PROTOKOL

Effekten af farmaceutisk medicingennemgang, medicinsamtale og opfølgning på

forekomsten af genindlæggelser: Et prospektivt randomiseret interventionsstudie
Lægmandstitel: ”Vi lader farmaceuten følge dig og din medicin fra hospitalet og ud i
din vanlige hverdag, og undersøger hvilken betydning det har for dig”

Lene Ravn-Nielsen, klinisk farmaceut1

Trine Birkholm, klinisk farmaceut2
Louise Hopkins, klinisk farmaceut3
Thomas Croft Buck, klinisk farmacichef1
Bettina Axen Ry, overlæge4
Jesper Hallas, professor i farmakologi, dr. med5
Oktober 2016

1
Sygehusapotek Fyn (SAF), Hospitals Enhed til Kvalitetssikring af Lægemiddelanvendelsen (HEKLA).
2
Region Sjælland Sygehusapoteket.
3
Regionshospitalet Viborg.
4
Fælles Akutmodtagelse (FAM), Odense Universitetshospital (OUH).
5
Hospitals Enhed for Kvalitetssikret Lægemiddelanvendelse (HEKLA) og Institut for Sundhedstjenesteforskning,
Forskningsenheden for Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet.
1. Baggrund
I litteraturen beskrives overgangen mellem primær- og sekundærsektor som et følsomt punkt for
patientens lægemiddelbehandling (1),(2),(3). Især overgangen fra hospital til primærsektor kan være
forbundet med fejl, som opstår under og efter udskrivelse og skyldes ændringer i patientens medicinske
behandling under indlæggelse (4),(5). Jo flere lægemidler patienten får, desto større er risikoen for
lægemiddelrelaterede problemer (6). Konsekvenser for patienten kan være underbehandling,
overbehandling, fejlmedicinering, flere og mere alvorlige bivirkninger end antaget, lav compliance eller i
værste fald genindlæggelser (2),(7).
For at opnå en kontinuerlig og sikker lægemiddelbehandling i overgangen mellem sektorerne er en god
kommunikation nødvendig og er på nuværende tidspunkt beskrevet som mangelfuld (1),(2). Kortlægning
af patienternes medicinstatus med senere ændringer og begrundelse for ændringer i patientens
medicinering under indlæggelsen er ofte ufuldstændig i epikrisen (8),(9). Det bliver således vanskeligt for
den næste læge, der overtager behandlingen, at bevare overblikket over den aktuelle
lægemiddelbehandling.
I Sverige er der udviklet et udskrivelsesresume bl.a. indeholdende en medicinrapport, som alle patienter
samt den næste læge får ved udskrivelse. Det har reduceret antallet af medicinfejl (10),(11),
lægemiddelrelaterede kliniske risici samt administrative rettelser (12) ved sektorovergange.
Empiriske studier har vist, at 11 % til 20 % indlæggelser på hospitalsafdelinger er lægemiddelrelaterede
(13),(14),(15). I en evidensrapport fra 2006 om lægemiddelrelaterede problemer er det estimeret på
baggrund af udenlandske studier, at der på årsbasis er 69.000 - 162.000 lægemiddelrelaterede
hospitalsindlæggelser i Danmark (16).
Der har været tvivl om, hvorvidt medicingennemgang foretaget af en klinisk farmaceut har en effekt på
antal indlæggelser. En metaanalyse fra 2007 med inddragelse af 32 udenlandske studier konkluderede, at
medicingennemgang foretaget af en klinisk farmaceut ikke resulterer i en signifikant forskel på antal af
indlæggelser (17). I nyere studier er der dog i stigende grad evidens for, at medicingennemgang mindsker
antallet af medicinrelaterede indlæggelser og andre lægemiddelrelaterede problematikker (15),(18)
resulterende i en økonomisk besparelse (18),(19),(20),(21). Derudover har opfølgningssamtaler med
patienterne indenfor én uge efter udskrivelse vist sig at resultere i en reduktion af antallet af bivirkninger,
skadestuebesøg og indlæggelser (22),(23). Ved sektorovergang er kontakt til praktiserende læge og
primærapotek vigtig for at sikre, at eventuelle ændringer i patientens medicinering, der er sket under
indlæggelse, implementeres i primærsektoren (24). Kontakten er især vigtig hos patienter, der får
dosisdispenseret medicin, da dosisdispensering også er forbundet med risici for medicineringsfejl ved
sektorovergang (3),(25). Et studie har vist, at disse fejl kan reduceres ved support af en klinisk farmaceut
i forbindelse med udskrivelse (25).
En patient klassificeres som ikke-kompliant, hvis mindre end 80 % af de ordinerede lægemiddeldoser er
blevet taget som ordineret (26),(27). Det er estimeret, at ca. 50 % af patienterne med kroniske sygdomme
ikke indtager deres medicin som ordineret, hvilket potentielt kan medføre negative konsekvenser for
patienten og sundhedsvæsnet, i værste fald øget morbiditet og mortalitet (22),(27). Derfor er det
nødvendigt at afdække, hvilke patienter der ikke er kompliante og har brug for adfærdsændring.
Patientsamtale inden udskrivelse har vist en reduktion af diskrepanser i den medicinske behandling, samt
en øget effekt på compliance (22),(28). Motivationssamtalen i sundhedssektoren er et evidensbaseret,
kommunikativt værktøj til at øge compliance ved at mobilisere patientens motivation for en ændring af
livsstil (30).
I litteraturen beskrives en række interventioner, som er afprøvet for at skabe et mere sikkert patientforløb
ved sektorovergange, dvs. forløbet, når patienterne indlægges på hospital og udskrives til praktiserende
læge (24), (31), (32),(33). Trods dette er der endnu ikke defineret, præcis hvilke(n) intervention(er), der
sikrer en effektiv kommunikation og vidensdeling mellem primær- og sekundærsektor, og dermed skaber
et sammenhængende medicineringsforløb for patienten.

