. Розширений загальний набір для лапаротомии
2. Жоми
3. Печінкові дзеркала
4. Затиск Федорова, лигатурний диссектор
5. Окончатие затиски

Білет 32
1. Топографія лобово-тім’яно-потиличної ділянки, її клітковинні прошарки.
Лобово-тім’яно-потилична ділянка
Лобово-тім’яно-потилична ділянка

Лобово-тім’яно-потилична ділянка відокремлена

 спереду надпереніссям і надочноямковим краєм,
 ззаду — верхньою карковою лінією,
 з боків — верхньою скроневою лінією (linea temporalis superior).
До її складу входять
 лобова ділянка
 права та ліва тім’яні ділянки
 потилична
Шари Лобово-тім’яно-потилична ділянки:
 Шкіра - зрощена з надчерепним м'язом і сухожильним шоломом.
 Підшкірна клітковина – містить сполучнотканні тяжі, які йдуть від
шкіри до апоневрозу, розділена на комірки, що обмежують поширення
гематом, транссудатів, анестезуючих речовин. У шарі містяться
кровоносні, лімфатичні судини й нерви, адвентиція судин зрощена з
тяжами, при пораненнях і розрізах судини зяють і дають сильну
кровотечу.
 Сухожильний шолом і двочеревцевий надчерепний м'яз

 Підапоневротична клітковина - пухка, по ній легко поширюються

гематоми й гній на всю поверхню склепіння.
 Окістя - фіксоване по лінії кісткових швів
 Піднокісна клітковина - пухка, обмежена межами кісток склепіння.
  Кістки склепіння - мають три шари - зовнішня компактна пластинка
(lаmіnа ехtегnа); губчата речовина (diploe) з великою кількістю вен (v. v.
dірlоісае); внутрішня компактна пластинка
Артеріальне кровопостачання лобово-тім'яно- потиличної ділянки.

• Лобовий відділ - гілки а.oрhtalmicа із системи внутрішньої сонної артерії

– над блокова і надорбітальна артерії.

• Бічний відділ - поверхнева скронева та її гілки і задня артерії.

• Потиличний відділ - потилична артерія та її гілки

Триповерхова венозна сітка лобово-тім’яно-потиличної ділянки:

• У підшкірній клітковині поверхневі вени (1 - перший ярус - поверхневі вени)
супроводжують артерії й анастомозують з диплоїтичними венами губчатого
шару кісток (2 – другий ярус - венозна кісткова сітка) і венозними синусами
твердої мозкової оболонки (3 – третій ярус – внутрішньочерепна венозна
система - пазухи твердої оболонки та поверхневі мозкові вени).

• Анастомозування ярусів здійснюється через випускники, найбільші з яких -

тім'яні та соскоподібний.

Іннервація (чутлива) лобово-тім'яно- потиличної ділянки.

 Лобовий відділ іннервується n.fгоntаlіs і n.suргаогbіtаlіs від першої гілки
трійчатого нерва,
 Скроневий і тім'яний відділи - n.аurісulotеmporalis із третьої гілки
трійчатого нерва,
 Потиличний відділ - великий потиличний (n.oссіріtаlіs mаjог ) із другого
шийного сегмента спинного мозку й малим потиличним нервом (п.
оссіріtlis mіnог) із шийного сплетення.

2. Топографія прямої кишки.

У складі тонкої кишки виділяють три частини:
 дванадцятипалу кишку,
 порожню
 клубову
 Скелетотопічно тонка кишка починається ліворуч від хребтового стовпа
на рівні L2. На всьому протязі тонка кишка має різної довжини брижу.
Петлі тонкої кишки спереду прикриті великим чепцем, ззаду
прилягають до пристінкової очеревини. З трьох боків її оточують відділи
товстої кишки: вгорі — поперечна ободова, праворуч — висхідна ободова,
ліворуч — низхідна ободова та сигмоподібна..
Край тонкої кишки, прикріплений до брижі, називають брижовим,
протилежний — вільним.
Дванадцятипала кишка (duodenum) має чотири частини:
 верxня (раrs superior),
 низхідна (раrs descendes),
 горизонтальну (раrs horisontalis),
 висхідну (раrs ascendes).
Стінка дванадцятипалої кишки складається з трьох оболонок.
 Серозна оболонка - покриває з усіх боків тільки початковій відділ
кишки.
 Підсерозний прошарок
 М'язова оболонка має повздовжній та коловий шари непосмугованих
м'язових волокон.
 Слизова оболонка покрита одношаровим призматичним епітелієм і
утворює колові та напівколові зморшки. Поверхня слизової оболонки
має кільцеподібні вигини, які називаються кишковими ворсинками,
завдовжки 0,2-1,2 мм, що збільшують всмоктувальну і видільну площу.

3. Техніка ушивання кишкових ран тонкої кишки.

Показання: рани тонкої кишки невеликих розмірів. Якщо розмір рани
більший,
ніж діаметр кишки, виконують резекцію ушкодженої ділянки.
Техніка. Навколо невеликої колотої рани тонкої кишки накладають
кисетний
серозно-м' язовий шов. Під час його затягування краї рани за допомогою
пінцета занурюють у просвіт кишки та накладають Z- подібний шов. Різані
рани завдовжки кілька сантиметрів зашивають у поперечному напрямку
дворядним швом. Після чого обов’язково перевіряють прохідність кишки в
місці зашивання. Черевну порожнину ретельно висушують і наглухо
зашивають рану.
4. Хірургічні інструменти для фіксації тканин (дзеркала, гачки,
ранорозширювачі).
Під час оперативних втручань використовують анатомічні і хірургічні
пінцети
Перші - гладкі з поперечними насічками на захоплюючих поверхнях,
призначені для фіксації м'язів, внутрішніх органів, судин, нервів. Другі -
мають на кінцях зубці, ними захоплюють шкіру, фасції, апоневрози,
сухожилля. Пінцети мають важливу перевагу перед іншими медичними
інструментами: силу дії пінцета на тканини можна контролювати і
регулювати кінчиками пальців.
Хірургічні гачки призначені для відсунення і недовгого утримання тканин,
судин і нервів при оперативних втручаннях і огляду ран, вони класифікуються
за формою зубців на тупі і гострі, а по ширині робочої частини — на великі,
середні і малі. Гострі гачки застосовують для утримування щільних тканин,
тупі — для розсовування більш ніжних тканин (Рис.3.7). Хірургічні дзеркала
призначені для розширення ран і порожнин. При операціях на різних
областях з метою забезпечення зручного доступу до органів застосовують
різноманітні ранорозширювачи.
Зонди — інструменти, призначені для введення з діагностичною або
лікувальною метою в природні або патологічні канали або порожнини, а
також взяття проб вмісту цих порожнин для дослідження.
Жоми для порожнистих органів найбільш широко застосовують в
шлунково-кишковій хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої кишки,
жовчного міхура і жовчних проток, ниркової ніжки).
Затискачи-утримувачи служать для утримування органів, тканин,
матеріалів і предметів в певному положенні

Білет 33
1. Топографія скроневої ділянки, її клітковинні простори і шляхи їх
сполучення з клітковиною суміжних ділянок.
Скронева ділянка межі:
 зверху і ззаду – скронева лінія лобної і тім’яної кісток;
 знизу підскроневий гребінь клиновидної кістки;
 спереду – вилична кістка і виличний відросток лобної кістки;
 ззовні - вилична дуга; зсередини – скронева площадка, яка утворена
скроневою, тім’яною та клиновидною кістками.
Шари скроневої ділянки:
 Шкіра
 Підшкірна клітковина, у якій проходять основні судини й нерви.
 Поверхнева фасція - продовження сухожильного шолома
 Власна скронева фасція - починається від верхньої скроневої лінії,
спускається донизу і розшаровується на дві пластинки, які фіксуються
до зовнішньої й внутрішньої поверхні виличної дуги.
 Міжапоневротичний клітковинний простір - між двома листками
власної фасції, містить середню скроневу артерію.
 Підапоневротина клітковина
 Скроневий м'яз починається від однойменної лінії тім'яної кістки, іде
під виличну дугу й фіксується до вінцевого відростка нижньої щелепи.
 Підм'язова клітковина
 Окістя - щільно пов'язана з кісткою в нижній частині ділянки, у верхній
частині - є підокісна клітковина.
 Скронева кістка не містить диплоітичного шару, дуже тонка.
Артеріальне кропостачання.
 У підшкірній клітковині проходить поверхнева скронева артерія .
 У міжапоневротиному просторі лежить середня скронева артерія
 У підм'язовій клітковині і в самому скроневому м'язі проходять глибокі
скроневі артерії
Венозний відтік.
Однойменні вени супроводжують артерії й упадають у крилопіднебінне
сплетення

2. Топографія сечового міхура.

Наповнений сечовий міхур має яйцеподібну форму, порожній — трикутну.
Об'єм сечового міхура — 500 мл. Сечовий міхур — непарний орган.

Топографія:
— голотопія: наповнений сечовий міхур знаходиться у порожнині таза і в
черевній порожнині; порожній — тільки в порожнині таза;
— скелетотопія: наповнений сечовий міхур виступає на 4—5 см над рівнем
лобкового симфізу, порожній — не виступає;
— синтопія: у мужчин позаду сечового міхура розміщена пряма кишка, у
жінок — матка.
Зовнішня будова. Розрізняють наступні частини сечового міхура:
 верхівка
 тіло
 дно
 шийка

Сечовий міхур має парний вхідний отвір — отвір сечоводу i непарний

вихідний отвір — внутрішній отвір сечівника.

Внутрішня будова.
1) слизова
2) м'язова
3) адвентиціальна (порожнього міхура) з трьох сторін, лише зверху —
серозна (міхур лежить екстраперитонеально).

3. Торакотомія з резекцією ребра. Оперативні втручання при проникних

пораненнях грудної клітки.
Показання: видалення патологічно зміненого ребра, виконання
торакопластики,отримання кісткового трансплантата, забезпечення доступу
до органів грудної порожнини.
Техніка: шкіру та підшкірну жирову клітковину розрізають уздовж ребра, шо
його потрібно видалити. Розсікають фасціально-м'язові шари до його окістя,
які розрізають скальпелем у вигляді розтягнутої літери "Н". За допомогою
зігнутого распатора Фарабефа відшаровують окістя від зовнішньої поверхні
ребра (мал. 144),за допомогою распатора Дуаєна -- від внутрішньої
(плевральної) поверхні. Не вмі-маючи распатора, під ребро просувають
браншу ребрових нориць (Дуаєма) перерізають його з одного кінця, а потім з
другого. Якщо операцію виконують для забезпечення доступу до грудної
порожнини, то розсікають внутрішній листок окістя з в нутрішньогрудною
фасцією та пристінковою плеврою (торакотомія). Після видалення ребра
окістя зашивають для відновлення вмістилища ребра. Завершують операцію
накладанням швів на м'язи, фасцію та шкіру.

Можливі помилки та ускладнення: поранення міжребрових судин,

ушкодження
пристінкової плеври (відкритий пневмоторакс).
4. Хірургічні інструменти для розʼєднування тканин.
Ножі хірургічні — один з видів ріжучих медичних інструментів,
призначених для розтину тканин (рис. 3.2). Найпоширеніші в хірургії ножі, що
носять назву «скальпелі» За формою леза розрізняють червцеві й
гострокінцеві ножі, а також ножі із плоским рівним лезом. Червцеві
хірургічні ножі мають більш округлий ріжучий край, їх застосовують для
розрізів значної довжини. Гострокінцеві хірургічні ножі використовують
переважно для розрізів тканин невеликої глибини і для проколів.
Ножиці хірургічні призначені для розтину тканин або відділення їх
частин. Ножиці хірургічні класифікують за формою лез на прямі ножиці ( леза
симетричні і розташовані в одній площині), вертикально вигнуті ножиці (леза
вигнуті по ребру – Ріхтера), горизонтально вигнуті ножиці ( леза вигнуті по
площині - Купера). Розрізняють також ножиці допоміжного призначення,
наприклад ножиці для розрізування пов'язок, леза яких вигнуті по ребру, а на
одному кінці довгого леза є плоска площадка, для того щоб підводити її під
пов'язку, не травмуючи тканини пацієнта (рис. 3.3).
Голки медичні призначені для виконання різних діагностичних і
лікувальних процедур: щеплень, видалення рідин, уливань,
голкорефлексотерапії і залежно від призначення ділять на наступні категорії:
голки для ін'єкцій, инфузій і трансфузій; пункціонно-біопсійні голки, голки для
підведення лігатур, маніпуляційні голки, наприклад аспіраційні (рис. 3.4).
Троакари – медичні інструменти, що застосовуються для виконання
проколів порожнин з діагностичною або лікувальною метою (рис. 3.5). В
абдомінальній хірургії троакари застосовуються при асцитах для евакуації
рідини з черевної порожнини. Всі лапароскопічні операції починаються з
встанови троакарів для створення пневмоперитонеума і введення в черевну
порожнину маніпуляційних інструментів.

Білет 34
1. Топографія ділянки соскоподібного відростка. Трепанаційний трикутник
(Шипо).
Ділянка парна, невелика, відповідає межам соскоподібного відростка
скроневої кістки. Ця ділянка розташована ближче до основи черепа, але
розглядають її як утворення склепіння.
Пошарова будова ділянки соскоподібного відростка:
 Шкіра.
  Підшкірна клітковина. Поверхнева фасція.
 Окістя щільно прилягає до кістки, у нього вплітається грудино-
ключично-соскоподібний м'яз, ремінний м'яз голови, заднє черевце
двочеревцевого м'яза, довгий м'яз голови, які прикріплюються до
кістки.
 Кістка.
– У товщі соскоподібного відростка є кісткові комірки, вистелені слизовою
оболонкою. Серед комірок виділяють найбільшу – соскоподібну печеру, що
пов'язана з порожниною середнього вуха й лежить на глибині 1,5-2 см від
кісткової поверхні відростка й на 2 мм назад від кісткової частини слухового
проходу. Виділяють пневматичний (комірок багато й вони виконують весь
відросток) і склеротичний (комірок майже немає або вони виражені слабко)
типи відростка.

Трепанація соскоподібного відростка:

Показання: гостре гнійне запалення комірок соскоподібного відростка

(мастоїдит)

Техніка операції.
Операційний доступ дугоподібний розріз шкіри до кістки, отступя на 1 см
позад ушної раковини. Окістя распатором відшаровують і оголюютьзовнішню
поверхню соскоподібного відростка.
Оперативний прийом. У межах трикутника Шипо долотом або стамескою
Воячека видаляють кортикальний шар кістки. Трепанаційний отвір
розширюють, з”єднують всі комірки, що містять гній.
Вихід з операції. Вводять дренаж в порожнину і накладають 2- 3 шви шовком
на шкіру.

Трепанаційний трикутник Шипо

 Спереду - задній край зовнішнього слухового проходу;
 Позаду - соскоподібного гребінь
 Зверху - горизонтальна лінія, проведена ззаду від скулового відростка
скроневої кістки
Ускладнення
Вище за горизонтальну лінію, проведену через верхній край зовнішнього
слухового проходу можна потрапити до середньої черепної ямки і інфікувати
її.
Наперед від барабанно-соскоподібної щілини можна пошкодити
вертикальну частину лицьового нерва.

2. Топографія передміхурової залози, сім'яних міхурців, сім’я виносних

проток.

Передміхурова залоза
Голотопія. Передміхурова залоза є непарним м’язово-залозистим органом,
який за формою нагадує плід кінського каштана. Розміри залози — 3х4 см,
розташована вона в передній частині малого таза між сечо-статевою
діафрагмою і дном сечового міхура.
Будова передміхурової залози.
У залозі розрізняють
 основу
 верхівку
 передню
 задню
 нижньобічну поверхні.
Вона містить у своєму складі
 дві частки (праву та ліву)
 перешийок.
Синтопія передміхурової залози. Передня поверхня залози відділена
передміхуровою клітковиною від лобкового симфізу, задня обернена до
прямої кишки та відмежована від неї черевно-промежинним апоневрозом і
шаром клітковини. Основа передміхурової залози зрощена з шийкою
сечового міхура. До задньої ділянки основи залози прилягають нижні відділи
сім’яних пухирців. Через товщу залози проходять сечівник і сім’явиносні
протоки.

Кровопостачання передміхурової залози здійснюють нижні міхурові, а

також середні прямокишкові артерії. Відтік венозної крові відбувається в
міхурове та прямокишкове венозні сплетення.
Лімфа від залози відтікає в двох напрямках: у крижові лімфатичні вузли та у
вузли за ходом клубових артерій.

Сім’яні пухирці

Голотопія. Розташовані сім’яні пухирці в малому тазу, вище передміхурової

залози, та прилягають до задньої стінки сечового міхура.

Будова. Сім’яний пухирець має форму ампули завдовжки 6—7 см і

завширшки 3 см. Нижній кінець його звужується, переходячи у видільну
протоку завдовжки 0,5—1 см, яка з’єднується з ампулою сім’явиносної
протоки (ampulla ductus deferentis), утворюючи сім’явипорскувальну протоку
(ductus ejaculatorius), що проходить через передміхурову залозу в сечівник.

Синтопія. Сім’яні пухирці розташовані між сім’явиносною протокою і

сечоводом. Знизу вони зв’язані з передміхуровою залозою, спереду
прилягають до дна сечового міхура, ззаду — через черевно-промежинний
апоневроз та очеревину прямокишково-міхурової заглибини — до прямої
кишки. Зверху пухирці вкриті очеревиною і прилягають до органів, які
розташовані у зазначеному закутку, або до прямої кишки.

Кровопостачання сім’яних пухирців здійснюють нижні міхурові та середні

прямокишкові артерії. Венозна кров від них відтікає в міхурове венозне
сплетення.

Лімфовідтік відбувається в підчеревні лімфатичні вузли.

Іннервацію сім’яних пухирців забезпечують гілки підчеревного нервового

сплетення через нервове сплетення передміхурової залози. Іннервацію
забезпечують гілки підчеревного нервового сплетення, що утворюють
нервове сплетення передміхурової залози.

Сімявиносні протоки
Голотопія. Сім’явиносні протоки розташовані в бічному та позадуміхуровому
клітковинному просторах підочеревинного поверху таза.
Будова. Сім’явиносна протока — це трубчатий орган, що має зовнішній
діаметр 3 мм та є продовженням протоки придатка яєчка і закінчується в
місці злиття з протокою сім’яного пухирця. Стінка протоки має слизову,
м’язову та зовнішню оболонки. М’язова оболонка утворена трьома шарами
непосмугованих м’язів (зовнішній і внутрішній — поздовжні, середній —
циркулярні), через що протока є щільною і її легко пропальпувати в усіх
відділах.

Синтопія. Покинувши глибоке пахвинне кільце, протока проходить уздовж

стінки таза під очеревиною та зростається з нею сполучнотканинними
перетинками, через що цю ділянку називають пристінковою. Прямуючи вниз
і назад, протока проходить позаду нижніх надчеревних судин, перетинає на
своєму шляху зовнішні клубові судини й облітеровану пупкову артерію,
розміщуючися досередини від них. Після чого досягає спочатку бокової, а
потім задньої стінки сечового міхура та проходить між нею і сечоводом
(перехрещення із сечоводом). Цю ділянку тазового відділу протоки
називають міхуровою. Поблизу задньої стінки дна міхура вона йде
досередини від сім’яного пухирця, утворюючи ампулу сім’явиносної протоки.
Остання, з’єднавшись з видільною протокою сім’яного пухирця, утворює
сім’явипорскувальну протоку, що відкривається з обох боків від сім’яного
горбка в передміхурову частину сечівника.

