JADWAL PASIEN HEMODIALISIS

SHIFT I

IDENTITAS PASIEN STATUS HARI, TANGGAL, BULAN: Juli 2021

B S U

KMS
JMT
SBT
MGG
SNN
SLS
RBU
KMS
JMT
SBT
MGG
SNN
SLS
RBU
KMS
JMT
SBT
MGG
SNN
SLS
RBU
KMS
JMT
SBT
MGG
SNN
SLS
RBU
KMS
JMT
SBT
MGG
NO P P M L
A
KETERANGAN
NAMA NO RM NO. TELP ALAMAT J
S
M U
M I
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1

1 Tn. Syamsudin 085894448627 Tika Balung V S S S S S S S S S

085333302310 Karang semanding -
2 Tn. Sumadi 198047
Akhmad toyib Balung V S S S S S S S S S
082362862619 Rejosari Gumelar
3 Tn. Kaharudin 295794
Munaromah Balung V S S S S S S S S S
081357037522/085 Karang Duren Balung
4 Tn. Holili
336126415/luvi V S S S S S S S S S

5 Ny. Siti Maryam 85236187026 Jl. Curah Lele Balung V S S S S S S S S S

6 Ny. Wawok 82335565092 dsn.kebon 003/015

V S S S S S S S S S
Tirahwi tutul -Balung

7 Ny. Iid mursidah 298180 85755950476 Karang duren Balung V S S S S S S S S S

Tegal wangi - Paleran
8 Asfiah 81252893171
umbulsari V S S S S S S S S S
Krajan kulon 01/11
9 Ny. SUMINI 293817 85706326103
Paleran Umbulsari V S S S S S S S S S
dsn Purwosari rt
10 Ny. Mahmudah Ervan kantor 02/006 Tanjung sari- V S S S S S S S S S
Umbulsari
11 Ny.Tri dwi Ervan kantor Dinas selat selot /
V S S S S S S S S S
mandasari Umbulsari
085236762700
Tembokrejo
12 Ny. Sutik (45th Samsul. Gumukmas V S S S S S S S S S
085204914350 Titin
CATATAN :
S = Singgle Use SHIFT I : Jam 07.00 - 14.00 WIB
R = Re Use SHIFT II : Jam 13.00 - 20.00 WIB
 JADWAL PASIEN HEMODIALISIS
SHIFT II

IDENTITAS PASIEN STATUS HARI, TANGGAL, BULAN: Juli 2021

KMS
JMT
SBT
MGG
SNN
SLS
RBU
KMS
JMT
SBT
MGG
SNN
SLS
RBU
KMS
JMT
SBT
MGG
SNN
SLS
RBU
KMS
JMT
SBT
MGG
SNN
SLS
RBU
KMS
JMT
SBT
MGG
B S U
NO P P M L
NAMA NO RM NO. TELP ALAMAT J
S
M U
M
A
I KETERANGAN
N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1

1 Andik 85755284171 Gumukmas V S S S S S S S S S

082234344853 sumbersari 03-14

2 Ny. Sulastri dipit kurniawan mayangan -Gumukmas V S S S S S S S S S

3 Ahmad arif 81235285489 Gumukmas S S S S S S S S S

087850378377 Kasiyan Barat

4 Ny. Yatmi Samini Gumukmas V S S S S S S S S S

paseban 01/07
5 Ny. Eli Suryanti 295038 81358448250 kencong V S S S S S S S S S

Gumukrejo 2/3 Puger

6 Asban 298180 85230843232 Kulon V S S S S S S S S S

081231237698
7 Moh.Rizki N. Sdr. lojejer -Wuluhan V S S S S S S S S S
( Elif )
8 Mar atus sholehah 82332952404 Tamansari Wuluhan V S S S S S S S S S

9 Sukadi 85604810933 Ambulu V S S S S S S S S S

Ny. Misinem (Mbak Jl. Semboro Salakan

10 Lia) 81553180910 02/26 V S S S S S S S S S

jl.Kalitengah Patemon-
11 NY. Rosidah 81338441262 Tanggul V S S S S S S S S S

12 Ny. Sukatiningsis Ervan S S S S S S S S S

CATATAN :
S = Singgle Use SHIFT I : Jam 07.00 - 14.00 WIB MENGETAHUI
R = Re Use SHIFT II : Jam 13.00 - 20.00 WIB Karu HD

Syamsul Arifin
NIP. 197101031995031001
Estimasi Kebutuhan Alat HD Bulan : Agustus 2021