På nuværende tidspunkt foretager kliniske farmaceuter medicingennemgang på flere Fælles

Akutmodtagelser (FAM) i Danmark (34). I dette studie afprøves en tilgang, der omhandler
medicingennemgang, medicinudskrivelsessamtale og opfølgende telefoninterview med patienten samt
kontakt til primærsektor, hhv. praktiserende læge og apotek for at øge kontinuiteten af
lægemiddelbehandlingen. Den kliniske farmaceut vil være en aktiv spiller til sikring af rational
farmakoterapi, øget compliance og patientsikkerhed ved udskrivelse fra hospital til praktiserende læge.

1
2. Formål
Formålet med studiet er at undersøge effekten af medicingennemgang, medicinudskrivelsessamtaler og
opfølgende samtaler med patient, praktiserende læge og apotek på genindlæggelser og patienternes
compliance ved udskrivelse fra hospital til praktiserende læge. Det undersøges om ovenstående
kombination af farmaceutiske interventioner kan reducere antallet af genindlæggelser og/eller om der vil
gå længere tid inden patienten indlægges. Hypotesen, om at non-kompliante patienter genindlægges
oftere end kompliante patienter, afprøves. Kombinationen af farmaceutiske interventioner sammenlignes
med en intervention, der kun består af en fokuseret medicingennemgang i forhold til en kontrolgruppe.

3. Metode

3.1. Design
Der udføres et prospektivt, blindet, randomiseret kontrolleret multicenterstudie med indlagte patienter på
Fælles Akutmodtagelse (FAM) på Odense Universitetshospital hhv. Svendborg og Odense,
Regionshospitalet Viborg samt Akutafdelingen Holbæk Sygehus. Fra marts 2014 inkluderes patienterne
kun på Odense Universitetshospital, hhv. Svendborg og Odense.

3.2. Studiepopulation

3.2.1. Inklusionskriterier
• Patienten ≥ 18 år
• Vanlig medicin skal bestå af mindst 5 lægemidler ifølge primærjournalen, evt. suppleret af den
Personlige Elektroniske Medicin profil (PEM)/ Det Fælles Medicinkort (FMK)6
• Patienten kan tale og forstå dansk
• Patienten indlægges på FAM eller en akut modtageafdeling og visiteres til FAM, akut
modtageafdeling eller en anden medicinsk afdeling
• Være i stand til selv at give informeret samtykke eller have pårørende, der på vegne af patienten
kan give informeret samtykke. Informeret samtykke er givet ved en konkret kontakt på grundlag
af fyldestgørende information fra en klinisk farmaceut

3.2.2. Eksklusionskriterier
• Patienten har deltaget i et andet/andre lignende interventionsstudier
• Patienten er terminalerklæret
• Patienten er forgiftet i suicidalt øjemed
• Patienten har fast vagt/er suicidal
• Patienten er im- og/eller ekspressivt afatisk
• Patienten er svært dement
• Patienten er frihedsberøvet
• Patienten er isoleret

3.3. Information og samarbejde mellem primær- og sekundærsektor

Før studiestart udarbejdes skriftlig patientinformation og informationsmateriale til læger og
sygeplejersker på hospital. Tilsvarende udarbejdes informationsmateriale til læger og apoteker i
primærsektor. Informationsmateriale til alle primærapoteker i Danmark sendes via Danmarks
apotekerforening og informationsmateriale sendes til praktiserende læger via regionale nyhedsbreve.