Лімфовідтік від тазового відділу сім’явиносної протоки відбувається в

підчеревні вузли.

Іннервацію зазначеного відділу забезпечують гілки підчеревного нервового

сплетення через нервове сплетення передміхурової залози.

3. Пункція перикарда.
Показання: перикардит: гнійний, ексудативний (транссудативний),
гемоперикард, тампонада серця.

Розрізняють такі способи пункції перикарда:

o спосіб Ларрея – прокол роблять у куті між хрящем VII ребра й
основою мечоподібного відростка ліворуч;
o спосіб Марфана — проколювання виконують під мечоподібним
відростком по серединній лінії;
 o спосіб Пирогова — Караваєва — екстраплевральний прокол
роблять у четвертому міжребер’ї ліворуч на 2 см в бік від
груднини;
o спосіб Делорма-Міньона — екстраплевральний прокол
виконуютьу п’ятому-шостому міжребер’ях біля лівого краю
груднини;
o спосіб Войнича-Сяножецького — роблять екстраплевральний
прокол у п’ятому-шостому міжребер’ях праворуч на 2 см вбік від
груднини;
o спосіб Шапошникова — прокол виконують утретьому—
четвертому міжребер’ях біля правого краю груднини.

Найбезпечнішими є точки Ларрея і Марфана. Пункцію перикарда виконують

під місцевою анестезією.

Техніка пункції перикарда способом Ларрея : пункцію виконують у

положенні хворого сидячи або напівсидячи. Двічі обробляють ділянку
проколювання спиртом етиловим. Шкіру знеболюють за допомогою тонкої
голки. Після проколювання шкіри в куті між хрящем VII ребра й основою
мечоподібного відростка ліворуч пункційну голку заглиблюють на 1,5 см,
постійновводячи анестетик. Після цього голку повертають вгору і
заглиблюють ще на 2-3см, виконуючи періодично аспіраційну пробу. Відчуття
проколу щільної тканини (діафрагми) свідчить про те, що голка проникла в
порожнину перикарда. При цьому також відчувають пульсацію серця. Ще раз
уводять 1-2 мл анестетика і виконують аспірацію. При гнійному перикардиті
порожнину перикарда промивають розчинами антисептиків і вводять
антибіотики. В нормі з порожнини перикарда відсмоктують кілька мілілітрів
світло-жовтої серозної рідини. Аспіраційну рідину збирають у стерильну
пробірку для бактеріологічного та цитологічного дослідження. Після
видалення вмісту порожнини перикарда голку виймають. Місце проколу
прикривають стерильною серветкою і заклеюють лейкопластиром.

Можливі помилки та ускладнення: 1) кровотеча; 2) зупинка серця; 3)

ушкодження легені; 4) порушення серцевого ритму; 5) медіастиніт.

4. Хірургічні інструменти для припинення кровотечі.

 - затискач Кохера (з насічкою на робочих губках і гострими
зубцями на кінцях), якими зупиняється кровотеча із судин шкіри,
підшкірної клітковини, фіксуються шкіра, апоневрози
- затискач Більрота з поперечними насічками, якими зупиняється
кровотеча із судин м'язів, внутрішніх органів, серозних оболонок.
- затискач «москіт» зі стоншеним кінчиком і поперечними
насічками, якими зупиняється кровотеча із судин м'язів,
внутрішніх органів, серозних оболонок.
- затискач з овальними губками Пеана.
- еластичні затискач Сатінського, який не порушує цілісність
судинної стінки і тому використовується для короткочасного
пережиму судин з метою часткового припинення кровоточу

Білет 35
1. Артеріальне коло великого мозку.
Кровопостачання головного мозку здійснюється двома артеріальними
системами
 внутрішньої сонної
 хребетної артеріями.

На внутрішній сонна артерія ліворуч відходить безпосередньо від аорти,

праворуч - від підключичної артерії. У порожнину черепа вона проникає
через спеціальний канал і входить туди по обидві сторони турецького сідла і
перехрещення зорових нервів. Тут від неї відразу ж відходить гілка - передня
мозкова артерія. Обидві передні мозкові артерії з'єднуються один з одним за
допомогою передньої сполучної артерії. Безпосереднім продовженням
внутрішньої сонної артерії є середня мозкова артерія.

Хребетна артерія відходить від підключичної артерії, проходить в каналі

поперечних відростків шийних хребців, проникає в череп через великий
потиличний отвір і розташовується на підставі довгастого мозку. На кордоні
довгастого мозку і моста мозку обидві хребетні артерії з'єднуються в один
загальний стовбур - основну артерію. Основна артерія розділяється на дві
задні мозкові артерії. Кожна задня мозкова артерія за допомогою задньої
сполучної артерії з'єднується з середньою мозкової артерією. Так на основі
мозку виходить замкнуте артеріальний коло, званий веллізіевим
артеріальним колом (рис. 33): основна артерія, задні мозкові артерії
(анастомозирующие з середньою мозкової артерією), передні мозкові артерії
(анастомозирующие між собою).

2. Топографія сечівника.
Сечовід — парний орган, має форму трубки. Довжина сечоводу 30— 35 см.,
діаметр - 4-7 мм., розташований позаду очеревини (екстраперитонеально).
Топографія: сечовід знаходиться в черевній та тазовій порожнинах.

Зовнішня будова. Розрізняють 3 частини сечоводу:

 черевну
 тазову.
 внутрішньостінкову

Звуження сечоводу:
 місце переходу миски в сечовід;
 місце переходу черевної частини сечоводу в тазову
 місце входу сечоводу в сечовий міхур.
Стінка сечоводу має три оболонки
1. слизова
2. м’язова
3. адвентиційна

Кровопостачання та іннервація. Сечовід кровопостачається сечовідними

гілками ниркової артерії, внутрішньої клубової артерії, нижньої міхурової
артерії, яєчкової (яєчникової) артерії. Венозна кров відтікає в одноіменні
вени. Лімфа відтікає в поперекові та клубові лімфатичні вузли.
Парасимпатична іннервація здійснюється аксонами вісцеромотонейронів
парасимпатичних вузлів, в яких перериваються гілки блукаючого нерва і
тазові нут­ряні нерви. Симпатична іннервація відбувається нирковим,
сечовідним, нижнім підчеревним сплетеннями, утвореними аксонами
вісцеромотонейронів поперекових та крижових вузлів симпатичного
стовбура. Чутливі волокна йдуть в складі симпатичних і парасимпатичних
нервів.

3. Нижня трахеостомія.
 Техніка операції: розріз завдовжки 6-8 см проводять по середній лінії
від вирізки груднини вгору. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину,
поверхневу фасцію та власну фасцію шиї. У надгруднинному клітковинному
просторі зміщують вниз яремну венозну дугу (arcus venosus jugularis),
захищаючи її гачком. По зонду розрізають лопатково-ключичну та внутрішну
шийну фасції і краї її разом з довгими м’язами гортані за допомогою гачків
розводятьу сторони. Клітковину перед трахеєю проходять тупо, зміщуючи
вбік щитоподібну артерію й однойменну вену. У нижньому куті рани
можливе розташування плечо-головного стовбура (tr. вrachiocephalicus),
ушкодження якого може спричинити смерть пацієнта. Подальша тактика
хірурга нічим не відрізняється від описаної вище.

Переваги: не супроводжується травмами голосового апарату гортані, рідко

виникає стеноз дихального горла.

Недоліки: ризик ушкодження плечо-головного стовбура, непарних судин

щитоподібної залози. Технічно складніша.

Можливі ускладнення трахеостомії:

- поранення кровоносних судин;
- втрата орієнтування в рані, ухилення вбік від трахеї;
- поранення судин основного пучка шиї;
- виникнення внутрішньотканинної емфіземи в разі створення в
трахеї отвору, більшого від поперечника трубки;
- перегин кільця трахеї і некроз йогоділянки в разі створення
отвору в трахеї, тісного для дихальної трубки;

4. Хірургічні інструменти для трепанації черепа.

 Коловорот
 Ручний трепан із фрезами
 Дротяна пилка Джиглі
 Провідник Поленова для пили
 Кісткові щипці Люера
 Кусачики Дальгрена
 Прямий распатор Фарабефа
 Шилоподібне долото
 Жолобувате долото
  Пряме долото
 Молоток з накладкою
 Кісткова ложка Фолькмана
 Гумова груша
 Мозковий шпатель

Білет 36
1. Топографія зовнішньої основи черепа.
Зовнішню основу черепа (basis cranii externa) у передньому відділі не
видно, бо вона закрита кістками лицевого черепа .
Задній відділ зовнішньої основи черепа утворений зовнішніми
поверхнями потиличної, скроневих і клиноподібної кісток. Тут можна
побачити численні отвори, через які проходять артерії, вени, нерви. Майже в
центрі зазначеної ділянки є великий отвір, а з боків від нього два виступи
овальної форми – потиличні виростки. За кожним виростком помітна
невелика виросткова ямка з непостійним отвором – виростковим каналом.
Основу кожного виростка поперечно пронизує канал під’язикового нерва.
Задній відділ зовнішньої основи черепа закінчується зовнішнім потиличним
виступом, від якого відходить праворуч і ліворуч верхня каркова лінія.
Попереду від великого отвору розташована основна частина потиличної
кістки з добре вираженим глотковим горбком, яка переходить у тіло
клиноподібної кістки. З боків від потиличної кістки видно нижню поверхню
кам’янистої частини скроневої кістки, на якій помітні найважливіші
утворення: зовнішній отвір сонного каналу і м’язовотрубного каналу, яремна
ямка, яремний отвір, шилоподібний відросток, соскоподібний відросток, а
між ними шило-соскоподібний отвір. До кам’янистої частини скроневої кістки
збоку примикає барабанна частина скроневої кістки, що оточує зовнішній
слуховий отвір. Позаду барабанна частина скроневої кістки відділена від
соскоподібного відростка барабанно-соскоподібною щілиною. На
задньоприсередньому боці соскоподібного відростка є соскоподібна вирізка
і борозна потиличної артерії.

На горизонтально розташованій нижній ділянці лускової частини

скроневої кістки добре виражена нижньощелепна ямка, а перед нею –
суглобовий горбок. Ці суглобові поверхні з’єднуються з головкою нижньої
щелепи, утворюючи скронево-нижньощелепний суглоб. У проміжках між
кам’янистою і лусковою частинами скроневої кістки розташована задня
частина великого крила клиноподібної кістки, у якому добре видні остистий і
овальний отвори. Кам’яниста частина скроневої кістки відокремлена від
потиличної кістки кам’янисто-потиличною щілиною (fissura petrooccipitalis), а
від великого крила клиноподібної кістки – клино-кам’янистою щілиною
(fissura sphenopetrosa). На нижній поверхні зовнішньої основи черепа видно
також отвір з нерівними краями – рваний отвір (foramen lacerum), що
обмежений збоку і позаду верхівкою кам’янистої частини скроневої кістки, а
присередньо – бічним краєм основної частини потиличної кістки, і попереду
– великим крилом і основою крилоподібного відростка клиноподібної кістки.

2. Топографія матки з її придатками.

Матка
Голотопія. Матка розміщена в центральній частині порожнини малого таза
між сечовим міхуром і прямою кишкою (мал. 292).

Скелетотопія. Перешийок (перехід тіла в шийку — isthmus uteri) та шийка

матки розташовані на рівні S2—S3.

Будова. Матка має три відділи:

 дно
 тіло
 шийка
Звужену частину тіла в ділянці шийки називають перешийком.
Розрізняють передню та задню поверхні, правий і лівий краї матки.
Поздовжня вісь матки нахилена вперед (anteversio), тіло матки по
відношенню до шийки також нахилене вперед (anteflexio).

Стінка матки містить три оболонки:

 зовнішня — серозно-фасціальна (perimetrium)
 середня — м’язова (myometrium),
 внутрішня — слизова (endometrium).

Зв’язки матки:
Широка зв’язка матки
Кругла зв’язка матки
Власна зв’язка яєчника
Кардинальна зв’язка
Крижово-маткова зв’язка

Синтопія. Спереду від матки, між нею та сечовим міхуром, розташована

міхурово-маткова заглибина, що знизу доходить до половини органа. Нижче
заглибини стінка матки зрощена зі стінкою сечового міхура.. Позаду
розташована матково-прямокишкова заглибина, яке досягає проксимальної
частини піхви. Для евакуації крові або гною, що накопичилися в цій
заглибині, доступ виконують через задню стінку склепіння піхви.

Кровопостачання матки забезпечує переважно маткова артерія (a. uterina).

Додатковими джерелами кровопостачання органа є нижня надчеревна
артерія, яєчникова, нижня міхурова та внутрішня соромітна артерії.
Венозний відтік відбувається в основному через систему внутрішньої
клубової вени. Слід зазначити, що в ділянці матки та піхви утворюються
маткове та піхвове венозні сплетення, що можуть широко з’єднуватися з
венозними сплетеннями прямої кишки і сечового міхура.
Іннервація матки відбувається завдяки матково-піхвовому сплетенню,
утвореному гілками підчеревного.
Маткова труба
Маткова труба — порожнисте утворення довжиною 10—12 см.
Будова. Маткова труба містить маткову частину, перешийок, ампулу, лійку та
торочки (fimbriae tubae). Стінка органа представлена такими шарами:
серозною оболонкою, підсерозним прошарком, м’язовою і слизовою
оболонками.

Голотопія. Труба проходить по верхньому краю широкої зв’язки матки, що

утворює для неї брижу (mesosalpinx), в якій до органа підходять судинні гілки
маткової і яєчникової артерій.

Синтопія. Маткова труба тісно зв’язана з яєчником: охоплює його з трьох

боків. Біля матки труба має горизонтальний напрямок, потім утворює різкий
згин і майже вертикально прямує вгору вздовж брижового краю яєчника. В
кінцевому відділі труба утворює ще один згин, опуклою частиною обернений
так, що лійка труби спрямована вниз і прилягає до вільного краю та бічної
поверхні яєчника. Трубу фіксує підвішувальна зв’язкою яєчника (lig.
suspensorium ovarii), в товщі якої проходять гілки яєчникової артерії.

Кровопостачання маткової труби забезпечують трубні гілки маткової артерії.

Регіонарними лімфатичними вузлами органа є внутрішні клубові, крижові та
пахвинні лімфатичні вузли.
Іннервацію маткової труби забезпечує матково-піхвового сплетення,
утворене гілками підчеревного.

Яєчник
Це парний орган розміром 2,5х1,5х1 см.

Будова. Яєчник має два краї: передній, фіксований до широкої зв’язки матки,
і задній — вільний, обернений у бік прямої кишки. В ньому розрізняють дві
поверхні: присередню, що обернена в порожнину таза та торкається тазових
органів, і бічну, обернену до стінки таза. До маткового кінця яєчника
кріпиться власна зв’язка яєчника, що фіксує його до кута матки. До трубного
кінця яєчника фіксована підвішувальна зв’язка яєчника.

Зовнішній покрив яєчника утворений зародковим епітелієм, що зумовлює

його матовість. Очеревина вкриває яєчник лише в місці його фіксації до
широкої зв’язки матки. Тут утворюється кільцеподібна біла смужка
очеревини, зрощеної з яєчником, — кільце Фарра — Вальдеєра. Допереду
від цього кільця передній край яєчника заходить між листки широкої зв’язки
матки. У зазначеному місці в нього входять кровоносні судини, нерви та
лімфатичні судини. Місце входження судинно-нервових утворень називають
воротами яєчника.

Синтопія. Яєчник прилягає до бокової стінки таза дещо нижче входу в малий
таз. Тут, поблизу біфуркації спільної клубової артерії, утворюється заглибина
— яєчникова ямка (fossa ovarica). Вона обмежена спереду зовнішніми
клубовими судинами, ззаду — внутрішніми клубовими судинами, знизу —
матковою артерією, дно її утворене внутрішнім затульним м’язом, вкритим
очеревиною.

Кровопостачання яєчника забезпечують яєчникова артерією, що починається

від черевної частини аорти на рівні LІ, та яєчникова гілка маткової артерії.
Судини яєчника з’єднуються між собою. Відтік венозної крові відбувається
яєчниковими венами в нижню порожнисту вену з правого боку, та ниркову
вену — з лівого, а також в матково-піхвове сплетення.
Лімфа від яєчника відтікає в аортальні та клубові лімфатичні вузли.

Піхва
Піхва є продовженням матки у вигляді труби завдовжки 8—10 см.

Будова. З порожниною матки піхва сполучається через канал шийки матки.

Внизу, в жіночій соромітній ділянці вона відкривається соромітною щілиною
між малими соромітними губами. Між піхвою та тілом матки утворюється
тупий кут. На розрізі просвіт піхви має вигляд Н-подібної щілини, оскільки
орган містить лише дві стінки: передню та задню, причому перша на 1,5—2
см коротша (мал. 293).

Синтопія. Шийка матки неначе вступає в порожнину піхви, утворюючи її

склепіння.
Передня стінка піхви прилягає до задньої стінки сечового міхура та сечівника,
з якими вона пов’язана настільки міцно, що при розривах матки (або
сечівника) тут можуть утворюватися міхурово-піхвові нориці. З’єднання
передньої стінки піхви з цими органами відбувається за допомогою міхурово-
піхвової та піхвово-сечівникової перегородок. Задня стінка піхви в межах
підочеревинного відділу таза прилягає до прямої кишки, відділяючись від неї
прямокишково-піхвовою перегородкою, а також клітковиною. В межах
промежини ці органи розташовані на певній відстані один від одного.

З боків піхви розташована клітковина основи широкої зв’язки матки

(parametrium), в якій лежать матково-піхвове нервове сплетення, венозне
сплетення, сечоводи, маткова артерія та її гілки і лімфатичні судини.

Фіксацію піхви забезпечено міцним з’єднанням із сечівником і сечо-статевою

діафрагмою і відносно міцним — із сечовим міхуром. Укріплюють піхву також
кардинальні зв’язки, прилеглі клітковина та фасції.

Кровопостачання піхви здійснюють піхвові артерії (аа. vaginales), що

відходять від маткових судин, з яких найбільше значення мають низхідні
артерії. Крім того, орган одержує кров від нижньої міхурової, середньої
прямокишкової, а в нижньому відділі — від соромітної артерії. Венозний
відтік відбувається в добре розвинене маткове та піхвове сплетення,
розташовані з боків піхви, звідки — в маткові вени.
Лімфовідтік від піхви відбувається в клубові, а від нижніх її відділів — у
пахвинні лімфатичні вузли.
Іннервацію піхви забезпечує матково-піхвове сплетення, від якого відходять
піхвові нерви (nn. vaginales).

