INCOME STATEMENT

BULAN : April 2021 PJ UNIT : Muhammad Ainus Shofi, S.Kep., Ns

UNIT : Pekalongan PERAWAT :

11,040,000 Pajak 220,800

TOTAL 1,310,000 13,800,000 3,550,000 4,950,000 930,000 - - 24,540,000 2,760,000
Total TF Apotik 2,980,800

NO TANGGAL NAMA ADM JASA TINDAKAN BHP DRESSING GDS DLL DISKON NOTE SUB TOTAL BAGI HASIL

1 4/1/2021 Tn. Tahril 15000 200000 50000 60000 15000 0 340,000 40,000
2 4/1/2021 Tn. Tasori 15000 200000 50000 50000 15000 0 330,000 40,000
3 4/3/2021 Tn. Sobirin 0 - -
4 4/3/2021 Ny. Sri mulyanah 0 - -
5 4/3/2021 Tn. Syakirin 50000 200000 50000 80000 15000 0 395,000 40,000
6 4/3/2021 Ny. Chunyati 15000 200000 50000 80000 15000 0 360,000 40,000
7 4/3/2021 Ny. Suryatni 15000 200000 50000 80000 15000 0 360,000 40,000
8 4/5/2021 Ny. Sri mulyanah 15000 200000 50000 80000 0 0 345,000 40,000
9 4/5/2021 An. Hilmy Maahir Zain 15000 200000 50000 50000 0 0 315,000 40,000
10 4/5/2021 Tn. Slamet Raharjo 15000 200000 50000 50000 15000 0 330,000 40,000
11 4/5/2021 Tn. Slamet Riyadi 15000 200000 50000 50000 0 0 315,000 40,000
12 4/6/2021 Ny. Apiyah 15000 100000 50000 70000 15000 0 250,000 20,000
13 4/6/2021 Tn. Syakirin 15000 200000 50000 80000 15000 0 360,000 40,000
14 4/6/2021 Ny. Chunyati 15000 200000 50000 80000 15000 360,000 40,000
15 4/6/2021 Ny. Sudriyah 15000 200000 50000 50000 15000 0 330,000 40,000
16 4/6/2021 Tn. Tahril 15000 200000 50000 60000 15000 0 340,000 40,000
17 4/6/2021 Ny. Rodiyah 15000 200000 50000 50000 15000 0 330,000 40,000
18 4/7/2021 Tn. Asari 15000 200000 50000 50000 15000 0 330,000 40,000
19 4/7/2021 Ny. Badriyah 15000 200000 50000 80000 15000 0 360,000 40,000
20 4/7/2021 Ny. Suryatni 15000 200000 50000 80000 15000 360,000 40,000
21 4/8/2021 Ny. Mujaroh 50000 200000 50000 80000 0 0 380,000 40,000
22 4/8/2021 Tn. Syakirin 15000 200000 50000 80000 0 0 345,000 40,000
23 4/9/2021 Ny. Raisah 0 - -
24 4/9/2021 Ny. Badriyah 15000 200000 50000 80000 15000 0 360,000 40,000
25 4/9/2021 Tn. Tahril 15000 200000 50000 60000 15000 0 340,000 40,000
26 4/10/2021 Ny. Suryatni 15000 200000 50000 80000 15000 360,000 40,000
27 4/12/2021 Tn. Slamet Riyadi 15000 200000 50000 50000 0 0 315,000 40,000
28 4/12/2021 Ny. Sudriyah 15000 200000 50000 50000 15000 0 330,000 40,000
29 4/12/2021 Tn. Syakirin 15000 200000 50000 80000 15000 0 360,000 40,000
30 4/13/2021 Ny. Soleha 50000 200000 50000 70000 15000 0 385,000 40,000
31 4/13/2021 Ny. Rodiyah 15000 200000 50000 50000 15000 0 330,000 40,000
32 4/13/2021 Ny. Apiyah 15000 100000 50000 70000 15000 0 250,000 20,000
 INCOM
BULAN : APRIL

