100(P)/B.MDAP-06/pin.

GAMBAR
GAMBAR UKURAN
PASPORT/

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN PERPUSTAKAAN PICTURE PASSPORT

SIZE
LIBRARY MEMBERSHIP APPLICATION FORM

MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON/APPLICANT’S PERSONAL PARTICULAR

NO. KAD MATRIK NO. STAF
STUDENTS ID STAFF ID
NAMA PENUH :
FULL NAME
NO. KP/NRIC/ :
PASSPORT NO.
TARIKH LAHIR : TEMPAT LAHIR :
BIRTH OF DATE PLACE OF BIRTH
WARGANEGARA : BANGSA :
NATIONALITY RELIGION
AGAMA : TARAF PERKAHWINAN BUJANG/SINGLE
RACE MARITAL STATUS
BERKAHWIN/MARRIED
E-MEL :
E-MAIL ADDRESS
JANTINA/GENDER LELAKI/MALE PEREMPUAN/FEMALE

KATEGORI / CATEGORY
PELAJAR / STUDENT STAF / STAFF
SIJIL DIPLOMA IJAZAH AKADEMIK SOKONGAN
CERTIFICATE DIPLOMA DEGREE ACADEMIC SUPPORT
SARJANA PHD LAIN-LAIN PENTADBIRAN/PROFESIONAL
MASTER DOCTORATE OTHERS ADMINISTRATION/PROFESSIONAL
KURSUS/ COURSE : JAWATAN/ DESIGNATION :

PELBAGAI/MISCELLANOUS
ALAMAT :
ADDRESS

POSKOD : BANDAR :
POSTCODE TOWN

NEGERI :
STATE
NO TELEFON RUMAH/ HOME :
PHONE NUMBER
BIMBIT/ HANDPHONE :
* SAYA MENGAKU MAKLUMAT YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR DAN SAYA BERSETUJU
DENGAN PERATURAN PERPUSTAKAAN YANG DITETAPKAN/ KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA
I HEREBY ACKNOWLEDGE THAT ALL INFORMATION PROVIDED HEREIN IS TRUE AND TARIKH TERIMA:
AGREE TO ABIDE TO THE LIBRARY RULES AND REGULATIONS.

TANDATANGAN PEMOHON/ APPLICANT’S SINGNATURE

______________________
TARIKH :
DATE INPUT DATA IMBAS FOTO
* BORANG YANG LENGKAP DIISI PERLU DISERAHKAN KE JABATAN PERPUSTAKAAN /
COMPLETED FORM MUST BE SUBMITTED TO THE DEPARTMENT OF LIBRARY