3. Резекція шлунка.
Резекція шлунка — операція з видалення частини шлунка. Принцип її
полягає у видаленні ураженої частини шлунка та відновленні неперервності
шлункового тракту завдяки формуванню анастомозу між куксою шлунка та
дванадцятипалої або порожньої кишки.

Виділяють такі види резекції шлунка:

· за обсягом видаленої частини

 економні резекції: видалення від третини до половини шлунка;
 обширні (типові): видалення двох третин шлунка;
 субтотальні: видалення 4/5 об’єму шлунка;
 тотальні-субтотальні: видалення 90 % об’єму шлунка та гастректомії.
· за розміщенням видаленої частини
 пілороантральну: видалення воротарної й печеристої частини;
 антрумектомію;
 дистальну резекцію;
 проксимальну: видалення кардіальної частини;
 часткову: видалення лише ураженої частини;
 циркулярну, клиноподібну резекції шлунка;

· за способом відновлення прохідності травного тракту: операції за Більрот І

(Billroth I) та за Більрот ІІ (Billroth II). Під час резекції за Більрот І після
видалення дистальної частини органа кукси шлунка та дванадцятипалої
кишки з’єднують за допомогою співвустя “кінець у кінець” (мал. 233, а). У разі
резекції за Більрот ІІ після видалення дистальної частини органа кукси
шлунка та дванадцятипалої кишки зашивають, а між шлунком і порожньою
кишкою утворюють гастроентероанастомоз за типом “бік у бік” (мал. 233, б).
У сучасній абдомінальній хірургії класичні варіанти резекцій за Більрот І та
Більрот ІІ не застосовують.

Показання: виділяють абсолютні (злоякісні новоутворення, стеноз воротаря

різноманітної етіології, доброякісні новоутворення, малігнізовані виразки,
кровотечі, які неможливо зупинити засобами консервативної терапії) та
відносні показання (хронічні виразки шлунка, що не піддаються
консервативній терапії; проривні виразки шлунка в ранні терміни; поліпи
шлунка).
Положення хворого на столі: на спині з підкладеним нижче кутів лопаток
валиком.

Оперативний доступ: верхня серединна лапаротомія від мечоподібного

відростка вниз, з продовженням її нижче пупка.

Основні етапи операції. Для визначення розмірів частини шлунка, яку

планують видалити, використовують спеціально розроблені для цього
орієнтири. Так, у разі видалення 1/2, 2/3, 3/4 шлунка орієнтиром на малій
кривині є точка, що відповідає межі між верхньою та середньою третиною
шлунка, тобто місцю поділу лівої шлункової артерії на передні та задні гілки.
З цієї точки проводять три лінії до великої кривини: першу — до межі між
лівою та середньою третиною шлунково-ободовокишкової зв’язки, що
відділяє 1/2 шлунка; другу — до середини лівої третини цієї зв’язки, що
відділяє 2/3 шлунка; третю — до місця переходу шлунково-селезінкової
зв’язки в шлунково-ободовокишкову, що відділяє 3/4 шлунка.

Під час субтотальної резекції шлунка лінію переділу проводять від правого
півкола стравоходу біля переходу його в кардію до великої кривини між
шлунково-селезінковою та шлунково-ободовокишковою зв’язками.

У разі дистальної резекції виконують такі основні етапи операції:

І етап — мобілізація шлунка:

ІІ етап — відсікання шлунка:

ІІІ етап — формування гастродуоденоанастомозу:

ІІІ етап — закриття кукси дванадцятипалої кишки

ІV етап — формування гастроєюноанастомозу

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів.

Важливе обережне ставлення до тканин і використання відповідного
інструментарію (кишкові жоми, анатомічні пінцети, круглі голки
(атравматичні голки )
Жоми для порожнистих органів найбільш широко застосовують в шлунково-
кишковій хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої кишки, жовчного
міхура і жовчних проток, ниркової ніжки). Застосовують як еластичні, так і
роздавлюючі жоми. З роздавлюючих при резекції шлунку користуються
жомом Пайара з чотирьохшарнірним замком, прорізом і фіксуючим штифтом
на кінцях губок .

Шлункові та кишкові жоми (затискачі)

Атравматичний кишковий жом - кінці робочих губок мають вигляд
поперечних смужок, на внутрішніх поверхнях яких є насічки (Рис.14, а).
Застосовується для утримання кишкової стінки при операціях колостомії та
гастростомії., Для зупинки кровотечі, коли джерело не встановлений. Може
також використовуватися для утримання м'яких і легкоранимі структур
(маткові труби, сечовід, апендикс і ін.).
Рис.14. Атравматичний кишковий (а) і жорсткий шлунковий (б) жоми
Жорсткий (роздавлюючий) шлунковий жом Пайера - накладається на
удаляемую частина шлунка під час його резекції

Скальпелі
Пінцети м’ягкі без зубців
Голкотримач
Зажими

Лінійний сшиватель використовується при абдомінальній хірургії,

торакальній хірургії. Цей тип лінійного степлера доступний у широкому
діапазоні діапазонів: від 30 мм до 90 мм (ефективна длина анастомоза).
Білет 37
1. 1. Топографія внутрішньої основи черепа. Передня, середня і задня черепні
ямки, їх вміст.
Внутрішня основа черепа представлена трьома черепними ямками: передньою
(fossa cranii anterior), середньою (fossa cranii media) та задньою (fossa cranii
posterior).
Передня черепна ямка займає передню третину основи черепа. Від середньої
ямки вона обмежена краями малих крил клиноподібної кістки і кістковим валиком
(limbus sphenoidalis). Розташована передня ямка над порожниною носа й очними
ямками, межує з лобовими пазухами. У ній містяться лобові частки головного
мозку. З дна передньосереднього відділу передньої ямки піднімається півнячий
гребінь решітчастої кістки, біля переднього краю якого розташований сліпий отвір.
У цьому відділі проходить випускна вена, що з’єднує верхню сагітальну пазуху з
венами стінок носової порожнини. По боках від півнячого гребеня розташовані
решітчасті пластинки однойменної кістки, через отвори яких проходять нюхові
нитки (fila olfactoria) нюхового нерва (n. olfactorius). Типовим місцем перелому
передньої черепної ямки є середня частина дна в ділянці решітчастої кістки та її
пластинок..

Середня черепна ямка обмежена спереду краями малих крил клиноподібної

кістки, ззаду — спинкою турецького сідла та верхніми краями кам’янистих частин
скроневих кісток. Центральна частина ямки утворена тілом клиноподібної кістки і
містить гіпофіз у гіпофізній ямці турецького сідла. По боках від нього розташовані
сонні борозни (sulci carotici), в яких залягають права та ліва внутрішні сонні артерії.
Спереду від турецького сідла розташована передперехресна борозна (sulcus
praechiasmatica), а в ній — перехресні зорові нерви (nn. optici). Середня черепна
ямка містить такі отвори: зоровий канал, верхню очноямкову щілину (fissure
orbitalis superior), круглий, овальний, остистий, рваний і сонний (canalis caroticus)
отвори. Відповідно через зоровий канал в очну ямку проходить зоровий нерв (n.
opticus) і очна артерія.

Типовим місцем переломів середньої черепної ямки є дирчаста лінія (linea

foraminate ), що з’єднує вищезазначені отвори.

Задня черепна ямка утворена більшою частиною потиличної кістки, задньою

поверхнею кам’янистих частин скроневих кісток (partes petrosae os temporale) та
задньою частиною тіла клиноподібної кістки. Спереду вона обмежена спинкою
турецького сідла, а ззаду — внутрішньою поверхнею потиличної кістки. В центрі
ямки розташований великий отвір, через який проходять довгастий мозок (medulla
oblongata) з оболонками, хребтові артерії (aa. vertebrales) і їхнігілки: передня та
задня спинномозкові артерії (aa. spinales anteriores et posteriors), а також
спинномозкова частина додаткового нерва(n. accessorius). Біля цього отвору
розташований канал під’язикового нерва (canalis n. hypoglossi ), а спереду — схил.
На задній поверхні кам’янистої частини скроневої кістки міститься яремний отвір, у
якому виділяють передній і задній відділи. Через передній відділ отвору проходять
язикоглотковий (n. glossopharyngeus),блукаючий (n. vagus) і додатковий нерви. У
задньому відділі розташовані верхня цибулина внутрішньої яремної вени та задня
оболонкова артерія, що є гілкою висхідної глоткової артерії (a. pharyngea
ascendens).

На задній поверхні кам’янистої частини скроневої кістки розташований внутрішній

слуховий отвір, через який проходить лицевий, проміжний і присінково-завитковий
(n. vestibulocochlearis) нерви.

Типовим місцем перелому задньої черепної ямки є лінії, що з’єднує великий і

яремний отвори, а також місце поблизу великого отвору (в разі падіння з висоти
тощо). За розвитку гнійних процесів, частіше при хронічному отиті середнього вуха,
спостерігають мастоїдит і поранення сигмоподібної пазухи.

2. Кістково-зв'язково-м'язові межі промежини. Поділ на трикутники

Межі промежени: Спереду – лобковим симфізом, заду – верхівкою куприка, з

боків – сідничними горбами та крижово-горбовою зв’язками.

Поділяється на два трикутники: Передній та задній. Передній , або сечо-статева

ділянка – заповнена сечо-статевою діафрагмою, яка розташована фронтально.
Задній трикутник, або відхідникова ділянка – розтащована горизонтально.

3. Верхня трахеостомія .

Техніка операції: розріз завдовжки 4-6 см роблять по середній лінії шиї від
кадика вниз. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію.
Розташовану біля середньої лінії середню шийну вену зміщують убік або
перерізають після перев’язування. Шийний апоневроз розрізають по
жолобкуватому зонду, тупо розсовують груднинно-під’язикові і груднинно-
щитоподібні (mm. sternohyoideі, sternothyreoideі) м’язи і розводять за допомогою
гачків. У поперечному напрямку перерізають фасцію, що фіксує перешийок
щитоподібної залози до перснеподібного хряща. Перешийок залози відводять униз
за допомогою тупого гачка й оголюють кільця трахеї. За допомогою однозубих
гачків фіксують трахею: вколюють у неї два гачки по обидва боки від середньої лінії
або одним гачком підхоплюють перснеподібний хрящ. Хірург бере в праву руку
скальпель і кладе на бічну поверхню леза вказівний палець з таким розрахунком,
щоб вільним був лише кінчик ножа (не більше 1 см). Це роблять для того, щоб
випадково не розрізати задню стінку трахеї. Вістря ножа спрямовують у бік
перснеподібного хряща, інакше можна поранити перешийок залози. Швидким
рухом скальпеля розрізають 2-3 кільця трахеї. У розкриту за допомогою
розширювача рану трахеї вводять трахеостомічну канюлю. При цьому щиток її
спочатку потрібно розташувати в стріловому напрямку. Після того, як кінець канюлі
увійде в трахею, щиток переводять у лобову площину, канюлю вільно просувають
назад і вниз і досягають ним рівня шкіри. За правильного розташування канюлі
дихання набуває характерного свистячого відтінку, стає рівним, асфіксія зникає.
Провівши гемостаз, шкірну рану зашивають 2-3 швами до канюлі, яку фіксують
смужками марлі, підв’язаними до вушок її щитка і обведеними навколо шиї.

4. Хірургічні інструменти для ампутації кінцівок

1 - ретрактор; 2 - дротяна пилка Джіглі; 3 - ручки-держалки Паленова; 4 -
кровоспинний джгут; 5 - набір ампутационних ножів.

Білет 38

1. Первинна хірургічна обробка черепно-мозкових ран (проникних, непроникних).

Хірургічне оброблення черепно-мозкових ран

Черепно-мозкові рани поділяють на дві групи: непроникні (без ушкодження твердої

оболонки головного мозку й внутрішньочерепних гематом) і проникні (з
порушенням цілісності твердої оболонки головного мозку та його ушкодженням).

Для непроникних черепно-мозкових поранень характерне утворення гематоми

унаслідок лімфо- і кровотечі в під шкірну жирову клітковину. Через комірчасту
будову останньої підшкірні гематоми різко випинають шкіру. Вони є еластичними
(під час пальпації їх форма незначно змінюється і швидко відновлюється), мають чіткі
контури, не поширюються на сусідні ділянки. Гематоми, що виникають під
апоневротичним шоломом, м’які (під час пальпації залишаються вм’ятини), не
мають чітких меж, легко поширюються на всю поверхню склепіння. Підокістні
гематоми м’які. Контури таких гематом збігаються з межами кістки, оскільки в місцях
швів окістя зрощене з кісткою. Нагноєння гематом небезпечне у зв’язку з ризиком
проникнення інфекції в порожнину черепа через випускні вени.

Поранення м’яких покривів голови супроводжуються сильною кровотечею, оскільки

їхні артерії та вени розтягнуті сполучнотканинними перетинками, зрощеними з їх
адвентицією. У разі порушення цілісності судини зяють і сильно кровоточать. Ця
анатомічна особливість зумовлює також ризик повітряної емболії — засмоктування
повітря у відкриті просвіти судин. Якщо рану м’яких тканин не зашити під час
первинного оброблення, то через 5—6 днів унаслідок фіброзу м’язів і апоневрозу
стягнути краї рани не вдається.
Терміни первинного хірургічного оброблення черепно-мозкових ран можуть
перевищувати такі в разі поранень іншої локалізації, оскільки м’які тканини
черепа стійкіші до проникнення інфекції. Хірургічне оброблення черепно-мозкових
ран, проведене протягом перших 3 діб, відносять до раннього первинного
хірургічного оброблення, протягом 4-6 діб — до відстроченого первинного
хірургічного оброблення, а після 6 діб — до пізнього первинного хірургічного
оброблення. Протипоказанням до операції є вкрай тяжке поранення мозку зі
значним руйнуванням мозкової речовини й ушкодженням великих кровоносних
судин, а також розвиток шоку в пораненого.

2. Межі, шари анального трикутника, діафрагми таза.

Diaphragma pelvicum. Утворена правим та лівим м’язами, що піднімають
відхідниковий отвір і розташованими позаду них правим та лівим куприковими
м’язами та фасціями.

Діафрагма таза (лат. diaphragma pelvis) — м'язово-фасціальна перегородка, що

разом з сечостатевою діафрагмою складає тазове дно. Закриває задню
частину апертури таза і теж має вигляд трикутника з вершиною, повернутою до
куприка, а кутами основи — до сідничних горбів.
Глибокі м'язи

 М'яз-підіймач ануса (m. levator ani). Він складається з багатьох пучків, що

починаються від різних відділів стінки таза. Виділяють такі 3 пари пучків:
o Лобково-куприковий (pubococcygeus)
o Сіднично-куприковий (ischiococcygeus)
o Клубово-куприковий (iliococcygeus)

Обидві половини м'яза-підіймача утворюють своєрідний купол, верхівка якого

спрямована донизу і прикріпляється до нижнього відділу прямої кишки дещо вище
ануса. Широка основа купола направлена догори і кріпиться до внутрішній
поверхні стінок таза. Зверху м'яз-підіймач покритий верхньою фасцією тазової
діафрагми (fascia diaphragmatis pelvis superior).

 Куприковий м'яз (m. coccygeus) — має вигляд трикутної пластинки,

розташовується на внутрішній поверхні крижово-остистої зв'язки. Вершина
трикутника кріпится до сідничної ості, основа — до бокових країв нижніх
крижових і куприкових хребців. Передній край м'яза, примикаючи до заднього
краю підіймача ануса, утворює з нею суцільний м'язовий пласт.
Поверхневі м'язи

 Зовнішній сфінктер ануса (sphincter ani externus) — сфінктер, що стискує анус.

3. Техніка ушивання кишкових ран тонкої кишки.

Ушивання кишок.

Кишкові шви відрізняються один від одного насамперед тим, через які шари
порожнистого органа вони проходять.Розрізняють кишкові шви, що захоплюють
усі шари стінки порожнистого органа або захоплюють тільки окремі шари, що
проникають у просвіт органа (брудні), і що не проникають у просвіт(чисті),
безперервні, обвивні і переривчасті.

Серозно-серозний шов(зіставлення двох серозних оболонок), серозно-

м*язів(зіставлення серозної і м*язової оболонок), наскрізний шов(через усі
оболонки порожнистого органа): наскрізний безперервний обвивний,ввертаючий
шов.

Різновиди кишкового шва:

 Матрацний наскрізний безперервний шов(після закріплення нитки, кожний

край органа, який зшивають, прошивають двічі:спочатку ззовні всередину, а
потім у зворотному напрямку)
 Безперервний матрацний шов із затягуванням нитки зсередини(одну
сторону розрізу прошивають з боку слизової оболонки, 2 – з боку серозної,
далі нитку затягують і знову прошивають на тій же стороні розрізу з боку
слизової.Після цього повертаються на сторону розрізу, де був зроблений 1
укол голки і прошивають з боку серозної оболонки.Нитку затягують
зсередини.
 Серо-серзні герметизуючи шви (шви затягують до зіткнення з*єднуваних
поверхонь, туге затягування – недопустиме)
 Кисетний та напівкисетний шви(безперервний циркулярний серозно-м*язів
шов. Ділянки стінки порожн. Органа, що знаходяться всередині шва, під час
його затягування занурюються пінцетом у просвіт органа)
 Z-подібний шов(накладають 2 серозно-м*язових стібки з одного боку
ділянки, яку потрібно занурити, потім з другого, йдучи назустріч. Шов
затягують)

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів

Жоми для порожнистих органів (як еластичні, так і розчавлювальні) частіше
застосовують у шлунково-кишковій хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої
кишки, жовчного міхура та жовчних проток, ниркової ніжки). З розчавлювальних
під час резекції шлунка застосовують жом Пайра з чотиришарнірним замком,
прорізом і фіксаційним штифтом на кінцях губок.
Затискачі-тримачі - призначені для тримування органів, тканин, матеріалів і
предметів у певному положенні. Для прикріплення операційної білизни до шкіри
під час хірургічних операцій застосовують шарнірні затискачі з кремальєрою.
Робочі губки таких затисків загострені і легко проколюють білизну та шкіру. Для
прикріплення операційної білизни до очеревини застосовують шарнірні затискачі із
зубчиком (Мікулич-Радецького) або пластинчасті затискачі-клеми. Для захоплення і
тримання тканин, витягання сторонніх тіл, введення тампонів у рани широко
використовують корнцанги (прямі або зігнуті). Для захоплення слизової оболонки
шлунка та кишки застосоувють затискачі для кишкової стінки (Елліса)

Білет 39
1. Техніка зупинки кровотечі при пошкодженні м'яких тканин і кісток склепіння
черепа, середньої оболонкової артерії, венозних пазух, судин мозку
Способи зупинення кровотечі в разі черепно-мозкових поранень. Для зупинення
кровотечі з судин м’яких тканин склепіння черепа на них накладають
кровоспинні затискачі, після чого — прошивні лігатури або застосовують
електрокоагуляцію. У разі сильних кровотеч у ділянцісклепіння черепа під час
попереднього хірургічного оброблення ран для зупинкикровотечі накладають
обколювальні шви за Хайденхайном — Хаккером. Зазазначеною методикою
операційне поле обколюють непереривним обвивним швом. При цьому голку
проводять до кістки, залучаючи таким чином у петлю шва всі м’які тканини із
судинами. Голку із товстою шовковою ниткою виводять на відстані 1,5-2 см від
місця її вколювання, а наступне вколювання виконують з таким розрахунком, щоб
захопити попередній шов. Обколювальний шов знімають на 8-10-йдень.
2. Топографія статевого судинно-нервового пучка в каналі Алькока.
У сідничновідхідниковій ямці проходять vasa rectalis inferior і однойменний нерв,
що іннервує шкіру у ділянці відхідника і зовнішній стискач відхідника. По бічній
стінці сіднично-відхідникової ямки проходять a. et v. pudenda interna та n.pudendus,
які проникають в ямку через for.ischiadicum minor. Кровоносні судини і нерв
заточені в фасціальний футляр, що покриває m. obturatorius internus і утворює для
них канал Алькока.
Алькока (Олкока) канал (син.: половой канал, canalis pudendalis) —канал,
образованный двумя листками фасции внутренней запирательной мышцы, в
котором проходят внутренние половые сосуды и нервы.

