Mã số/Code: P504-F12

KHAI BÁO Y TẾ
Ngày hiệu lực/Effective:
(MEDICAL DECLARATION FOR 15.06.21
VISITORS) Lần soát xét/Version: 02

KHAI BÁO THÔNG TIN SAI LÀ VI PHẠM PHÁP LUẬT VIỆT NAM VÀ CÓ THỂ XỬ LÝ HÌNH SỰ
1. Thông tin cá nhân:
Họ và tên Ngày sinh Giới tính Quốc tịch Số CMND Thông tin liên
Full name DOB Gender Nationality hoặc hộ chiếu lạc tại Việt Nam
ID No or Contact
Passport
No:
Nguyễn Thị Thanh An 10/03/1997 Nữ Việt Nam 341827930 0836203060

2. Khai báo lộ trình di chuyển: Bạn cần khai báo lộ trình đi lại trong vòng 21 ngày trước đây
You should declare the Itinerary within the previous 21 days (Since the date of arrival at the
company)
STT Ngày/ Date Địa điểm đến/ Thông tin phương Số hiệu Ghi chú/
No. (đi/đến/về) Destination (nước/tỉnh) tiện/ Means of phương tiện/ Note
transportation (nếu có)
(By Plane, cruise, Vehicle No
car,…) (If any)
15/6 - 4/7 83 Trần Tế Xương, Tổ 12, Không Không
1 ấp Hoà Khánh, Xã Hoà
An, Cao Lãnh, Đồng Tháp
5/7/2021 Trung tâm y tế dự phòng Xe máy 66P1-35297 Khám sức
2 thành phố Cao Lãnh khoẻ sáng
ngày 5/7
6/7/2021 Trung tâm y tế dự phòng Xe máy 66P1-35297 Test Covid
3 thành phố Cao Lãnh

4
5
6
7
3. Bạn có tiếp xúc gần (< 2m) với người bệnh nghi hoặc đã xác định bị viêm phổi Covid 19 trong
thời gian 21 ngày gần đây không? Close contact (<2m) with nCoV effected person.
Có/Yes Không/No
4. Khai báo tình hình sức khỏe và lược sử phơi nhiễm: Trong vòng 21 ngày trước, bạn có các triệu
chứng sau đây không? Within 21 day before coming to work at the company. Do you see any the
following signs?
Triệu chứng/ Symptoms Có/Yes Không/No Triệu chứng/ Symptoms Có/Yes Không/No
Sốt đột ngột > 38oC/ Fever   Nôn/buồn nôn/  
Vomit/Nausea
Ho/ Cough   Tiêu chảy/ Diarrhea  
Đau họng/ Sore Throat   Khác/ Others  
Khó thở, tức ngực/  
Difficulty in breathing
 Mã số/Code: P504-F12
KHAI BÁO Y TẾ
Ngày hiệu lực/Effective:
(MEDICAL DECLARATION FOR 15.06.21
VISITORS) Lần soát xét/Version: 02

5. Người thân trong gia đình bạn có tiếp xúc với người bệnh/ nghi bệnh/ người đến từ vùng dịch
hoặc địa điểm/công ty đang bị giãn cách hoặc cách ly không? Close contact (<2m) with nCoV
effected person.
Có/Yes Không/No
Nếu có vui lòng cung cấp thêm thông tin:
+ Bạn có tiếp xúc gần với người đó không?  Có/Yes Không/No
+ Thông tin tiếp xúc hoặc thông tin người thân đang sống cùng:
STT Họ và tên Mối quan hệ Nơi ở Tên công ty làm Địa chỉ
việc (nếu có)

Tôi cam đoan những gì khai báo ở trên là sự thực và chịu trách nhiệm về lời khai của mình/I commit
that my declaration is true and bear all responsibility about it.
Ngày/ Date: …6/…7./…2021…..
Người thực hiện khai báo (ký tên)/ Declarer (Sign): ……Nguyễn Thị Thanh An……