UNIT : PEKALONGAN

TOTAL 145,000 1,000,000

NO NAMA PASIEN TANGGAL ADM JASA

TINDAKAN
1 Ny. Sri mulyanah 4/3/2021 50,000 200,000
2 Tn. Sobirin 4/3/2021 15,000 200,000
3 Ny. Raisah 4/9/2021 50,000 200,000
4 Ny. Raisah 4/12/2021 15,000 200,000
5 Ny. Fairus Sungkar 4/15/2021 15,000 200,000
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
19
20
21
 INCOME STATEMENT RUMATKITA
2021 PJ UNIT :

PERAWAT :

TRANSFER KE RPI :

250,000 390,000 60,000 500,000 2,345,000

BHP DRESSING GDS BOOKING FEE GRAND TOTAL

50,000 70,000 - 100,000 470,000

50,000 70,000 15,000 100,000 450,000

50,000 80,000 15,000 100,000 495,000
50,000 70,000 15,000 100,000 450,000
50,000 100,000 15,000 100,000 480,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
A
Muhammad Ainus Shofi, S.Kep., Ns

1,845,000

NAMA PERAWAT KETERANGAN

Muhammmad Ainus Shofi, S.Kep., Ns

Muhammmad Ainus Shofi, S.Kep., Ns
Muhammmad Ainus Shofi, S.Kep., Ns
Muhammmad Ainus Shofi, S.Kep., Ns
Muhammmad Ainus Shofi, S.Kep., Ns
 EXPENSES STATEMENT
BULAN : APRIL 2021
UNIT : PEKALONGAN

- TOTAL 410,800.00 - 15,500.00 -

RUMAH TANGGA FOTOCOPY &

NO TANGGAL REF. DESKRIPSI KLINIK KOMUNIKASI JILID PERCETAKAN

1 Friday, April 02, 2021 644700 Isi ulang galon 40,000

2 Friday, April 02, 2021 644700 tempat pensil

3
Friday, April 02, 2021 644700 lap handuk, pompa galon, kanebo, spon cuci, botol 91,000
4 Friday, April 02, 2021 644700 tissu, double tape, sabun cuci luka 40,800

6
Sunday, April 04, 2021 644700 set slok pintu dan pemasangan 220,000
7 ### 643300 Print, FC, laminating dan scan 15,500
8 ### 645800 Kirim nota ke rpi 19,000
9 ### 821100 biaya adm bank pajak reklame
10 ### 645800 Kirim nota ke rpi
11 ### 642200 bayar pascabayar kartu halo
12 ### 821100 biaya adm bank
13 ### 611300 biaya bagi hasil apotek medono
14 ### 117300 pajak 2% dari 80% jasa tindakan
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 PJ UNIT : Muhammad Ainus Shofi, S. Kep., Ns
PERAWAT :

- - - 91,058.00 13,000.00 - - 23,000.00

TRANSPORTASI
PERLENGKAPAN PERALATAN LOKAL HANDPHONE PERIJINAN ATL KEBERSIHAN ATK

23,000

6,500

91,058

6,500
 2,980,800.00 - 553,358.00

BAGI HASIL KETERANGAN

2,760,000

220,800
Pekalongan, 31 Maret 2021
Penanggungjawab Unit

(NAMA)
 Executive Summary of : UNIT PEKALONGAN prepared by :Muhammad Ainus Shofi
April 2021

Income
1 Registration 1,310,000
2 Services 13,800,000
3 Consumables 3,550,000
4 Topical Therapy 4,950,000 R egi strati o n Servi ces C o n su mab l es To p i cal Th erap y GDS ETC D i sko n

5 GDS 930,000
6 ETC -
7 Diskon -
TOTAL 24,540,000

Expenses
1 Internal RPI 279,800
2 External Shop -
In tern al R P I Extern al Sh o p Office Need s Etc.
3 Office Needs 15,500 In tern al R P I Extern al Sh o p Office Need s Etc.

