Biểu 01

Thông tin trẻ em trong gia đình

GIA ĐÌNH SỐ 01 HỌ VÀ TÊN CHA/MẸ TRẺ (HOẶC NGƯỜI CHĂM SÓC TRẺ) NGUYỄN VĂN A ĐIỆN THOẠI .......
ĐỊA CHỈ: Xóm 2, Thôn 1, Xã A Hộ nghèo Cận nghèo

TT Họ và tên trẻ Ngày, tháng, năm sinh Dân tộc Tình Thuộc Thuộc Thuộc Các hình Ghi chú
(theo dương lịch) (ghi cụ trạng nhóm có nhóm có nhóm có thức trợ (Ghi cụ thể các thay
thể) học tập HCĐB nguy cơ hoàn cảnh giúp đổi của trẻ)
Nam Nữ
(ghi cụ (ghi mã (ghi mã khác (ghi mã số)
thể) số) số) (ghi mã
số)
(A) (B) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 Nguyễn Văn A1 15/6/2004 Kinh Lớp 4 H4.5.2 T1.1.1,
T2.1,
T2.2,T3.1
2 Nguyễn Thị A2 6/7/2007 Kinh Chưa H4.1.1 T1.1.1,T1.2,
bao giờ T2.1,T2.2
đi học

THEO DÕI THAY ĐỔI HÀNG NĂM

NĂM 2018 20… 20… Ghi chú (Ghi cụ thể các thay đổi của gia đình)
Tổng số trẻ < 16 tuổi 02
Trong đó: Tổng số trẻ < 6 tuổi 0
Nam 01
Nữ 01

1
2