NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Ở TRẺ EM

PGS.TS.BS.HOÀNG THỊ THỦY YÊN

Bộ môn Nhi- ĐHYD HUẾ
NTDT - NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT
TRẺ EM

Respiratoires
(Virus++)

Tiêu hóa

NTTN : 5%

Các nguyên nhân khác

 DỊCH TỄ HỌC
◼ NTTN là nguyên nhân gây sốt không giải thích
được ở 5% trẻ nhỏ.
◼ Nguyên nhân tại hệ tiết niệu : 30% NTTN
◼ Nguy cơ tái phát : 30% lần đầu/ 60% lần sau.
 DỊCH TỄ HỌC
◼ Tỷ lệ: 3-5% trẻ nữ và 1% trẻ nam.
Hầu hết NTTN trẻ nam xảy ra trong năm đầu tiên
trong khi đó ở nữ, tuổi khởi phát NTTN rất khác
nhau
- Sau 2 tuổi, tỷ lệ NTTN ở nữ hơn nam 10:1
- Trẻ nam hẹp bao quy đầu dễ NTTN hơn
- Trẻ 2- 24 tháng tuổi có sốt, không có bệnh lý
nhiễm trùng kèm theo, tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu
là 5%.
 BỆNH SINH BỆNH NGUYÊN
◼Trẻ sơ sinh : đường máu là hay gặp nhất (
NT mẹ - thai).
◼> 28 ngày : đường dưới lên
◼Trào ngược BQ- NQ
Các yếu tố thuận lợi
◼ Vệ sinh kém ◼ Giun kim
◼ Niệu đạo nữ ◼ Dị vật
ngắn ◼ Ứ đọng nước tiểu (miction
◼ Hẹp bao quy đầu incomplète ou rare)
◼ Táo bón ◼ Sỏi
 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CÁC TÁC
NHÂN GÂY NTTN
◼ E.Coli, 70-80 %
✓ Émergence Résistance Pénicilline

◼ Protéus, 5-10% trong đó Mirabilis

◼ Klebsielle, 4-8% trong đó Pneumoniae
◼ Streptocoque du groupe D = Entérocoque,
3-5%
◼ Các tác nhân khác :
◆ Pseudomonas aeruginosa,
staphylocoque…
 NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP
◼ Trực khuẩn Gr (-)
E. Coli: 88% - 90% NTĐT lần đầu, cấp tính.
Proteus: 30% viêm B.Q. không biến chứng trẻ trai
Ở trẻ trai, E. coli thường gặp trong 6 thang đầu, sau
đó là Proteus.
Klebsiella : Sơ sinh
Pseudomonas: Bệnh viện
◼ Trực khuẩn Gr (+): Tụ cầu, cầu khuẩn ruột
-Virus: Adenovirus gây viêm bàng quang
 PHÂN LOẠI NTDTN

NTĐTN:Hiện diện sự tăng sinh vi khuẩn trong

Đường tiết niệu gây ra sự xâm nhập tổ chức và viêm

NTDT trên -
Pyélonéphrite
NTDT dưới -
viêm B.Q
NTDTN không có
triệu chứng
 LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của NTTN rất khác nhau, tùy
vào lứa tuổi. Trẻ lớn các triệu chứng đường
tiết niệu điển hình hơn.
Trẻ > 6 tuổi có thể đến khám với các dấu hiệu
vêm bàng quang : tiểu khó, tiểu buốt, tiểu dắt,
đái dầm kèm với sốt, ớn lạnh, đau vùng thắt
lưng.
Trẻ 2- 6 tuổi cũng có cái triệu chứng trên nhưng
thường biểu hiện không điển hình với đau
bụng, rối loạn bài xuất tiểu, ăn uống kém, tổng
trạng chung bất ổn
◼ Trẻ < 2 tuổi:
Sốt đơn độc không rõ nguyên nhân là triệu chứng thường
gặp của NTĐT.
Có thể kết hợp rối loạn tiêu hóa : nôn mửa, tiêu chảy, táo
bón, ăn uống kém
Toàn trạng : bứt rứt khó chịu, vàng da…
Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân
Các triệu chứng nghi ngờ một tình trạng viêm thận - bể
thận trong NTĐT là :
Sốt cao > 38.5, đôi khi sốt dao động với lạnh run, đau
bụng và/ hoặc đau thắt lưng, sờ có dấu hiệu chạm thận.
Đối với tất cả các lứa tuổi: NTĐT có thể không có triệu
chứng, đặc biệt trong những lần tái phát sau điều trị.
Định hướng chẩn đoán NTTN
Que thấm nước tiểu dipstick
◆ Leucocytes 2+ IU probable
◆ Nitrites 2– IU peu probable
1/2 + IU douteuse
Chọc dò bàng quang Bất kỳ trực khuẩn gr (-)
trên xương mu hoặc > 103 cầu khuẩn gr(+)