4 Etc. 2,980,800
TOTAL 3,276,100

GP 87% GOOD
Ainus Shofi

vi ces C o n su mab l es To p i cal Th erap y GDS ETC D i sko n

ern al R P I Extern al Sh o p Office Need s Etc.

ern al R P I Extern al Sh o p Office Need s Etc.
 BUKU KAS RUMAT UNIT PEKALONGAN
BULAN MARET 2021

URAIAN DEBET
Terima uang kas 484,100
Sisa Uang kas bulan Maret 15,931
Penerimaan income 24,540,000
Penerimaan RUMATKITA 1,845,000
Biaya Rumah Tangga Klinik
Biaya Fotocopy & Jilid
Biaya Perlengkapan
Biaya Peralatan
Biaya Transportasi Lokal
Biaya Handphone
Biaya Percetakan
Biaya Perijinan
Biaya ATL
Biaya Kebersihan
Biaya ATK
Biaya Bagi Hasil
pajak 2% dari 80 % jasa tindakan
Setor ke RPI
Pembayaran pajak reklame 380,000

JUMLAH 27,265,031
NIT PEKALONGAN
RET 2021

KREDIT SALDO
484,100
500,031
25,040,031
26,885,031
410,800 26,474,231
15,500 26,458,731
0 26,458,731
0 26,458,731
0 26,458,731
91,058 26,367,673
0 26,367,673
13,000 26,354,673
0 26,354,673
0 26,354,673
23,000 26,331,673
2,760,000 23,571,673
220,800 23,350,873
23,404,200 -53,327
380,000 -53,327

