Anmälan till alternativt Univ.

anteckningar

........................................................................
urval till läkarprogrammet ........................................................................

(PIL) 2015/2016 ........................................................................

........................................................................

Skicka blanketten till:
Karolinska Institutet
Antagningsgruppen
Anmälan avser höstterminen 2015. Sista anmälningsdag 1 april. PIL
Anmälan avser vårterminen 2016. Sista anmälningsdag 1 oktober. 171 77 Stockholm

Var god texta! Skriv tydligt.

Personnummer

år mån. dag nr. Anges av dig som saknar svenskt personnummer kvinna man

Efternamn Förnamn

Telefonnummer (även riktnummer) Mobiltelefon

OBSERVERA! Alla resultat och eventuella kallelser kommer endast att skickas till den e-postadress du har angivit på ditt
användarkonto på antagning.se. Om du ännu inte har skapat ett användarkonto på antagning.se kan du ange a­ ktuell
e-postadress här, men vi ser gärna att du även skapar konto så snart som möjligt.

E-postadress (som angetts eller kommer att anges på antagning.se):

För att delta i det alternativa urvalet måste du även anmäla dig till läkarprogrammet via antagning.se. Observera att inga
handlingar ska skickas t­ illsammans med denna anmälningsblankett. Behörighetsgivande meriter och eventuella
övriga handlingar som du vill åberopa ska skickas till: Antagningsservice, FE 201 01, Östersund.

Mer information och tidplan för alternativa urval hittar du på ki.se/alternativturval

Datum och namnteckning Namnförtydligande