Nước tiểu lấy qua sonde >103 đối với trẻ nam chưa cắt
bao quy đầu và tất cả trẻ gái
> 105 đối với trẻ nam đã cắt
bao quy đầu
104 – 105 nghi ngờ, làm lại

Nước tiểu lấy giữa dòng > 105. Nước tiểu lấy phải
đúng cách và đảm bảo vô
trùng
 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CÁC
PHƯƠNG PHÁP
Test Sensitivity Specificity
Leukocyte Esterase -LE (+) 83% 78%

Nitrate (+) 53% 98%

Both LE and Nitrate (+) 93% 72%

>5-10 WBCs/HPF on 73% 81%

microscopy
Bacteria on microscopy 81% 83%

LE (+), Nirate (+), và urine 99% 70%

microscopy (+)
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Bactériurie /ml Leucocyturie
/ml

Chắc chắn >105 > 104

Nghi ngờ 104-105 > 104

Loại trừ NTTN < 104 < 104

 CÁC XÉT NGHIỆM
hỗ trợ chẩn đoán
◼ Siêu âm thận
◼ Scintigraphie.
◼ +/- Tomodensitométrie có thuốc.
◼ UIV
 CHẨN ĐOÁN NTDTN
◼ Lâm sàng :
◆ SS hay trẻ bú mẹ
◆ Sốt  38.5°c
NTDTN cao
◆ Đau lưng, bụng
Khi có ◆ Thận lớn
MỘT hay ◼ Biologiques :
các ◆ Tăng BC đa nhân trung tính
các dấu ◆ VS > 30, CRP >20 mg/l
◆ Protéinurie > 1g/l
hiệu sau
◼ Radiologiques :
◆ Bệnh lý hệ tiết niệu, sỏi thận.
◆ Dấu hiệu viêm thận – bể thận.
Phân biệt viêm thận bể thận / viêm bàng quang
Dấu hiệu
NTDTN cao NTDTN thấp
(pyélonéphrite) (cystite)

Sốt + -
Rét run/ Suy kiệt + -
Đau lưng
/ bụng + -
Thận lớn + -
CRP > 20 mg/l
VS >30 mm + -
BC đa nhân + -
Cấy máu positives + -
Xử trí NTDTN cao – Viêm thận bể thận

◼ Nhập viện
◼ Liệu pháp kháng sinh
◼ Paracétamol
◼ Bù dịch
◼ Các chẩn đoán hình ảnh trong 24 tiếp theo :
échographie + doppler
 ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP

◼ Nguyên tắc: CẤP CỨU

◼ Mục tiêu :
- Vô khuẩn hóa nhanh chóng NTDTN.
- Ngăn ngừa nguy cơ sẹo ở thận
◼ Lựa chọn kháng sinh
Diệt khuẩn nhanh
Nồng độ trong nhu mô thận cao
Nhạy cảm với E.Coli
Kháng sinh ban đầu đương tĩnh mach.
 ĐIỀU TRỊ VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP

◼ Kết hợp 2 kháng sinh đường tĩnh mạch

trong tối thiểu 48h đầu
✓ Céphalosporine thế hệ 3

✓ Aminoside

▪ Tiếp theo monothérapie tĩnh mạch

✓ Céphalosporine thế hệ 3ème trong 5-8

ngày
▪ Tiếp theo là kháng sinh dự phòng.
 KHÁNG SINH DÙNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH

Kháng sinh Liều lượng

Ceftriaxone 75mg/kg mỗi 24 giờ

Cefotaxime 150mg/kg/ngày, chia 3-4 lần

Ceftazidime 100-150mg/kg/ngày chia 3 lần

Gentamicin 7,5mg/kg/ngày chia 3 lần

Tobramycin 5mg/kg/ngày chia 3 lần

Piperacilline 300mg/kg/ngày chia 3-4 lần

 Điều trị viêm bàng quang
◼ Liệu pháp kháng sinh bằng đường uống,
một kháng sinh, 3-7 ngày
✓ Nếu có kháng sinh đồ: theo KSĐ

✓ Amoxicilline đơn độc hay kết hợp : chú ý

kháng thuốc
✓ Furadantoine

✓ Cefixime

✓ Triméthoprime-sulfamétoxazole

✓ Quinolones

✓ Yếu tố thuận lợi.