3. Хірургічні доступи до органів шиї. Особливості первинної хірургічної обробки

ран шиї.

Основні принципи первинного хірургічного оброблення ран шиї. Рани шиї

пошарово розширюють уздовж великих м’язів і судинно-нервових пучків,
нежиттєздатні тканини видаляють. Обов’язково розширюють усі міжфасціальні
клітковинні простори. Сторонні тіла видаляють лише в тому разі, коли вони
становлять ризик ушкодження великих кровоносних судин і розвитку асфіксії.
Шкірні шви накладають лише на поверхневі рани. Якщо рановий канал проходить
через клітковинні простори, в них встановлюють дренажі.

У разі ушкодження трахеї та гортані хрящі перерізають лише в тих місцях, де немає
охрястя. Рани цих органів обов’язково зашивають. Часто виникає потреба
проведення трахеостомії. Пацієнтам з пораненням трахеї і гортані обов’язково
виконуюють дренування загруднинної клітковини переднього середостіння.

У разі поранення стравоходу краї рани вирізають, на стінку накладають шов, через
порожнину носа вводять гумовий зонд для харчування хворого. Обов’язковим у
цьому випадку є дренування заднього середостіння.

4. Хірургічні інструменти для резекцї шлунка.

Жоми для порожнистих органів (як еластичні, так і розчавлювальні) частіше
застосовують у шлунково-кишковій хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої
кишки, жовчного міхура та жовчних проток, ниркової ніжки). З розчавлювальних
під час резекції шлунка застосовують жом Пайра з чотиришарнірним замком,
прорізом і фіксаційним штифтом на кінцях губок.
Затискачі-тримачі - призначені для тримування органів, тканин, матеріалів і
предметів у певному положенні. Для прикріплення операційної білизни до шкіри
під час хірургічних операцій застосовують шарнірні затискачі з кремальєрою.
Робочі губки таких затисків загострені і легко проколюють білизну та шкіру. Для
прикріплення операційної білизни до очеревини застосовують шарнірні затискачі із
зубчиком (Мікулич-Радецького) або пластинчасті затискачі-клеми. Для захоплення і
тримання тканин, витягання сторонніх тіл, введення тампонів у рани широко
використовують корнцанги (прямі або зігнуті). Для захоплення слизової оболонки
шлунка та кишки застосоувють затискачі для кишкової стінки (Елліса)

Білет 40
1. Топографія лицевого відділу голови. Іннервація шкіри та м’язів лиця.
Лице (facies) — передній відділ голови людини, що характеризує її зовнішність та
індивідуальність. У ділянці лиця закладено рецептори зорового, нюхового та
смакового аналізаторів і розташовані початкові відділи травної та дихальної
систем. Інервація відбувається завдяки гілкам 5,7 черепномозкових нервів(
лицевий трійчастий)
2. Межі, шари сечостатевого трикутника, сечостатевої діафрагми
Diaphragma urogenitale. Представлена щільною м’язово-фасціальною пластинкою,
яка складається із глибокого поперечного м’яза промежини та двох фасціальних
листків, які покривають м’яз зверху та знизу. Спереду сечівника діафрагма не
досягає лобкового зрощення , а утворює щільну поперечну зв’язку промежини.

3 Хірургічна обробка щелепно-лицевих ран. Типові розрізи при абсцесах і

флегмонах щелепно-лицевої ділянки

Хірургічне оброблення щелепно-лицевих ран

Під час лікування поранень і ушкоджень щелепно-лицьової ділянки потрібно

враховувати такі положення:

· розрізняють раннє (проводять у перші 24 год після поранення), відстрочене

(через 24—48 год) і пізнє (пізніше 48 год) хірургічне оброблення ран;

· первинне хірургічне оброблення ран має бути не лише раннім, а і остаточним:

пораненому потрібно одноразово виконати всі необхідні маніпуляції для
забезпечення адекватного перебігу ранового процесу та швидкого загоєння рани;

· видаляти потрібно лише нежиттєздатні залишки тканин;

· сторонні тіла потрібно видалити з рани. Однак, якщо вони розташовані в місцях,
доступ до яких є обмеженим, і їх пошук призведе до додаткового травмування
потерпілого, робити цього не варто;

· глухі первинні шви на покривні тканини лиця потрібно накладати протягом 24

год після поранення;

· обов’язковим є відновлення стінок порожнин носа й очної ямки;

· рани, що проникають у ротову порожнину, потрібно ізолювати завдяки

накладенню нечастих швів на слизову оболонку.

Рану очищають від забруднення, вільно розташованих сторонніх тіл і кісткових

уламків, промивають дезінфекційними розчинами. Вузькі ранові канали,
нанесені ріжучим або колючим предметом, кулями й осколками, зазвичай не
розрізають (або розрізають частково). Зупиняють кровотечу завдяки тампонаді в
рані, перев’язці судин у рані та зовнішньої сонної артерії в шийній ділянці.

Під час оброблення м’яких тканин видаляють лише некротизовані ділянки,

уникаючи ушкодження нервів, великих судин і проток привушної слинної залози.
Глухі шви накладають на слизову оболонку повік, носа, порожнини рота протягом
24 год від моменту травмування. Не накладають такі шви в разі поранень у ділянці
дна порожнини рота, кореня язика, привушної слинної залози незалежно від часу,
що минув від нанесення травми. Для зашивання шкірної рани використовують
кінський волос, тонкий шовк і синтетичні нитки.
4. Хірургічні інструменти для розʼєднування тканин
Ножі хірургічні
Ножиці хірургічні
Голки медичні
трокарии

Білет 41

1. Топографія щічної ділянки. Проекція виходу надочноямкової, підочноямкової і

підборідної гілок трійчастого нерва з кісткових каналів.

Щічна ділянка

Межами цієї ділянки згори є підочноямковий край, знизу — нижній край

нижньої щелепи, спереду — носо-губна та носо-щічна складки, ззаду — передній
край жувального м’яза.

Шкіра щічної ділянки тонка, рухлива, легко зміщується, має велику кількість
сальних і потових залоз. У чоловіків більша частина шкіри цієї ділянки вкрита
волоссям. Підшкірна жирова клітковина добре виражена та бере участь у
формуванні контурів лиця. До неї прилягає жирове тіло щоки, розташоване в
щільній фасціальній капсулі. Це анатомічне утворення, що добре розвинене в дітей
раннього віку, розташоване між жувальним (m. masseter) і щічним (m . buccinator)
м’язами та має скроневий, очноямковий і крило-піднебінний відростки.

У підшкірній жировій клітковині щічної ділянки розташовано декілька шарів

мімічних м’язів. Одним з них є щічно-глоткова фасція (fascia buccopharyngea), яка
повністю вкриває щічний м’яз. Через цей м’яз проходить вивідна протока
привушної слинної залози. З внутрішнього боку щічний м’яз вкритий слизовою
оболонкою присінка рота (vestibulum oris). У цій оболонці розташований сосочок
привушної залози (papilla ductus parotidea), на якому відкривається її протока.

Кровопостачання щічної ділянки здійснює лицева артерія, що проходить у товщі

підшкірної жирової клітковини біля переднього краю жувального м’яза.
Доповнюють кровопостачання ділянки поперечна артерія лиця (a. transversa faciei),
щічна (a. buccalis) і підочноямкова (a. infraorbitalis) артерії.

Венозний відтік здійснюють лицева та нижньощелепна (v. retromandibularis) вени,

що формують анастомози з глотковими венами (vv. pharyngeae) і крилоподібним
венозним сплетенням (plexus venosus pterygoideus).
За іннервацію щічної ділянки відповідають чутливі нерви, що виходять з трійчастого
нерва: підочноямковий, щічний і підборідний (n. mentalis). Рухову іннервацію
мімічних м’язів щічної ділянки здійснює лицевий нерв.

Лімфа із щічної ділянки відтікає в щічні, піднижньощелепні, привушні та шийні

лімфатичні вузли.

2. Фасції, м'язи, судини і нерви промежини.

Фасції промежини.

До них належать: фасція промежини, нижня і верхня фасція тазової діафрагми.

Фасція промежини (fascia perinei) розташовується глибше від підшкірної жирової

клітковини промежини, має вигляд тонкого прошарку. У чоловіків фасція
продовжується в м’ясисту оболонку калитки та у фасцію статевого члена. Фасція
промежини покриває поверхневий поперечний м’яз промежини. У відхідниковій
ділянці фасція виділяє підшкірну жирову клітковину від жирового тіла сіднично-
відхідникової ямки.

Нижня фасція тазової діафрагми (fascia inferior diaphragmatis pelvis). Розгляд її

почніть з вихідникової ділянки, де вона є продовженням фасції, що покриває
великий сідничний м’яз. Продовжуючись вперед від нижнього краю великого
сідничного м’яза, нижня фасція тазової діафрагми переходить на нижню поверхню
м’яза-підіймача ви хідника. Дійшовши до поверхневого поперечного м’яза
промежини, фасція поділяється на три шари - поверхневий, середній та глибокий.
Поверхневий шар покриває поверхневий поперечний м’яз промежини, сідничо-
печеристий та цибулинно-печеристий м’язи. Середній шар покриває нижню
поверхню глибокого поперечного м’яза промежини і зовнішнього м’яза-замикача
сечівника. Глибокий шар покриває верхню поверхню глибокого поперечного м’яза
промежини і зовнішнього м’яза-замикача сечівника.

Поверхневий та середній шар нижньої фасції тазової діафрагми зростаються з

нижніми гілками лобкових кісток та з гілками сідничних кісток, між ними
розташовані печеристі тіла статевого члена (ніжки клітора).

Окрім того середній та глибокий шари у місці з’єднання з нижніми гілками

лобкових кісток з’єднуються ще й між собою, утворюючи перетинку промежини. У
щілині між нижньою лобковою зв’язкою i перетинкою промежини проходять
спинкові артерія і вена статевого члена (клітора).

Верхня фасція тазової діафрагми (fascia superior diaphragmatis pelvis) у ділянці

тазової діафрагми покриває верхню поверхню м’яза-підіймача відхідника.
Дійшовши до рівня заднього краю глибокого поперечного м’яза промежини,
фасція з’єднується з глибоким шаром нижньої фасції діафрагми таза.
3 Кістково-пластична трепанація черепа. Кістково-пластичну трепанацію черепа
виконують з одночасним викроюванням шкірно-окісно-кісткового клаптя (операція
Вагнера-Вольффа) або з викроюванням спочатку шкірно-апоневротичного клаптя із
широкою основою та подальшим випилюванням окремого кістково-окісного клаптя
на вузькій ніжці (спосіб Олівекрона).

Показання: оперативний доступ під час втручань з приводу операбельних пухлин

головного мозку, мозкових гриж, водянки мозку, кісти мозку тощо.

4. Хірургічні інструменти для припинення кровотечі та кровообігу

Кровоспинні затискачі призначені для тимчасового припинення кровотечі з просвіту

розітнутої судини. У загальній хірургії широко використовують:

- затискач Кохера (з насічкою на робочих губках і гострими зубцями на кінцях), за

допомогою якого припиняють кровотечу із судин шкіри, підшкірної жирової
клітковини; фіксують шкіру, апоневрози;

- затискач Більрота (з поперечними насічками), за допомогою якого припиняють

кровотечу із судин м’язів, внутрішніх органів, серозних оболонок;

- затискач “москіт” (зі стоншеним кінчиком і поперечними насічками) застосовують

на тканинах, які легко травмуються;

- затискач Пеана (з овальними губками);

- еластичний затискач Сатинського - не порушує цілісність судинної стінки,

використовують для короткочасного стискання судин з метою часткового
припинення кровотоку.

Тимчасового повного або часткового виключення кровообігу в судинах досягають

завдяки використанню судинних затискачів або клем, часткової ізоляції бічного
відділу судини від центрального кровотоку — за допомогою спеціальних Г-, С- або
П-подібних затискачів. Такі самі затискачі застосовують і для тимчасової ізоляції від
кровотоку деяких відділів серця (наприклад, вушка або частини передсердя).

Щоб закрити частину просвіту аорти і легеневої артерії для накладання анастомозу,
Поттс запропонував використовувати циліндровий вікончастий затискач, який дає
змогу зберегти тік крові по лівій підключичній артерії протягом усієї операції. Для
накладення судинних анастомозів доцільно використовувати парні затискачі або
змонтовані в одній рукоятці.
Білет 42

1. Топографія привушно-жувальної ділянки. Проекції протоки привушної залози,

гілок лицевого нерва, поверхневої скроневої артерії

Привушно-жувальна ділянка (regio parotideomasseterica)

Згори привушно-жувальна ділянка відокремлена виличною дугою, знизу — нижнім

краєм нижньої щелепи, спереду — переднім краєм жувального м’яза, ззаду —
заднім краєм гілки нижньої щелепи
Розташовані важливі анатомічні утворення: привушна залоза, лицевий нерв і
зовнішня сонна артерія.

Пошарова топографія. Шкіра привушно-жувальної ділянки тонка, рухома, у

чоловіків вкрита волоссям; підшкірна жирова клітковина добре виражена і
пронизана сполучнотканинними тяжами, які зв’язують шкіру з власною фасцією
(fascia parotideomasseterica). Остання є щільною фасцією, що розщеплюється на два
листки — передній і задній, утворюючи капсулу для привушної залози та футляр
для жувального м’яза. Крім того, власна фасція цієї ділянки утворює капсулу
жирового тіла щоки. Від капсули вглиб однойменної залози відходять відростки,
що поділяють залозу на часточки. Обидва листки цієї фасції сходяться допереду і
вкривають передню поверхню жувального м’яза. Власна фасція привушно-
жувальної ділянки внизу переходить у другу фасцію шиї (fascia colli propria) .
Щільність фаціального листка не скрізь однакова: біля передньої стінки
зовнішнього слухового проходу та бічної стінки глотки вона дуже стоншена, а
подекуди її й зовсім немає. Це має велике практичне значення, оскільки абсцеси
привушної залози можуть прориватися в зовнішній слуховий прохід і глотку,
формуючи заглотковий абсцес.

Привушна залоза основною своєю масою лежить у защелепній ямці (fossa

retromandibularis), яка обмежена спереду гілкою нижньої щелепи і медіальним
крилоподібним м’язом (m. pterygoideus medialis), ззаду — соскоподібним
відростком, верхньою частиною груднинно-ключично-соскоподібного м’яза та
заднім черевцем двочеревцевого м’яза, згори — зовнішнім слуховим отвором
(porus acusticus externus). Тканина залози спереду заходить за задній край
жувального м’яза, а внизу — до висхідної гілки нижньої щелепи. Залоза має
глотковий відросток (processus pharyngeus), спрямований до бічної стінки глотки
та навкологлоткового простору.

2. Топографія передньої ділянки плеча. Проекція плечової артерії

Топографія передньої плечової ділянки (regio brachii anterior)
Шари ділянки представлені шкірою та підшкірною жировою клітковиною з
розташованими в ній підшкірними судинами та нервами. В бічній двоголовій
борозні лежить головна вена (v. cephalica), в присередній - основна вена (v. basilica)
і присередній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii medialis).
Власна фасція плеча (fascia brachii) на присередній і бічній поверхнях віддає до
плечової кістки дві міжм'язові перегородки (septa intermuscularia brachii mediale et
laterale), які відділяють передню групу м'язів плеча (двоголовий м'яз плеча,
дзьобо-плечовий і плечовий м'язи) від задньої групи (триголовий м'яз плеча).
Судинно-нервовий пучок (мал. 325). Під власною фасцією в присередній
двоголовій борозні лежать плечова артерія, дві однойменні вени і серединний
нерв (n. medianus). Угорі серединний нерв розташований збоку від артерії, в
середній третині плеча перетинає її спереду, а в ділянці ліктьової ямки (fossa cnbiti)
він лежить медіально. Назовні від пучка у верхній третині плеча розташований
м'язово-шкірний нерв (n. musculocutaneus). Досередини і глибше артерії лежить
ліктьовий нерв (n. ulnaris), який в середній третині плеча пронизує присередню
міжм'язову перегородку і в супроводі верхньої ліктьової обхідної артерії (а.
collateralis ulnaris superior) переходить у заднє фасціальне ложе.

3. Верхня трахеостомія .

Техніка операції: розріз завдовжки 4-6 см роблять по середній лінії шиї від
кадика вниз. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, поверхневу фасцію.
Розташовану біля середньої лінії середню шийну вену зміщують убік або
перерізають після перев’язування. Шийний апоневроз розрізають по
жолобкуватому зонду, тупо розсовують груднинно-під’язикові і груднинно-
щитоподібні (mm. sternohyoideі, sternothyreoideі) м’язи і розводять за допомогою
гачків. У поперечному напрямку перерізають фасцію, що фіксує перешийок
щитоподібної залози до перснеподібного хряща. Перешийок залози відводять униз
за допомогою тупого гачка й оголюють кільця трахеї. За допомогою однозубих
гачків фіксують трахею: вколюють у неї два гачки по обидва боки від середньої лінії
або одним гачком підхоплюють перснеподібний хрящ. Хірург бере в праву руку
скальпель і кладе на бічну поверхню леза вказівний палець з таким розрахунком,
щоб вільним був лише кінчик ножа (не більше 1 см). Це роблять для того, щоб
випадково не розрізати задню стінку трахеї. Вістря ножа спрямовують у бік
перснеподібного хряща, інакше можна поранити перешийок залози. Швидким
рухом скальпеля розрізають 2-3 кільця трахеї. У розкриту за допомогою
розширювача рану трахеї вводять трахеостомічну канюлю. При цьому щиток її
спочатку потрібно розташувати в стріловому напрямку. Після того, як кінець канюлі
увійде в трахею, щиток переводять у лобову площину, канюлю вільно просувають
назад і вниз і досягають ним рівня шкіри. За правильного розташування канюлі
дихання набуває характерного свистячого відтінку, стає рівним, асфіксія зникає.
Провівши гемостаз, шкірну рану зашивають 2-3 швами до канюлі, яку фіксують
смужками марлі, підв’язаними до вушок її щитка і обведеними навколо шиї.

4. Хірургічні інструменти для трепанації черепа.

