LDP PONDOK PESANTREN MODERN, Al MUROODASE”? Kolurahan Tukmudal - Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon Nomor :_O46/PPM-AM/II/2021 Cirebon , 27 Februari 2021 Sifat : Segera Lampiran : Lembar Perihal Surat Minat Pembangunan —_KepadaYth. Sarana dan _KepalaBalaiPrasaranaPermukiman Wilayah PrasaranaSanitasiCuciTangan, Jawa Barat, DJCK Kementerian PUPR Wudhu dan Mandi CuciKakus J, Turangga No. 5-7 (MCK) dilingkungan Pendidikan di Keagamaan TA. 2021 BANDUNG Berdasarkan Surat Menteri Agama Republik Indonesia Nomor B-192/MA/KA.00/07/2020 tanggal 1 Juli 2020 perihal Dukungan Fasilitas Bagi Lembaga Pesantren dan Pendidikan Keagamaan Islam dan Surat Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor : CK.04,04-Dc/508 tanggal 1 Juli 2020 perihal Penyampaian Daftar Lokasi Pembangunan / Perbaikan Sarana Tempat Cuci Tangan, Tempat Wudhu, dan MCK datam Rangka New Normal COVID-19 di Lembaga Pendidikan Keagamaan, bersama ini kami menyatakan berminat tntuk mengikuti program pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi Cuci Tangan, Wudhu dan Mandi CuciKakus (MCK) di lingkungan Pendidikan Keagamaan yang akan dilaksanakan olen Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Barat, DJCK Kementerian PUPR TA. 2021. ‘Sehubungan dengan halter sebut diatas, bersama ini tertampir kami sampaikan: 1. Surat pernyataan siap menerima Hibah Barang Milik Negara ( BMIN ). 2. FC Sertifkat lahan yang tidak bermasalah. Pondok Pesantren Modem Al-Mugoddas akan menyiapkan anggaran biaya operasi dan pemeliharaan untuk sarana dan prasarana sanitasi Demikian surat minat ini kami sampaikan, untuk dipergunakan sebagimana mestinya. ‘Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terimakasin. ‘Tembusan disampaiken kepada Yth, 4. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Barat; 2. Kepala Kantor Kemanterian Agama Kabupaten Cirebon Dipindai dengan CamScannerPDA FD pz” PONDOK PESANTREN MODERN Al MURODDAS” Kelurahan Tukmudal - Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon PERNYATAAN SIAP MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA Nomor : Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : KH.AHMAD AIDIN Jabatan Pengasuh Pondok Pesantren Modern al-Mugoddas Menyatakan 1. Bersedia menerima Hibah Barang Milik Negara (BMN) dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat c/q Direktorat Jenderal Cipta Karya berupa: 1.1, Paket Pekerjaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi Cuci Tangan, ‘Wudhu dan Mandi Cuci Kakus (MCK)Tahun Anggaran 2021 2, _ Bahwa infrastruktur tersebut dibangun di atas tanah milik Pondok Pesantren Modern Al- Mugoddas serta Tidak Menyalahi Tata Ruang dan Tata Kota Wilayah Barang Milik Negara (BMN) yang dimaksud dalam Surat Pemyataan ini adalah sebagai berikut : 1. Dibangun oleh : Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah 1 dan 2 Jawa Barat Balai Prasarana Pemnukiman Wilayah Jawa Barat Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. 2. Sumber Dana: Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2021 3. Lokasi : Jl. Walinanggung RT 002 RW 013 Kelurahan Tukmudal Kee. Sumber Kab. Cirebon Pernyataan ini dibuat dalam rangka proses usulan alih status/hibah untuk penetapan status penggunaan Barang Milk Negara (BMN) berikut lampiran dokumen pendukung yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat pernyataan ini KH, AHMAD AIDIN Dipindai dengan CamScannerLDS POL PONDOK PESANTREN MODERN Wt MUQODDAS” Kelurahan Tukmudal - Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon PAKTA