 LỰA CHỌN KHÁNG SINH
tùy dịch tễ vi trùng học của từng nơi +++
Kháng sinh Liều lượng
Amoxicilline-Clavulanate 20-40mg/kg/ngày chia 3 lần
Sulfonamide
Trimethoprim-sulfamethoxazole 6-12mg/kg Trimethoprim và 30-60mg/kg
sulfamethoxazole chia 3 lần
Sulfisoxazole 120-150mg/kg/ngày chia 4 lần
Cephalosporin
Cefixime 8mg/kg/ngày dùng 1 lần
Cefpodoxime 10mg/kg/ngày chia 2 lần
Cefprozil 30mg/kg/ngày chia 2 lần
Cefuroxime axetil 20-30mg/kg/ngày chia 2 lần
Cephalexine 50-100mg/kg/ngày chia 4 lần
Theo dõi sau giai đoạn cấp tính
 Kiểm tra xét nghiệm tế bào vi trùng

◼ Sau 48 giờ điều trị (+/- CRP)

◼ 48 giờ trước khi làm cystographie
◼ 4 đến 6 tuần sau kết thúc điều trị
 THEO DÕI ĐIỀU TRỊ
◼ Tế bào vi trùng, cấy nươc tieu
◼ Chup BQ ngược dòng
◼ Đieu trị khang sinh dự phong nếu co dị dang va/ hoac tái
phat nhieu lan
◼ Xa hình DMSA sau 6 - 12 tháng (dang nang):
◼ . 10 -15% tre em co seo than sau Viêm đai be than cap
(thương trong dang tai phat nhiều lan)
◼ . Nguy cơ suy thận man neu sẹo 2 bên
◼ . Nguy cơ cao huyết ap
◼ . Kết quả: Nếu điều trị đúng thì:
◆ Cấy nước tiểu âm tính sau 24-48 giờ.
◆ Hết sốt sau 3 đến 4 ngày.

◆ Sau 4-5 ngày CRP giảm.

◆ Mất triệu chứng tiểu gắt, tiểu buốt, tiểu nhiều lần sau 5
ngày.
 TẦM SOÁT CÁC DỊ DẠNG ĐƯỜNG
TIẾT NIỆU
◼ Niệu quản:
. Hep khúc nối bể thận – niệu quản
. Hẹp Khuc Noi niệu quản – bàng quang
. Sa niệu quản
◼ Bàng quang:
. Hep cổ BQ, sa niệu quản
. BQ thần kinh
◼ Niệu đạo:
. Van niệu đao sau
. Van niệu trươc
. Hẹp da quy đầu
 TẦM SOÁT CÁC DỊ DẠNG
ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

◼ Các dấu hiệu cơ năng : Ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện cho tăng
sinh vi khuẩn
◆ Hỏi bệnh :

⧫ Số lần đi tiểu, giờ đi tiểu

⧫ Mictions impérieuses, dandinnements

⧫ Đái dầm

⧫ Uống nước

⧫ Táo bón

◆ Mục tiêu : Số lần đi tiểu  6/ ngày (1 H 30 à 2 H)

Uống nước > 1 l (1.5 l)
◼ Số lần đi tiểu ít, uống nước không đủ,
 táo bón có thể dẫn đến rối loạn cơ vòng
bàng quang (urètre en toupie)
EFU → rééducation

◼ Tiểu không tự chủ  đái dầm :

◆ Bàng quang chưa trưởng thành vésicale

◆  débit métrie

◆ Anticholinergiques (DRIPTANE* -
DITROPAN*)
Chỉ định các chẩn đoán hình ảnh
◆ Siêu âm :
⧫ Kích thước thận

⧫ Giãn ( dãn trước hay sau bể thận, dãn niệu quản)

⧫ Mức độ hồi âm

⧫ Bờ của thận.

⧫ Bàng quang: kích thước, thành, cặn.

◆ Chụp bàng quang- Cystographie :

⧫ 2 à 4 sau viêm thận bể thận cấp

⧫ Dùng BACTRIM

⧫ Ngược dòng ở trẻ gái, trên xương mu ở trẻ trai

⧫ Phim chụp trước, trong, sau dòng tiểu

Trào ngược bàng quang – niệu quản →
các mức độ

• Các bất thường khác : túi thừa, bất thường

niệu quản, thành bàng quang
 Reflux vésico-urétéral

• Stades :Grade I-V

Grade I

Grade II
Grade III
Grade IV

Grade V
 Valves niệu quản sau

Cystographie sus
pubienne
 Syndrome khúc nối bể thận – niệu quản

• exemple UIV

-Dãn bể thận
-Dãn đài thận
-Không dãn niệu quản
-Hình ảnh hẹp khúc nối
-Hội chứng tắc nghẽn.
2h
 Syndrome de la jonction pyélo-
urétérale

• SJPU intermittent exemple : UIV + lasilix

7’
Avant lasilix Après lasilix 25’
 Bệnh lý dị dạng

• Hệ thống niệu quản

Tắc = niệu quản phình

to tiên phát, urétérocèle,
cắm lạc chổ.

