FORM 1 : HASIL KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS…………………………………
JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU I)
TRIBULAN : II (DUA)

HOTEL BINTANG HOTEL MELATI TERMINAL KOLAM RENANG MASJID GEREJA

NO DESA
D MS D MS D MS D MS D MS D MS
T T T T T T
ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS

1 0 1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Jumlah 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS / T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
JA

MS
KOM %

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 FORM 1 : HASIL KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS…………………………………
JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU II)
TRIBULAN : II (DUA)

PANGKAS RAMBUT STASIUN SALON PANTI PIJAT PERTOKOAN (TOSERBA, SWALAYAN) PASAR
NO DESA
D MS D MS D MS D MS D MS D MS
T T T T T T
ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS

1 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS / T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
R TEMPAT IBADAH LAIN (PURA, WIHARA, )

MS D MS
T
KOM % ABS KOM % ABS KOM %

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

atan Lingkungan
………………….

……………………….
……………………..
 FORM 3 : HASIL KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS ……………………………………
JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN TPM 1
TRIBULAN : II (DUA)

RESTORAN RUMAH MAKAN WARUNG KECIL JASA BOGA ( KATERING )

NO DESA D MS D MS D MS D MS
DIUJI DIUJI
T DIUJI PETIK T DIUJI PETIK T T
PETIK PETIK
ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM %

1 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS / T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
 FORM 3 : HASIL KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS…………………………………..
JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN TPM II
TRIBULAN : II (DUA)

SENTRA MAKANAN JAJANAN DEPOT AIR MINUM ISI ULANG INDUSTRI MAKANAN RAKYAT

NO DESA D MS D MS D MS
DIUJI
T DIUJI PETIK T DIUJI PETIK T
PETIK
ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM %

1 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS / T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
 FORM 4 : HASIL KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN LUMAJANG

JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN INSTITUSI 1

TRIBULAN : II (DUA)

PUSKESMAS RUMAH SAKIT SARANA PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA SD/SEDERAJAT SMP/SEDERAJAT

NO DESA
D MS D MS D MS D MS D MS
T T T T T
ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM %

1 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS / T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
 FORM 4 : HASIL KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN LUMAJANG

JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN INSTITUSI 2

TRIBULAN : II (DUA)

SMA/SEDERAJAT PERKANTORAN PONPES INDUSTRI KECIL / RUMAH TANGGA

NO DESA
D MS D MS D MS D MS
T T T T
ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM %

1 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS / T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
 FORM 5 : HASIL KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS………………………..
JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN LINGKUNGAN PEMUKIMAN
TRIBULAN : II (DUA)

RUMAH JAMBAN SPAL TPS TPA TP PESTISIDA

NO DESA
D MS D MS D MS D MS D MS D MS
T TMS T T T T T
ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM % ABS KOM %

1 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

2 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

3 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

4 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

5 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

6 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

7 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

8 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

9 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

10 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

11 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

12 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

13 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

Jumlah 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Profil digae 100 % Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS / T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
 FORM 6 : HASIL KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS……………………
JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN AIR BERSIH 1
TRIBULAN : II (DUA)
SGL TERLINDUNGI SGL DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA SPT KRAN UMUM

D MS D MS D MS D MS D MS
N0 DESA JML JML JML JML JML
T PENG T PENG T PENG T PENG T PENG
GUNA JML GUNA JML GUNA JML GUNA JML GUNA JML
ABS KOM % PENG ABS KOM % ABS KOM % PENG ABS KOM % ABS KOM % PENG ABS KOM % ABS KOM % PENG ABS KOM % ABS KOM % PENG ABS KOM %
GUNA GUNA GUNA GUNA GUNA

1 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

3 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

4 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

5 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

6 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

7 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

8 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

9 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

10 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

11 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

12 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

13 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

Jumlah 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 ###

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS /T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
 FORM 6 : HASIL KEGIATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS……………………
JENIS KEGIATAN : PENYEHATAN AIR BERSIH 2
TRIBULAN : II (DUA)
SAMBUNGAN RUMAH HIDRAN UMUM PMA PAH

D MS D MS D MS D MS
JUMLAH
POKMAIR/Pe
N0 DESA JML JML JML JML nyelenggara
T PENG T PENG T PENG T PENG air minum
GUNA JML GUNA JML GUNA JML GUNA JML
ABS KOM % PENG ABS KOM % ABS KOM % PENG ABS KOM % ABS KOM % PENG ABS KOM % ABS KOM % PENG ABS KOM %
GUNA GUNA GUNA GUNA

1 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

1

2 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

1

3 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

4 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

1

5 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

1

6 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

1

7 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

15

8 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

2

9 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

5

10 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

27

11 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

53

12 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

105

13 0 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ### 0 ###

210

Jumlah 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 ###

419

KETERANGAN ;
T = terdaftar.
D = diperiksa. Lumajang,……………………………..
MS = memenuhi syarat. Mengetahui Pelaksana Program Kesehatan Lingkungan
ABS = ABSOLUT Kepala Puskesmas ………………. Puskesmas…………………………………….
( Pencapaian tribulan sekarang )
KOM = KOMULATIF
( Pencapaian tribulan yang lalu + tribulan sekarang )
% D = PROSENTASE ( KOM D / T * 100 % ) ……………………………………………….. …………………………………………………………….
% MS = PROSENTASE ( KOM MS /T * 100 % ) NIP………………………………………… NIP…………………………………………………..
Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air Bersih
JUMLAH DIPERIKSA IKL MS
(SAB) / Sarana Air Minum (SAM)
JARINGAN
BUKAN PERPIPAAN
JARINGAN (PDAM,HIPPAM
PERPIPAAN / BPSPAM
KOMUNAL (SUMUR) 0 0 0
POMPA TANGAN, SUMUR BOR DENGAN POMPA, 0 0 0
SGT, SUMUR GALIMATA
PERLINDUNGAN DENGAN POMPA
AIR (PMA) 0 0 0
PENAMPUNGAN AIR HUJAN (PAH) 0 0 0

TOTAL 0 0 0

PEMBINAAN TPM JUMLAH DIPERIKSA IKL MS

JASA BOGA 0 0 0
RUMAH MAKAN / RESTORAN 0 0 0
DAM (DEPOT AIR MINUM) 0 0 0
KANTIN / SENTRA MAKANAN JAJANAN 0 0 0
MAKANAN JAJANAN 0 0 0
TOTAL 0 0 0
PENYEHATAN PERUMAHAN SSD RUMAH TMS DIPERIKSA IKL MS
PEMBINAAN SANITASI RUMAH 0 0 0

PEMBINAAN TTU JUMLAH DIPERIKSA IKL MS

PEMBINAAN TTU PRIORITAS 0 0 0