3.4. Patientudvælgelse, randomisering og dataindsamling

På baggrund af powerberegning vælges det, at 1500 patienter skal indgå i studiet. Patienterne
randomiseres til tre grupper: basis interventionsgruppe, udvidet interventionsgruppe og kontrolgruppe. I
hver gruppe inkluderes 500 patienter.

6
FMK findes på www.fmk-online.dk og kræver log-in med digital signatur. FMK er en central database hos
Sundhedsstyrelsen, som indeholder oplysninger om alle danske borgers køb af receptpligtig medicin indenfor de seneste
2 år. FMK indeholder desuden en opdateret medicinliste med de aktuelle medicinordinationer for den enkelte borger.
2
Patienterne randomiseres først til hhv. interventionsgruppen eller kontrolgruppen. Alle i
interventionsgruppen får foretaget medicingennemgang, hvorefter patienterne i interventionsgruppen
randomiseres på ny. Om patienterne tilhører basis- eller udvidet interventionsgruppe er blindet for både
den kliniske farmaceut og patienten indtil medicingennemgangen er udført, så risikoen for bias mindskes.
Personnumre på alle patienter, der er blevet inkluderet eller har afvist at deltage i studiet, registreres. Ved
hver ny indlæggelse undersøges det, om patienten er registreret, således at samme patient kun kan indgå
én gang. Patientflowet illustreres i diagrammet på figur 1.

Figur 1. Patientflowdiagram.

På hver forsøgsdag undersøges patientlisterne på FAM for nye indlæggelser. For alle patienter foretages
opslag i primærjorunalen for at kunne angive antallet af vanlige lægemidler, dvs. lægemidler der
anvendes på fast basis (Der kan evt. laves et supplerende opslag i FMK/PEM). Patienter, der opfylder
inklusionskriterierne informeres om studiet og det afklares, om den enkelte patient ønsker at deltage i
studiet. Alle adspurgte patienter registreres. For de patienter, der ikke ønsker at deltage registreres
årsagen til fravalg. Ved accept udfylder patienten eller en pårørende en samtykkeerklæring.

3.5. Patientgrupper
For patienterne i alle tre grupper undersøges compliance, hvor compliance defineres som et udtryk for
graden af overensstemmelse mellem patientens faktiske medicinindtagelse og den af lægen valgte
behandling. Patienten klassificeres som ikke-kompliant, hvis der er indløst recept på mindre end 80% af
de ordinerede doser.

3.5.1. Kontrolgruppe
Formålet med kontrolgruppen er at have samme udgangspunkt for alle tre grupper, således at der er basis
for sammenligning af data grupperne imellem. Patienterne modtager ikke medicingennemgang,
udskrivelsessamtale og opfølgning fra en klinisk farmaceut.

3.5.2. Basis interventionsgruppe

En klinisk farmaceut foretager medicingennemgang én gang under indlæggelsen. Som minimum kræves
det, at primærjournal foreligger. Interventionsforslag noteres i patientens elektroniske patientjournal,
EPJ. Medicingennemgangen foretages systematisk ud fra en defineret instruks. Interventionsforslag
indtastes i elektronisk database.
Den kliniske farmaceut foretager medicingennemgang med journalen som primære kilde, men
henvender sig til patienten og anvender FMK, hvis det er nødvendigt at indhente opklarende
oplysninger.