INTEGRITAS Sehubungan dengan pelaksanaan Program Pembangunan Sarana dan Prasarana Senitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) dari Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Barat, DJCK, Kementerian PUPR Tahun 2021 di Pondok Pesantren Modern Al-Mugoddas Jalan Walinanggung Kelurahan Tukmudal, Kecamatan Sumber, Kabupaten Cirebon, Provinsi Jawa Barat, pada hari Sabtu tanggal 27 Februari 2021, bertempat di Cirebon Dengan ini atas nama Pondok Pesantren Modem AHMugoddas (dalam hal ini diwakili oleh Pimpinan Pondok Pesantren), kami menyatakan bersedia dan menyepakati, Hal-hal sebagai berikut: 1, Menerima Program Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LP) Tahun Anggaran 2021 dan sanggup melaksanakan serta menyelesaikan pekerjaan sesual dengan pedoman teknis, 2, Bersedia melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan secara swakelola. 3. Tidak melakukan korupsi, kolusi, dan nepotisme dalam proses pengadaan barang/jasa maupun selama pelaksanaan Pembangunan Sarana dan Prasarana Sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK) beserta peralatan pendukungnya. 4, Sanggup menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) sesuai dengan ketentuan dalam pedoman teknis. 5. Sanggup menyelesaikan pekerjaan berupa sarana dan prasarana sanitasi dan kegiatan pendukungnya sesuai Rencana Teknik Rinci (RTR), Rencana Anggaran Biaya (RAB), dan target waktu yang sudah ditetapkan. 6. Sanggup melaksanakan dan menyediakan biaya operasional dan pemeliharaan setelah selesai pembangunan sarana dan prasarana sanitasi dilingkungan Lembaga Pendidikan Keagamaan (LPK). 7. Apabila ditemiukan pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas, maka kami akan bertanggungjawab secara penuh dan sanggup menyelesalkan temuan ‘secara tuntas dan bersedia menerima sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku. Demikian pakta integritas ini kami buat dengan penuh tanggung jawab tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 2 a | Dipindai dengan CamScannerLDPE POS PONDOK PESANTREN MODERN AL MURODDAS” Kolurahan Tukmudal - Kecamatan Sumber - Kabupaten Cirebon SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN DATA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama KH, AHMAD AIDIN Jabatan, + Pengasuh Pondok Pesantren : Pondok Pesantren Modern Al-Muqoddas No. Hp 085322313111 Kabupaten Cirebon Provinsi : Jawa Barat Dengan ini menyatakan bahwa data-data readiness criteria (terlampit) untuk pembangunan sarana dan prasarana sanitasi di Lembaga Pendidikan Keagamaan/ Ponpes yang kami berikan adalah benar, sesuai dengan data/ berkas yang ada dan dapat kami pertanggung jawabkan sebagaimana mestinya, Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia pelaksanaan ‘pembangunan saranan dan prasarana Sanitasi tersebut untuk dibatalkan, Demikian Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak ini kami buat dengan sebenamya. Cirebon, 27 Kebriddy 2021 g ren KH. AHMAD AIDIN Dipindai dengan CamScannerparen fecin len on BU Septenvor 2013 ae eee eran mena stag rah oh a ye Seti eng!) Sear) sae Perera rates we ear wala i ets pes Yanan Peruana 0 Tukmdal Indah/Tayot eee Yaganan FORTE induqeatee ad rit nnabastehantais TAYean POAPES Airduectnn 1 Harrtaan Marton anainae Torani ame Fenn Twat vase ma aa ance amid sunner co Sreven Jove Borat wl Tanah Ferunatan Tima Inte en, Woalfta Raven Tanah bonkers /Panah Taxsyat aoah Fervatban Tuimudal Loiah dan Jalan Dose 1 Deaaneeuseanh coe Nan a Rb 2) iia crn Dipindai dengan CamScanner