коловорот Дуаєна

распатор прямой и изогнутый - для отведения мягких тканей от кости;

-долота плоские;

-долота желобоватые;

-молотки;

-пила рамочная;

-проволочлая пила Джильи — для перепиливания кости;

-костные щипцы Оллье;

-фиксационные щипцы Фарабефа;

-кусачки Люэра - для скусывания надкостницы;

-кусачкн Листона (с прямыми губками).

Білет 43

1. Топографія позаднижньощелепної ямки. Ложе і клітковинний простір

привушної залози та його зв'язок з переднім відділом навкологлоткового
простору.

Привушна залоза основною своєю масою лежить у защелепній ямці (fossa

retromandibularis), яка обмежена спереду гілкою нижньої щелепи і медіальним
крилоподібним м’язом (m. pterygoideus medialis), ззаду — соскоподібним
відростком, верхньою частиною груднинно-ключично-соскоподібного м’яза та
заднім черевцем двочеревцевого м’яза, згори — зовнішнім слуховим отвором
(porus acusticus externus). Тканина залози спереду заходить за задній край
жувального м’яза, а внизу — до висхідної гілки нижньої щелепи. Залоза має
глотковий відросток (processus pharyngeus), спрямований до бічної стінки глотки
та навкологлоткового простору. При гнійному паротиті можливе поширення
гнійно-запального процесу в порожнину середнього вуха або в навкологлотковий
простір.

Вивідна протока привушної залози лежить між двома листками власної фасції,
проходить у горизонтальному напрямку паралельно і нижче виличної дуги по
передній поверхні жувального м’яза, після чого повертається під прямим кутом,
проходить щічний м’яз і відкривається в присінок рота на рівні другого верхнього
моляра. Проекція вивідної протоки привушної залози збігається з лінією, що
сполучає мочку вуха з кутом рота. Ушкодження (перерізування) цієї протоки під
час операцій спричинює утворення слинних нориць.

2. Топографія задньої ділянки плеча.

Клінічна анатомія задньої плечової ділянки (regio brachii posterior)
Шари. Шкіра товста, зв'язана із шаром підшкірної жирової клітковини.
Плечова фасція тонка, утворює заднє фасціальне ложе, обмежене плечовою
фасцією і двома міжм'язовими перегородками (septa intermuscularia brachii mediale
et laterale), в якому розміщується триголовий м'яз плеча.
Судинно-нервовий пучок. У задньому фасціальному ложі під м'язом лежить задній
судинно-нервовий пучок, утворений глибокою артерією плеча (a. profunda brachii),
що є гілкою плечової артерії, двома однойменними венами та променевим
нервом. У верхній третині плеча він лежить у променевій борозні, яка, вкриваючись
триголовим м'язом плеча, утворює канал (canalls humeromuscularis, s. canulis n.
radialis, s. canalis spiralis)ПЕРЕКЛАСТИ. Близьке розташування нерва та плечової
кістки в разі його проходження каналом потрібно враховувати під час накладання
джгута, проведення наркозу, фіксації плеча до краю операційного стола, при
переломах діафізу плечової кістки. Обігнувши кістку, зазначений нерв з'являється
на бічній поверхні плеча і, пронизавши бічну міжм'язову перегородку плеча, лягає
в борозні між плечовим і плечо-променевим м'язами.

3. Пластика пахвинного каналу при прямих пахвинних грижах за методами

Бассіні, Постемпського, Кукуджанова.
Лікування пахвинних гриж включає хірургічне усунення та зміцнення дефекту в
черевній стінці. Закриття грижового дефекту і відновлення цілісності черевної
стінки може проводитися за допомогою місцевих тканин – апоневрозу
(герніопластики власними тканинами) або синтетичного протеза (герніопластики з
установкою сітчасто протеза).
На сьогоднішній день в хірургії все частіше використовуються ненатяжний метод
пластики пахвинних гриж з використанням сітчасто трансплантата. При цьому
грижові ворота зсередини зміцнюються спеціальною поліпропіленовою сіткою, яка
в подальшому служить каркасом для проростання сполучної тканини і
перешкоджає виходженню внутрішніх органів. Ненатяжна герніопластика зменшує
ймовірність рецидиву пахвинної грижі. Лікування пахвинних гриж також може
проводитись лапароскопічним способом.
Операція грижосічення проводиться під загальним наркозом. В ній виділяють
наступні етапи:

1. доступ до пахвинного каналу;

 2. виділення з навколишніх тканин і видалення грижового мішка;
3. ушивання пахвинниого кільця до нормального розміру при його розширення
або руйнуванні;
4. пластика пахвинного каналу
Укріплення задньої стінки пахвинного каналу при прямих пахвинних грижах із
розсіченням апоневрозу зовнішнього косого м'яза та переміщенням сім'яного
канатика (спосби Бассіні, Кукуджанова та ін.)
4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів.
Жоми для порожнистих органів (як еластичні, так і розчавлювальні) частіше
застосовують у шлунково-кишковій хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої
кишки, жовчного міхура та жовчних проток, ниркової ніжки). З розчавлювальних
під час резекції шлунка застосовують жом Пайра з чотиришарнірним замком,
прорізом і фіксаційним штифтом на кінцях губок.
Затискачі-тримачі - призначені для тримування органів, тканин, матеріалів і
предметів у певному положенні. Для прикріплення операційної білизни до шкіри
під час хірургічних операцій застосовують шарнірні затискачі з кремальєрою.
Робочі губки таких затисків загострені і легко проколюють білизну та шкіру. Для
прикріплення операційної білизни до очеревини застосовують шарнірні затискачі із
зубчиком (Мікулич-Радецького) або пластинчасті затискачі-клеми. Для захоплення і
тримання тканин, витягання сторонніх тіл, введення тампонів у рани широко
використовують корнцанги (прямі або зігнуті). Для захоплення слизової оболонки
шлунка та кишки застосоувють затискачі для кишкової стінки (Елліса)

Білет 44

1. Трикутники шиї. Рефлексогенні зони шиї.

І. Медіальний трикутник шиї (trigonum mediаle) - обмежений серединною лінією

шиї, нижньою щелепою, грудин-но-ключично-сосковим м'язом. Цей трикутник
поділяється на:

сонний трикутник (trigonum caroticum)) обмежений грудин-но-ключично-сосковим

м'язом, заднім черевцем двочеревцевого м'яза і верхнім черевцем лопатково-
під'язикового м'яза. В цьому трикутнику знаходиться судинно-нервовий пучок
шиї;

лопатково-трахеальний трикутник (trigonum omotracheаle), обмежений грудинно-

ключично-сосковим м'язом, верхнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза і
серединною лінією шиї. В цьому трикутнику лежить трахея; піднижньощелепний
трикутник (trigonum submandibulare), обмежений нижньою щелепою і черевцями
двочеревцевого м'яза. Тут лежить піднижньощелепна слинна залоза; язиковий
трикутник Пирогова (trigonum linguаle Pirogovi), обмежений щелепно-
під'язиковим м'язом, заднім черевцем двочеревцевого м'яза і під'язиковим
нервом. В цьому трикутнику проходить язикова артерія і язикова вена;
підпідборідний трикутник {trigonum submentаle), обмежений переднім черевцем
двочеревцевого м'яза, серединною лінією шиї та під'язиковою кісткою. Тут
знаходяться під-підборідні лімфатичні вузли.

II. Латеральний трикутник шиї (trigonum laterаle) - обмежений заднім краєм

грудинно-ключично-соскового м'яза, трапецієподібним м'язом і ключицею. Цей
трикутник поділяється на:

лопатково-ключичний трикутник (trigonum omoclaviculаrе), обмежений грудинно-

ключично-сосковим м'язом, нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза і
ключицею. В цьому трикутнику лежить судинно-нервовий пучок (стовбури
плечового сплетення, підключичні артерія і вена; лопатковотрапецієподібний
трикутник (trigonum omotrapezoideum), обмежений грудинно-ключично-сосковим
м'язом, нижнім черевцем лопатково-під'язикового м'яза, трапецієподібним
м'язом. Тут знаходяться нерви шийного сплетення.

2. Топографічна анатомія передньої передплічної ділянки (regio antebrachii

anterior)
Шари. Шкіра тонка, легко зміщується. В підшкірній жировій клітковині з
променевого боку розташовані головна вена та бічний підшкірний нерв
передпліччя, а з ліктьового - основна вена та присередній підшкірний нерв
передпліччя.
Власна фасція передпліччя (fascia antebrachii) вкриває м'язи, утворюючи для них
піхви.
М'язи передньої поверхні передпліччя розташовані в чотири шари:
" перший шар утворений плечо-променевим, круглим м'язом привертачем,
променевий м'яз - згинач зап'ястка, довгий долонний м'яз, ліктьовий м'яз -
згинач зап'ястка;
" другий - поверхневим м'язом - згиначем пальців (m. flexor digitorum
superficialis);
" третій - довгим м'язом - згиначем великого пальця (m. flexor роllicis longus) і
глибоким м'язом - згиначем пальців (m. flexor digitorum profundus);
" четвертий - квадратним м'язом привертачем (m. рrоnаtоr quadratus). пронатор
Між глибоким м'язом - згиначем пальців і довгим м'язом - згиначем великого
пальця (більш поверхнево), а також квадратним м'язом привертачем і нижнім
відділом міжкісткової перегородки передпліччя (глибше) розташований
клітковинний простір Пирогова, який сполучається з клітковинними просторами
кисті та задньої ділянки передпліччя.
Судинно-нервові пучки. Між м'язами передньої ділянки передпліччя утворюються
три борозни, в яких лежать судинно-нервові пучки:
" ззовні передпліччя, між плечо-променевим і променевим м'язом - згиначем
зап'ястка, розташована променева борозна (sulcus radialis antebrachii), в якій
лежить променева артерія разом з двома венами та поверхневою гілкою
променевого нерва;
" зсередини передпліччя, між ліктьовим м'язом - згиначем зап'ястка та
поверхневим м'язом - згиначем пальців, лежить ліктьова борозна, в якій
розташована ліктьова артерія з двома однойменними венами і нервом;
" променевим м'язом - згиначем зап'ястка та поверхневим м'язом - згиначем
пальців лежить серединна борозна передпліччя (sulcus medianus antebrachii), в якій
проходять серединний нерв і супутня артерія серединного нерва (a. comitans n.
mediani);
" найглибше, на міжкістковій перегородці передпліччя, лежить четвертий судинно-
нервовий пучок, представлений міжкістковою артерією (а. interossea anterior), що є
гілкою загальної міжкісткової артерії (a. interossea communis від ліктьової артерії), і
переднім міжкістковим нервом (n. interosseus anterior), що є гілкою серединного
нерва.

3. Апендектомія-

Доступи: косі за Мак-Бернеєм, Волковичем — Дьяконовим, паректальний

правий нижній за Ленандером, поперечний за Ланцем.

Знаходять сліпу кишку, що розташована в клубово-сліпокишковій ділянці та

відрізняється сіруватим кольором (тонка кишка має рожеве забарвлення), наявністю
стрічки ободової кишки, відсутністю брижі та жирових відростків (на відміну від
сигмоподібної та поперечної ободової кишок). У разі виникнення труднощів під час
пошуку червоподібного відростка потрібно орієнтуватися на вільну м’язову стрічку,
яка завжди веде вниз до його основи.

На вільний край брижі біля верхівки червоподібного відростка

накладають кровоспинний затискач, за допомогоюякого його утримують. У брижу
відростка вводять 15—20 мл 0,5 або 0,25 % розчину новокаїну та наклавши
кровоспинні затискачі, відсікають, починаючи від верхівки до основи. При цьому
потрібно слідкувати, щоб кукса брижі мала достатню висоту, інакше лігатура з неї
може зісковзнути, і виникне кровотеча

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів.

 Жоми для порожнистих органів (як еластичні, так і розчавлювальні) частіше
застосовують у шлунково-кишковій хірургії (жоми шлункові, кишкові, для прямої
кишки, жовчного міхура та жовчних проток, ниркової ніжки). З розчавлювальних
під час резекції шлунка застосовують жом Пайра з чотиришарнірним замком,
прорізом і фіксаційним штифтом на кінцях губок.
Затискачі-тримачі - призначені для тримування органів, тканин, матеріалів і
предметів у певному положенні. Для прикріплення операційної білизни до шкіри
під час хірургічних операцій застосовують шарнірні затискачі з кремальєрою.
Робочі губки таких затисків загострені і легко проколюють білизну та шкіру. Для
прикріплення операційної білизни до очеревини застосовують шарнірні затискачі із
зубчиком (Мікулич-Радецького) або пластинчасті затискачі-клеми. Для захоплення і
тримання тканин, витягання сторонніх тіл, введення тампонів у рани широко
використовують корнцанги (прямі або зігнуті). Для захоплення слизової оболонки
шлунка та кишки застосоувють затискачі для кишкової стінки (Елліса)
 Білет №45

1. Топографія фасцій шиї, їх класифікація.

В сучасний період вимогам хірургічної практики найбільш відповідає
класифікація фасцій шиї за В.М.Шевкуненком, згідно з якою на шиї
виділяють п’ять фасцій.
Перша фасція шиї (fascia colli superficialis) представлена частиною
загальної поверхневої підшкірної фасції тіла. Вона повністю огортає шию і в
її передньо-боковому відділі утворює фасціальний футляр для підшкірного
м’яза
(platysma).
Друга фасція шиї ( її ще називають поверхневим листком власної фасції шиї
(lamina superficialis colli propria) вгорі фіксується до нижнього краю тіла
нижньої щелепи, а внизу – до передньої поверхні груднини і ключиць так
само, як і перша фасція. Вона огортає всю шию й утворює фасціальні
футляри для піднижньощелепної залози, груднино-ключично-
соскоподібного і трапецієподібного м’язів.
Третя фасція шиї( її називають трахеальною пластинкою власної фасції шиї
(lamina pretrachealis fasciae colli propriae)) є однією з найміцніших фасцій шиї. Її
вважають сухожилковим розтягненням інфрагіоїдної групи м’язів: m.
sternohyoideus, m. sternothyreoideus, m. thyreohyoideus, m. omohyoideus. Для цих
м’язів третя фасція утворює фасційні футляри.
На своєму початку третя фасція шиї зрощена з другою, і по серединній лінії
вони утворюють білу лінію шиї. Слід звернути увагу, що третя фасція шиї, на 2-4
см не доходячи до груднини і ключиць, відокремлюється від другої і вплітається
в задню поверхню груднини і ключиць, а друга фасція - в їх передню поверхню,
що сприяє утворенню надгруднинного міжапоневротичного клітковинного
простору (spatium interaponeuroticum suprasternale). Від цього простору за
ніжками m. sternocleidomastoideus відходять сліпі мішки Грубера, які ще
називають боковими заглибинами
(recessus laterales).
Четверта фасція шиї (внутрішньошийна фасція (fascia endocervicalis)) огортає всі
органи шиї. Слід пам’ятати, що вона складається з двох листків: парієтального і
вісцерального. Перший оточує всі органи в цілому і утворює фасційний футляр
для судинно-нервового пучка шиї, а другийкожний орган окремо.
П’ята фасція шиї (її ще називають передхребтовою (fascia praevertebralis))
залягає попереду тіл шийних хребців і довгих м’язів голови та шиї (m. longus capiti,
m. longus colli), утворюючи для них замкнуті фасційні футляри. Вгорі вона
фіксується до зовнішньої основи черепа, внизу опускається до рівня II-III грудних
хребців, збоку продовжується на драбинчасті м’язи та м’яз-підіймач лопатки (m.
levator scapule) і утворює для них фасційні футляри.

2. Топографія задньої ділянки передпліччя.

Задня передплічна ділянка (regio antebrachialis posterior)
Шкіра тонка, покрита волоссям.
У підшкірній клітковині проходять.
1)n. cutaneus antebrachii posterior (гілка n. radialis); 2
2) n. cutaneus antebrachii lateralis (від n. musculocutaneus);
3) n. cutaneus antebrachii medialis;
4) n. cutaneus brachii posterior (гілка n. radialis);
5) r. superficialis n. radialis;
6) r. dorsalis n. ulnaris.
Від власної фасції передпліччя відходить глибока пластинка, яка поділяє
заднє кістково-фіброзне ложе на два відділи: задній, або поверхневий, та
передній, або глибокий.

У задньому поверхневому відділі зсередини назовні розташовані м`язи

поверхневого шару: 1) m. extensor carpi ulnaris; 2) m. extensor digiti minimi;
3) m. extensor digitorum.

Під глибокою фасціальною пластинкою розташовані м`язи глибокого

шару: 1) m. supinator; 2) m. abductor pollicis longus; 3) m. extensor pollicis
brevis; 4) m. extensor pollicis longus; 5) m. extensor indicis.
Між поверхневими та глибокими м`язами знаходиться клітковина, в якій
проходять r. profundus nervi radialis та гілки a. interossea posterior. Між
м`язами глибокого шару та міжкістковою перетинкою знаходиться друге
скупчення клітковини, яке сполучається з клітковиною передньої
передплічної ділянки по довжині судин, що пронизують міжкісткову
перетинку.
 До складу судинно-нервового пучка задньої передплічної ділянки
входять: a. interossea posterior, одноіменні вени та r. profundus nervi
radialis. A. interossea posterior (гілка a. interossea communis від a. ulnaris)
пронизує міжкісткову перетинку і з`являється на задній поверхні
передпліччя біля нижнього краю m. supinator. У нижній третині
передпліччя сюди виходить a. interossea anterior, і обидві артерії беруть
участь в формуванні rete carpi dorsale. Глибока гілка променевого нерва
проникає через canalis supinatorius, між поверхневим та глибоким
пучками m. supinator, віддає n. interosseus posterior.

3. Методи обробки кукси червоподібного відростка.

1) Лігатурний спосіб в ендоскопічній хірургії застосовується найбільш часто,

оскільки є найбільш простим, легко здійсненним і досить надійним. Для зручного
накладення петлі на відросток доцільно спочатку провести в петлю затискач, а
потім, захопивши затискачем верхівку відростка, опустити петлю на його основу.
ендоскопічними ножицями з таким розрахунком, щоб довжина кукси над
лігатурою була не менше 2 мм, але не більше 4 мм. Техніка лігатурного способу
обробки кукси червоподібного відростка передбачає видалення слизової
оболонки кукси відростка.

2) Занурювальний спосіб апендектомії передбачає занурення обробленої

лігатурним способом кукси червоподібного відростка в купол сліпої кишки
кисетним швом або окремими вузловими швами. Найбільш оптимальним
шовним матеріалом є нитки “Polysorb” (фірма Auto Suture) або “Vicril” (фірма
Ethicon) з умовним діаметром 3/0-4/0, з колючими атравматичними голками
довжиною 20-25 мм. Техніка накладення кисетного шва не відрізняється від такої
у відкритій хірургії, однак, зручнише накладати подвійний S-подібний напівкисет
по Русанову, що дозволяє легше занурити куксу апендикса. При наявності
запальних змін купола сліпої кишки куксу занурюють окремими вузловими серо-
серозними швами.

Занурювальний спосіб рекомендовано використовувати в таких ситуаціях:

 -При широкій основі червоподібного відростка (більше 1 см вдіаметре)

 -При наявності запальних змін підстави червоподібноговідростка і купола
сліпої кишки;
  -При виникненні в ході операції ускладнень, пов’язаних з використанням
лігатурного способу (зісковзування лігатури,перетин апендикса лігатурою,
електрохірургічний опік кукси або купола сліпої кишки).

