Professional Documents
Culture Documents
Здравна Prilojenie 1 OU
Здравна Prilojenie 1 OU
Всяка претенция се завежда с представяне на попълнена Молба за възстановяване на разходи СПОРЕД ПОКРИТИЕТО НА ЗАСТРАХОВАТЕЛНИЯ ДОГОВОР
с всички посочени реквизити, придружена от посочените необходими документи, съобразно вида на направения разход, както следва:
Дженерали Застраховане АД | 01
Приложение №1 към Общи условия за Mедицинска застраховка
Лекарствени продукти, предписани на рецептурна бланка всички необходими реквизити, съдържаща описание на закупените
образец МЗ-НЗОК № 5 за едномесечна терапия: лекарствени продукти – оригинал
•Амбулаторен лист – с отразени диагноза, анамнеза, обективно •Фискален бон, издадени от изпълнителя на медицинска помощ – оригинал.
състояние, вкл. предписаните лекарствени продукти, с отразена За импланти и скъпоструващи медицински консумативи,
дозировка и период на лечение – оригинал; незаплащани от НЗОК при оперативни интервенции:
•Рецепта - рецептурна бланка образец МЗ-НЗОК №5 – копие; •Епикриза с подписи на лекуващ лекар и началник клиника/отделение,
•Ф актура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща дата и печат на лечебното заведение – оригинал;
всички необходими реквизити и описание на закупените лекарствени •Стикер или друг вид идентификационен код на медицинското изделие
продукти – оригинал; – оригинал;
•Фискален бон, издадени от изпълнителя на медицинска помощ – оригинал. •Ф актура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща
Лекарствени продукти предписани на рецептурна бланка всички необходими реквизити, съдържаща описание на закупеното
образец МЗ-НЗОК № 5А с три отрязъка – А, В и С: медицинско изделие – оригинал
•Амбулаторен лист – оригинал, с отразени диагноза, обективно •Фискален бон, издадени от изпълнителя на медицинска помощ – оригинал.
състояние, вкл. предписаните лекарствени продукти за тримесечна За диоптрични стъкла за очила или контактни
терапия. Прилага се към отрязък А, и същия амбулаторен лист в копие лещи за корекция на зрението:
се прилага към отрязък В и С; •Aмбулаторeн лист – оригинал с подробно и четливо попълнени всички
•Рецепта – рецептурна бланка образец МЗ-НЗОК №5А – копие на отрязък реквизити, вкл. да е отразена промяната на визуса;
А, В и С; •Рецепта от офталмолог – оригинал, на която ясно са изписани
•Ф актура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща параметрите на корекцията на диоптъра. Описанието в рецептата
всички необходими реквизити и описание на закупените лекарствени е необходимо да отговаря на отразената корекция на диоптрите в
продукти – оригинал; амбулаторния лист от прегледа;
•Фискален бон, издадени от изпълнителя на медицинска помощ – оригинал. •Рецептата съдържа следните реквизити: име и подпис на лекаря,
За контрастно вещество при образни изследвания: печат на лечебното заведение, град и дата на издаване, име на
•Амбулаторен лист/Медицинско направление (Бланка на МЗ №119/98) пациента, възраст и адрес;
с отразени диагноза, анамнеза, обективно състояние, назначени •Ф актура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща
изследвания и подпис и печат на лекарят или на лечебното заведение всички необходими реквизити, съдържаща описание на закупените
– оригинал; корекционни средства – оригинал;
•Разчитане на резултат от образна диагностика; •Фискален бон, издаден от оптиката – оригинал.
При профилактичен преглед и снемане на зъбен статус: печат на лекарят по дентална медицина или на лечебното заведение
•А мбулаторен лист с отразен зъбен статус, диагноза, вид на или Епикриза на пациента с подпис на лекуващия лекар и печат –
извършените дентални услуги и дата на проведения профилактичен оригинал или заверено ксерокопие;
преглед, подпис и печат на лекарят по дентална медицина или на •Ф актура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща
лечебното заведение – оригинал; всички необходими реквизити, съдържаща описание на ползваната
•Ф актура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща дентапна услуга – оригинал;
ПАКЕТ „ДЕНТАЛНА ПОМОЩ“
всички необходими реквизити, съдържаща описание на ползваната •Фискален бон, издадени от изпълнителя на дентална помощ – оригинал.
дентапна услуга – оригинал; При медикаментозно лечение:
•Фискален бон, издадени от изпълнителя на дентална помощ – оригинал. •А мбулаторен лист с отразен зъбен статус, диагноза, вид на
При терапевтична дентална помощ: извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, назначена
•А мбулаторен лист с отразен зъбен статус, диагноза, вид на медикаментозна терапия, подпис и печат на лекарят по дентална
извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, подпис и медицина или на лечебното заведение или Епикриза на пациента
печат на лекарят по дентална медицина или на лечебното заведение с подпис на лекуващия лекар и печат – оригинал или заверено от
– оригинал; ксерокопие;
•Ф актура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща •Р ецепта /бяла рецептурна бланка – образец МЗ/ – с подпис на
всички необходими реквизити, съдържаща описание на ползваната лекуващия дентален лекар, печат на лечебното заведение и дата на
дентапна услуга – оригинал; издаване на рецептата при назначено медикаментозно лечение от
•Фискален бон, издадени от изпълнителя на дентална помощ – оригинал. лекаря по дентална медицина – оригинал;
При хирургична дентална помощ: •Ф актура, издадена на името на Застрахованото лице, съдържаща
•А мбулаторен лист с отразен зъбен статус, диагноза, вид на всички необходими реквизити с описани отделно всички закупени
извършените дентални услуги и дата на проведено лечение, подпис и лекарства с единичните им цени и фискален бон – оригинал;
•Фискален бон, издадени от изпълнителя на дентална помощ – оригинал.
02 | Дженерали Застраховане АД