3.5.3. Udvidet interventionsgruppe

3
Patienterne får foretaget en medicingennemgang som beskrevet for basis interventionsgruppen, hvor de
samme registreringer foretages. Efter at en læge på FAM har foretaget medicinafstemning7 ved
udskrivelse, evt. med assistance fra en klinisk farmaceut, udleverer den kliniske farmaceut en aktuel
medicinliste og afholder en medicinudskrivelsessamtale, herunder en motivationssamtale. Hvis patienten
overflyttes til en anden medicinsk stamafdeling under indlæggelsen, kan motivationssamtale-delen
afholdes inden overflytning til anden stamafdeling.
Efter udskrivelse sender den kliniske farmaceut begrundede interventionsforslag, der ikke er taget stilling
til under indlæggelse til patientens praktiserende læge.
Med henblik på opfølgning af udskrivelsessamtalen kontaktes patienten 3-5 dage efter udskrivelse og
efter behov kontaktes plejeinstans samt praktiserende læge og primærapotek telefonisk ligeledes indenfor
3-5 dage efter udskrivelse.

Figur 2. Interventionsoversigt

De kliniske farmaceutiske interventioner i figur 2 foretages af udvalgte kliniske farmaceuter fra hhv.
Sygehusapotek Fyn, Region Sjælland Sygehusapoteket og Hospitalsapoteket, Regionshospitalet Viborg.
Det ønskes at minimere risikoen for at kulturelle forskelle og variationer i arbejdsgange regionerne
imellem kan influere på data. Derfor vil de kliniske farmaceuter blive trænet inden studiestart.

3.6. Måleparametre
Primære effektmål:
• Antal indlæggelser, genindlæggelser8 og skadestuebesøg inden for 6 måneder efter udskrivelse
Sekundære effektmål:
• Antal lægemiddelrelaterede indlæggelser
• Antal lægemiddelrelaterede genindlæggelser
• Tid til næste indlæggelse
• Antal indlæggelsesdage
• Mortalitet
• Lægemiddelrelateret mortalitet

7
Proces, hvor lægemiddellisten ved indlæggelse, udskrivelse og/eller overflytning afstemmes/kontrolleres med
lægemiddelanamnesen ved indlæggelsen og lægemidler ordineret under indlæggelsen. (Den danske kvalitetsmodel,
DDKM)
8
Indlæggelse inden for 30 dage efter udskrivelse.
4
 • Antal ikke planlagte besøg hos praktiserende læge
• Compliance
• Acceptrate9

3.7. Dataanalyse
Data opgøres både fælles for alle hospitaler og separat for hver enkelt hospital, så det er muligt at se, om
der er lokale forskelle. Derudover opgøres data ud fra de informationer, der løbende er registreret i
patientprotokollerne.

3.7.1. Lægemiddelrelaterede indlæggelser og genindlæggelser.

Administrationen på hvert hospital har mulighed for at trække data for alle indlæggelser i form af antal
indlæggelsesdage, antal skadestuebesøg, antal genindlæggelser og mortalitet. Andelen af
lægemiddelrelaterede indlæggelser, genindlæggelser og lægemiddelrelaterede dødsfald findes ved at en
uvildig klinisk farmakolog manuelt foretager journalgennemgang og herudfra vurderer alle
genindlæggelser og dødsfald i forhold til, om genindlæggelserne og dødsfald er lægemiddelrelaterede.
Opgørelsen over ikke planlagte besøg hos praktiserende læge foretages med udgangspunkt i
Sygesikringsregistret, der administreres af Sundhedsstyrelsen, der er baseret på ydelseskoder. Ved tvivl
kontaktes de respektive lægepraksis for at finde ud, af om besøget var planlagt.
Idet det er væsentligt at kende rækkevidden af de interventioner, der er foretaget under indlæggelsen,
evalueres effekten af primærsektorens acceptrate af interventioner foretaget i sekundærsektoren. Til dette
benyttes FMK og den praktiserende læge kontaktes. Det kan således måles, om der vil være en
afsmittende effekt fra sekundær- til primærsektor. Acceptraten under indlæggelse opgøres vha. et
dataudtræk fra det Excel ark, hvor interventioner og –forslag er registreret.

3.7.2. Compliance
Efter 6 måneder opgøres det, om en patient er kompliant/ikke-kompliant ud fra den betragtning, at en
patient er ikke-kompliant, hvis der er indløst recept på mindre end 80% af de ordinerede doser. Dette
opgøres ved hjælp af FMK.

3.8. Statistiske analyser

3.8.1. Lægemiddelrelaterede indlæggelser og genindlæggelser

Tid til ny akut kontakt med sundhedsvæsenet, dødsfald, antal indlæggelser og genindlæggelser analyseres
ved brug af overlevelsesstatistik (Kaplan-Meier grafer og Cox-regression). Ligeledes beskrives persistens
af gennemførte og accepterede interventioner efter udskrivelsen ved overlevelsesstatistik, dvs. som en
analyse af ventetid indtil patienten får den medicinering som fandt sted før interventionen.