Chẩn đoán :
échographie,
et/ou UIV
-Dãn bể thận
-Dãn đài thận
-Không dãn niệu quản
-Hình ảnh hẹp khúc nối
-Hội chứng tắc nghẽn
 Pathologie malformative

• Système urétéral
Tắc = niệu quản phình to tiên phát, urétérocèle, cắm
lạc chổ.

Chẩn đoán : échographie,

et/ou UIV
-Dãn bể thận
-Dãn đài thận
-Không dãn niệu quản
-Hình ảnh hẹp khúc nối
-Hội chứng tắc nghẽn
 Pathologie malformative

• Hệ thống niệu quản

Cas đặc biệt : Hai đường bài
niệu .
Chẩn đoán : échographie,
UIV

-2 pyélons được xen giũa bởi

nhu mô thận.
-Voie excrétrice double
XỬ TRÍ sau chụp bàng quang :
- Không có trào ngược → Ngừng BACTRIM sau 48 h
- Có trào ngược BQ-NQ +
→ Tiêsp tục dùng BACTRIM ( hay FURADOINE* -
ALFATIL*) cho đến khi hết trào ngược hay trẻ 5 tuổi.

→ Kiểm tra chụp bàng quang : 12 à 24 tháng

Chung : 50% hết trào ngược.
80% cho giai đoạn I và II
45% cho giai đoạn III
30% cho giai đoạn IV
◼ Scintigraphie thận, DMSA :

◆ Trong giai đoạn cấp khi nghi ngờ chẩn đoán.

◆ Giai đoạn sau (9 tháng) tìm kiếm các sẹo.
• UIV :
– Chỉ định hiếm (dãn +++)
– JPU, méga-uretère
– Duplication ( uretèrocèle)
– Ectopie…
• Scintigraphie rénale au DTPA :
 LASILIX, nếu tắc

Đánh giá chức năng thận riêng biệt

• SCANNER - IRM
 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

◼ Thuận lợi : Không có dị dạng

◼ Không thuận lợi : Có dị dạng kèm theo
Biến chứng tức thời :
◆ Toàn thân : nhiễm trùng máu
◆ Tại chỗ : áp xe thận hoặc quanh thận
 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

Biến chứng muộn :

+ Sỏi thận, sau NTĐTN do Proteus (coralliforme),
hay sỏi thận có trước gây viêm thận bể thận.
+ Viêm thận - bể thận mãn: 10 à 50% tạo sẹo,
micro-albuminurie, protéinurie, tăng huyết áp (30 à 40%),
+ Suy thận mãn (10 à 12%)
 TÓM TẮT
◼ Viêm thận bể thận lần đầu :
◆ 2 kháng sinh (C3G + Aminosides) I.V. 3 ngày.

◆ C3G I.V. đơn độc 8 ngày

◆ BACTRIM cho đến khi làm cystographie

⧫ Cystographie bình thường : ngừng điều trị ; các biện pháp

vệ sinh- tiết thực
⧫ Trào ngược :

• Điều trị kháng sinh liên tục cho đến hết trào ngược, hay
đến 5 tuổi.
• Các biện pháp vệ sinh – tiết thực.
• Kiểm tra chụp bàng quang (12 à 24 tháng
◼ 2ème PNA : même sans RVU : même attitude que si
RVU. Nouvelle récidive : 2ème contrôle cystographique
◼ Autre anomalie urologique : à traiter en fonction de
l’étiologie
 TÓM TẮT
◼ Viêm thận bể thận từ lần thứ 2 :
◼ Tương tự nếu không có trào ngược.
◼ Tương tự nếu có trào ngược .
◼ Tái phát mới : Kiểm tra lần 2 chụp bàng quang
◼ Các bất thường khác của hệ tiết niệu : điều trị theo nguyên
nhân.
NHƯNG CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
 KHÁNG SINH DỰ PHÒNG
◼ Chỉ định:
. NTT + Trào ngươc BQ – niệu quản
. Viêm đai bể thận tái phát nhiều lần
. Dị dạng đường niệu
◼ Muc tiêu: khử khuẩn nước tiểu
◼ Thuốc: 1 liều duy nhất vào buổi tối; liều 1/3-1/2 liều thường
dùng
• Trimethoprim+ Sulfamethoxazole: SM 15
mg/kg/ngày
• Nitrofuradantoine: 1 mg/kg/ngày
• Nitroxoline 10mg/kg/ngày
• Céphalosporine thế hệ 1
◼ Thời gian: tùy nguyên nhân được giải quyết.
◼ Khi điều trị phòng ngừa: Phải cấy nước tiểu kiểm soát đề
phòng vi trùng kháng thuốc