4) Апаратний спосіб обробки кукси червоподібного відростка на сьогоднішній

день, безперечно, визнаний найшвидшим, надійним і технічно простим. Основу
апендикса (якщо використовується апарат ENDO GIA 30 фірми Auto Suture)
прошивають синьою касетою з подальшою обробкою кукси 5% спиртовим
розчином йоду, спиртовим розчином хлоргексидину або високоінтенсивним
лазерним випромінюванням. Видалення апендикулярного відростка з черевної
порожнини не складає труднощів. Рани пошарово ушивають після контролю
гемостазу.

4. Хірургічні інструменти для розʼєднування тканин.

Ножі хірургічні- Найпоширеніші в хірургії ножі, що носять назву «скальпелі»
За формою леза розрізняють червцеві й гострокінцеві ножі, а також ножі із
плоским рівним лезом. Червцеві хірургічні ножі мають більш округлий
ріжучий край, їх застосовують для розрізів значної довжини. Гострокінцеві
хірургічні ножі використовують переважно для розрізів тканин невеликої
глибини і для проколів.
Ножиці хірургічні призначені для розтину тканин або відділення їх частин.
Ножиці хірургічні класифікують за формою лез на прямі ножиці ( леза
симетричні і розташовані в одній площині), вертикально вигнуті ножиці (леза
вигнуті по ребру – Ріхтера), горизонтально вигнуті ножиці ( леза вигнуті по
площині - Купера). Розрізняють також ножиці допоміжного призначення,
наприклад ножиці для розрізування пов'язок, леза яких вигнуті по ребру, а на
одному кінці довгого леза є плоска площадка, для того щоб підводити її під
пов'язку, не травмуючи тканини пацієнта
Голки медичні призначені для виконання різних діагностичних і лікувальних
процедур: щеплень, видалення рідин, уливань, голкорефлексотерапії і
залежно від призначення ділять на наступні категорії: голки для ін'єкцій,
инфузій і трансфузій; пункціонно-біопсійні голки, голки для підведення
лігатур, маніпуляційні голки, наприклад аспіраційні
Можуть бути травматичні та атравматичні голки.
 Троакари – медичні інструменти, що застосовуються для виконання проколів
порожнин з діагностичною або лікувальною метою (рис. 3.5). В
абдомінальній хірургії троакари застосовуються при асцитах для евакуації
рідини з черевної порожнини. Всі лапароскопічні операції починаються з
встанови троакарів для створення пневмоперитонеума і введення в черевну
порожнину маніпуляційних інструментів.

Білет № 46

1.Топографія клітковинних просторів шиї, їх сполучення з клітковинними

просторами голови, грудей і верхньої кінцівки.
Між другою і третьою фасцією шиї, як уже зазначалося, знаходиться
надгруднинний міжапоневротичний простір (spatium interaponeuroticum
suprasternale). Спереду його обмежує друга фасція, яка прикріплюється до
передньої поверхні груднини і ключиць, а позаду – третя фасція, що
прикріплюється до задньої поверхні цих утворень. Міжапоневротичний простір
знаходиться на 2-4 см вище вирізки груднини і є відносно замкнутим, але через
отвір у задній стінці піхви m. sternocleidomastoideus з’єднується із сліпими
мішками Грубера.
Між листками четвертої фасції в проміжку між під’язиковою кісткою та яремною
вирізкою груднини залягає передорганний (превісцеральний) простір (spatium
prаеviscerale). Та його частина, що відповідає топографії шийного відділу трахеї,
має назву передтрахейного простору (spatium prаetracheale). З практичної точки
зору слід пам’ятати, що тут зосереджені лімфатичні вузли, непарне щитоподібне
венозне сплетення (plexus thyreoideus impar), від якого починаються нижні
щитоподібні вени. В цьому просторі в 12% випадків проходить найнижча
щитоподібна артерія (a. thyreoidea ima), що слід враховувати при операціях на
щитоподібній залозі.
Передтрахейний клітковинний простір відмежовується від переднього
середостіння неміцною перетинкою на рівні рукоятки груднини. Він з’єднується
з клітковиною переднього середостіння, що може ускладнитися передніми
медіастинітами при локалізації у ньому гнійних процесів.
Між вісцеральним листком четвертої фасції та п’ятою фасцією залягає
заорганний (ретровісцеральний) простір (spatium retroviscerale). Він
починається від зовнішньої основи черепа і поширюється до діафрагми. Цим
пояснюються його зв’язок із середостінням і можливі виникнення задніх
медіастинітів при гнійних процесах у заорганному (ретровісцеральному)
просторі шиї.
Вирізняється також самостійний простір судинно-нервового пучка шиї,
огорнений парієтальним листком четвертої фасції. При цьому з кожного боку
шиї утворюється вузька судинна щілина (spatium vasonervorum), яка вгорі
досягає зовнішньої основи черепа, а внизу безперешкодно переходить у
переднє середостіння.

2.Топографія долонної поверхні кисті. Проекція поверхневої і глибокої

артеріальних долонних дуг.
Долоня, долонна ділянка (palma, vola, regio palmaris) Обмежована: вгорі –
дистальна шкірна складка зап`ястка, яка відмежовує зап`ясткову ділянку від
долоні; внизу – дистальна поперечна лінія долоні (лінія розуму), яка відповідає
положенню п`ястково-фалангових суглобів і відмежовує долоню від пальців.
Шкіра долоні щільна, не містить волосся та сальних залоз.
Фіброзні перегородки, які йдуть від шкіри до окістя дистальних фаланг та до
фіброзних піхв сухожилків згиначів пальців, у ділянці середніх та проксимальних
фаланг поділяють підшкірну клітковину на комірки, заповнені часточками
жирової тканини. Така будова клітковини та відсутність поверхневої фасції
сприяють швидкому поширенню інфекції при мікротравмах, шкірному та
підшкірному панариціях в глибину та може призвести до виникнення
сухожилкового і кісткового панариціїв.
У підшкірній клітковині долоні та пальців містяться:
1) сітка підшкірних вен, від якої бере початок v. mediana antebrachii
2) r. palmaris n. medianus;
3) r. cutaneus поверхнева гілка від r. palmaris n. ulanris;
4) aa. digitales palmares propriae;
5) nn. digitales palmare propriae;
6) m. palmaris brevis.
Власна фасція долоні покриває м`язи thenar та hypothenar і зростається
розташованим між ними долонним апоневрозом. Долонний апоневроз
(aponeurosis palmaris) є продовженням m. palmaris longus. Його поверхневі
пучки радіально розходяться до пальців і у вигляді циліндра прикріплюються до
країв фаланг, утворюючи разом із окістям кістково-фіброзні канали. У цих
каналах в оточенні синовіальних піхв залягають сухожилки згиначів пальців.
У ділянці голівок п`ясткових кісток поздовжні пучки апоневрозу з`єднуються з
глибокими поперечними волокнами – fasciculi transversi. У наслідок цього між
ними утворюються комісуральні отвори, заповнені клітковиною. Ці отвори
відповідають міжпальцевим подушечкам (monticuli).
Від долонного апоневрозу до ІІІ та V п`ясткових кісток відходять присередня та
бічна міжм`язові перегородки, які поділяють підфасціальний простір долоні на
три ложа: внутрішнє, зовнішнє та серединне. Серединне фасціальне ложе
обмежоване: попереду – долонним апоневрозом; позаду – долонною
міжкістковою фасцією; з боків – присередньою та бічною міжм`язовими
перегородками. Сухожилки згиначів пальців, які оточені спільною фасціальною
оболонкою, разом з червоподібними м`язами поділяють серединне фасціальне
ложе на поверхневий та глибокий відділи.
Вершина поверхневої долонної дуги (arcus palmaris superficialis) проектується
на середині лінії, проведеної від гороховидной кістки до медіального кінця
долонно-палацовий складки вказівного пальця, або в середньому долонно
поглибленні на рівні середини п'ясткових кісток (рис. 6).
Вершина глибокої долонної дуги (arcus palmaris profundus) проектується на
1,5 см проксимальніше проекції поверхневої долонної дуги .
"Заборонена зона" пензля по Канавела проектується на
проксимальную третину підвищення великого пальця. У цій області від
серединного нерва відходять рухові гілки до м'язів великого пальця
5. Пункція сечового міхура.
Перед пункцією надлобкову ділянку голять. Хворий лягає на операційний стіл.
Пальпаторно та за допомогою перкусії визначають контури сечового міхура.
Місце пункції обробляють антисептиками і знеболюють 0,25—0,5 % розчинами
новокаїну. Після цього роблять прокол по середній лінії на 1—2 см вище від
лобка (мал. 12). У разі проколювання апоневрозу зовнішніх косих м'язів живота
відчувають нібито провал голки. Якщо голка потрапила в сечовий міхур,то в разі
відтягування поршня шприца в його циліндрі з'являється сеча. Сечу також
можна випускати самостійно, натягнувши на муфту голки гумову трубку і
повернувши хворого на бік. Після пункції місце проколу обробляють за всіма
хірургічними правилами
6. Хірургічні інструменти для припинення кровотечі.
Кровоспинні затискачи призначені для тимчасової зупинки кровотечі з
просвіту перетнутої судини. В загальній хірургії найбільш широко
використовують:
- затискач Кохера (з насічкою на робочих губках і гострими зубцями на
кінцях), якими зупиняється кровотеча із судин шкіри, підшкірної клітковини,
фіксуються шкіра, апоневрози
- затискач Більрота з поперечними насічками, якими зупиняється кровотеча
із судин м'язів, внутрішніх органів, серозних оболонок.
- затискач «москіт» зі стоншеним кінчиком і поперечними насічками, якими
зупиняється кровотеча із судин м'язів, внутрішніх органів, серозних
оболонок.
- затискач з овальними губками Пеана.
- еластичні затискач Сатінського, який не порушує цілісність судинної стінки і
тому використовується для короткочасного пережиму судин з метою
часткового припинення кровотоку
Тимчасове повне або часткове виключення кровообігу в судинах проводять
судинними затискачами або. Часткової ізоляції бічного відділу судини від
центрального кровотоку досягають за допомогою спеціальних Г-, С- або П-
подібних затискачів. Такі ж затискачи застосовують і для тимчасової ізоляції
від кровотоку деяких відділів серця (наприклад, вушка або частини
передсердя). Для виключення частини просвіту аорти і легеневої артерії з
метою накладення анастомозу використовують циліндровий вікончатий
затискач, який дозволяє зберегти потік крові по лівій підключичній артерії
протягом всієї операції.

Білет №47
1.Топографія підпідборідного трикутника. Дно порожнини рота.

Підпідборідний трикутник {trigonum submentаle), обмежений переднім

черевцем двочеревцевого м'яза, серединною лінією шиї та під'язиковою кісткою.
У цьому трикутнику розташовані: піднижньощелепна слинна залоза, шийна гілка
лицевого нерва і гілки поперечного нерва шиї, лицеві артерія і вена, а за
піднижньощелепною слинною залозою – занижньощелепна вена, під нижньою
щелепою розташовані піднижньощелепні лімфатичні вузли.

Дно порожнини рота складається з м'яких тканин: м'язів, фасцій, жирової

клітковини, залоз, судин і нервів, які знаходяться між нижньою щелепою і
під'язиковою кісткою. Правий і лівий щелепно-під'язиковий м'язи є діафрагмою
дна порожнини рота і поділяють його на верхній та нижній поверхи. Між м'язами,
які утворюють дно порожнини рота, залягає низка клітковинних просторів, які
можуть слугувати місцями локалізації та поширення запальних процесів у межах
дна порожнини рота.

Клітковинні простори дна порожнини рота можуть розміщуватися як над

щелепно-під'язиковим м'язом, так і під ним:

•над щелепно-під'язиковим м'язом залягають парні ложа під'язикових слинних

залоз або бічні клітковинні простори верхнього поверху дна порожнини рота.
Бічні або під'язикові клітковинні простори зверху обмежені слизовою
оболонкою, що переходить із язика на ясна нижньої щелепи; знизу – щелепно-
під'язиковим м'язом; із внутрішнього боку – м'язами язика, ззовні – внутрішньою
поверхнею нижньої щелепи;

•у верхньому поверсі дна порожнини рота вирізняється непарний міжм’язовий

проміжок. Він знаходиться між двома підборідно-язиковими м'язами і
заповнений незначним шаром сполучної тканини; тут можуть виникати і
поширюватися запальні процеси;

Під щелепно-під'язиковими м'язами існують три клітковинних простори (два –

піднижньощелепних і один – підборідний) і три щілини. До парних належать
щілини, розташовані між підшкірним м'язом, який покритий поверхневою
фасцією і розщепленням другої фасції шиї, яка утворює піхву для
піднижньощелепних слинних залоз. Непарна м’язово-фасціальна щілина
локалізується між переднім черевцем двочеревцевого м'яза і щелепно-
під'язиковими м'язами. •між підборідно-язиковим і підборідно-під’язиковим
м'язами існують парні міжм’язові проміжки
2.Топографія тильної поверхні кисті.
Шкіра тонка, рухлива, має потові, сальні залози і волосяний покрив.
Підшкірна клітковина пухка, майже позбавлена жиру, схильна до набряків. Вона
містить венозну мережу кисті (rete venosum dorsale manus), вени краще
розвинені, ніж на долонній поверхні, латеральний містить поверхневі гілки
променевого нерва, медіально тильні гілки ліктьового нерва. Широко
представлені відводять лімфатичні судини з долонній поверхні.
Під підшкірним клітковинним простором розташовується добре виражена
тильна фасція кисті (fascia dorsalis manus), яка кріпиться до II і V п'ястно кісток.
Заднє Підапоневротичний клітковинний простір, в якому знаходяться широкі
плоскі сухожилля розгиначів пальців. Даний клетчаточное простір через тильні
канали зап'ястя повідомляється з заднім ложем передпліччя.
Тильні міжкісткові м'язи кисті і п'ястно кістки.
На тильному боці кисті є два клітинних простору: підшкірне і Підапоневротична.
У підшкірному клетчаточном просторі проходять:
1) на променевій стороні витоки латеральної підшкірної вени руки;
2) на ліктьовій - витоки медіальної підшкірної вени руки.
Венисутворюють тильну венозну мережу кисті (rete venosum dorsale manus);
3) поверхнева гілка променевого нерва (r.superficialis n.radialis);
4) тильна гілка ліктьового нерва (r.dorsalis n.ulnaris).
Нерви формують десять тильних пальцевих нервів: п'ять з променевого нерва і
п'ять з ліктьового.
Променевий нерв забезпечує чутливу іннервацію I, II і променеву сторону III
кільця.
Ліктьовий нерв IV V і ліктьову сторону III кільця.
Під сухожиллями розгиначів розташовані:
тильні п'ясткові артерії (a.a.metacarpeae dorsales), які біля основи пальців
поділяються на тильні пальцеві артерії (a.a.digitales dorsales).
2.Пункція і артротомія плечового суглоба.
Пункція зпереду проводиться у положенні хворого на спині. Рука зігнута в лікті,
дещо відведена і ротована досередини так, що ліктьовий суглоб знаходиться у
фронтальній площині. В такому положенні на передній поверхні плечового
суглобу легко промацується малий бугор плечової кістки та клювоподібний
відросток лопатки, між якими знаходиться найбільш зручне місце для проколу
плечового суглобу. Направлення голки при пункції перпендикулярно площині
суглобу, точно зпереду назад
Пункція збоку проводиться у положенні хворого на здоровому боці, руку
випрямлено вздовж тулуба. Місце проколу посередині між легко визначаємим
кінцем акроміального відростку лопатки і великим бугром плечової кістки.
Голку вводять косо донизу через дельтовидний м’яз.

Пункція позаду здійснюється у положенні хворого на животі. Плече дещо

відведено. Прокол проводиться безпосередньо під кінцем акроміального
відростку лопатки в горизонтальному напрямку

Артротомія плечового суглоба

Місцева анестезія передбачає введення спеціалізованих знеболюючих

препаратів безпосередньо в місце, де буде проводитися операція.

Використовують метод Лангенбека, при якому хворий лягає на спину, під плече
підкладається валик. Розріз виконується довжиною не більше десяти
сантиметрів, після чого оголюється капсула для проведення всіх необхідних
маніпуляцій.

Є ще такі види оперативного втручання:

 Доступ переднього типу. Розріз починається на один сантиметр нижче

ключиці, після розсічення виробляється відведення м’язів і формується
доступ до поверхні капсули.
 Доступ заднього типу. Розріз дугоподібний, увігнута сторона його звернена
до западини пахвовій типу.
 Доступ верхнього типу, він називається ще шаблевидної. Розріз починається
на сім сантиметрів нижче відростка клювовидного типу, волокна м’язи
разлепляются по ходу розрізу. Капсула за допомогою даного виду
оголюється дуже добре.
Після утворення доступу: проводиться процес усунення згустків крові, а також
непотрібних тканин.
Якщо процес оперативного втручання проводиться до моменту розвитку
інфекційних уражень, то проводиться зшивання синовиальное ой
оболонки, при цьому, область додатково обробляється
антибактеріальними засобами.

М’язові тканини і покриви шкіри не зшиваються, прикладається гіпсова

пов’язка на випадок формування анкілозу.

Якщо розвивається гнійне запалення виробляють вторинну операцію, яка

поєднується з широким відкриттям порожнини. Вставляються тонкі
дренажі, за допомогою яких будуть вводитися антибіотики.

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів.

Інструменти для операцій на прямій кишці. Під час виконання різних
діагностичних і оперативних втручань на прямій кишці використовують
інструменти, що розширюють відхiдник: розширювачі, ано- та ректоскопи.
Для з’єднання тканин використовують хірургічні голки, шовний матеріал і
голкотримачі.
Атравматичні колючі голки .
Голкотримачі призначені для утримування та проведення через тканини
хірургічних голок під час накладання швів, Вони мають дуже короткі губки і
довгі ручки. У робочій частині губок розташовані насічки, канавки або ямки для
запобігання вислизанню голки.
Еластичний кишковий затискач(прямий або по кохеру)

Білет №48

1.Топографія піднижньощелепного трикутника. Ложе і капсула

піднижньощелепної залози, сполучення клітковинного простору цього ложа з
переднім відділом навкологлоткового простору та з клітковиною дна
порожнини рота. Трикутник Пирогова.

Піднижньощелепний трикутник (trigonum submandibulare) обмежований:

зверху – нижнім краєм тіла нижньої щелепи, присередньо і знизу – переднім
черевцем двочеревцевого м'яза, збоку і знизу – заднім черевцем
двочеревцевого м'яза. У цьому трикутнику розташовані: піднижньощелепна
слинна залоза, шийна гілка лицевого нерва і гілки поперечного нерва шиї, лицеві
артерія і вена, а за піднижньощелепною слинною залозою – занижньощелепна
вена, під нижньою щелепою розташовані піднижньощелепні лімфатичні вузли.

