PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tanggal MRS 1 Desember 2020 JamMasuk — :07-00 wi Taree! Penghaian ( Desember 2020 Oe jam Pengkajian 0 sa : nro 07.00 wie Sabies IDENTITAS Nama Pasien Tn. K : = 5 ELUEAN UTAMA go ferverGie peda sela jar don \peken, fobs. pada tralom ga tal. sanaiein, IWAYAT PENYAKTT SEEARANG Bape ama eek sen Awasakan sqak 3 balan yang laly, awal OSA, gore te Se foes ela ae ia “is@nudian a g aval mi at Sampan...6e. lip “Paha: RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Pernah dirawat lope 2. Riwayat penyakitkronik dan meal ya J oda ED eis. Riwayat kontrol 7 Riwayat penggunaan obat > 3. Rivayat alerg OF oba yaQ] tidak] jenis G Makanan ya) tidak] jenis.... Bi Lain-tain ya} tidak] jens. 4, Riwayat operas: ya) tidak] + Kapan Jenis operas 5. Lainelain:raya Pesan RELUARGA Txt cg battttang soma. perlema-Kaina. tered poder ust pasien Genogrm : yang bore caja Pularg dart Kampungny PERILAKU YANG MEMPENGARUH! KESEHATAN Masalah Keperawatan Perilakusebelum sakit yang mempengarui keschetan 4 CD Atkobot ya] tidak Tidak ado cterangan..= Merokok yal] tidak] terangan. Doe aC) ask ( Olahraga ya] tidak OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK Tanda tad vid + Sect NBox/mentr ne: dos /menit Kecadaran. Compos Mentis [SY Apatis [] Somnolen[] Sopor [] Koma [] keodoan umum tampok sakit sedorg, 2. “Sinen Pernaftty se a RRA. / MeN Keluhan sesak nyeriwaktunafis (orthopnea Batuk produktif tidak produktif Sekret:..~. Konsistensi :.5. War ~ Baws © Penggunaan otot bantu nafas: 4 PCH OQ tidak © Tramanafas (teratur tidak teratur £ Friction ub..= g Pola nafas G Dispnoe [1 Kusmaut C1) Cheyne Stokes O) Biot he Suara nafs B Vesikuler [)_Bronko vesikuler Bie ed Masalah Keperawatan Oy Ron Wheezing Crackles i Alat bantu mapas] ya tidak Tidak ada Rani ccantonmen Flow... lpmj. Penggunaan WSD: = denis 2 + Jumlah cairan <5. ~ Undulasi =. 2 Tekan = k. Tracheostomy: vO tidak tains Sistem Kardi vasaler = ‘ ‘Masalah Keperawatan 8 s tudak ade a f DD murmur CO Iain-tain. vee m CTR: = ECG & Interpretasinya: Sistem Persyarafan aS 23 'C Masalah Keperawatan Negus basiogis”” CT pada wage 4, tems | Taos ada : Qo d Refleks patologis [) babinsky (1) brudzinsky © Keluhanpusing =) ya a P : 4ene£ Pemeriksaan saraf kranial NI Dormal Ditidak Ket: NS normal tidak Ket. Né hrormal ket OA TERA ‘NB Drormal tidak Ket: “ NO Drormal tidak Ket: N10: [)normal tidak Ket NIL: Qnormal Ditidak Ket: N12: Cnormal Ditidak Ket. 5 Pail Di motor CD inokor iat: f Slee mies ters P Xeermeiva — Ghmmemis Emons j._Isitrahat/Tidur Jam/Hari ‘Gangguan tidur Lips tr mir fe in Lain-lain: Sistem peerinan S"Eaishanpetla eh Xr Masala Keperawatan +b. Sekret: |Ada ‘Tidak © Ulkus: Ada Tidak Tidak ado d. Kebersihan meatus uretra: [Bersih O Kotor ¢ Kothuatectg Eade rus Bila ada, jelaskan: £Kemampuan berkemih: (Alt bantu, sebutkan: Jens ce Ukuran Hari ke & Prodsksi urine mijam Wama Bu: hh Kandung kemih’; _ Membesar Dye Br tidak i Nyeritekan” Cyn Cirtidak ji Imakeeaitin ord e... Gefhari parenteral... e/hari i. Balance eairan ©. Laincaina etee ‘Masala Keperawatan mt 28. Rn Tidak ada 4 Moke: [Qrerih kotor berbaw @ Membran mukosa: Glembab D kering om £ Tenggorokan Co sakit menelan 1 kesulitan menelan a! tonsil 1D syertekan Romer: tegmng Kembung ] sctes B Nevtetan Os vk i Laka operas Tanggal operasi 2-7: Jenis operas Lokasi os ‘Keadaan matt Drain ada Ghidak Jumlah o bse 2 Warn e > Kondisi aren sekitarinsers 5. Pers ment k BAB: ‘Terakhir tanggal “ L Konsistens ess lunak air lendivdarah toa Ho Be oO 2 Diet Khusus o, Nafsu maken: [) baik ( menurun Frekuensi:....x/hari P Porsi akan C)habis, =X] tidak Keterangan Lain 7. ‘Sistem penglibatan 2 Pengeajian segmen anterior dan posterior ‘Masalah Keperawatan op Tide ferkayi Visus Palpebra Conjunetiva Kornea BMD Pupil is Lensa 110 os | Tidak ada Tidak ferkayib. Keluhan nyeri ov rie Des R s ¢ Luka operasi: O ada Tanggal operasi a Jenis operasi = Lokasi = Keadaan = 4. Pemeriksaan penunjang lain.” fe Laindain: — Sistem pendengaran a Penghajian segmen anterior dan posterior op Aureicula MAE Membran Lado terkayi ‘Tymbani Rinne Weber Swabach b. Tes Audiometri: = Keluhan nye Ov gearmaies ee c= i Luka operasi: O ada Tanggal operasi a Jenis operasi Lokasi 2 Keadaan : ‘Masalah Keperawatan os Lak ada Twa berkayi9. Sistem muskuloskeletal fa Pergerakan sendi [% devas C1 terbatas 1. Kekustan ott ¢. Kelainan ekstremitas: Ov & tidak “Masalah Keperawatan 4 Keleinan tulangbelakarg: Cy & tidak an Frankel - Tidak a. tidak e Fraktur oO ve Oo = Jenis £ Traksi: oO OD) tidek = Tenis 2 Beban a > Lama pemasangan _ a tidak g Poggmmpilbes: =O oe h Keluhan aye Ox tidak Kaien BS R s T Sinus perf = Kompartemen syndrome a X kul weit Fh fimse Ef Hemet 0 sro L Turgor ‘baik =a jelek im Luka operasi: OD ada Tanggalopersi Jenis operast 2 Lalas 2 Keadaan Drain Cada Di tidak = Jumlah pars 2 Wamna 1 Rondisi area sekitarinsersi 5: n ROM =. ©. POD z p. Cardinal Sign 5 @ Lanta: 10 Sistem integumen 2 Peailaan risko decubitus “ASPEK YANG FERICATAN DINILAL 1 2 2 + ss ‘PERSEPSI TERBATAS SANGAT ‘KETERBATASAN TIDAK ADA" ¥ Tensont | svmvvinva | _TERBATAS RINGAN GANOGUAN nat ‘SANOAT xevenmasan | MENERUS savoat | xapanoa nasa | sananovasan | 4 cerwrras | bebeast | CHAMasT | KADANOQUALAN | EAESRING | A TWNORTE SANGAT | "KETEREATASAN | —TIDA ADA Momtisast | ssmmiNVA | _TERBATAS RINGAN | xerERBATASAN | A ud Tarek [ove abenver | ADmuar | sawoarnare | GESEKAN & POTENSIAL. TIDAK AOESEKANS | omuasatant | gROHNSAL,, | MENIMBULKAN \ OTE AT Sengasy membaik (s) | Oba, dons, waktu,rutedokurenka pembervan obat A Tesstur Kult membark (5) |4. olesxon krim permetnn ke