Republic of the Philippines

Department of the Interior and Local Government

BUREAU OF FIRE PROTECTION
Regional Office III
Tarlac Provincial Office
Tarlac City Fire Station
Gate III San Sebastian Village,
Brgy San Sebastian, Tarlac City
Email: tcfsbfp@yahoo.com.ph

MALAYA AT KUSANG LOOB NA SALAYSAY NI ____________________________’____

,NG BRGY , NA IBINIGAY KAY DITO SA
TANGGAPAN NG PAMATAY SUNOG NGAYONG IKA- SA HARAPAN NI
________________at __________________________

Pasubali: Bago natin umpisahan ang ating pagtatanungan ay nais ko munang ipabatid sa iyo ang lahat ng
iyong karapatan na nakasaad sa ating Bagong Saligang batas na ang mga sumusunod:

1. May karapatan kang manatiling tahimik at hindi sagutin ang mga itatanong ko sa iyo.
2. Lahat ng sasabihin mo ay maaaring gamitin pabor o di kaya naman ay laban sa iyo saan mang
hukuman sa ating bansa, at
3. May karapatan kang kumuha ng iyong sariling abogado na siyang gagabay sa iyo sa
pagtatanungan nating ito at kung wala kang sariling abogado ay ang ating pamahalaan ang siyang
magbibigay sa iyo ng iyong abogado.

TANONG 1 : Nauunawaan mo ba ang lahat ng ito? (Binasa at ipinaliwanag ang lahat ng

kaniyang karapatan)

SAGOT 1: ____ ______ LAGDA: _________________________________

TANONG 2: Maari mo bang sabihin ang iyong buong pangalan, edad, tirahan at iba pang
impormasyon Na May kinalaman sa iyong pagkatao?

SAGOT 2:

TANONG 3: Ano ba ang sadya mo dito sa tanggapan ng Pamatay Sunog ng Tarlac City?

SAGOT 3:

TANONG 4: Nasaan po kayo ng mangyari ang sunog?

SAGOT 4:

TANONG 5: Paano mo nalaman na may sunog?

SAGOT 5:

TANONG 6: saan mo nakita na nagsimula ang sunog?

SAGOT 6:

TANONG 7:Ano ang sumunod mo na ginawa?

SAGOT 7:

TANONG 8:Pakisalaysay ang mga sumunod na nangyari

SAGOT 8:

TANONG 9: Sa iyong palagay ano ang pinagmulan ng sunog?

SAGOT 9:

Tanong 10: Bago po mangyari ang naturang sunog may na obserbahan po ba kayong kahina
hinala sa mga kilos ng mga tao na nandoon? Pakisalasay po.

Sagot 10:
Tanong 11: Sa ngayon wala nap o akong itatanong sa inyo. Meyroon po ba kayong gusting
idagdag o ibawas sa inyong sinumpaang salaysay?

SAGOT 11: ____ __ LAGDA: ___________________________

(Binasa at naunawaan bago nilagdaan)

(Nagsalaysay)

_______________________ ______________________________
(saksi) (saksi)

SINUMPAAN AT NILAGDAAN sa aking harapan ngayong ika__________________dito sa Lungsod ng

Tarlac, Pilipinas.

Administering Officer:

JACKY L NGINA
F/C INSP BFP
City Fire Marshal