У межах піднижньощелепного трикутника хірурги виділяють ще язиковий

трикутник, або трикутник Пирогова, який ним описаний. Це невеликий
трикутник, але дуже важливий для хірургів, бо в його межах проходить язикова
артерія, доступ до якої можливий у цьому місці шиї. Язиковий трикутник
обмежований: попереду – заднім краєм щелепно- під'язикового м'яза, позаду –
заднім черевцем двочеревцевого м'яза, зверху – під'язиковим нервом.

Ложе піднижньощелепної залози

обмежено зсередини: діафрагмою дна порожнини рота і під'язично-язичним
м'язом;
зовні:внутрішньою поверхнею тіла нижньої щелепи
знизу:черевцями двочеревцевого м'язу
Капсула піднижньощелепної залози утворюється за рахунок розщеплення
поверхневого листка власної фасції шиї

Передній навкологлотковий простір обмежений знизу капсулою

піднижньощелепної слинної залози

2.Топографія сідничної ділянки. Зв'язок клітковинних просторів сідничної

ділянки з просторами малого таза і стегна.

Верхня межа ділянки проходить через клубовий гребінь, нижня —

через сідничну складку, внутрішня — через бічний край крижової та
куприкової кісток, зовнішня — по лінії, проведеній від передньої верхньої
клубової ості до великого вертлюга стегнової кістки.
 Зовнішні орієнтири. Найпомітнішими кістковими орієнтирами
стегнової ділянки є верхня задня клубова ость, сідничний горб і великий
вертлюг стегнової кістки.

Шари. Шкіра сідничної ділянки товста, має багато сальних залоз і за

допомогою сполучнотканинних перетинок з’єднується з підлеглою фасцією.
Добре виражена підшкірна жирова клітковина має два шари: поверхневий і
глибокий. Глибокий шар має назву massa adiposa lumboglutealis, оскільки у
верхньому відділі сідничної ділянки переходить у клітковину поперекової
ділянки. В підшкірній жирові клітковині стегнової ділянки розташовані
розгалуження сідничної артерії та верхніх, середніх і нижніх нервів сідниці
(nn. clunium superiores, medii, inferiores; мал. 336).

Власна фасція є щільною сполучнотканинною пластинкою.

Продовжуючися вгору, вона переходить у грудо-поперекову фасцію, внизу
— в широку фасцію стегна (fascia lata). Фасція охоплює великий
сідничний м’яз і завдяки перетинками ділить його на окремі м’язові пучки,
що сприяє обмеженню нагнійних процесів (інфільтрат, абсцес).

Поверхневий м’язовий шар стегна — великий сідничний м’яз (m.

gluteus maximus) — починається від крижової кістки та присередньої
поверхні клубового гребеня, йде назовні, вниз і кріпиться до сідничної
горбистості (tuberositas glutea) стегнової кістки (мал. 337).
Поверхневий міжм’язовий клітковинний простір — широкий пласт
пухкої клітковини, розташований між фасціями поверхневого та середнього
шарів м’язів. У ньому містяться основні судиннонервові пучки сідничної
ділянки.

Середній м’язовий шар. Середній сідничний м’яз (m. gluteus

medius) виступає з-під верхнього краю великого сідничного м’яза та йде до
зовнішньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки. Біля нижнього
краю середнього сідничного м’яза розташований грушоподібний м’яз (m.
piriformis), який проходить у горизонтальному напрямку від передньої
поверхні крижової кістки через великий сідничний отвір
(foramen ischiadicum major) до верхівки великого вертлюга стегнової кістки.
Між м’язом і краями отвору утворюються дві щілини: над- і підгрушоподібні
отвори, через які проходять основні судини ділянки. Біля нижнього краю
грушоподібного м’яза розташований сухожилок внутрішнього затульного
м’яза (m. obturatorius internus), вище якого проходять волокна верхнього
близнюкового м’яза (починається від spina ischiadica), нижче — волокна
нижнього близнюкового м’яза (починається від сідничного горба). Волокна
внутрішнього затульного м’яза починаються від внутрішніх поверхонь
тазової кістки та затульної перегородки, конвергують назовні і переходять у
сухожилок, який через малий сідничний отвір виходить у сідничну ділянку,
прикріплюючись до вертлюгової ямки (fossa trochanterica) стегнової кістки.
Біля нижнього краю нижнього близнюкового м’яза лежить квадратний м’яз
стегна (m. quadratus femoris), який починається від сідничного горба та
прикріплюється до міжвертлюгового гребеня.

У глибокому м’язовому шарі розташований зовнішній затульний м’яз

(m. obturatorius externus). Він починається на зовнішній поверхні затульної
перегородки, огинає знизу кульшовий суглоб і фіксується до вертлюгової
ямки. Вище цього м’яза лежить малий сідничний м’яз (m.
gluteus minimus), який починається від зовнішньої поверхні крила клубової
кістки та прикріплюється до передньої поверхні великого вертлюга
стегнової кістки. Малий і середній сідничні м’язи розташовані в загальному
замкненому кістково-фіброзному клітковинному просторі, що сприяє
обмеженню нагнійних процесів і гематом.
Такий потужний м’язовий шар утруднює виконання хірургічних
втручань у сідничній ділянці через велику глибину рани та сильну
кровотечу.

Судини і нерви, які виходять з підгрушоподібного отвору, потрапляють в

глибокий міжфасціальний клітковинний простір сідничної ділянки. Цей простір
має сполучення:
1) з клітковиною таза – через підгрушоподібний отвір;
2) через foramen ischiadicum minor – з сідничо-відхідниковою ямкою;
3) по протягу клітковини, що оточує сідничий нерв, – із заднім фасціальним
ложем стегна;
4) з клітковиною привідних м`язів стегна (присереднім фасціальним ложем
стегна) – на протязі анастомозу між a. glutea inferior та r. posterior a. obturatoria.
3.Пункція і артротомія ліктьового суглоба.
Артротомію ліктьового суглоба
Розтин його роблять одним або двома поздовжніми розрізами, проведеними
на середині відстані між olecranon і надвиростка плечової кістки. Розріз по
медіального краю olecranon небезпечний і його слід робити строго пошарово,
щоб не пошкодити n. ulnaris. Операцію проводять при зігнутому лікті. Більш
широкий доступ до ліктьового суглобу досягається розрізом Кохера. Розріз
починають на 3-4 см вище зовнішнього надвиростка плеча і ведуть через лінію
суглоба і головку променевої кістки. Розсікають суглобову сумку; для
розширення доступу до цього розрізу додають невеликий поперечний розріз,
спрямований до тильної поверхні суглоба. Цим розрізом створюється хороший
доступ до плече-променевого сочленению і переднього відділу суглобової
сумки.
Пункція ліктьового суглобу.

Виконується з зовнішнього боку над головкою променевої кістки біля

надвиростку плечової кістки. Суглоб має бути помірно зігнутим під тупим кутом.

В порожнину суглобу можна попасти при пункції ззаду між зовнішнім

надвиростком плечової кістки і зовнішнім краєм локтьового відростку. Голку
направляють уперед і дистально

4.Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів.

Інструменти для операцій на прямій кишці. Під час виконання різних
діагностичних і оперативних втручань на прямій кишці використовують
інструменти, що розширюють відхiдник: розширювачі, ано- та ректоскопи.
Для з’єднання тканин використовують хірургічні голки, шовний матеріал і
голкотримачі.
Атравматичні колючі голки .
Голкотримачі призначені для утримування та проведення через тканини
хірургічних голок під час накладання швів, Вони мають дуже короткі губки і
довгі ручки. У робочій частині губок розташовані насічки, канавки або ямки для
запобігання вислизанню голки.
Еластичний кишковий затискач(прямий або по кохеру)
 Білет № 49

1. Топографія сонного трикутника. Спільна сонна артерія і її поділ на

внутрішню і зовнішню. Проекція спільної сонної артерії. Сино-каротидна
зона.
Межі сонного трикутника шиї утворені м'язами шиї: присередня - верхнім
черевцем лопатково-під'язикового м'яза, бічна - груднинно-ключично-
соскоподібним м'язом, верхня - заднім черевцем двочеревцевого м'яза.
Загальна сонна артерія проходить за бісектрисою кута, утвореного верхнім
черевцем лопатково-під'язикового м'яза та груднинно-ключично-
соскоподібного м’яза.
Найчастіше загальна сонна артерія поділяється на зовнішню та внутрішню на
рівні верхнього краю щитоподібного хряща. Так, зовнішня сонна артерія, на
відміну від внутрішньої, що не має гілок на шиї, віддає низку гілок, які йдуть у
такому порядку: верхня щитоподібна, язикова, лицева, висхідна глоткова.
Топографічно зовнішня сонна артерія відходить уперед і медіальніше та лежить
більш поверхнево, ніж внутрішня сонна артерія, а відходить латеральніше та
вглиб.
У місці роздвоення загальної сонної артерії виділяють рефлексогенну ділянку
що відіграє важливу роль у регуляції кровообігу. У каротидну рефлексогенну
зону входять такі утворення: сонний клубок (glomus caroticum), сонна пазуха
(sing caroticum), шийна частина внутрішньої сонної артерії, гілки язиково-
глоткового нерва, блукаючий нерв і симпатичний стовбур. Імпульси, що
надходят з баро- та хеморецепторів каротидної рефлексогенної ділянки,
впливають на рівень артеріального тиску та хімічний склад крові.
2. Топографія задньої ділянки гомілки. Проекція судинно-нервових
утворень.
Задня гомілкова ділянка (regio cruris posterior)

Пошарова топографія. Шкіра задньої гомілкової ділянки тонка, рухома,

збирається в складку. Підшкірна жирова клітковина добре виражена і
теж збирається в складку. В ній проходить велика підшкірна вена,
проекція якої відповідає лінії, проведеній від передньої поверхні
присередньої кісточки до задньої поверхні присереднього надвиростка
стегнової кістки (лінія Лінтона — проекція розташування перфорантних
вен)
Посередині зазначеної ділянки розташована мала підшкірна вена, яка в
середній третині пронизує власну фасцію, входить у фіброзний канал між
головками литкового м’яза (канал Пирогова) і впадає в підколінну вену.
Унаслідок скорочення м’язів вена в каналі стискається та прокачує кров у
підколінну вену. За короткого каналу Пирогова існують вроджені
передумови виникнення варикозного розширення малої підшкірної
вени. Зазначена судина проходить разом з присереднім шкірним м’язом
литки. Підшкірні вени гомілки з’єднані між собою численними
анастомозами.
Поверхневий листок фасції гомілки (lamina superficiflis fascia cruris)
утворює футляр для триголового м’яза литки, сформованого литковим
м’язом, який має бічну та присередню головки, камбалоподібним і
непостійним підошвовим (m. plantaris).
Глибокий листок фасції гомілки (lamina profunda fascia cruris) відділяє
триголовий м’яз від м’язів-згиначів, розташованих у глибокому
фасціально-клітковинному просторі задньої гомілкової ділянки.
М’язи глибокого фасціального ложа розміщені в такому порядку:
медіально лежить довгий м’яз — розгинач пальців, латерально — довгий
м’яз — розгинач великого пальця, між ними і спереду — задній
великогомілковий м’яз.

Гомілково-підколінний канал (canalis cruropopliteus) обмежений

спереду заднім великогомілковим м’язом, ззаду — камбалоподібним
м’язом і глибоким листком фасції гомілки, що вкриває його спереду,
зсередини — довгим м’язом — згиначем пальців, ззовні — довгим
м’язом — згиначем великого пальця. Верхній отвір каналу обмежений
сухожилковою дугою камбалоподібного м’яза (ззаду) і підколінним
м’язом (спереду). Крім того, розрізняють передній і нижній отвори
зазначеного каналу. Передній отвір розташований у міжкістковій
перетинці та пропускає передню великогомілкову артерію, нижній —
спереду обмежений заднім великогомілковим м’язом, ззаду —
п’ятковим сухожилком. Через нього задні великогомілкові судини та
великогомілковий нерв проникають у присередній кісточковий канал.
Клітковинний простір гомілково-підколінного каналу через верхній отвір
сполучається з клітковиною підколінної ямки
 Кровопостачання. Судинно-нервовий пучок задньої ділянки гомілки,
розташований у гомілково-підколінному каналі, містить у своєму складі
задню великогомілкову артерію, дві однойменні вени і
великогомілковий нерв (мал. 346). На всьому протязі каналу нерв лежить
збоку від судин. У верхній третині каналу від великогомілкової артерії
відходить малогомілкова артерія, що прямує в нижній м’язово-
малогомілковий канал.
Зазначена артерія йде вниз і назовні, забезпечуючи кров’ю
малогомілкові м’язи. Біля основи бічної кісточки судина віддає бічні
кісточкові та п’яткові гілки, що утворюють артеріальну сітку бічної
кісточки та п’яткової кістки (rete malleolare laterale et rete calcaneum).
Іннервація. В підколінній ямці від великогомілкового нерва відходить
присередній шкірний м’яз литки, який супроводжує малу підшкірну вену.
На зовнішній поверхні гомілки в підшкірній жировій клітковині лежить
бічний шкірний нерв литки, що відходить від загального
малогомілкового м’яза (n. peroneus communis). Віддавши передню гілку,
нерв спускається вниз і, з’єднавшись з присереднім шкірним нервом
литки, утворює литковий нерв (n. suralis), який йде до шкіри латеральної
кісточки малогомілкової кістки.

3. Пункція і артротомія кульшового суглоба.

Пункція кульшового суглоба. Положення пацієнта на спині. Точка вкола
знаходиться на середині лінії, що проходить від великого вертіла до кордону
між внутрішньою і середньою третинами пахової зв’язки. Голку просувають у
напрямку до середньої площини тіла. Потрібно стежити за тим, щоб голка
проникала в суглоб назовні від стегнової артерії. Зовні голку проводять над
верхівкою великого вертіла у фронтальній площині на злегка відведеної та
ротованої досередини кінцівки. Вертлугова западина відкрита вниз і назовні під
кутом 45 ° до осі тіла.
Артротомія
Показання: переломи шийки стегна, дегенеративно-дистрофічні ураження, що
супроводжуються вираженим больовим синдромом і контрактурою,
новоутворення.
Артротомія кульшового суглоба проводиться комбінованим доступом через
клубовий гребінь від верхнього передньою клубового остюка в проміжку між m.
tensor fasciae latae et m. sartorius до великого вертлюга стегнової кістки.
Розсікають широку фасцію стегна і мобілізують m. tensor fasciae latae від
верхнього переднього клубового остюка. Перетинають середній сідничний м'яз,
распатором відшаровують сідничні м'язи від клубової кістки та оголюють
передню і верхню поверхні суглоба.
4.Хірургічні інструменти для розʼєднування тканин.
Ножі хірургічні - один з видів ріжучих медичних інструментів, призначених для
розріння танин. Найпоширенішими з хірургії є ножі, що носять назву скальпель
(від лат. calpellum - ножичок). За формою леза розрізняють черевцеві і
гострокінцеві ножі, також ножі з плоским рівним лезом. Черевцові хірургічні
ножі мають більш округлий ріжучий край, і застосовують для виконання розрізів
значної довжини. Гострокінцеві хірургічні ножі використовують переважно для
виконання розрізу тканин незначної глибини та для проколювання.
Ножиці хрургічні призначені для розрізання тҡанин або відділення іх частин.
Ножиці хірургічні класифікують за формою лез на: прямі (леза симетричні та
розташовані в одній площині), вертикально вигнуті (леза вигнуті по ребру -
Ріхтера). горизонтально вигнуті (леза вигнуті по площині — Купера). Розрізняють
також ножиці допоміжного призначення, наприклад ножиці для розрізання
пов'язок. Лезa таких ножиць вигнуті по ребру, а на кінці довгого леза розміщено
плоский майданчик, завдяки якому в разі підведення леза під пов'язку вдається
уникнути травмування тканин пацієнта
Голки медичні призначені для виконання різних діагностичних і лікувальних
процедур: щеплень, видалення рідини, вливань, голкорефлексотерапії.
Залежно від призначення їх поділяють на такі категорії: голки для ін'єкцій,
інфузій і трансфузій; пункційно-біопсійні голки; голки для підведення лігатур;
маніпуляційні голки.
Троакари - медичні інструменти, що застосовують для виконання проколів
порожнин з діагностичною або лікувальною метою. В абдомінальній хірургїі
троакари використовують при асцитах для евакуації рідини з черевної
порожнини. Усі лапароскопічні операції починають із встановлення троакарів
для створення пневмоперитонеуму та введення в черевну порожнину
маніпуляційних інструментів.
 Білет № 50

1. Топографія драбинчасто-хребетного трикутника. Топографія підключичної

артерії, діафрагмального нерва.

Драбинчасто-хребтовий трикутник (trigоnum scalenovertebrale) виділяють у

глибині нижньомедіального відділу груднинно-ключично-соскоподібної
ділянки. Збоку він обмежений переднім драбинчастим м’язом, присередньо
— довгим м’язом шиї, знизу — куполом плеври. Верхівка трикутника
відповідає сонному горбку поперечного відростка CVI. Під передхребтовою
фасцією шиї в межах описаного трикутника ліворуч розташований
початковий відділ підключичної артерії, кінцевий відділ грудної протоки,
праворуч — кінцевий відділ правої лімфатичної протоки та нижній вузол
симпатичного стовбура. Підключична артерія ззаду та знизу прилягає до
купола плеври.

Спереду правої підключичної артерії розташований венозний кут. Між

ним і зазначеною артерією проходять зверху вниз блукаючий і
діафрагмовий нерви, між якими залягає підключична петля (ansa
subclavia). Позаду підключичної артерії розташований правий поворотний
гортанний нерв (n. laryngeus recurrens), досередини від неї — загальна
сонна артерія. С переду лівої підключичної артерії розташовані внутрішня
яремна вена і початковий відділ лівої плечо-головної вени, між якими
вздовж артерії проходять блукаючий і діафрагмовий нерви. Між ними так
само, як і праворуч, залягає підключична петля.

Розрізняють три відділи підключичної артерії: перший — від початку артерії до

міждрабинчастого проміжку, другий — у міждрабинчастому проміжку, третій —
від міждрабинчастого проміжку до верхівки пахвової ямки. В першому відділі
підключична артерія віддає хребтову артерію , щито-шийний стовбур (truncus
thyrocervicalis) і внутрішню грудну артерію. У другому відділі від підключичної
артерії відходить реброво-шийний стовбур (truncus costocervicalis), який віддає
гілки до задніх м’язів шиї, а також задні міжреброві артерії в перший та другий
міжреброві проміжки.
У третьому відділі від підключичної артерії відходить поперечна артерія шиї (a.
transversa colli). Вона пронизує плечове нервове сплетення та кровопостачає
сусідні м’язи, спускаючись до нижнього кута лопатки.

У драбинчасто-хребтовому трикутнику на рівні CV ІІ залягає дуга грудної протоки,

яка прямує вгору між стравоходом і початковим відділом лівої підключичної
артерії із заднього середостіння. Позаду грудної протоки лежать підключична
артерія, шийно-грудний вузол, хребтові артерія та вена, діафрагмовий нерв і
купол плеври.