27,318,358 -53,327

Penanggung Jawab Unit,

Muhammad Ainus Shofi, S,Kep., Ns

 FORM BUKTI TRANSFER
Bulan : Maret 2021

NO. TANGGAL TRANSFER REKENING TUJUAN

1 12-Apr-21 9881514142016030

2 17-Apr-21 9881514142016030

3 29-Apr-21 9881514142016030

4 30-Apr-21 9881514142016030

5 12-Apr-21 9881514142016030

30-Apr-21 9881514142016030

6 30-Apr-21 596901011548535

7 30-Apr-21 596901011548535
TOTAL

Transfer 1 Transfer 2
BUKTI TRANSFER

JUMLAH TRANSFER KETERANGAN

6,923,000 Income unit

9,489,000 Income unit

3,580,000 Income unit

1,567,200 Income unit

1,115,000 income rumkit

730,000 income rumkit

2,760,000 Sharing 20% dari jastin

220,800 Pajak 2% dari 80% jasa tindakan

26,385,000

WAJIB MENYERTAKAN FOTO / SCREENSHOT BUKTI SETORAN DI

SHEET INI

Transfer 3 Transfer 4
NOTE 2,980,800
TOTAL TRF APOTEK

TOTAL TRF RUMAT 23,404,200

TOTAL UANG YG DI SETOR 26,385,000

Transfer Apotik Medono pajak reklame

DATA PASIEN (diupdate setiap bulan, tanpa menghapus data pasien bulan sebelumnya)
MR unit
MR unit 2020 ke MR unit
No NAMA PASIEN MR 2021 belakang lain Healing
SUBTOTAL UNIT TERBARU
32 13 0 10
1 Ny. Daryati PEK.0068.20 1
2 Tn. Samsuri Mashuri PEK.0081.20 1 1
3 Ny. Makripah PEK.0084.20 1
4 Tn. Istiqomargifin PEK.0003.21 1 1
5 Ny. Suti Dewi Sintokowati PEK.0004.21 1 1
6 Ny. Laela PEK.0006.21 1
7 Ny. Badriyah PEK. 0007.21 1 1
8 Tn. Abdul Ghofar PEK.0010.21 1
9 Tn. Uji Prasetyo PEK.0033.20 1
10 Ny. Saritin PEK.0059.20 1
11 Tn. Slamet Riyadi PEK.0070.20 1
12 Tn. Asari PEK.0076.20 1
13 Ny. Rodiyah PEK.0077.20 1
14 Tn. Rusmani PEK.0078.20 1 1
15 An. Hilmy Maahir Zain PEK.0079.20 1 1
16 Tn. Turyono PEK.0080.20 1
17 Ny. Sudriyah PEK.0001.21 1
18 Tn. Rusdi PEK.0002.21 1 1
19 Tn. Suratno PEK.0005.21 1
20 Tn. Kasmuri PEK.0008.21 1
21 Ny. Endang Sumilah PEK.0009.21 1
22 Ny. Fatimah PEK.0011.21 1
23 Tn. Tahril PEK.0012.21 1 1
24 Tn. Taryoto PEK.0013.21 1
25 Tn. Fadholi PEK.0014.21 1
26 Ny. Juminah PEK.0015.21 1
 27 Tn. Irfai PEK.0016.21 1
28 Tn. Tasori PEK.0043.20 1
29 Ny. Titik Zaimuroh PEK.0017.21 1
30 Tn. Wibowo PEK.0018.21 1
31 Ny. Apiyah PEK.0019.21 1 1
32 Ny. Chunyati PEK.0020.21 1
33 Tn. Sobirin PEK.0021.21 1
34 Tn. Rudi PEK.0022.21 1
35 Ny. Suryatni PEK.0023.21 1
36 Tn. Muhammad Faiz PEK.0024.21 1
37 Tn. Slamet Raharjo PEK.0047.20 1
38 Tn. Syakirin PEK.0025.21 1
39 Ny. Sri Mulyanah PEK.0026.21 1 1
40 Ny. Mujaroh PEK.0027.21 1
41 Ny. Raisah PEK.0028.21 1
42 Ny. Soleha PEK.0029.21 1
43 Tn. Muhammad Miftah PEK.0030.21 1
44 Ny. Sri Pujiati PEK.0031.21 1
45 Ny. Casriyah PEK.0032.21 1

DATA PASIEN UNIT SEBELUMNYA

SUBTOTAL UNIT SEBELUMNYA
0 Err:522 Err:522 0
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

TOTAL (UNIT TERBARU + SEBELUMNYA) 0 Err:522 Err:522 10

belumnya)

Kasus Kasus Transfer

Healing DO DO Rujuk Meninggal Out Aktif
0 10 1 6 0 2 16
1

1
1
1
1
1
1

1
1

1
1
1
1

1
1
1
 1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

0 Err:522 Err:522 Err:522 Err:522 0 0

0 ### Err:522 Err:522 Err:522 2 16
RATE UNIT Person Case
Pasien Masuk 45.00
Total Pasien 44.00
Rate Healing 34.48% 0.00%
Rate DO 34.48% 10.00%
Rate meninggal + rujuk + transfer out 27.59% 80.00%

TOTAL 96.55% 90.00%

Istilah Definisi Operasional

Pasien Baru Pasien yang terdaftar di unit anda tahun ini
Pasien Berulang Pasien yang pernah terdaftar di unit anda (healing, do, atau rujuk) dan me
Pasien Transfer In Pasien yang terdaftar di UNIT LAIN dan melakukan perawatan di unit anda
Pasien Healing Pasien yang pernah melakukan perawatan di unit anda dan berstatus heal
Pasien DO Pasien yang pernah melakukan perawatan di unit anda dan berstatus DO m
Pasien Rujuk Pasien yang pernah melakukan perawatan di unit anda dan berstatus Ruju
Pasien Meninggal Pasien yang pernah melakukan perawatan di unit anda dan berstatus Men
Pasien Aktif Pasien yang sedang melakukan perawatan di unit anda
Kasus DO Jumlah kasus DO yang pernah dirawat di unit anda, pasien bisa DO lebih d
Jumlah kasus healing yang pernah dirawat di unit anda, pasien bisa healin
Kasus Healing (in/out)
Pasien Masuk Pasien baru + pasien berulang + pasien transfer
Total Pasien Pasien Healing + pasien DO + pasien Rujuk + Pasien Meninggal + Pasien Ak
Pasien Transfer Out Pasien yang pernah melakukan perawatan di unit anda dan berstatus ditransfer k
RATE UNIT SEBELUMNYA Person Case
Pasien Masuk Err:522
Total Pasien Err:522
Rate Healing Err:522 Err:522
Rate DO Err:522 Err:522
Rate meninggal + rujuk + transfer out Err:522 Err:522

