ตัวอย่ าง

แบบบันทึกการเยี่ยมบ้านนักเรียน ครัง้ ที่ 1 ปี การศึกษา 2563

โรงเรียน สตรีสมุทรปราการ จังหวัด สมุทรปราการ
******************************

1. ข้อมูลจากการเยี่ยมบ้านนักเรียน มีวัตถุประสงค์เพื่อใช้เป็ นแนวทาง

ในการศึกษา รวบรวมข้อมูล ชีวิตและความเป็ นอยู่ของนักเรียนระหว่างที่อยู่กับ
ครอบครัว ซึ่งเป็ นฐานข้อมูลให้ครูสามารถดูแลช่วยเหลือนักเรียนได้ อย่างเท่าทัน
สถานการณ์ปัญหา และความต้องการจำเป็ นของนักเรียนเป็ นรายบุคคล
2. ประเด็นคำถามเป็ นเพียงตัวอย่าง แนวทางในการศึกษารวบรวม
ข้อมูลของนักเรียน ผู้เยี่ยมบ้าน อาจปรับข้อคำถามหรือประเด็นที่จะศึกษาได้ตาม
ที่เห็นว่าเหมาะสม
3. การใช้คำถามควรระมัดระวังไม่ให้กระทบต่อความรู้สึกต่อจิตใจและ
ละเมิดสิทธิเด็ก
4. ควรรักษาความลับของข้อมูลเด็ก

1. ข้อมูลส่วนบุคคลของนักเรียน
ชื่อ ด.ช.ภูบดินทร์ นามสกุล ทองอ้ม ชัน
้ ม.2/4 เลขที่ 8
ที่อยู่ปัจจุบัน บ้านเลขที่ 109/790 หมู่ที่ 2 ซอย 11/3F ถนน แพรกษา
ตำบล แพรกษาใหม่ อำเภอ เมือง จังหวัด สมุทรปราการ รหัสไปรษณีย์ 10280
บุคคลทีพ
่ บ บิดา  มารดา ปู ่/ย่า/ตา/ยาย บุคคลอื่น
(ระบุ)...............เกี่ยวข้องเป็ น..............ของนักเรียน
ชื่อ-สกุลบุคคลที่พบ นางสมพิศ ทองอ้ม อาชีพ พนักงานบริษัท โทรศัพท์
0972458423

2. สถานะที่อยู่อาศัย
  บ้านของตนเอง บ้านเช่า บ้านญาติ อาศัยอยู่กับผู้อ่ น
ื
อื่นๆ………………

3. ลักษณะของที่อยู่อาศัย
บ้านตึกชัน
้ เดียว  บ้านตึกสองชัน
้ บ้านครึ่งตึกครึ่งไม้
บ้านไม้สองชัน
้ อื่นๆ

4. ระยะทางระหว่างบ้านกับโรงเรียน
1–5 กิโลเมตร 6–10 กิโลเมตร  11–15 กิโลเมตร
16 – 20 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรขึน
้ ไป

5. การเดินทางมาโรงเรียน
เดินเท้า รถจักรยาน  รถจักรยานยนต์
รถยนต์ส่วนตัว (ผู้ปกครองรับส่ง) รถโรงเรียน  รถรับส่ง/รถ
โดยสาร
อื่นๆ

6. สภาพแวดล้อมของบ้าน
 ดี พอใช้ ไม่ดี ควรปรับปรุง

-2-
7. สภาพแวดล้อมบ้านหรือชุมชน
 ปลอดภัย ไม่ปลอดภัย เสี่ยง

8. การรับประทานอาหารของนักเรียน
เช้า  จากที่บ้าน โรงอาหาร/ร้านค้าโรงเรียน ไม่รับ
ประทาน
เที่ยง จากที่บ้าน  โรงอาหาร/ร้านค้าโรงเรียน ไม่รับประทาน
9. การได้เงินมาโรงเรียนของนักเรียน
น้อยกว่า 50 บาท 50 – 100 บาท  มากกว่า 100
บาท

10. งานอดิเรก
เล่นกีฬา  เล่นเกม  ดูโทรทัศน์/ฟั งเพลง อ่านหนังสือ
เล่นดนตรี อื่น ๆ ...................................

11. การหารายได้พิเศษในช่วงวันหยุดหรือเวลาเลิกเรียน
ทำ  ไม่ทำ

12. วิธีการที่ผู้ปกครองอบรมเลีย
้ งดูนักเรียน
เข้มงวดกวดขัน ตามใจ  ใช้เหตุผล ปล่อยปละละเลย อื่นๆ

13. ความสัมพันธ์ของสมาชิกในครอบครัว
 อบอุ่น เฉยๆ ห่างเหิน

14. ความสนิทสนมของนักเรียนกับสมาชิกในครอบครัว
 พ่อ  แม่ พี่สาว น้องสาว  พี่ชาย น้องชาย อื่น ๆ

15. พฤติกรรมของนักเรียนเมื่ออยู่ที่บ้าน
พฤติกรรมที่ดี
1.
2. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
พฤติกรรมที่ต้องปรับปรุง
1. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….

-3-

ความรู้สึกของผู้ปกครองที่มีต่อผู้เรียนและโรงเรียน
1. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
ความต้องการ/ความช่วยเหลือ/ปั ญหา/แนวทางการแก้ปัญหาร่วมกัน
ระหว่างครูที่ปรึกษากับผู้ปกครอง
1. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
สิ่งที่นักเรียนจะต้องพัฒนา
1. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
ข้อเสนอแนะของผู้ปกครอง
 1. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
5. …………………………………………………………………………………………………………
………………………………….

ลงชื่อ................................................
....

(...................................................)
ครูประจำชัน
้

แผนที่แสดงการเดินทางจากโรงเรียนไปบ้านนักเรียน
เหนือ
ภาพถ่ายครอบครัวนักเรียนและสภาพบ้านที่อยู่อาศัย
หมายเหตุ 1. โรงเรียนสามารถปรับใช้ได้ตามความเหมาะสม

2. หากโรงเรียนมีแบบบันทึกการเยี่ยมบ้านของโรงเรียน
อยู่แล้ว สามารถใช้แบบของโรงเรียนได้ ฉละประแบบสรุปฯ (สิ่งที่
ส่งมาด้วย 3) ให้สอดคล้องกับของโรงเรียน