N. phrenicus - діафрагмальний нерв (СIII - CIV), Спускається по m. scalenus

anterior вниз в грудну порожнину, куди проходить між підключичної артерією і
веною. Далі правий n. phrenicus спускається майже вертикально попереду
кореня npaвого легкого і йде по бічній поверхні перикарда, до діафрагми.
Лівий n. phrenicus перетинає передню поверхню дуги аорти і попереду кореня
лівої легені проходить по лівій бічній поверхні перикарда до діафрагми. Обидва
нерва йдуть в передньому середостінні між перикардом і плеврою. Своїми
руховими гілками він іннервує діафрагму, будучи, таким чином, нервом,
обслуговуючим дихання; чутливі гілки він дає до плеври і перикарду.

2. Тильна ділянка стопи. Проекція передньої великогомілкової артерії,

тильної артерії стопи і нервів. Проекція поперечного суглоба заплесна
(Шопара) і заплесноплеснового суглоба (Лісфранка).
Тил стопи (dorsum pedis)
Шари. Шкіра цієї ділянки тонка, рухома. Її легко ушкодити (потертості,
садна тощо). Підшкірна жирова клітковина пухка, слабко виражена, в ній
може скупчуватися набрякова рідина. Поверхнева фасція оточує в
підшкірній жировій клітковині тильну венозну сітку стопи (rete venosum
dorsale pedis), яка є початком великої та малої підшкірних вен. Біля місця
її розгалуження проходять поверхневі нерви, що є кінцевими гілками
литкового, поверхневого та глибокого малогомілкових і підшкірного
нервів.
Тильна фасція стопи (fascia dorsalis pedis) є продовженням власної фасції
гомілки. Через щільність її називають тильним апоневрозом стопи. Вона
обмежує ззовні тильний простір стопи (spatium dorsale pedis), у якому в
три шари розташовані сухожилки, м’язи, глибокі судини та нерви.
 Перший шар м’язів представлений сухожилками переднього
великогомілкового м’яза, довгого м’яза — розгинача великого пальця та
довгого м’яза — розгинача пальців, які лежать в окремих футлярах (мал.
347).
Другий шар м’язів утворений огорнутими фасціальними відростками
короткими м’язами — розгиначами пальців і великого пальця стопи. Між
ними та сухожилком довгого м’яза розгинача великого пальця в
окремому футлярі лежить судинно-нервовий пучок тилу стопи (тильна
артерія стопи, дві однойменні вени, глибокий малогомілковий нерв).
Третій шар м’язів, найглибший, представлений чотирма тильними
міжкістковими м’язами (mm. interossei dorsales). Тильна міжкісткова фасція
вкриває його, обмежуючи зглибини тильний простір стопи.
Кровопостачання передньої надп’ятково-гомілкової ділянки та тилу
стопи забезпечує тильна артерія стопи (a. dorsalis pedis), яка є прямим
продовженням передньої великогомілкової артерії та розташована в
проміжку між сухожилками довгого м’яза — розгинача великого пальця
та довгого м’яза — розгинача пальців. Вона проектується на шкіру по
лінії, проведеній від середини відстані між кісточками до першого
міжпальцевого проміжку.
Від зазначеної артерії відходять:
1) бічна та присередня заплеснові артерії (a. tarsea lateralis і аа. tarseae
mediales), які розгалужуються в ділянці заплесна і віддають гілочки до
капсули надп’ятково-гомілкового суглоба;
2) дугоподібна артерія (a. arcuata), розташована по середині тилу стопи
під коротким м’язом — розгиначем пальців. Вона утворює анастомоз у
вигляді дуги із бічною заплесновою артерією, а в дистальному напрямку
віддає три плеснові тильні артерії (аа. metatarseae dorsales II, III, IV);
3) перша плесова артерія, що є прямим продовженням тильної артерії
стопи;
4) глибока підошвова гілка (r. plantaris profundus), яка відходить від
дугоподібної або першої плеснової артерії та через перший
міжпальцевий проміжок проникає на підошву, де з’єднується з
підошвовою артеріальною дугою.
Іннервація. Підшкірний нерв іннервує вузьку смужку шкіри
присереднього відділу тилу стопи, бічний тильний шкірний нерв (n.
 cutaneus dorsalis lateralis), що є гілкою литкового нерва, — шкіру бічного
відділу стопи, поверхневий малогомілковий нерв (n. peroneus
superficiflis) — шкіру тилу стопи між двома попередніми нервами окрім
першого міжпальцевого проміжку.
Глибокий малогомілковий нерв (n. peroneus profundus) супроводжує на
стопі тильну артерію. Від нього відходять гілочки до шкіри першого
міжпальцевого проміжка, рухові гілочки до м’язів тилу стопи та гілочки
до кісток і суглобів.
Заплесно-плеснові суглоби утворені завдяки з’єднанню трьох
клиноподібних з трьома (першою, другою і третьою) плесновими кістками і
кубоподібної кістки з четвертою і п’ятою плесновими кістками. Особливість
суглоба полягає в тому, що друга плеснова кістка значно вдається в
проксимальному напрямку завдяки зменшенню другої клиноподібної
кістки. Таким чином, під час вичленування в цьому суглобі потрібно вирізати
ножем П-подібну нішу.
Суглобова щілина проектується на шкіру по лінії, що проходить позаду
горбистості четвертої плеснової кістки до точки, розташованої на 2—2,5 см
дистальніше горбистості човноподібної кістки. Суглоби укріплені тильними
та підошвовими заплесно-плесновими зв’язками (ligg. tarsometatarsea
dorsalia et plantaria).
Ключем суглоба є міжкісткова клино-плеснова зв’язка (lig.
cuneometatarseum interosseum), розташована між першою клиноподібною
і другою плесновою кістками.

Поперечний суглоб заплесна має два з’єднання: надп’ятково-

човноподібне та п’ятково-кубоподібне. Крім дрібних зв’язок поперечний
суглоб заплесна укріплений значною роздвоєною зв’язкою (lig. bifurcatum),
яка є так званим ключем цього суглоба. Вона з’єднує п’яткову кістку з
кубоподібною за допомогою п’ятково-кубоподібної зв’язки (lig.
calcaneocuboideum), з човноподібною — за допомогою п’ятково-
човноподібної зв’язки (lig. calcaneonaviculare).
Згадану зв’язка називають ключовою через те, що під час вичленування
в поперечному суглобі видалити дистальну частину стопи можна лише після
її перерізання.

3. Пункція і артротомія колінного суглоба.

Пункція колінного суглоба. Здійснюється найбільш легко. Цьому сприяє при
наповненій патологічним вмістом порожнині суглоба зсув надколінка допереду.
Хворого укладають на спину, під коліно підкладають валик. В суглоб можна
проникнути голкою на рівні середини надколінника з латеральної або
медіальної сторони. Голку рухають паралельно до задньої поверхні надколінка.
Для пункції верхнього завороту колінного суглоба голку вводять з латеральної
сторони вище надколінка і рухають на глибину 3 см під сухожилля
чотириголового м’яза стегна.
Артротомія коліна має 3 основних види проведення:

1. Передній.
2. Поперечний.
3. заднебоковая.
Показаннями до проведення артротоміі є:

 Наявність гною, що утворився в результаті деяких суглобових запальних

захворювань — бурситу, синовіту і т.д.
 Скупчення синовіальної рідини (випоту) в порожнині суглоба.
 Запальні процеси в порожнині суглобової сумки.
 Асептичний некроз.
 Дезінфекція суглобової порожнини.
Також артротомію проводять в якості діагностичної процедури при підозрі на
будь-яке захворювання. В процесі хірургічного втручання з порожнини суглоба
беруть проби синовіальної рідини, яку потім досліджують в лабораторії на
наявність гною, крові, фібрину і інших патологічних складових.

Під час операції хворий лежить на спині, хвора кінцівка зігнута в коліні. Спочатку
лікар проводить розрізання м’яких тканин з подальшим оголенням суглобової
порожнини. Артротомія колінного суглоба здійснюється розрізом 8-10 см вище
надколінника по внутрішньому краю сухожилка чотириголового м'яза стегна до
горбкуватості великогомілкової кістки. Розсікають фасцію і суглобову капсулу, а
надколінок відтягують назовні. Якщо в порожнині суглоба знаходяться гній,
кров, згустки фібрину, то встановлюють дренажі, через які відбувається відкачка
патологічних складових. Після того як виконана головна частина оперативного
втручання, в суглобову порожнину заливають антибактеріальний розчин, потім
рану зашивають. Зверху накладають стерильну пов’язку, поверх якої кладуть
гіпсову пов’язку.
4. Хірургічні інструменти для припинення кровотечі.
Кровоспинні затискачі призначені для тимчасового спинення кровотечі з
просвіту перетнутої судини. У загальній хірургії найширше використовують:
— затискач Кохера (з насічкою на робочих губках і гострими зубцями на кінцях),
за допомогою якого спиняють кровотечу із судин шкіри, підшкірної xирової
клітковини, фіксують шкіру, апоневрози;
- затискач Більрота з поперечними насічками, за допомогою якого спиняють
кровотечу із судин м'язів, внутрішніх органів, серозних оболонок
- затискач "москіт” зі стоншеним кінчиком і поперечними насічками
застосоввують на тканинах, які легко травмуються;
- затискач з овальними губками Пеана;
- еластичний затискач Сатинського, що не порушує цілість судинної стінки,
використовують для короткочасного перетискання судин з метою часткової
зупинки кровотоку.
Тимчасового повного або часткового виключення кровообігу в судинах
досягають завдяки використанню судинних затискачів або клем , часткової
ізоляції бічного відділу судини від центрального кровотоку - за допомогою
спеціальних Г-, С- або П-подібних затискачів. Такі самі затискачі застосовують і
для тимчасового зупинення кровотоку в деяких відділах серця (наприклад
вушка або частини передсердя).
Щоб закрити частину просвіту аорти і легеневої артерії для накладання
анастомозу, Поттс запропонував використовувати циліндровий вікончастий
затискач, який дає змогу зберегти потік крові по лівій підключичній артерії
протягом усієї операції.
Для накладення судинних анастомозів доцільно використовувати парні
затискачі або змонтовані в одній рукоятці.

Білет №51
 1. Топографія щитоподібної і прищитоподібних залоз.

Щитоподібна залоза (glandula thyroidea)

До її складу входять права, ліва частки та перешийок. Перешийок залози

зазвичай розташований на рівні 2-3-го кільця трахеї. Частки мають овальну
форму, заввишки 3-5 см, завширшки 2-3 см. Вони прилягають до відповідних
відділів трахеї, гортані, глотки, стравоходу, а також прикривають загальні сонні
артерії в середній їх третині. Залежно від розташування перешийка залоза може
мати форму метелика або літери Н. Додаткову частку щитоподібної залози —
пірамідальну (lobus pyramidalis) — мають 30-40 % людей. Найчастіше вона являє
собою виріст лівої частки залози або її перешийка завдовжки 2 см, спрямований
вгору. Щитоподібна залоза має власну тонку (внутрішню) сполучнотканинну
капсулу, від якої в глиб органа відходять перетинки, що розділяють її на дрібні
часточки. Зверху власної капсули залози розташована фасціальна (зовнішня)
капсула, що походить від внутрішньошийної фасції. Вона охоплює залозу разом
із гортанню, а в місцях переходу із залози на суміжні органи ущільнюється.

Прищитоподібні залози

Це парні утворення, розташовані між фасціальною та власною капсулами

щитоподібної залози на задній поверхні її часток. Їх кількість, розташування та
величина широко варіюють, однак найчастіше спостерігають дві верхні та дві
нижні прищитоподібні залози. У більшості випадків розміри верхньої пари залоз
дещо менші від таких нижньої: 0,5х0,3х0,3 і 0,8х0,5х0,3 см відповідно.
Орієнтувальною ознакою під час уточнення місцерозташування
прищитоподібних залоз і їх ідентифікації з лімфатичними вузлами є їх тісний
зв’язок з гілками верхньої та нижньої щитоподібних артерій. Останні відіграють
роль провідників до зазначених залоз, які є ніби підвішеними на кінцях судин.
Кожна прищитоподібна залоза зовні вкрита власною капсулою, що завдяки
перетинкам, які йдуть усередину, ділить залозу на незначні часточки.

2. Ділянка підошви. Проекція міжм'язових перегородок, судин і нервів.

Клітковинні простори підошви і зв'язок їх з просторами гомілки і тила
стопи.

Підошва (planta pedis)

Шари. Шкіра підошвової поверхні стопи товста та міцно зрощена з

підлеглим підошвовим апоневрозом (aponeurosis plantaris) за допомогою
великої кількості сполучнотканинних перегородок, які пронизують
підшкірну жирову клітковину. Підшкірна жирова клітковина добре
розвинена в ділянці п’яткового горба і головок плеснових кісток, де вона
виконує роль амортизатора. Завдяки її вираженій комірковій будові нагнійні
процеси мають обмежений характер. Гній зазвичай поширюється вглиб до
апоневрозу. Різані рани підшкірної жирової клітковини мають типовий
вигляд — з випинанням гроноподібних грудочок жиру.

Стовщена власна фасція підошви має назву підошвового апоневрозу.

Він натягнутий між п’ятковим горбом і основами пальців. В дистальному
відділі апоневроз розщеплюється на 4—5 ніжок, які обмежують
комісуральні отвори. Останні виповнені клітковиною, що зв’язує підшкірну
жирову клітковину з клітковинним простором серединного підошвового
ложа. Через ці отвори проходять також судини та нерви, що прямують у
поверхневі тканини та на пальці.
Підапоневротичний простір виповнений сухожилками та м’язами, які
контуруються на підошві у вигляді трьох підвищень: присереднього, бічного
та серединного. Між зазначеними підвищеннями формуються присередня
та бічна борозни підошви, в яких є фасціальні перетинки, що проникають
вглиб від апоневрозу і розділяють підапоневротичний простір на три
однойменних м’язово-фасціальних ложа.

Присереднє фасціальне ложе підошви виповнене двома м’язами:

відвідним м’язом великого пальця, розташованим поверхнево по
внутрішньому краю стопи, та коротким м’язом — згиначем великого пальця
стопи, що має дві головки, між якими лежить сухожилок довгого м’яза —
згинача великого пальця.

У проксимальному відділі ложа розрізняють п’ятковий канал, тобто

проміжок між п’ятковою кісткою, розташованою латерально, і відвідним
м’язом великого пальця стопи, який лежить медіально. Довжина каналу в
дорослої людини становить 3—4 см. У ньому розташований судинно-
нервовий пучок стопи.

У серединному фасціальному ложі м’язи розташовані в чотири шари.

Безпосередньо під підошвовим апоневрозом лежить короткий м’яз —
згинач пальців, який починається від п’яткового горба та розділяється на
чотири сухожилки, що прикріпляються до других фаланг II—V пальців.
Подібно до поверхневого м’яза — згинача пальців кисті кожен сухожилок
розділяється на дві ніжки, між якими проходить сухожилок довгого м’яза
— згинача пальців.

Другий шар містить три м’язи. Так, квадратний м’яз підошви (m.
quadratus plantae), який розташований в проксимальній частині стопи,
починається від п’яткового горба і приєднується до сухожилків довгого
м’яза — згинача пальців (мал. 348). Сухожилок довгого м’яза — згинача
пальців спускається на підошву одним сухожилком позаду присередньої
кісточки. По середині підошви він розділяється на чорити сухожилки, що
прикріплюються до дистальних фаланг чотирьох пальців. Червоподібні
м’язи (mm. lumbricales) починаються від сухожилків довгого м’яза —
згинача пальців та кріпляться до бічних поверхонь проксимальних фаланг
пальців.
Третій шар представлений двома м’язами: відвідним м’язом
великого пальця стопи та довгим малогомілковим. Перший м’яз добре
розвинутий і має поперечну та косу головки.
Четвертий шар — це підошвові міжкісткові м’язи (mm. interossei
plantares), розташовані в міжплеснових проміжках під глибоким
листком апоневрозу підошви.

Під глибоким листком апоневрозу стопи розташовані зв’язки суглобів,

їх капсули та окремі кістки. Поверхнево лежить довга підошвова зв’язка (lig.
plantare longum), яка починається від нижньої поверхні п’яткової кістки та
прикріплюється до горбистості кубоподібної кістки та до основи плеснових
кісток. Між зв’язкою та кістками в поперечному напрямку проходить
сухожилок довгого малогомілкового м’яза.

Кровопостачання. Підошвовий судинно-нервовий пучок є продовженням

задньої великогомілкової артерії та великогомілкового нерва. Задня
великогомілкова артерія після виходу з присереднього кісточкового каналу
розділяється на присередню та бічну підошвові артерії. Аналогічно розділяється
на кінцеві гілки і великогомілковий нерв (бічний і присередній підошвові
нерви).
Проекція судинно-нервових пучків і міжм'язових перегородок відповідає
присередній і бічній борознам лідошви. Присередню борозну проектують на
лінію, проведену від внутрішньої однієї четвертої ширини підошви (відстань між
верхівками кісточок) до першого міжпальцевого проміжку, бічну - на лінію,
проведену від середини ширини підошви (або горба п'яткової кістки) до
четвертого міжпальцевого проміжку.
3. Пункція і артротомія гомілково-стопного суглоба.
Пункція гомілковостопного суглоба. Виконують біля зовнішньої або внутрішньої
кісточки з передньої сторони. Хворий лежить на спині. Стопу злегка розгинають.
У зовнішньої кісточки голку проводять в щілину суглоба між блоком таранної
кістки і щиколоткою на 2 см вище верхівки таранної кістки і на 1 см досередини
від неї. Голка проколює тканини між кісточкою і сухожиллям довгого розгинача
пальців. У внутрішньої кісточки вкол голки роблять на 1 см вище і на 2 см
латеральніше її внутрішньої поверхні. Вона проникає між внутрішньою
кісточкою і сухожиллям довгого розгинача великого пальця.

Артротомія гомілково-ступневого суглоба. Для цього розріз починають на кілька

см вище латеральної кісточки і на 1 см назад від малогомілкової кістки. Капсулу
розсікають позаду кісточки після розсікання піхов довгого і короткого
малогомілкових м'язів.

4. Хірургічні інструменти для накладання кишкових анастомозів.

При виконанні резекції кишківника формують такі види анастомозів: 1. Кінець в
кінець 2. Кінець в бік 3. Бік у бік.
Інструменти для операцій на прямій кишці. Під час виконання різних
діагностичних і оперативних втручань на прямій кишці використовують
інструменти, що розширюють відхiдник: розширювачі, ано- та ректоскопи.
Для з’єднання тканин використовують хірургічні голки, шовний матеріал і
голкотримачі.
Хірургічні голки розрізняють за формою (вигнуті та прямі), формою поперечного
перерізу (трикутні - ріжучі, круглі - колючі), наявністю вушка (багаторазові й
атравматичні)
Аравматичними називають голки без вушок, у кінець яких закріплено нитку.
М'язи, серозні листки, тканини внутрішніх органів, судини, нерви зашивають
колючими (круглими) або атравматичними голками. Голкотримачі призначені
для утримування та проведення через тканини хірургічних голок під час
накладання швів, Вони мають дуже короткі губки і довгі ручки. У робочій частині
губок розташовані насічки, канавки або ямки для запобігання вислизанню
голки.