TOTAL Err:522 Err:522

ni
(healing, do, atau rujuk) dan melakukan perawatan kembali
elakukan perawatan di unit anda.
di unit anda dan berstatus healing meskipun di unit lain
di unit anda dan berstatus DO meskipun di unit lain
di unit anda dan berstatus Rujuk meskipun di unit lain
di unit anda dan berstatus Meninggal meskipun di unit lain
di unit anda
nit anda, pasien bisa DO lebih dari 1x, termasuk pasien transfer (in/out)
di unit anda, pasien bisa healing lebih dari 1x, termasuk pasien transfer

ansfer
+ Pasien Meninggal + Pasien Aktif
unit anda dan berstatus ditransfer ke unit lain
REKAP PASIEN TM 2021 (diupdate setiap bulan, tanpa menghapus data pasien bulan sebelumn
UNIT Pekalongan

No Nama MR Usia Diagnosa Tindakan

1 Tn. K PEK.0008.21 64 Luka DM Perawatan Luka

2. Ny. A PEK.0008.22 62 Luka DM Perawatan Luka

a pasien bulan sebelumnya)

Total Biaya Biaya

Total Subsidi
Kunjungan Perawatan Perawatan
Alamat Kunjungan tiap
yang Sebelum Setelah
1 tahun perawatan
didiskon diskon Diskon

Pekalongan jl wr supratman gg hiu 6 5 350,000 250,000 100,000

7 4 360,000 250,000 100,000

Dukuh cokrah gandu 1/1 dadirejo tirt
 Tanggal Perawatan
Nominal
Subsidi
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus

500,000 21, 25, 28 1.5

400,000 20,24,30 6, 13 20,

27
n

September Oktober November Desember

NO NAMA MR
Januari 2021 No. Kuitansi Biaya
1
2
3
4
5
Ny. Suryatni
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7 Tn. Syakirin
8
9
11
11
12
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
 2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
 5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
 7
8
9
10
11
12
TOTAL
 FORMULIR KLAIM BONUS KUNJUNGAN PASIEN
PT. RUMAH PERAWATAN INDONESIA
UNIT RUMAT PEKALONGAN BULAN MARET 2021

BULAN
Februari 2021 No. Kuitansi Biaya Maret 2021 No. Kuitansi
22-Mar-20 4.00028408.21
25-Mar-20 4.00029539.21
30-Mar-20 4.00031220.21
N PASIEN
A
T 2021

KLAIM BONUS
Biaya Apr-21 No. Kuitansi Biaya Kunjungan
395,000 3-Apr-20 4.00032197.21 360,000
360,000 7-Apr-20 4.00033710.21 360,000
360,000 10-Apr-20 4.00034826.21 360,000
14-Apr-20 4.00036164.21 360,000
17-Apr-20 4.00037512.21 360,000
6
21-Apr-20 4.00038551.21 360,000
24-Apr-20 4.00040541.21 360,000
27-Apr-20 4.00040682.21 360,000
30-Apr-20 4.00041838.21 360,000

3-Apr-21 4.00032520.21 395,000

6-Apr-21 4.00033527.21 360,000
8-Apr-21 4.00034367.21 360,000
12-Apr-21 4.00035382.21 360,000
15-Apr-21 4.00036806.21 360,000
19-Apr-21 4.00037792.21 360,000
22-Apr-21 4.00039021.21 360,000 3
26-Apr-21 4.00040537.21 360,000
29-Apr-21 4.00041392.21 360,000