3.8.2. Compliance
Ved analyse af non-persistens som mål for non-compliance anvendes overlevelsesstatistik som ovenfor
beskrevet, idet patienten antages at være persistent ved udskrivelsen, men eventuelt bliver non-persistent
et variabelt tidspunkt efter udskrivelsen.
Et andet mål for compliance er proportion of days covered, som beskriver en ratio mellem dispenseret
lægemiddelmængde inden for en periode og den mængde af lægemidlet, som ville være indløst ved
perfekt compliance. Ved analyser af dette mål anvendes parametrisk statistik.

4. Etik
Studiet anmeldes til Datatilsynet og Den Regionale Videnskabsetiske Komité. Afdelingsledelsen giver
tilladelse til afdelingens EPJ-system. Skriftligt informeret samtykke kræves, hvori patienten giver accept
af til anvendelse af EPJ og FMK, kontakte patientens praktiserende læge samt tillade inaktivering og
dermed ugyldiggørelse af forældede recepter på primærapotek, hvilket ifølge National Sundheds-it
overholder gældende lovgivning. Personhenførbare data ved rapportering/publicering anonymiseres.

9
Defineres som det antal interventioner, som den kliniske farmaceut selv har gennemført og de accepterede
interventionsforlag som hhv. sygehuslæger og praktiserende læger har accepteret i forhold til det samlede antal
interventionsforslag.
5
5. Referencer

1. Christensen HR, Krølner BK. Medicinproblemer ved sektorskifte. Ugeskr Laeger.

2009;171(10):808-11.

2. Karapinar-Çarkıt F, Borgsteede SD, Zoer J, Siegert C, Van Tulder M, Egberts ACG, et al. The
effect of the COACH program (Continuity Of Appropriate pharmacotherapy, patient Counselling
and information transfer in Healthcare) on readmission rates in a multicultural population of internal
medicine patients. BMC health services research. 2010;10(39):1-12.

3. Midlöv P, Bergkvist A, Bondesson Å, Eriksson T, Höglund P. Medication errors when transferring

elderly patients between primary health care and hospital care. Pharm World Sci. 2005;27(2):116-20.

4. Carter BL, Farris KB, Abramowitz PW, Weetman DB, Kaboli PJ, Dawson JD, et al. The Iowa
continuity of Care Study: Background and Methods. American Journal of Health System Pharmacy.
2008;65(17):1631-42.

5. Knez L, Suskovic S, Rezonja R, Laaksonen R, Mrhar A. The need for medication reconciliation: a
cross-sectional observational study in adult patients. Respir Med. 2011;105:S60-S6.

6. Lægemiddelstyrelsen. Brug medicinen bedre - Perspektiver i klinisk farmaci. 2004.

7. Schnipper JL, Kirwin JL, Cotugno MC, Wahlstrom SA, Brown BA, Tarvin E, et al. Role of
pharmacist counseling in preventing adverse drug events after hospitalization. Arch Intern Med.
2006;166(5):565-71.

8. Ilsøe-Kristensen S. Cross-sectorial communication and drug management after hospital discharge:

an observational study of heart failure patients: Faculty of Pharmaceutical Sciences, Department of
Pharmaceutics and Analytical Chemistry, University of Copenhagen; 2010.

9. Hansen M. Epikrisen som kommunikationsredskab: et casestudie om indholdet af

herteinsufficenspatienters epikriser: Københavns Universitet, Det Farmaceutiske Fakulet, Institut for
Farmakologi og Farmakoterapi, Afdeling for Samfundsfarmaci; 2008.

10. Bergkvist A, Midlöv P, Höglund P, Larsson L, Bondesson Å, Eriksson T. Improved quality in the
hospital discharge summary reduces medication errors—LIMM: Landskrona Integrated Medicines
Management. Eur J Clin Pharmacol. 2009;65(10):1037-46.

11. Midlöv P, Holmdahl L, Eriksson T, Bergkvist A, Ljungberg B, Widner H, et al. Medication

report reduces number of medication errors when elderly patients are discharged from hospital.
Pharm World Sci. 2008;30(1):92-8.

