FORMATO SOLICITUD . vast CV TRAMITE DE REINTEGRO VIRTUAL : ‘Ciudad Fecha Tonja O4e De 2020 ipo doc. Numero documento Nombre Primer Suscriptor Two. Bafa frowsette CC \N./0986 99S Pe Drecan exdencia Tamers fo Namero oluar Correo slactrnico Ie 56 72 BLE B/A__| 55203934 |samelpirtoponictabagnuil tom Persona que radica la solicitud: Primer Suscriptor () Segundo suscriptor (J) Nombre Segundo Suscriptor Tipo doc. Numero documento No. “Ta viaje Nacional Tntemacional CJ Cludad de oigon Lugar / Destino Nimero vajoros (Gtegee Boewamanga 2 Fecha compra -emisibn factura Fecha de vale 04 = febew - Cort OF Abul Corr Canal que utilizaste para la compra de tu viaje: Present Pagina Wed (C)__Telenio Cal Cente Selecciona las compras realizadas en el viaje © pees scusr CG Aimeracién gasoina, pejes — Crucoro O Ariens defirca/ Apanamento ) Tour-Envadaa parques, muscos,etc. | (7) Aetoinea cust? © Avieniono G Pagquete eso Excusiones / Ores Paquet todo neva G Tareta de asistencia Cotes sour Bo fines O Tete areos @ Tronsport terest - Fota- Tax ‘eConoces nuestra encia aliada Viejes Circular? si Ore ‘Autorizo que el giro del dinero, sea efectuado de la siguiente manera: "DATOS THLAR DE LA CUENTA DATOS BANCARIOS Nombe Sime! rats Jonstee [Nombre delbanco: Davruitacla Tipodoc. cc (X) ce C) ntl) [Tipo cuenta (9X) Ahorros © Comiente tim, tenticacion 36 Nim Identicasn 10996 99594 lcuenmano, 4%) 9403677096 _ Valor total a reintagrar™ Is_[7o.000 “encase que los soportesesten en una moneda iferentea pesos calomblanos, para calela el valor a reintegrate la TRM del da del compra Conocidos los efectos del contenido del presente documento, autorizo a Circulo de Viajes Universal S.A., de manera previa y ‘xbresa a que los valores requoridos para reintegro mediante la presente solicitud sean descontados del monto disponible ala ‘fecha en mi(s) Contrato(s) de Plan de Ahorro para Viajes con radicacién No(s): oy fe que los datos aqui relacionados se ajustan a la realidad y en caso contrario asumo la responsabilidad por los inconvenientes que se pueden generar. Dynal beh rere Escaneado con CamScanner