0
0

0
0

0
 0

Pekalongan, 30 April 2021

Muhammad Ainus Shofi, S.Kep., Ns

Penanggungjawab Unit
KLAIM BONUS HARAP DIPERHATIKAN :
KETERANGAN
Rp
6 KUNJUNGAN PERTAMA, KOLOM DITANDAI / DIBLOK WARNA

TANGGAL, NO. KUITANSI, BIAYA HARUS TERISI

Bonus bulan
….. (bulan DATA KUITANSI / KLAIM KUNJUNGAN PASIEN DI BULAN SEBELUMNYA TIDAK
60,000 sebelumnya)
sudah/belum
diterima KOLOM KLAIM KUNJUNGAN BULAN TERBARU (BULAN KLAIM) DILETAKKAN D

BESARAN TARIF PERAWATAN YANG BISA DIKLAIM MINIMAL 300.000 (BELUM

30,000

-
-

-
-

Bonus bulan
….. (bulan
- sebelumnya)
sudah/belum
diterima
 Bonus bulan
….. (bulan
- sebelumnya)
sudah/belum
diterima

90,000

Pekalongan, 30 April 2021

Muhammad Ainus Shofi, S.Kep., Ns

Penanggungjawab Unit
DIBLOK WARNA

DI BULAN SEBELUMNYA TIDAK BOLEH DIHAPUS, KECUALI PASIEN TSB SUDAH TIDAK PERAWATAN LAGI

BULAN KLAIM) DILETAKKAN DI SEBELAH KIRI "KLAIM BONUS"

IM MINIMAL 300.000 (BELUM TERMASUK ADMIN DAN GDS)

 FORMULIR KLAIM INSENTIF PENDKE
PT. RUMAH PERAWATAN INDONESI
UNIT RUMAT PEKALONGAN
BULAN APRIL 2021

WAKTU
NO NAMA PERAWAT LOKASI PENDKES JUMLAH PESERTA
TANGGAL

Mengetahui,

Muhammad Ainus Shofi, S.Kep., Ns

Penanggungjawab Unit
R KLAIM INSENTIF PENDKES
H PERAWATAN INDONESIA
RUMAT PEKALONGAN
BULAN APRIL 2021

WAKTU FOTO
KETERANGAN
MULAI AKHIR DOKUMENTASI

PEKALONGAN, 30 APRIL 2021

 Rekapan Reimbursement Biaya Pindah dan
Nama : Muhammad Ainus Shofi, S.Kep., Ns
Unit : Pekalongan
No Tanggal Tujuan Moda

Total

Mengetahui

Maudy Melisa, S.Kep., Ns

Koordinator Area
Pindah dan Biaya Perjalanan Dinas
No Pegawai : 2021008
Bulan: April 2021
Subtotal Biaya Bukti

Pekalongan , 30 April 2021

Meliawasni
Finance Manager
 GUNAKAN FORMAT INI UNTUK MENGIRIMKAN BUKTI FISIK REIMBURSEMENT KE KANTOR PUSAT
EXPENSE REIMBURSEMENT FORM

Employee Name Muhammad Ainus Shofi, S.Kep., Ns

ID 2021008
Manager Name
Business Unit Pekalongan

Date Description

Mengetahui,

Maudy Melisa, S.Kep., Ns

Koordinator Area
AN BUKTI FISIK REIMBURSEMENT KE KANTOR PUSAT PT. RUMAH PERAWATAN INDONESIA
EXPENSE REIMBURSEMENT FORM

Expense Period Apr-21

Piece Cost Total

SUBTOTAL 0
Less Cash Advance
Total Reimbursement

Pekalongan , 31 April 2021

Hormat saya,

Mengetahui,

Meliawasni
Finance Manager