बिहार सरकार पष्ृ ट संख्या ___/___

स्वास््य ववभाग
राज्य स्वास््य समिति
आशा दावा प्रपत्र
(केवल ऑनलाइन भरने के मलए उपयोग करें )
आशा का नाम ............................................ ....................... स्वास्थ केंद्र का नाम…………………....................................................
माह-वर्ष जिसके लिए प्रोत्साहन रालश का दावा ककया गया है ...........................................

(क)दै तनक सेवा/कायय का वववरण

प्रखंड का नाम आशा
प्रोत्साहन
कायष पर्
ू ष / ( जििा / पंिी पंिी में फैलसलिटे टर
क्र. सेवा/कायष रालश का िाभार्थषयो दावा की
की अंतिम अनम
ु ड
ं िीय / का खंड अंककि का
संo का कोड सामान्य की संख्या गयी रालश
तिर्थ मेडडकि कोड ददनांक हस्िाक्षर
दर
अस्पिाि )

1
2

3
4
5
6
7
8
9

10
11
12

13

(ख)िामसक सेवा कायय का वववरण(ककये गये कायय पर [√] करें )

PC1.1 PC1.2 PC1.3 PC1.4 PC1.5 PI1.1 PC1.7 PC1.8 PC1.9 PC1.10
300/-रुपये 300/-रुपये 300/-रुपये 300/-रुपये 300/-रुपये 150/-रुपये 150/-रुपये 0/-रुपये 50/-रुपये 10/-रुपये प्रति
प्रतिमाह प्रतिमाह प्रतिमाह प्रतिमाह प्रतिमाह प्रतिमाह प्रतिमाह प्रतिमाह िाभाथी

संख्या

(ग) राज्य सेवा कायय का वववरण(ककये गये कायय पर [√] करें )

PC2.1 PC2.2 PC2.3 PC2.4 PI2.1 PI2.2 PI2.3

कुल दावा रामश(क + ख + ग) – हस्िाक्षर

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