12. Midlöv P, Deierborg E, Holmdahl L, Höglund P, Eriksson T. Clinical outcomes from the use of
Medication Report when elderly patients are discharged from hospital. Pharm World Sci.
2008;30(6):840-5.

13. Bero LA, Lipton HL, Bird JA. Characterization of geriatric drug-related hospital readmissions.
Med Care. 1991:989-1003.

14. Hallas J, Gram LF, Grodum E, Damsbo N, Brøsen K, Haghfelt T, et al. Drug related admissions
to medical wards: a population based survey. Br J Clin Pharmacol. 1992;33(1):61.

6
15. Gillespie U, Alassaad A, Henrohn D, Garmo H, Hammarlund-Udenaes M, Toss H, et al. A
comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a
randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2009;169(9):894-900.

16. Søndergaard B, Knudsen P, Rossing C, Herborg H. Kortlægning af lægemiddelrelaterede

problemer. Pharmakon: 2006.

17. Holland R, Desborough J, Goodyer L, Hall S, Wright D, Loke YK. Does pharmacist-led
medication review help to reduce hospital admissions and deaths in older people? A systematic
review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2008;65(3):303-16.

18. Hellström LM, Bondesson Å, Höglund P, Midlöv P, Holmdahl L, Rickhag E, et al. Impact of the
Lund Integrated Medicines Management (LIMM) model on medication appropriateness and drug-
related hospital revisits. Eur J Clin Pharmacol. 2011;67(7):741-52.

19. Farmakoterapi IfR. Færre lægemiddelrelaterede indlæggelser med klinisk farmaci. irf.dk2010.

20. Gallagher P, O'Connor M, O'Mahony D. Prevention of potentially inappropriate prescribing for

elderly patients: a randomized controlled trial using STOPP/START criteria. Clin Pharmacol Ther.
2011;89(6):845-54.

21. Bergkvist A, Midlöv P, Höglund P, Larsson L, Eriksson T. A multi-intervention approach on

drug therapy can lead to a more appropriate drug use in the elderly. LIMM-Landskrona Integrated
Medicines Management. J Eval Clin Pract. 2009;15(4):660-7.

22. De Geest S, Sabaté E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. European Journal
of Cardiovascular Nursing. 2003;2(4):323-.

23. Dudas V, Bookwalter T, Kerr KM, Pantilat SZ. The impact of follow-up telephone calls to
patients after hospitalization. The American journal of medicine. 2001;111(9B):26S-30S.

24. Crotty M, Rowett D, Spurling L, Giles LC, Phillips PA. Does the addition of a pharmacist
transition coordinator improve evidence-based medication management and health outcomes in older
adults moving from the hospital to a long-term care facility? Results of a randomized, controlled
trial. The American journal of geriatric pharmacotherapy. 2004;2(4):257-64.

25. Midlöv P, Bahrani L, Seyfali M, Höglund P, Rickhag E, Eriksson T. The effect of medication
reconciliation in elderly patients at hospital discharge. International Journal of Clinical Pharmacy.
2012;34(1):113-9.

26. Lindberg M, Christensen HR, Andersen SE, Kampmann JP. Compliance - Om afvigelser mellem
lægers ordinationer og patienternes faktiske medicinering. Institut for Rationel farmakoterapi, 2006.

27. Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487-97.

28. Bondesson Å, Hellström L, Eriksson T, Höglund P. A structured questionnaire to assess patient

compliance and beliefs about medicines taking into account the ordered categorical structure of data.
J Eval Clin Pract. 2009;15(4):713-23.

30. Rollnick S, Miller RW, Butler CC. Motivationssamtalen i sundhedssektoren. 1 ed2009.

31. Chhabra PT, Rattinger GB, Dutcher SK, Hare ME, Parsons KL, Zuckerman IH. Medication
reconciliation during the transition to and from long-term care settings: A systematic review.
Research in Social and Administrative Pharmacy. 2011.

7
32. Grimes TC, Duggan CA, Delaney TP, Graham IM, Conlon KC, Deasy E, et al. Medication
details documented on hospital discharge: cross sectional observational study of factors associated
with medication non reconciliation. Br J Clin Pharmacol. 2011;71(3):449-57.

33. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW. Deficits in
communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians.
JAMA: the journal of the American Medical Association. 2007;297(8):831-41.

34. Bertelsen, A., A. Thisted, et al. (2011). Nationalt koncept for klinisk farmaci på
akutmodtagelsen. Amgros I/S: 27.