TINDAKAN KEBUTUHAN ALAT PAKET

SHIFT
JENIS JUMLAH
TINDAKAN TINDAKAN HF BL AV F IV Cath. Ac

S 108 108 108 84 24 108

I
R

S 108 108 108 84 24 108

II
R

JUMLAH 216 216 216 168 48 216

CATATAN :
SHIFT I : JAM 07.00 - 14.00 S = SINGGLE USE HF : HOLLOW FIBER
SHIFT II : JAM 13.00 - 20.00 R = RE- USE BL : BLOOD LINE
AV F : ARTERI VENA FISTULA
IV Cath : INTRA VENUS CATHETER
KEBUTUHAN ALAT PAKET

Bic PZ Hep.

108 216 22

108 216 22

216 432 44

Ac : ACID
Bic : BICARBONAT
PZ / NaCl
Hep : HEPARIN
 DAFTAR PASIEN INDEN HD RSD BAL
NO2 NAMA ALAMAT NO TELP
1 ahmad arif Gumukmas 81235285489
2 Andik gumukmas 85755284171
3 Asban /298180 Gumukrejo 2/3 Puger Kulon 85230843232
4 Asfiah Tegal wangi - Paleran umbulsari 81252893171
5 Eli Suryanti, Ny. (reg. 295 paseban 01/07 kencong 81358448250
6 Kaharudin ( REG.295794 )REJOSARI - GUMELAR-BALUNG Munaromah/0823628626
7 Mar atus sholehah tamansari Wuluhan 82332952404
8 Moh.Rizki N. Sdr. lojejer -Wuluhan 081231237698 ( Elif )
9 Ny. Iid mursidah Karang duren Balung 85755950476
Ny. Misinem (Mbak
10 Jl. Semboro Salakan 02/26 81553180910
Lia)
11 NY. Rosidah jl.Kalitengah Patemon- Tanggul 81338441262
12 Ny. Siti Maryam Jl. Curah Lele Balung 85236187026
sumbersari 03-14mayangan 082234344853 dipit
13 Ny. Sulastri kurniawan
-Gumukmas
085236762700 /
14 Ny. Sutik (45th) Tembokrejo Gumukmas (Samsul).
085204914350 (Titin)
15 Ny. Yatmi Kasiyan Barat Gumukmas 087850378377 ( B. SAMINI
16 Ny.Mahmudah dsn purwosari rt 02/006 tanjung sari-umbu(ervan kantor)
17 Ny.Tri dwi mandasari dinas selat Selot /Umbulsari (ervan kantor)
18 samsudin balung 085894448627/tika
19 Sukadi Ambulu 85604810933
20 sukatiningsih erfan
21 SUMINI,Ny. (reg. 293817)krajan kulon 01/11 paleran umbulsari 85706326103
22 Tn. Holili Karang duren Balung 081357037522/085336126
085333302310 a/n.
23 Tn. Sumadi / 198047 karang semanding - Balung akhmad toyib

24 WAWOK TIRAHWI Ny. dsn.kebon 003/015 tutul -Balung 82335565092

N HD RSD BALUNG
Keterangan status Tindakan HD
setuju HD di RSDB BPJS Tenaga Kerja 2x/Mgg
setuju HD di RSDB BPJS 2x/Mgg
BPJS 2x/Mgg
setuju HD di RSDB BPJS Mandiri 2x/Mgg
setuju HD di RSDB SPM 2x/Mgg
setuju HD di RSDB 2x/Mgg
setuju HD di RSDB BPJS 2x/Mgg
setuju HD di RSDB 2x/Mgg
setuju HD di RSDB BPJS 2x/Mgg

setuju HD di RSDB
2x/Mgg
setuju HD di RSDB 2x/Mgg
setuju HD di RSDB BPJS 2x/Mgg

setuju HD di RSDB BPJS

2x/Mgg

setuju HD di RSDB BPJS

2x/Mgg
setuju HD di RSDB BPJS Mandiri 2x/Mgg
setuju HD di RSDB 2x/Mgg
setuju HD di RSDB 2x/Mgg
setuju HD di RSDB BPJS 2x/Mgg
setuju HD di RSDB umum 2x/Mgg
BPJS 2x/Mgg
setuju HD di RSDB 2x/Mgg
setuju HD di RSDB BPJS 2x/Mgg

setuju HD di RSDB
2x/Mgg
setuju HD di RSDB 2x/Mgg