seluruh | obet beraingsr tesbuel SE SREY at [Aces tetnge penton bbersinion setelah 8jam,dg ward 5: Re RE, La ly. Baar dagat mengu lor Sern Pgsge Selurnan, gat |** tara ‘monde Pesiko Ingest Pencegahan Incekst d Fee] EES SES cence Pte eS apes ml. pemen an ae \ Jano eloma 9224 Jam tdow tegadt | don siskemie (10,1,5,80 erencateen edangs fe \sfeks: dan Posten mampu Se ad Aw Jmengerro\ resieo ag ee, [2 Alerkon cara memarikea kandi fb. meningent tan erga on Kontrol Wasi eat = Ayetkan cora mencucr fangan faster afaeha . ematnp ue reengulbah prio dengan benar x at i > unhule rareeashvogere Teningrat (5) ots haghotan Ergiah 4. Rryurkan untule Hidole menggarvk A: agar Haak melukon teulth 2. Femampuen mergeralr perutohnsecorm™ berlebthan, s an menungiotian TEC meenha lgptol -gotal poda sela Jon dor heaton pale yarg seman pom Poda saat malam hori (DO: Laspeksy ditemukon Papal mutlkpel berumurany Eriematosa. DikemuKan Pustul, erosi okskoriast Serta bekas gorukan Rada bogian “tea ingu- Inahs dan inrerdugivens esr eb sinistra Iurgau belina dewasa frembuat Ferouongen + [unger memproduksi Subs LANs! Prokeol\H [rnbut sensiticoss ferhadee| rier wornes kuht sebaged Sree boksemreta targa Himba ceatst alergi pepe & Kemerohan Prurttus Nockurna gatai-geral ce ples, erage PARA Peco ,eKSKOr As! dan Kruska ingestast laps fai} + ANALISA DATA a anaes TANGGAL DATA ETIOLOGL MASALA H 0\ fro29 [DS Pasien mengeluh | TUAGau sarcoPtes sere | Gangguan Integntas Kult 4e0g boru pulang dart koespurg, IDO: pasien menanyakan Pemosatahan ya dihadapi dan menunyuk- Ikan erseps\ Jang beliru Herhadae weasa\ah individu lain menularkan ¢kabies L kutorg ferpopar inportasy Def peeptca + Gorgguan \ntegettas ult / Jaringan : Indiwidu Fermpestast ov Jang |PS= Rasten mengpbatean barged mane Degisit 2 Kewiran pg sama per— Pengetahuan owner heryod peda I kontak lama denganDAFTAR PRIOMITAS Dingnosis KEPERAWATAN TRNGEAL : 01 Desember 2020 1. Gongguon integritas Kult bd ingestas don senstises | Kungau dd adonya papula pustu), erett eritemarosa & beKOS Gorukan (D:0129) 2- Depot pergetahuan tentang Gaya hdup sehat dd menonyakan masalaln yang dihadapr CD.om)ENCANA TN TERVENS. Wan7 Pinencse KereRAWRTAN anesan [VAKTY Tiguan, Knitena Kasil), SR TERV ENE RA Stn Setosa/ Defiit Pergelahvan _[Edukasi Pola Pertaku Keversinan| : Sefeloh findaken epee) - Ldentgitesy Kesiapan dam soeraaiabn dina seh nian tema - aes re thn bc pr memPungon pergerahuon Day ee Nha sediaken woken dan media B-seuaveon dengan tryedrusi 79"9 bane dengan KH: |" “cenduikon wesehoren fasten Tingkot Pengehahuan I Bartok mobos Is berkan kesempatan unkuk, jadimentctese. Fabio ldey Ia. Pertaryoan tentang | bern, memahoms Foek, resaiah yong kept mean JA Ryacren cara menioger —f Memandinton Rasen | B+ Renae seu pengetinen| — Feébersinan dict dan Wgleryen|